(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)

Drainage veineux de la plèvre pariétale

Veines bronchiques(Sahn ARRD 1988)

INSPI: ouverts

EXPI: fermé

aspiration

extrusion

(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)

Épanchement pleural liquidien

Toux sèche, lors des mouvements respiratoires ou des changements de position

Dyspnée – révèle souvent les épanchements transsudatifs– Proportionnelle au volume de l ’épanchement– Si non en rapport: embolie pulmonaire ?

Douleur thoracique – latéralisée– Irradiant dans le dos ou l’épaule– Augmentée à l ’inspiration, aux changements de

position, à la toux– Parfois limitée à un point de côté

Autres signes en rapport avec la cause

Pleurésie: Examen

• Distension et immobilité d’un hémithorax • Syndrome d ’épanchement liquidien:

– Matité déclive– Abolition des vibrations vocales– Abolition du murmure vésiculaire

• Frottement pleural – aux 2 temps, cessant en apnée– à la partie sup. de l ’épanchement

• Souffle pleurétique, en é, expiratoire

Radio indispensable au diagnostic

Ponction : geste médical- en pleine matité- 2e espace intercostal sous la pointe de l’omoplate-au bord sup de la côte infèrieure de l’espace- le vide à la main

Liquide adressé enBiochimieAnatomie PathologiqueBactériologieAutre…

P

Risques :DouleurMalaise vagalPneumothoraxHémothoraxPlaie Foie, Rate,…Infection rare…

Sous contrôle ECHOsi petit épanchement Vérifier Hémostase Radio Thoraxaprès la ponction

Mécanismes de formation des épanchements liquidiens

P hydrostatique

Pv syst ? P cap ?

Ponc P pleurale

Perméabilité capillaire

• Obstruction lymphatique

• Liquide péritonéal

• Transsudat

• Exsudat

Ponctionner tous les épanchement SAUF si c’est dangereux : petit épanchement

(< 10mm en décubitus latéral)

si c ’est inutile : déjà ponctionné

insuffisance cardiaque connue

Critères Exsudat-Transsudat

• Light 1972

Protéines Plèvre/Protéines Sérum > 0,5LDH Plèvre/LDH Sérum > 0,6 LDH Plèvre > 0,66 normale sérum

• Protéines plèvre > 30 g/l

• Gradient Albumine Sérum - Plèvre > 12 g/l

Se Sp VPP VPN

Critères de Light 97 74 92 91

Limite:

- classent des Transsudats en Exsudats (# 10 %)(Patients sous diurétiques)

- reclassés par Gradient Albumine Sérum - Plèvre

Transsudat

• Insuffisance Cardiaque G : Bilatéral, Symétrique- G isolé: 4% - Dt isolé : 8%

• Péricardite Chronique Constrictive– Gauche isolé:2/3

• Insuffisance hépato-cellulaire : Ascite Pleurale– droite protéine Pl > ascite – G isolée: 16 %

– Bilat : 16 %

• Syndrome Néphrotique EP (20%)

• Plus rares : – Urinothorax

– Atélectasies, Hypothyroïdie

Exsudats

Pathologie tumorale– Mésothéliome– Métastases– Lymphome

Infections– tuberculose– Parapneumonique– Purulentes– Fongiques, parasitaires

Maladies systémiques– PR, LED– Sarcoïdose...

Sous-diaphragmatiques– Hépatite, abcès abdominal– Pancréatite– Rupture oesophagienne– Sclérose de varices

oesophagiennes– Tumeur ovarienne

Embolie pulmonaire Sd de Dressler Amiante Médicaments, Radiothérapie Traumatisme

Chylothorax

Accumulation de chyle dans la cavité pleurale

Liquide trouble, lactescent Diagnostic :

Triglycérides > 1,1 g/l Chylomicrons sur

l’électrophorèse des lipoprotéines

Attention : pseudochylothorax Pas de TG Cholestérol > 2 g/l

Chylothorax

Causes : Compression/sclérose/

rupture/obstruction du canal thoracique

– Adénopathies

– Post-radique, fibrose médiastinale

– Post-op, trauma, AVP (décélération)

