n° 50 mars - avril 2014 JAD - EHESP

ISSN:

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5n° 50 mars - avril 2014

JADLE JOURNAL DE L’ASSOCIATION DES DIRECTEURS D’HÔPITAL

w w w . a d h - a s s o . o r g

dossierCosmopolisanté

Stages EDH à l’étranger

42628

page 26

Vie hospitalièreInterview de Catherine Galli,

DG à la Mutualité française des Savoie

page 28Vie de l’ÉcoleEHESP Conseil :

la charte de la direction commune Indriance

page 4Vie associative

L’ADH reçue à l’AP-HP

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page 1Journal de l’Association des directeurs d’hôpital - n°50 mars - avril 2014

En phase initiale, l’EDH dispose d’unepremière opportunité : le stage à l’étranger,organisé dans le cadre de ses études à

l’EHESP. Les vertus du stage dans un contextehospitalier étranger n’ont plus à être énumé-rées. Dans sa dynamique d’internationalisation,l’EHESP l’a professionnalisé, renforçant par la

même occasion sa crédibilité, comme ont pule montrer les sessions de restitution

dont celle du 12 février dernier. LeJADH s’est fait l’écho à plusieursreprises de ces retours sur expé-rience de quelques EDH enaccueillant plusieurs monogra-

phies concernant des pays endéveloppement ou émergents,mais également des regardscroisés sur des points saillantsdu management sanitaire.Dans son parcours profes-

sionnel, le/la DH a également àsa disposition les stages du

programme d’échange HOPE, ceséjour de quatre semaines dans un hôpital

européen. Trop peu utilisé malheureusementpar les collègues français, il représente pourtantune occasion unique en cours de carrière d’unvéritable bain multiculturel et pluriprofessionnel.D’ailleurs, qu’on le veuille ou non, tout au longdu parcours, l’ouverture se fait par la présence

de professionnels étrangers, de patients étran-gers, mais également par l’élaboration d’acti-vités de coopération et d’assistance techniqueaux frontières, et bien au-delà.Plus largement, l’environnement renouvelé qu’ap-portent les réformes et les innovations, met legestionnaire hospitalier dans un cadre à la foistransfrontalier, inspiré – avec plus ou moins d’ha-bileté – de modèles étrangers, et transnationalsous l’effet de la construction européenne.Faire une place plus grande aux activités inter-nationales était un engagement du conseil d’ad-ministration de l’ADH. Il l’a réalisé au traversde son implication dans l’European Associationof Hospital Managers (EAHM), l’associationeuropéenne des directeurs d’hôpital, du déve-loppement d’activités bilatérales avec les asso-ciations de collègues d’Italie, d’Allemagne, desÉtats-Unis, du Québec, en intégrant systémati-quement la présence étrangère au congrèsADH et en favorisant la mobilisation de l’ex-pertise individuelle.Dans le domaine du développement, leslogiques de coopération de substitution, puiscelles d’assistance technique sur place sont eneffet supplantées depuis quelques années parles logiques d’expertise. Les compétences duDH à la française y ont toute leur place. HôpitalExpo Méditerranée en donnera la mesure les3 et 4 décembre 2014. ●

Pascal GARELResponsable fonctionnel ADH

chargé de l’international

L’ouverture européenne et internationale, partie intégrante du parcours du DH, que l’on en soit acteur ou spectateur

ÉDITORIAL

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Ce n’est pas un tour du monde de la santé mais presque : les élèves directeurs d’hôpital de la promotion Séquoia ont joué les explorateurssur quatre continents. Les pages qui suivent livrent une sélection de leurs rapports d’étonnement sur le système de santé au Mexique, en Thaïlande,en Italie et au Bénin.

Le stage international fait partie intégrante de la formation à l’EHESP et, dans ce cadre, les élèves sont missionnés pour apporter une expertise concrète et utile (démarche qualité,

campagne de prévention, auditorganisationnel…) à leurs hôtesétrangers. Ou comment prendre le pouls d’une civilisation étrangère ens’immergeant dans ses services de soins.

Dossier coordonné par Florence PATENOTTE

Responsable des affaires générales et de la communication ADH

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CosmopolisantéStages EDH à l’étranger

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page 7Journal de l’Association des directeurs d’hôpital - n° 50 mars - avril 2014

DOSSIER COSMOPOLISANTÉ

Mexico - MEXIQUEL’évaluation de la qualité des soinspsychiatriques, le reflet d’un système de santé dualPour André Breton, le Mexique «est le seul pays aumonde instinctivement surréaliste». Une balade nocturnesur la place Garibaldi de Mexico, point de rencontre desMariachis, confirme cette impression. Si le pays marquantla division des Amériques demeure extraordinaire, quedire de son système de santé ? Surréaliste ? Non, plutôtcomplexe, inégalitaire et en mutation.

D’une superficie équivalente à prèsde quatre fois la France, quator-zième économie mondiale,

peuplé par 120 millions de personnes etdisposant de la plus grande métropole aumonde, le Mexique continue d’oscillerentre modernité économique et grandepauvreté. Au pays du Téquila se côtoient

Carlos Slim, l’homme le plus riche aumonde, et des milliers de vendeurs ambu-lants de maïs grillé. On estime à près de30% le nombre de travailleurs qui survi-vent grâce à l’économie informelle :vendeurs de sucreries, cireurs de chaus-sures, collecteurs de déchets métalliques…À Mexico, le salaire journalier minimum

est de 63 pesos, soit3,60 euros. Une infir-mière gagne enmoyenne 8000 pesospar mois, soit 450euros.Les Mexicains exer-cent souvent plusieursmétiers, tel adjoint descadres le matin, chauffeurde taxi le soir. Si une par t nonnégligeable de la population métropoli-taine vit de manière précaire, cette situa-tion se démultiplie dans les États rurauxet indigènes du sud comme le Chiapas ouOaxaca où la population survit grâce àl’agriculture vivrière et au tourisme. Dansde telles conditions, l’absence de protec-tion sociale universelle et la pénurie d’ef-fectifs médicaux aggravent les disparités.

Florent PEERENEDH


dans les centres de santé accrédités.Actuellement, près de 50 millions de rési-dents sont affiliés. Toutefois, les personnesen situation de marginalité ou souffrantde pathologies non couvertes au niveaulocal ne sont pas systématiquement assu-rées. Ainsi, près de quinze millions deMexicains ne disposent toujours pas deprotection sociale. Pour se soigner, cesusagers recourent aux services associatifs,aux services sociaux de l’IMSS et auxcentres de santé fédéraux situés princi-palement à Mexico.La priorité actuelle du gouvernementmexicain est de généraliser l’assurancesanté en augmentant la couverture duSeguro Popular et de rationaliser lesystème en fusionnant les différentsorganismes de protection sociale. Lasituation épidémiologique du Mexiqueest de nature particulière : alors que sedéveloppent à grande échelle les mala-dies chroniques tels que les cancers,l’obésité et le diabète, les problèmes demalnutrition et de mor talité infantilepersistent. C’est dans ce contexte queles autorités sanitaires se concentrentsur l’accès aux soins primaires et surcer taines pathologies, au risque de sedésintéresser de cer taines spécialitéscomme la psychiatrie.

