MYASTHENIEMYASTHENIE

• Pr Jean-Claude RAPHAEL

• Service de réanimation médicale• HOPITAL RAYMOND POINCARE

Schéma physiopathologique(A) Plaque neuromusculaire normale (B) Plaque neuromusculaire d’un sujet myasthénique

MYASTHENIEMYASTHENIE

Défaut de transmission neuromusculaire• Anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine (auto-anticorps présents chez 90 % des patients)• Atteinte de la membrane post-synaptique• Diminution du nombre de récepteurs membranaires

Explications ? Rôle favorisant du thymus• Association avec thymome • Le thymus serait le siège de la sensibilisation des lymphocytes

Physiopathologie

MYASTHENIEMYASTHENIE

Prévalence 4 – 6 100/000

Incidence 2-5/an/million d’habitants

Atteint surtout les femmes avant 30 ans

Après 40 ans, atteint les deux sexes

Corrélation avec certains phénotypes HLA

Forme familiale exceptionnelle

Fréquence

MYASTHENIEMYASTHENIE

Signe essentiel

Fatigabilité musculaire

Les signes apparaissent à l’effort, s’atténuent ou disparaissent au repos.

Variabilité des signes.

Signes cliniques (1)

MYASTHENIEMYASTHENIE

Atteinte de la face :

Ptôsis uni ou bilatéral Diplopie Troubles de la phonation, de la déglutition (risque vital) Parésie faciale Atteinte des masticateurs

Signes cliniques (2)

MYASTHENIEMYASTHENIE

Atteinte de la musculature du tronc et des membres Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque) Atteinte des membres (racines)

Atteinte des muscles respiratoires (risque vital)

Tableau ± completExtrême diversité des manifestations cliniques.

Signes cliniques (3)

MYASTHENIEMYASTHENIE

Maladies chroniques Alternance de poussée et de rémission les poussées : • Gravité variable. Risque d’atteinte respiratoire• Fréquence variable, s’atténue habituellement avec le temps• Les paralysies peuvent persister en dehors des poussées (oculomoteurs, langue, atteinte distale)

Evolution (1)

MYASTHENIEMYASTHENIE

Facteurs déclenchant des poussées : • Infections• Médicaments (cf liste)• Acte chirurgical• Début de la corticothérapie• Grossesse (1er trimestre)• Surdosage en anticholinestérasiques

Evolution (2)

MYASTHENIEMYASTHENIEMédicaments contre-indiqués

Médicaments formellement contre-indiqués

AminosideColimycinePolymyxineCyclines injectableQuinine-chloroquineQuinidineProcaïnamideDiphényl-hydantoïneTriméthadioneBêtabloquantsDantrolèneD-pénicillamineTous les Curarisants

Médicaments à utiliseravec précaution

Les Neuroleptiques Les BenzodiazépinesLes PhénothiazinesCarbamazépine

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points)SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 11

Membres supérieurs étendus à l’horizontale en antéropositionpendant 150 secondes 15pendant 100 secondes 10pendant 50 secondes 5

Membres inférieurs, patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90° sur le bassin, jambes à 90° sur les cuisses

pendant 75 secondes 15pendant 50 secondes 10pendant 25 secondes 5

Flexion de la tête en décubitus dorsalContre résistance 10Sans résistance 5Impossible 0

Passage de la position couchée à la position assisesans l’aide des mains 10Impossible 0

Oculomotricité extrinsèqueNormale 10Ptosis isolé 5Diplopie 0

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points)SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 22

Occlusion palpébralecomplète 15incomplète 10nulle 5

MasticationNormale 10Diminuée 5Nulle 0

DéglutitionNormale 10Dysphagie sans fausse route 5 Dysphagie avec fausse route 0

PhonationVoix normale 10Voix nasonnée 5Aphonie 0

ELEMENTS DIAGNOSTIQUES (1)ELEMENTS DIAGNOSTIQUES (1)

Diagnostic difficile +++Clinique : interrogatoire Variabilité des signes (diplopie, troubles de mastication, de la déglutition) Examens cliniques :• Peut être normal• Atteinte motrice (oculomoteur, fléchisseurs de la nuque, atteinte des racines, signe du tabouret)