– Filariose Lymphangiectasies

Hémothorax

Épanchement sanglant intra-thoracique– Hématocrite Plèvre/sang > 0,5

Causes : – Traumatisme– Iatrogène– Cancer– Embolie pulmonaire

Pleurésies purulentes

• Présentation clinique : – Aiguë : syndrome infectieux

• Fièvre, frissons• Douleur thoracique de type pleural

– Sub-aiguë (sujet âgé)• Altération de l’état général• Avec ou sans fièvre

• Terrain : – Alcoolique, dénutri, sujet âgé, fausses routes– Hygiène bucco-dentaire défaillante– Post-opératoires thorax

Pleurésies purulentes

• Ponction : – Liquide trouble ou purulent– Parfois très épais– Parfois malodorant (anaérobies)

• Cyto : – Polynucléaires neutrophiles altérés– Germes à l’examen direct et/ou en culture

• Biochimie : – Exsudat– Glucose abaissé, parfois indosable– Glucose plevre < 0,5 sang

Pleurésies purulentes

Germes:– Bactéries d’origine buccale, aérobies ou anaérobies

• streptocoque, bacilles gram négatif, staphylocoque, anaérobies

– Plus rarement : • Tuberculose• mycoses (immunodéprimés)• Amibiase (associée à une amibiase hépatique)

– Post-traumatiques ou post-op. : bactéries variables Traitement :

– évacuer le pus ponction/drainage– antibiotique

Pneumothorax

• Épanchement gazeux de la cavité pleurale

Pneumothorax

• Épanchement gazeux de la cavité pleurale– Idiopathique:rupture de bulles sous-pleurales

--> fistule pleuro-pulmonaire – Post-traumatique (plaie transfixiante, fracture

de côte)– Pathologie pulmonaire pré-existante

• Emphysème, fibrose, cavernes tuberculeuses, abcés• Asthme• Histiocytose X, lymphangioléiomyomatose

Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune

• Sujet jeune, fumeur, longiligne• Début brutal • Douleur thoracique latéralisée,• Toux sèche douloureuse• Dyspnée variable, parfois insuffisance

respiratoire aiguë

Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune

Examen:– Distension et immobilité d’un

hémithorax (rare)

– Tympanisme Vibrations vocales Murmure vésiculaire

La Radio est indispensable au diagnostic

- en inspiration- en expiration si non visiblesur cliché en inspiration

Croissant gazeux limité au sommet

La Radio est indispensable au diagnostic

- en inspiration- en expiration si non visiblesur cliché en inspiration

Croissant gazeux limité au sommet

La Radio est indispensable au diagnostic

- en inspiration- en expiration si non visiblesur cliché en inspiration

hémithorax distendu, clair, avec poumon rétracté au hile

Traitement

• Evacuer l’air si abondant ou symptomatique– Aspiration à l’aiguille– Ou cathéter intra-pleural– Ou drain +/- aspiration

• Prévenir les récidives

Infections respiratoires

Bronchite aiguë Pneumopathie Abcés

Pneumopathie bactérienne :Pn franche lobaire aiguë à pneumocoque

• Début brutal, d’un moment à l’autre• Syndrome infectieux

– Fièvre (39°C), Frissons, Sueurs, tachycardie

• Douleur thoracique unilatérale, de type pleural– parfois très vive

• Toux +/- expectoration rouille• Parfois

– chute tensionnelle, état de choc

– Ou tableau à peine marqué

Pneumopathie bactérienne :Pn franche lobaire aiguë à pneumocoque

• Examen : syndrome de condensation alvéolaire– Augmentation des vibrations vocales– Matité localisée non mobile– Foyer localisé de râles crépitants, fins,

téléinspiratoires, – centré par un souffle tubaire, en « U »,

inspiratoire

• Herpès labial

Confirmé par la radiographie pulmonaire

Radiographie pulmonaire

Syndrome alvéolaire

• Opacités à bord flous, de densité hydrique• Confluentes• Parfois systématisées (segment, lobe, poumon) • Limitées par les scissures• Avec bronchogramme et/ou alvéologramme• D’évolution souvent rapide• Avec parfois nodules acinaires (0,5 cm Ø)

en bordure d ’opacités confluentes

Evolution

• Guérison sous traitement dans 95% des cas

• Complications : – Pleurésie– Abcés– Localisations extra-respiratoires :

• arthrite . septicémie

• méningite

• endocardite…

Abcés pulmonaire