La psychiatrie : un manquerécurrent de ressources doublé d’une absence de volonté politiqueLe secteur psychiatrique mexicain estun bel exemple de cette situationcomplexe et inégalitaire à laquelle serajoute un manque patent de moyens.Alors qu’en France exercent15,5 psychiatres pour 100 000 habitants,on en recense 3,4 au Mexique. En 2012,si 3 823 psychiatres faisaient état de leurart, la moitié travaillait dans la capitale.Dans l’État de Cancun, le Quintana Roo,où il n’existe aucun service psychiatrique

• l’Instituto de Seguridad Social Y ServiciosSociales de los Trabajadores del Estado(ISSTE), qui couvre les fonctionnaires ;

• Pemex, qui assure les salariés de lacompagnie publique Petroleo-Mexicano;

• Sedena, qui protège les militaires.La deuxième particularité de ce systèmecomplexe réside dans le fait que chacunede ces sécurités sociales dispose de sespropres services de santé réservés à sesassurés et à leurs familles. Ainsi, l’un desmeilleurs hôpitaux publics de Mexico estl’établissement de la compagnie PetroleoMexicano qui ne prend en charge que sesayants droit. Un fonctionnaire mexicainpouvant aussi exercer un emploi dans leprivé, il n’est pas rare qu’une mêmepersonne ait de multiples affiliations.Comme dans tout système assurantielde type bismarckien, seuls les travailleurset leurs familles disposent de droitssociaux. Or, au Mexique, une partie nonnégligeable de la population subsistegrâce à un travail non déclaré. Par consé-quent jusqu’en 2003 près de 65 millionsde citoyens restaient en marge dusystème de santé. Depuis la création duSeguro Popular de Salud en 2003, l’accès

aux soins pour les personnes lesplus défavorisées est facilité. Le

Seguro Popular est un fondsfédéral destiné à financer

les programmes desanté des trente etun États fédérés. Enretour, les Étatsdoivent offrir àtous les résidentsun panier de soinsgratuits. Toutepersonne ne dispo-

sant pas d’uneSécurité sociale peut

s’affilier et être prise encharge intégralement

pour les pathologies les pluscommunes et les plus graves

Une protection sociale qui se généralise lentementEn 2011, le Mexique avait une dépense desanté correspondant à 6,2% de son PIB,dont 3% de dépenses publiques. Cettefaiblesse de la dépense publique s’expliquepartiellement par l’absence d’assurancemaladie universelle. Pour se soigner, la classeaisée et urbaine a accès aux grands hôpi-taux privés et aux spécialistes qu’elle financegrâce à un système assurantiel privé. Dansla capitale, consulter à son cabinet unmédecin spécialiste reconnu coûte près de1000 pesos, soit 60 euros, ce qui limitel’accès aux soins de ville spécialisés.Cependant, les travailleurs légaux et leursfamilles sont pris en charge par l’une dessécurités sociales publiques. L’une des parti-cularités du système de santé mexicain estsa fragmentation. Ainsi en 2011, 48,3 millionsde Mexicains étaient assurés soit par :• l’Instituto Mexicano de Seguridad Social

(IMSS), qui assure les salariés du privéet les artisans, commerçants et chefsd’entreprise ;

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Le centre communautaire de santé mentale (Cecosam).


Grâce à cette expérience, l’EDH a pu découvrir un système de santé à la fois très différent et très proche du système français dans un paysculturellement différent au développement partiel.Par ailleurs, ce stage a permis au stagiaire de mieuxconnaître les spécificités de la santé mentale et des établissements psychiatriques. De même, il lui a offert la possibilité de mieux appréhender les méthodologies de l’évaluation de la qualité.Enfin, après deux mois d’immersion complète dans un pays hispanophone, ce stage aura eu poureffet non négligeable d’améliorer très nettement les capacités en espagnol de l’élève! ●

maine, la Castañedaest fermée en1968 et rempla -cée par trois hôpi-taux psychiatriquesfédéraux situés àMexico :• l’hôpital psychia-

trique Fray BernardinoAlvarez (photo ci-contre)dédié à la prise en chargedes patients en crise ;

• l’hôpital psychiatr ique Samuel R.Moreno dédié à la prise en charge despatients « chroniques » ou présentantun retard mental ;

• l’hôpital pédopsychiatrique Juan N.Navarro, unique unité d’hospitalisationpédopsychiatrique du Mexique.

Ces trois hôpitaux forment actuellement,avec trois centres communautaires desanté mentale (Cecosam), los serviciosde atención psiquiatrica (SAP), lieu destage de l’EDH.Bien que tous situés dans l’agglomérationde Mexico, les SAP ont pour vocationde recevoir l’ensemble des Mexicainssouffrant d’une pathologie mentale, enproposant des soins hospitaliers ouambulatoires de qualité et à un coûtproportionné. Alors que ces structuresaccueillent les patients les plus démunis,les soins demeurent payants. Toutefois,pour favoriser l’accès aux soins, lesservices sociaux définissent, grâce à uneétude socio-économique basée sur lesrevenus et frais réels – frais de nourri-ture, d’électricité, nombre de personnesà charge… –, la quote-par t que doitpayer un patient. Cette quote-part n’ex-cède jamais les 150 pesos, soit 8 eurospar consultation. Dans les faits, pourpermettre la continuité des soins, lespatients aux faibles ressources sont régu-lièrement exemptés de paiement etreçoivent gratuitement leurs médica-ments. Des patients de toute la