• Pas de trouble de la sensibilité• ROT normaux

Dosage des anticorps anti-RACh • Spécifique • Positif dans 90 % des cas

Test au Tensilon • Injection de 2 mg. • Amélioration au bout d’une minute• Objectivée par les variations de score ou de capacité vitale. • Non spécifique

EXAMENS PARACLINIQUES (2)EXAMENS PARACLINIQUES (2)

EXAMENS PARACLINIQUES (3)EXAMENS PARACLINIQUES (3)

EMG • A la recherche d’un décrément : diminution de l’amplitude des potentiels d’actions de – 10 % lors d’une stimulation supramaximale de 2 à 3.5 Hz. Le décrément est à rechercher dans le territoire atteint. Pas toujours discriminant.

• Augmentation du jitter (intervalle de temps entre le potentiel d’action de deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice)

EVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUEEVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUE

Difficile +++ du fait de la variabilité des signes :• Score• Capacité vitale• Indice d’activité

Cinq stades• Rémission complète• Symptômes mineurs permettant une activité normale• Symptômes modérés permettant une activité partielle• Symptômes importants entraînant l’arrêt de l’activité• Symptômes majeurs. Pas d’autonomie. Nécessité d’une ventilation mécanique.

TRAITEMENTTRAITEMENT

Mesures symptomatiques

Mesures spécifiques

TRAITEMENTTRAITEMENT

Mesures symptomatiques de la poussée Importance de la fonction respiratoire

Mortalité de l’ordre de 30 % avant les mesures de réanimation, actuellement 5 à 10 %

Contrôle des troubles de la déglutition Intubation (CV < 50 %). Se fait sur des critères cliniques (polypnée). Anomalies gazométriques trop tardives pour être décisionnelles et décision difficile. Sevrage. Il doit être lent et progressif. En cas d’échec, discussion de la trachéotomie.

TRAITEMENTTRAITEMENTMesures spécifiques

AnticholinestérasiquesTraitement de base : inhibiteur de l’hydrolyse de l’acétylcholine,

prolongation de l’action des neurotransmetteurs. ⃠� Attention au surdosage : • Blocage de la transmission (crampes, fasciculations)• Signes muscariniques (sueurs, hypersalivation, diarrhées)

Traitement habituel : 3 à 4 cps/jour Forme retard pour le Mestinon Ne pas associer 2 anticholinestérasiques La prise doit se faire à jeun Souvent associé à un atropinique (éviter l’hypersalisation)

Anticholinestérasiques utilisés Anticholinestérasiques utilisés au cours de la myasthénieau cours de la myasthénie

Médicaments Administration Début Durée de l'effet d'action

Edrophonium I.V. (ampoules à 10 mg) Trés court quelques (Tensilon) minutesNéostigmine Orale (comprimés à 15 mg) 30 minutes 2 heures(Prostigmine) Parentérale (amp à 0,5 mg)

en I.V. ou I.M. 15 minutes 2 heuresPyridostigmine Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4 heures(Mestinon)Pyridostigmine Orale (comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10 heuresretardAmbenomium Orale (comprimés à 10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures (Mytélase)

ECHANGES PLASMATIQUESECHANGES PLASMATIQUESIMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSESIMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES

Objectif : diminution du taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholineEchanges plasmatiques : efficaces rapidement (3 à 5 séances en 15 jours) mais technique contraignante

• circulation extra-corporelle, • risque d’infections, • problème de voies d’abord veineux

IgIV : 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours ou 1 g/kg pendant 2 jours• Efficaces• Mieux tolérées• Coût direct plus élevé

Indications des deux traitements réservées aux poussées graves de myasthénie. Traitement à court terme. Risque de rebonds +++

CORTICOIDESCORTICOIDESIMMUNOSUPPRESSEURSIMMUNOSUPPRESSEURS

Traitement de fond des formes invalidantes

Corticothérapie : 1 mg//kg/jour pendant un mois puis décroissance lenteImurel : action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour habituellement réservé aux échecs de la corticothérapie. Thymectomie : • Impérative si thymome• De principe chez la femme jeune

Suivi• Maladie chronique. Nécessité d’un suivi prolongé. Le risque essentiel est celui de réapparitions des poussées.