MYASTHENIE Défaut de transmission neuromusculaire

• Atteinte de la membrane post-synaptique• des récepteurs membranaires (70 % à 80 % de la normale)

Maladie auto-immune• Anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine• Détectable dans 85 à 90 % des patients

Rôle favorisant du thymus• Association avec thymome • Serait le siège de la sensibilisation des lymphocytes (mais autre source de production car les taux d’anticorps persistent après thymectomie).

Physiopathologie

MYASTHENIE

Prévalence 4 – 6 100/000

Incidence 2-5/an/million d’habitants

Atteint surtout les femmes avant 30 ans

Après 40 ans, atteint les deux sexes

Corrélation avec certains phénotypes HLA

Forme familiale exceptionnelle

Fréquence

MYASTHENIE Fatigabilité musculaire. Les signes apparaissent à l’effort. Ils s’atténuent au repos. Variabilité +++ des signes. tous les muscles peuvent être atteints :

• ptosis uni ou bilatéral•Diplopie•Troubles de la phonation , de la déglutition (risque vital)•Parésie faciale•Atteinte des masticateurs

Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque)Atteinte des membres (racines)Atteinte des muscles respiratoires (risque vital)

Tableau ± complet. Extrême diversité des manifestations cliniques.

Signes cliniques

MYASTHENIE Par poussées :

• Gravité variable. Risque ++ d’atteinte respiratoire• Fréquence et poussée variables. S’atténue habituellement avec le temps• Parfois les paralysies persistent même en dehors des poussées

Facteurs déclenchant des poussées : • Infections. • Médicaments (cf liste)• Acte chirurgical• Début de corticothérapie• Grossesse (1er trimestre)• Surdosage en anticholinestérasiques• Pas de facteur retrouvé

Evolution

MYASTHENIEMédicaments contre-indiqués

Médicaments formellement contre-indiqués

AminosideColimycinePolymyxineCyclines injectableQuinine-chloroquineQuinidineProcaïnamideDiphényl-hydantoïneTriméthadioneBêtabloquantsDantrolèneD-pénicillamineTous les Curarisants

Médicaments à utiliseravec précaution

Les Neuroleptiques Les BenzodiazépinesLes PhénothiazinesCarbamazépine

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC Evaluer l’atteinte respiratoire (clinique : orthopnée recherche d’une atteinte diaphragmatique) Evaluer l’atteinte des paires crâniennes et des muscles des membres (score) A l’examen clinique, les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. Pas de trouble de la sensibilité. Test au TensilonAction rapide, injection de 2 mg. Amélioration au bout d’une minute. Objectivée par les variations de score ou de capacité vitale. Test non spécifiqueEMG A la recherche d’un décrément : diminution de l’amplitude des potentiels d’actions de – 10 % lors d’une stimulation supramaximale de 2 à 3.5 Hz. Le décrément est à rechercher dans le territoire atteint. Pas toujours discriminant. Augmentation du jitter (intervalle de temps entre le potentiel d’action de deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice)Dosage des anticorps anti-RACh Spécifique. Positif dans 90 % des cas;

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 1Membres supérieurs étendus à l’horizontale en

antéropositionpendant 150 secondes 15pendant 100 secondes 10pendant 50 secondes 5

Membres inférieurs, patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies

à 90° sur le bassin, jambes à 90° sur les cuissespendant 75 secondes 15pendant 50 secondes 10pendant 25 secondes 5

Flexion de la tête en décubitus dorsalContre résistance 10Sans résistance 5Impossible 0

Passage de la position couchée à la position assisesans l’aide des mains 10Impossible 0

Oculomotricité extrinsèqueNormale 10Ptosis isolé 5Diplopie 0

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 2

Occlusion palpébralecomplète 15incomplète 10nulle 5

MasticationNormale 10Diminuée 5Nulle 0

DéglutitionNormale 10Dysphagie sans fausse route 5 Dysphagie avec fausse route 0

PhonationVoix normale 10Voix nasonnée 5Aphonie 0

EVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUE

Difficile +++ du fait de la variabilité des signes :• Score• Capacité vitale• Indice d’activité

Cinq stades• Rémission complète• Symptômes mineurs permettant une activité normale• Symptômes modérés permettant une activité partielle• Symptômes importants entraînant l’arrêt de l’activité• Symptômes majeurs. Pas d’autonomie. Nécessité d’une ventilation mécanique.

TRAITEMENT

Mesures symptomatiques

Mesures spécifiques

TRAITEMENTMesures symptomatiques de la

poussée Importance de la fonction respiratoire Mortalité de l’ordre de 30 % avant les mesures de

réanimation, actuellement 5 à 10 % Contrôle des troubles de la déglutition Intubation (CV < 50 %). Se fait sur des critères cliniques (polypnée). Anomalies gazométriques trop tardives pour être décisionnelles et décision difficile. Sevrage. Il doit être lent et progressif. En cas d’échec, discussion de la trachéotomie.

TRAITEMENTMesures spécifiques

AnticholinestérasiquesTraitement de base : inhibiteur de l’hydrolyse de l’acétylcholine, prolongation de l’action des neurotransmetteurs.

⃠� Attention au surdosage : • Blocage de la transmission (crampes, fasciculations)• Signes muscariniques (sueurs, hypersalivation, diarrhées)

Traitement habituel : 3 à 4 cps/jour Forme retard pour le Mestinon Ne pas associer des anticholinestérasiques La prise doit se faire à jeun Souvent associé à un atropinique (éviter l’hypersalisation)

Anticholinestérasiques utilisés au cours de la myasthénie

Médicaments Administration Début Durée de l'effet d'action

Edrophonium I.V. (ampoules à 10 mg) Trés court quelques (Tensilon) minutesNéostigmine Orale (comprimés à 15 mg) 30 minutes 2 heures(Prostigmine) Parentérale (amp à 0,5 mg)

en I.V. ou I.M. 15 minutes 2 heuresPyridostigmine Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4 heures(Mestinon)Pyridostigmine Orale (comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10 heuresretardAmbenomium Orale (comprimés à 10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures (Mytélase)

ECHANGES PLASMATIQUESIMMUNOGLOBULINES

INTRAVEINEUSESObjectif : diminution du taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholineEchanges plasmatiques : efficaces rapidement (3 à 5 séances en 15 jours) mais technique contraignante

• circulation extra-corporelle, • risque d’infections, • problème de voies d’abord veineux

IgIV : 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours• Efficaces• Mieux tolérées• Coût direct plus élevé

Indication des deux traitements aux poussées graves de myasthénie. Traitement à court terme. Risque de rebonds +++

CORTICOIDESIMMUNOSUPPRESSEURS

Traitement de fond mais forme invalidante

Corticothérapie : 1 mg//kg/jour pendant un mois puis décroissance lenteImurel : action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour habituellement réservé aux échecs de la corticothérapie. Thymectomie :

• Impérative si thymome• De principe chez la femme jeune

Suivi• Maladie chronique. Nécessité d’un suivi prolongé. Le risque essentiel est celui de réapparitions des poussées.