public, quinze psychiatres seulementexercent pour 1,4 million d’habitants.Outre cette pénurie de professionnels,la psychiatrie demeure, au grand damde l’OMS, le parent pauvre du systèmede santé mexicain. Selon l’OMS, « lademande en santé mentale continue d’êtrela plus insatisfaite », car seulement 2 %de la dépense publique consacrée à lasanté sont dédiés à la santé mentale. Or,cette situation va à l’encontre de sarecommandation de dédier a minima10 % du budget à ce secteur. De plus, lefinancement est particulièrement hospi-talo-centré : 80 % du budget ser t àfinancer les 33 hôpitaux psychiatriquespublics. Le budget dédié aux 544 établis-sements de psychiatrie communautaireen est réduit à peau de chagrin. Lepouvoir politique local peut aussi accen-tuer les inégalités d’accès aux soins entreles États dans la mesure où il appartientaux gouvernements locaux de créer etd’attribuer des ressources aux servicespsychiatriques locaux via le programmedu Seguro Popular. Or, la psychiatrie estrarement une priorité politique. ÀMexico, la mairie n’offre que des soinspsychiatriques ambulatoires aux patientsdu Seguro Popular.Dans ces conditions, pour offrir à tousles citoyens de la République une priseen charge en santé mentale de qualité,le gouvernement fédéral a instituédepuis 1910 ses propres ser vicespsychiatr iques. Ouver t à l’aube duXXe siècle , inspiré par l’asile deCharenton, l’asile général La Castañedaavait pour vocation à accueillir l’en-semble des patients souffrant d’unepathologie mentale abandonnés par lasociété ou pris en charge de manièreinadéquate dans les institutions reli-gieuses. La Castañeda, d’une capacitéoriginelle de 1 000 lits, est dès le débutdes années 1920 submergée par près de3000 patients. Devenue insalubre et inhu-



Les apports du stageinternational pour le stagiaire

République viennent dans ces unités,souvent perçues comme le dernierrecours. Toutefois, il n’en demeure pasmoins que la présence de tous cesservices à Mexico limite l’accès aux soins,malgré les aides sociales apportées auxfamilles qui viennent d’autres États.Outre la prise en charge de toutes lespersonnes atteintes d’une pathologie ensanté mentale, los servicios de atenciónpsiquiatrica ont pour vocation à être deshôpitaux de référence en santé mentaleau niveau du sous-continent latino-

L’hôpital psychiatrique Fray Bernardino Alvarez.


américain. Dès lors, ces hôpitaux etcentres communautaires souhaitent êtreirréprochables dans la manière dont ilsprennent en charge humainement lespatients. C’est dans ce cadre qu’ils ontmis en place depuis le début des années2000 une démarche qualité.

La relation patient/médecin au centre de l’évaluation de la qualité des soinsLa première méthode d’évaluation desprestations proposées passe par lerecueil de l’avis des patients et de leursproches. Des formulaires dédiés auxplaintes sont mis à disposition et deuxquestionnaires sont mensuellementadministrés de manière différée auxpatients par les responsables qualité etpar l’Aval Ciudadano, à savoir le citoyenbénévole qui est chargé d’évaluer entoute indépendance l’établissement. Cesquestionnaires portent sur le temps d’at-tente et sur le trato digno, c’est-à-dire lecomportement aimable et professionneldes médecins, des infirmiers et destravailleurs sociaux. Le défaut de cesenquêtes est qu’elles n’interrogent pasle patient sur sa perception de la qualitédu cadre de soins : le bâtiment, lapropreté, le bruit, etc. L’une des missionsde l’EDH aura été d’élaborer un ques-tionnaire qualité interrogeant les usagerssur les prestations matérielles proposéesdans les unités des SAP. En outre, au seinde cer taines unités d’hospitalisationadultes, sont organisées tous lesmercredis des tables rondes qui réunis-sent les patients et un psychologue afinde recueillir les doléances à propos desconditions de vie. Les plaintes récur-rentes concernent les pannes de télévi-sion et l’amabilité du personnel infirmieret médical. Toutefois, s’il ne faut pasnégliger la valeur de ces remarques, il

convient de garder à l’esprit que lagrande majorité des patients

ments s’autoévaluent puis sont audités etnotés à partir d’un guide qui établit unecentaine de critères répartis en trois caté-gories :• les objectifs internationaux pour la sécu-

rité du patient (par exemple l’identifi-cation du patient) ;

• les standards centrés sur le patient (lacontinuité des soins…) ;

• les standards centrés sur la gestion (lagouvernance de l’hôpital…).

Certains critères sont considérés commedes «standards de qualité indispensables»,telles les pratiques exigibles prioritaires.À l’exception de la gestion financière del’établissement, tous les processus de priseen charge du patient et d’organisationsont analysés.Néanmoins, les exigences trop élevées dela cer tification font que de nombreuxétablissements ne s’inscrivent pas dans leprocessus. Par conséquent, pour assureraux patients une qualité minimale dessoins, un second système plus léger a étémis en place : l’accréditation.Dans le cadre de la création du SeguroPopular, la Ley General de Salud de 2003

sont hospitalisés à la demande d’un tierset que certains sont atteints de patho-logies psychiatriques par ticulièrementaiguës affectant leur discernement.

Une certification et une accréditation répondant aux normes internationalesPour objectiver le niveau de la qualité desprestations proposées par les établisse-ments publics et privés et pour vérifierque les normes élémentaires de sécuritédes soins sont atteintes, le gouvernementfédéral a mis en place depuis le début desannées 2000 deux processus d’évaluationde la qualité : l’accréditation et la certifi-cation. Cependant, les établissements n’ontpas l’obligation de s’engager dans cesprocessus d’évaluation.Instituée en 1999, la certification vise àdémontrer l’excellence d’une institution.Ainsi, seuls quatre hôpitaux psychiatriquespublics et privés sur 46, dont l’hôpital FrayBernardino Alvarez, sont cer tifiés. Leprocessus de certification en vigueur auMexique est très similaire à la méthodo-logie française de la HAS : les établisse-

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Comparaison franco-mexicaine des effectifs dans le secteur psychiatrique

France Mexique

Superficie 552 000 km2 1 972 550 km2

Population 65,8 millionsd’habitants

120,8 millionsd’habitants

Nombre de psychiatres 12 498* 3 823**

Nombre de psychiatres/100 000 habitants 15,5 3,47

Nombre de pédopsychiatres 795 225

Nombre de pédopsychiatres pour 100 000 enfants et adolescents 5,5 0,69

Nombre de CHS 88 33***

Nombre de lits de psychiatrie adultes 55 141**** 5 289

Nombre de centres de santé mentalecommunautaires 2 018 CMP 544

* Atlas de la démographie médicale, situation au 1er janvier 2013, Conseil national de l’ordre des médecins.** G. Heinze, G. Del Carmen Chapa, J.A. Santisteban, I. Vargas, “Los especialistas en psiquiatría en México: su distribución, ejercicio profesional y certificación”, Salud Mental, vol. 35, n°4, julio-agosto, 2012, 279-285.*** R. De La Fuente, Les Indicateurs basiques des services de santé mentale, Institut national de psychiatrie, , 2010**** M. Coldefy, «L’Évolution des dispositifs de soins psychiatriques en Allemagne, Angleterre, France et Italie : similitudes et divergences», Questions d’économie de la santé, Irdes, 2012.


a institué une évaluation générale etbasique de la qualité des soins proposéspar un établissement hospitalier ou ambu-latoire souhaitant accueillir des patientsrelevant du Seguro Popular. Le manueld’accréditation fixe les critères élémen-taires que la structure doit remplir telsque le respect de la composition légaledu dossier patient, le niveau de qualifica-tion du personnel, la dimension des cabi-nets ou le temps d’attente maximum. Lesmédecins doivent aussi respecter desguides thérapeutiques préétablis. Lesétablissements s’autoévaluent avant d’êtreaudités. Si 85% des critères sont remplisdans un hôpital local et 90% des critèresdans un hôpital de spécialité, l’établisse-ment est accrédité et peut demander auxinstances fédérées une délégation deservice public en échange d’une prise encharge financière.

On peutdonc constaterque les méthodesd’évaluation de la qualitémexicaines paraissent similaires auxprocessus français. Les prémices d’unmanagement fédéral de la santé par laqualité se mettent en place au Mexique.Toutefois, il semble que les Servicios deAtención Psiquiatrica soient soumis à desfortes pressions budgétaires qui les contrai-gnent à réduire involontairement la qualitéde leurs prestations. Ainsi, de nombreuxpsychiatres hospitaliers déplorent la qualitédes médicaments «bio-équivalents» offerts

aux patientsdans les unités. Ces médicaments à trèsbas coûts produits par de petits labora-toires ou importés sont susceptibles deproduire de multiples effets secondairesanormaux ou de générer une pharmaco-dépendance. Dans ces conditions, lesefforts réalisés pour améliorer les processuset la prise en charge humaine du patientsont à relativiser. ●


Trop de recommandationsn’aboutissent pas à des mises en placeet à des résultats visibles sur le terrain.

NOTRE FORCE :

mise en œuvre effective des améliorations, “ le passage à l’acte opérationnel ”.

L’amélioration du climat social.

organisationscomportements.

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St.Luc & Fleming

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Dialoguede gestion

Formations,Mobilisation,

&Compétences

Formations,Mobilisation,

&Compétences

Masse salariale,Efficience

opérationnelleet Dépenses

Qualité de laprise en charge

des patientset des usagers

Activité,Modèles

d’organisation&

Filières

ÉQUILIBREBUDGÉTAIRE

Palacio de Bellas Artes.



Avec sa façade en bois caractéristiquede l’architecture birmane, le bâtimentpourrait presque passer inaperçu

dans les rues de Mae Sot. Mais c’est ici, dansles locaux du Shoklo Malaria Research Unit(SMRU), qu’ont été mis au point certainsdes traitements qui ont révolutionné la priseen charge du paludisme. Pourtant, lorsqu’ila fondé le SMRU, le Pr François Nostenn’imaginait pas qu’il deviendrait trente ansplus tard un expert reconnu des maladiesinfectieuses et parasitaires, avec plus de360 articles publiés, notamment pour sontravail concernant l’étiologie et le traitement

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tique de cesréfugiés privés detout accès aux soins, lecentre de recherche se transforme enclinique. Le SMRU accueille alors despatients souffrant du paludisme ou d’uneautre maladie virale ou infectieuse, mais aussides femmes enceintes venues pour accou-cher. Par la force des choses, le Dr Nostense transforme en obstétricien.Après dix ans passés dans le camp deShoklo, où la petite équipe affronte lesinondations torrentielles et les intimidationsdes différentes parties au conflit, le SMRUdéménage à Mae Sot, bourgade de40 000 habitants du nord-ouest de laThaïlande. Le chemin parcouru depuis lorsest considérable, avec des effectifs passésen un peu plus d’une décennie de 80 à470 personnes. Le SMRU est devenu unorganisme multisites, comprenant uncentre de recherche de référence sur lesmaladies tropicales et infectieuses, gérantsix cliniques dont trois maternités (2600naissances en 2012) et accueillant aussibien réfugiés, travailleurs migrants et villa-geois birmans traversant la frontière pourrecevoir des soins.

Une interaction fructueuse entre recherche et cliniqueLe SMRU délivre chaque année80000 actes de soins aux populations d’ori-gine birmane tout en réalisant simultané-ment plusieurs études cliniques. De 10 à15 % des patients potentiellementconcernés sont recrutés pour participeraux études. Vingt mille patients ont ainsi étéinclus dans un protocole de recherche duSMRU depuis sa création. Grâce à cesétudes, des traitements à base d’artémisi-

du paludisme chez la femme enceinte et lenouveau-né.Au début des années 80, ce médecin fran-çais s’engage au sein de Médecins sans fron-tières et par ticipe pendant cinq ans àplusieurs missions, en Afrique et en Asie duSud-Est. Sur la frontière entre la Thaïlandeet la Birmanie, il dirige un dispensaire,soignant avec les moyens du bord des réfu-giés qui fuient la répression du régimebirman. Le conflit entre la junte et l’ethniekaren s’est en effet brusquement aggravé àcette époque, avec son lot de personnesdéplacées venant chercher refuge de l’autrecoté de la frontière.

Un institut de recherche en croissance continueC’est dans le camp de réfugiés de Shokloque François Nosten prend conscience desravages du paludisme. À l’époque, ce fléauest la première cause de morbidité et demortalité dans les camps, et représente40 % des consultations. Dans les villagesbirmans de l’intérieur, éloignés de toutestructure de soins, il n’est pas rare qu’uneépidémie décime la moitié de la populationen quelques semaines. En 1986, afin d’étu-dier sur le terrain les effets des traitementsdisponibles et améliorer leur efficacité,François Nosten crée le SMRU, branched’un institut de recherche anglo-thaï, leMahidol-Oxford Research Unit (MORU).Mais rapidement, face à la situation drama-

Mae Sot - THAïLANDELa recherche et la clinique unies pour vaincre le paludismeEn intégrant ses activités de recherche dans le travailquotidien des dispensaires, le Shoklo Malaria ResearchUnit est devenu un acteur de référence dans le champdes maladies parasitaires et infectieuses tout en obtenantd’excellents résultats en matière sanitaire.

Pierre MARGAINEDH

Localisation des différentes cliniques du SMRU (en rouge)et des hôpitaux de district (en jaune)- © SMRU


commitee) afin d’échanger les informationsimportantes et donner les directives essen-tielles. Cette remontée des informationsfavorise également les synergies entre lesdifférents départements.Le directeur doit aussi s’assurer que tout lemonde va bien dans la même direction. Celan’a rien d’une gageure dans une structureoù se côtoient de multiples nationalités et

résistancesaux traitements.L’examen des échantillons prélevés sur leterrain nécessite une coordination étroiteentre les laboratoires et les six cliniques duSMRU. Chaque clinique dispose ainsi deson propre laboratoire susceptible d’exa-miner les prélèvements réalisés sur lespatients, les analyses biochimiques les pluscomplexes étant effectuées à Mae Sot. LeSMRU a également noué des relationsétroites avec d’autres intervenants locaux,soit pour analyser les prélèvements envoyéspar certaines organisations non gouverne-mentales intervenant auprès des migrantset réfugiés, soit pour transférer des prélè-vements à l’hôpital de Mae Sot ou auMORU, à Bangkok, à des fins d’analysecomplémentaire.

Un travail important d’animationet de coordination des équipesPour gérer cet ensemble complexe decliniques et de laboratoires, le SMRUdispose de services supports basés à MaeSot. Six départements, tous rattachés audirecteur, l’assistent pour mener à bien lesmissions médicales, administratives et tech-niques indispensables au bon fonctionne-ment de la structure. Le directeur réunit seschefs de département tous les mois dansun comité directeur (management

nine ont pu être mis au point,permettant la guérison complètedu patient et bloquant la trans-mission du parasite responsablede la maladie à d’autrespersonnes. En Thaïlande, cestraitements ont entraîné uneforte réduction de la morbiditéet de la mortalité due au palu-disme, avec 24897 cas et 43 décèsen 2011 contre 86 731 cas dont608 mortels en 1998. Dans les cliniquesdu SMRU, le paludisme n’est plus unecause de mortalité et représente désormaismoins de 1% des consultations.Cette imbrication entre la recherche et laclinique se traduit également dans le choixdes par tenariats. La politique du SMRUconsiste en effet à ne sélectionner quedes programmes de recherche suscep-tibles de déboucher sur des avancéesthérapeutiques pour les patients descliniques. Il s’agit donc de mieux connaîtrela maladie pour mieux la traiter. Pour lesmédecins occidentaux et birmans quitravaillent au sein du SMRU, cela impliqued’avoir une double casquette, celle de clini-cien et celle de chercheur. Leur activité derecherche représente de 30 % à 50 % deleur temps de travail, et elle constitue unesource de motivation majeure pour venirs’installer à Mae Sot.Cette expertise n’a pu se développer sansdes moyens techniques importants. Ainsi,le SMRU a installé à Mae Sot plusieurs labo-ratoires, disposant de machines dernier cri,afin d’explorer les différentes facettes desmaladies transmissibles. Ces études sontréalisées en partenariat avec des fondationscaritatives, des grandes entreprises phar-maceutiques ou d’autres instituts derecherche. Par exemple, le SMRU a engagéune collaboration avec les équipes del’Inserm de la Pitié-Salpêtrière surPlasmodium vivax, l’un des parasites respon-sables du paludisme, et une autre avec leTexas Biomedical Research Institut sur les



La salle d’attente de la clinique de Wang Pha.

© SMRU

CHIFFRESLa santé en Thaïlandeen chiffres

Consacrant 4,1% de son PIB à la santé, la Thaïlandeobtient des résultats encourageants par rapportaux autres pays du Sud-Est asiatique. Ainsi, l’espé-rance de vie à la naissance est de 74 ans (67 ansau niveau régional). Toutefois, la chute du taux denatalité (1,6 enfant par femme), la prévalenceélevée du HIV et les comportements à risqueparticulièrement prégnants (tabac, obésité) incitentà nuancer ces bons résultats globaux.

Les cliniques situées le long de la frontière obtien-nent de bons résultats en matière sanitaire, avecun taux de mortalité maternelle de 26,7 pour100000 naissances (48 pour 100000 naissancesau niveau national) et un taux de mortalité à 1 ande 13,1 pour 1 000 naissances (15,4 pour1000 naissances au niveau national).


ou coexistent trois langues de travail : l’anglais,le birman et le karen. C’est particulièrementvrai dans les cliniques : elles sont implantéessur des terroirs différents, n’offrent pas lesmêmes services aux populations et sont detailles différentes. L’organisation mise en placedans les cliniques tend donc à s’adapter à lasituation locale, d’autant que les cliniquesdisposent d’une grande autonomie enmatière de gestion.En effet, les cliniques ne sont pas dirigéespar un responsable unique, mais par unorgane de concertation (clinic managementcommitee) qui rassemble les responsablesdes différents départements. La langue detravail dans ces organes locaux est le birmanou le karen. Cette forme d’autogestiondonne des résultats positifs selon FrançoisNosten : deux tiers des problèmes descliniques sont résolus en interne, les autresremontant à son niveau ou à celui desresponsables de département.

Et demain?Le champ desactivités du SMRUne se limite pas àl’obstétrique et au palu-disme : il s’étend désormais àtoutes les maladies infectieuses etvectorielles, nombreuses sous ces lati-tudes. Ainsi, le SMRU prend en chargedepuis 2009 des tuberculeux. Un sanato-rium a été construit cette année à proximitéde la clinique de Wang Pha pour accueillirdes patients, et une autre structure existeégalement de l’autre coté de la frontière.Certains Birmans viennent de très loin pourse faire soigner au SMRU, la prise en chargede cette maladie étant particulièrementlongue et les soins n’étant pas gratuits enBirmanie. Compte tenu du nombre depatients potentiels et de l’aspect transna-tional de la lutte contre la tuberculose, le

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positionnement du SMRU sur cette patho-logie est stratégique. Tout laisse à penserque le SMRU a encore de beaux joursdevant lui.

Les hôpitaux publics au cœur du système de santé thaïLe système de santé thaï s’est bâti autourdes structures publiques de santé, avec lavolonté des pouvoirs publics de mettre enplace un maillage complet du territoire.Ainsi, chaque district dispose d’un hôpitalpublic, et chaque sous-district d’une maisonde santé. Lorsqu’un Thaï ne peut êtresoigné dans une maison de santé, il estenvoyé à l’hôpital du district pour y êtresoigné gratuitement, le reste à charge pourles patients s’établissant à 30 baths, soit75 centimes.La Thaïlande est le seul pays du Sud-Estasiatique à avoir mis en place une couver-ture universelle des frais de santé, avec unsystème assuranciel pour les fonctionnaires,un autre pour les salariés du privé gagnantplus de 300 euros par mois, et surtout unecouver ture universelle protégeant les47 autres millions de Thaïs. Or, si la couver-ture sociale des fonctionnaires et des sala-riés couvre les frais réels d’hospitalisation,la dotation versée par l’État aux hôpitauxau titre de la couverture universelle n’estque de 3000 baths par an (75 euros) pourchaque Thaï relevant de sa compétence

L’accueil de la clinique de Mae La.L’enregistrement des patients est réalisé grâce à un système de reconnaissance biométrique des empreintes digitales.

Réfugiés et migrants birmans: des populations fragiliséesLe système de santé thaï ne prend pas en charge les patients qui ne disposent d’aucunecouverture santé, situation dans laquelle se trouvent les 86000 réfugiés enregistréspar le Haut Commissariat aux réfugiés (HCR) et les migrants venus illégalement parmillions en Thaïlande. Les infrastructures économiques, sanitaires et sociales birmanessont en effet déficientes au regard des infrastructures thaïlandaises, ce qui pousse denombreux Birmans à franchir la frontière pour venir y travailler ou se faire soigner.

Toutefois, aucune de ces structures n’est aisément accessible pour les migrants et réfu-giés birmans, soit qu’ils ne puissent bénéficier du système universel du fait de leur situa-tion illégale dans le pays, soit en raison de tarifs trop élevés pratiqués par les structuresprivées. Aussi, de nombreux migrants, notamment ceux qui sont isolés dans lescampagnes, font appel à des revendeurs à la sauvette pour acheter des médicaments,ou consultent un faux docteur, appelé en birman «Dr Yanku». Cette pratique retarded’autant leur arrivée dans une clinique. Or, pour un certain nombre de maladies infec-tieuses ou parasitaires, le paludisme notamment, il existe un lien de causalité entre ledélai d’accès à la clinique et la gravité de la pathologie. En outre, plus ce délai est long,plus le risque de transmission de la maladie est important. C’est ce constat qui a amenéle SMRU à installer des cliniques le long de la frontière, à proximité des populations àrisque, et à créer des points de contact avec les populations dans les villages birmans.


Élimination du paludisme:le chemin est encore longEn 2010, le paludisme, maladie parasitaire trans-mise à l’homme par le moustique, a encore frappé219 millions de personnes, et en a tué 660000. Ily a encore 20 ans, les traitements ne permettaientpas de sauver tous les patients. Aujourd’hui, l’éli-mination du paludisme est devenue un objectifcrédible à long terme. C’est dans ce cadre qu’aété élaboré l’un des projets majeurs del’Organisation mondiale de la santé (OMS), leGlobal Plan Against Malaria (GPAM), qui vise en2015 à réduire le nombre de cas de paludismeà l’échelle mondiale de 75 % par rapport à

l’année 2000 et à atteindre une mortalitéproche de zéro pour les décès évitables.


géographique. Cette somme est insuffi-sante pour couvrir les frais de fonctionne-ment d’un hôpital, raison pour laquelle70% des hôpitaux thaïs se retrouvent dansune situation financière délicate.Si les hôpitaux universitaires dépendentdes universités, les autres hôpitaux publicssont gérés par le ministère de la Santé

publique. Ils sont classés en trois catégoriesselon leur taille : les hôpitaux régionaux(plus de 500 lits), les hôpitaux généraux,situés dans les principaux chefs-lieux dedistricts (entre 200 et 500 lits) et les hôpi-taux communautaires dans les petits chefs-lieux de district (de 30 à 200 lits). Les hôpi-taux généraux disposent de moyens

L’hôpital général de Mae Sot (sur la gauche, le chantier

du nouveau plateau technique chirurgical).

Vous dirigez le SMRU depuis près de 30 ans. À quelles diffi-cultés avez-vous été confronté au cours de cette période?La nature des difficultés a changé avec le temps. Au début, nousdevions résoudre de nombreux problèmes logistiques, maissurtout sécuritaires en raison de l’afflux de réfugiés et descombats fréquents sur la frontière. Positionner le SMRU commeun institut à part entière n’a pas non plus été facile du fait de soncaractère hybride, pour moitié centre de recherche et pourmoitié clinique. La reconnaissance de la communauté scientifiquen’est venue que progressivement : elle est le fruit des résultatsobtenus par les équipes de chercheurs grâce à un travail enprofondeur sur le terrain et dans les laboratoires.

Aujourd’hui, la difficulté principale consiste à gérer une structurecomplexe, avec d’importants effectifs et de nombreux thèmesde recherche.

Quelles ont été les clés du succès du SMRU?La localisation du SMRUdans cette zone géographiquea été déterminante, grâce à l’ac-cueil bienveillant de la communautékaren, parmi laquelle nous avons purecruter des personnels très motivés. L’interactionentre la recherche et la clinique constitue un autre facteur deréussite : à taille égale, le SMRU produit des résultats scientifiquesplus importants qu’un institut de recherche traditionnel. Enfin,la continuité dans le management de la structure et la stabilitédes équipes médicales et soignantes ont favorisé le développe-ment du SMRU.

Quatre questions à…François Nosten, directeur du SMRU


…/…


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médicaux ettechniques dans cinqgrandes spécialités (chirurgie, méde-cine interne, pédiatrie, or thopédie etobstétrique). A contrario, dans les hôpitauxcommu nautaires, les médecins, peunombreux, doivent être polyvalents pourassurer le fonctionnement d’une mater-nité, des urgences et d’un service de

m é d e c i n einterne. Pour les cas

difficiles, ils référent les patients àl’hôpital général le plus proche.Les hôpitaux publics ont une liberté d’actionlimitée, le système de santé thaï étant trèspyramidal. Les objectifs de chaque hôpitalsont fixés par le ministère de la Santépublique, et leur réalisation est contrôlée

par l’administration provinciale. C’est égale-ment ce ministère qui finance les travauxles plus importants, comme la constructiondu nouveau bloc opératoire de Mae Sot.Les directeurs d’hôpitaux publics sont tousdes médecins. Ils sont nommés par leMinistère de la santé publique. Dans leshôpitaux communautaires, les directeursne sont pas déchargés de leurs tachesmédicales et ne bénéficient d’aucunerémunération complémentaire. C’est le casdu Dr Jirapong, directeur de l’hôpital deMae Ramat : l’hôpital ne comptant que cinqdocteurs, il continue sa pratique médicaletout en s’occupant du recrutement dupersonnel temporaire ou de la conduitedes travaux. Or, la rémunération des méde-cins dépend du nombre d’actes réalisés, etil n’est pas rare qu’un médecin assure entre60 et 100 consultations par jour. Les méde-cins doivent en outre assurer la formationpratique de leurs jeunes confrères qui sontobligés de passer une année dans unhôpital général et deux années dans unhôpital communautaire.En outre, pour un médecin, travailler dansle secteur privé est nettement plus rému-nérateur que dans le secteur public. Denombreux médecins choisissent donc d’ou-vrir une clinique en parallèle de leur activitéhospitalière. De même, les infirmièrespréfèrent travailler dans le privé, où lerythme de travail est moins intense quedans le public. Il existe ainsi plus de300 hôpitaux privés en Thaïlande, auxquelsil convient d’ajouter de nombreusescliniques de petite taille (moins de 30 lits).Ces structures privées, qui offrent des pres-tations hôtelières de haut niveau, sont parti-culièrement nombreuses dans les provincesfrontalières et à Bangkok, la réputation desmédecins thaïs attirant une nombreuseclientèle étrangère. ●

Le nombre de malades du paludisme diminue rapidement dans cette région du globe. Quels nouveaux challenges envisagez-vous pour le SMRU?L’élimination de la forme la plus sévère de paludisme, due au parasite Plasmodium falci-parum, devient un enjeu prioritaire en Asie du Sud-Est en raison de l’apparition derésistances aux traitements. Pour le parasite Plasmodium vivax, il s’agit davantage deprogresser sur les stades hépatiques dormant. Mais nous travaillons aussi sur d’autresmaladies infectieuses, notamment sur la tuberculose qui tend à devenir un problèmesanitaire majeur. Notre objectif est de rester un acteur incontournable dans le domainede la recherche sur les maladies transmissibles afin de récolter auprès des donateursles financements indispensables à notre fonctionnement.

Dans ce cadre, des coopérations sont-elles envisageables avec des hôpitaux français ?Bien sûr, le champ des maladies infectieuses et vectorielles est tellement vaste ! LeSMRU est potentiellement intéressé par tout projet de recherche pour lequel il pour-rait apporter son expertise et sa compétence logistique. Nous accueillons égalementde nombreux doctorants ou post-doctorants pour des projets de fin d’études, maismalheureusement encore trop peu de Français. C’est dommage car, pour un médecin,travailler à la fois sur un projet de recherche et dans une clinique constitue un enri-chissement indéniable. La difficulté consiste évidemment à financer ces travaux derecherche, et c’est là que les directeurs d’hôpital français peuvent nous aider à faire

avancer des projets utiles à la recherche et aux patients, qu’ils vivent en Thaïlandeou en France.

(De gauche à droite) Dr Jirapong, directeur de l’hôpital de Mae Ramat, Pierre Margain, élève directeur d’hôpital, et Tip Ruchaitrakul, administrateur du SMRU.


• l’adoption de définitions communes àtous les services de l’hôpital pour lepatient critique, le patient stable, et lepatient instable ;

• la définition de divers parcours patientspluriservices, notamment ceux au pieddiabétique infecté.

L’esprit de la réforme repose sur unelogique de micro-adaptations progressives,très détaillées techniquement, à la mise

en œuvre facilement vérifiable, visantl’amélioration rapide, voire immédiated’indicateurs simples identifiés commestratégiques par les médecins comme ladirection.

L’exemple du parcours des patientsau pied diabétique infecté

Le groupe de travail a reconnu commeprioritaire le cas des patients diabétiquesprésentant ce syndrome souvent tardive-ment repéré et donc mal pris en charge.Il se traduit par une infection du pied,voire des membres inférieurs, pouvantnécessiter une amputation si traitée troptardivement.Or, environ un patient sur dix admis enmédecine est concerné par le diabète, etenviron un sur trois dans les différentsservices de gériatrie ainsi que dans les«maisons de repos» qui collaborent avecl’hôpital. En outre, une part remarquable-ment élevée (49%) des patients entrant àl’hôpital y arrive par les urgences, le pieddiabétique infecté n’étant dans ces casqu’une copathologie moins détectée etdonc prise en charge trop tard.Le groupe a ainsi constaté, à la faveur d’unrapide état des lieux, un recours fréquent



Contexte et objectifs de la réformePour qui s’intéresse au domaine de la santéet à l’administration hospitalière, l’Emilie-Romagne, qui se classe parmi les régionsles plus avancées dans ce pays fortementdécentralisé, est un terrain d’observationremarquable. Son agence de santé, notoi-rement dynamique, a incité les établisse-ments publics à d’importants changementsen impulsant au début des années 2010une logique de coopération ville/hôpitalet une meilleure prise en charge des mala-dies chroniques et liées au vieillissement.Dans ce contexte, l’Ospedale Maggiore deBologne, principal offreur de santé de cetteagglomération urbaine de 500 000 habi-tants, a lancé en 2013 une réflexion sur laréorganisation de ses services de médecine,dont la mise en œuvre a commencé enfévrier 2014. Ce projet se décompose enplusieurs petits « chantiers», dont :• le passage d’une logique par « secteurs»

correspondant à la gravité de la patho-logie des patients à la simple attributiond’une couleur au patient en fonction deson état, pour plus de modularité sur lacharge de soins ;

Bologne - ITALIELa réforme des services de médecine :aspects organisationnels et analyse des processusL’Ospedale Maggiore de Bologne met en œuvre début2014 un projet phare de réorganisation de ses servicesde médecine visant à la fois une meilleure qualité des soins et une plus grande efficience. Les différentesréformes qui constituent ce projet présentent un grandintérêt tant du point de vue de leur contenu, qui vise la simplification et la sécurisation des procédures, que de celui des modalités managériales de leur préparation.


possibles du patient dans l’hôpital ainsique les divers profils (patient gériatrique,par exemple).Bien que le groupe de travail ne l’ait pasformulé ainsi, le nouveau parcours patientvisait primordialement à s’assurer que lesétapes à forte valeur ajoutée dans la priseen charge (c’est-à-dire celles dont il estcrucial qu’elles soient bien réalisées et aubon moment) ne sont pas négli-gées – ce qui se traduirait parune dégradation nette dela qualité de prise encharge du patient –, maisqu’elles ne soient pasnon plus inutilementdupliquées, dans un soucide bon usage desressources.Ont également étéélaborées des matricesdes responsabilitésconsensuelles entre lesdifférents acteurs concernés :méde cin urgentiste, endocrino-logue, chirurgien ortho pédique, chirurgienvasculaire, infirmière case manager, radio-logue. Le projet prévoit des concertationsbihebdomadaires entre ces profession-nels pour résoudre collégialement leséventuels problèmes.L’équipe a choisi, pour suivre la réalisationdu projet, de s’en tenir à des objectifs peunombreux et facilement évaluables :• au moins 70% de patients présentant un

phlegmon bénéficiant d’un drainage dansles 24 heures ;

• moins d’1,5 jour d’attente moyenne entrele signalement du patient et la fin de laprise en charge ;

• 60% des réunions prévues de l’équipede suivi multidisciplinaire réalisées avecl’équipe au complet.

Ces indicateurs simples devraientpermettre d’identifier rapidement lesdysfonctionnements, notamment un« dérapage » du temps de prise en

charge. Si la mise en œuvre de cettenouvelle organisation n’a débuté que finfévrier 2014 et demeure donc malaiséeà évaluer, sa préparation consensuellesemble bien augurer de sa réussite, et esten tout cas riche d’éléments intéressantsdu point de vue organisationnel.

Les enseignements en termes de management

L’ampleur et la technicité deschangements décidés de

même que la mise en œuvreconcomitante de toutes lescomposantes du projet enfont un bon exemple de

préparation et de gestiond’un projet complexe.L’implication constante de lapar tie infirmière a permisd’identifier finement les

points à améliorer, mais aussid’aboutir à des solutions logis-

tiques pratiques prenant en compteégalement le point de vue des profession-

nels paramédicaux. Les tâches clés revenantà l’infirmière case-manager dans les parcourspatients nouvellement définis ont parailleurs été bien reconnues, et cette dernièreincluse dans le staff bihebdomadaire del’équipe multidisciplinaire de suivi.L’expérience est surtout intéressante dupoint de vue de la méthode même del’analyse du problème et de l’organisationdu travail. Une phase diagnostique brève(quelques semaines) a permis au groupede travail de ne pas se perdre trop long-temps dans l’élaboration d’un état des lieuxinutilement détaillé et exhaustif alors queles problèmes étaient connus ou identi-fiables grâce au partage d’expérience et àl’analyse de quelques dossiers de patients.Dans le cas du parcours évoqué, le constatinitial reposait ainsi sur une extraction deschiffres globaux des amputations réaliséeset sur l’étude de quelques cas, qui ontpermis de vite repérer les principaux

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Elsa DOMERGUEEDH

et évitable à l’amputation (147 en un an etdemi), d’autant plus insatisfaisant que lesamputations moins lourdes étaient rares(4), la majorité étant beaucoup plus sévèreset donc handicapantes pour les patients(26 sous le niveau du genou, 57 au-dessusdu genou). Ce constat a été corroboré parla consultation de quelques dossiers depatients, qui ont révélé des inefficiencesréductibles. Quelques grandes catégories :• retard dans la pose du diagnostic car le

patient n’est pas interrogé sur son statutde diabétique, en particulier à l’arrivéeaux urgences ;

• examen insuffisamment précis des lésionsà l’arrivée à l’hôpital, ce qui rend néces-saire un nouvel examen ;

• oubli d’une étape concernant un autreservice que celui prenant en charge lepatient pour sa pathologie principale(oubli fréquent de vérifications endocri-nologiques) ;

• prescription par le service traitant lepatient pour sa pathologie «principale»d’examens, notamment sanguins, insuf-fisamment exhaustifs donc répétésensuite ;

• prescription trop précoce des examensdevant précéder presque immédiatementl’opération.

Les inefficiences repérées tenaient doncsoit à l’inopportunité de certains actes ouexamens, dispensés par seul souci de sécu-rité ou d’exhaustivité, soit à l’inverse à des« courts-circuits » dans le parcours. Cesdéfauts étaient largement imputables àune insuffisante coordination entre lesprofessionnels.Partant du constat de ces inefficiences faci-lement identifiables et qui n’ont pas étécontestées, le groupe de travail s’est doncréuni tous les quinze jours pendantsix mois pour définir étape par étape laprise en charge souhaitable, puis la déclineren un parcours type consensuel, qui prenden compte les différentes portes d’entrée


obstacles rencontrés. Cette brièveté de laphase diagnostique n’a nullement nui auprojet, car même sans en avoir parlé préa-lablement entre eux, les praticiens ont viteété conscients de la nature du problèmeet de son ampleur. Dans ce cas précis, l’at-teinte d’un degré de précision supplémen-taire (par exemple, déterminer quel pour-centage des amputations graves effectuéesétait évitable) aurait supposé un tempsconsidérable de travail supplémentaire sanspour autant apporter d’informations denature à changer les orientations et lesobjectifs retenus. Le choix a donc été dene pas rechercher le niveau précis de l’in-dicateur mais de se préparer à mesurerson amélioration, laquelle est l’objetrecherché.En outre, ce diagnostic rapide mais passommaire a été réalisé sans ventilationprécise des inefficiences par ser vice ,ce qui a évité la mise en cause indi-recte de ser vices, voire de praticiensen par ticulier.Enfin, les indicateurs choisis pour évaluerla réussite du projet sont à la fois peunombreux, et donc lisibles et non démo-tivants, mais aussi opportunément répartispour répondre aux dysfonctionnementsidentifiés (indicateurs cliniques sur lessoins et le délai de prise en charge). Lechoix de retenir en plus un indicateurproprement organisationnel, sur le dérou-lement des réunions pluridisciplinairesprévues, semble une excellente idée àretenir, par ticulièrement pour les prisesen charge impliquant l’intervention denombreuses spécialités.Rendez-vous est pris dans quelques moispour une première évaluation de lanouvelle organisation. Quoi que celle-cirévèle, il demeure que le suivi de la prépa-ration d’un tel projet, qui traite avec effi-cacité et pragmatisme des problèmesrésolument techniques et ambitieux, estextrêmement stimulant pour un futur diri-geant hospitalier. ●

Découvrir et échangerEn effectuant un stage international, monbut premier était de découvrir des réalitéssanitaires sensiblement différentes de cellesqui m’étaient connues. Ces découvertesm’apparaissaient particulièrement perti-nentes en vue de mon futur métier, afinde prendre un cer tain recul sur mespropres pratiques professionnelles et d’ap-prendre à m’adapter dans un contextetout autre. Ma démarche s’inscrivait égale-ment dans une volonté d’échanges réci-proques. Consciente qu’une telle expé-rience me serait très instructive, il me tenaità cœur d’apporter par mon travail, dans lalimite de mes possibilités et du tempsimparti, une contribution utile au centrehospitalier d’accueil.Ainsi, le choix d’un pays en voie de déve-loppement comme le Bénin permettaitd’aborder les problématiques de santépublique sous un angle sensiblement diffé-rent : celui d’un système desanté disposant demoyens limitéset pourtant

confronté à des besoins forts de la popu-lation. L’histoire, la culture et les croyancesdu Bénin en font également un terrain destage au contexte socioculturel particulier,qu’il était nécessaire de prendre en comptetout au long du stage.

L’hygiène à l’hôpital: des actions possibles malgrédes moyens limitésMon choix de mémoire de stage interna-tional s’est por té sur le thème de l’hy-giène hospitalière, dans la continuité demon projet professionnel en tant quefutur directeur d’hôpital. Très intéresséepar la fonction qualité, l’hygiène hospita-lière constituait un domaine transversalet pluridisciplinaire, permettant uneapproche opérationnelle sur le terrain, ausein des services.



Porto Novo - BÉNINPromouvoir l’hygiène des mains, mieux protéger patients et soignants

Le centre hospitalier départementalde l’Ouémé-Plateau,

à Porto Novo.


dans le domaine de la sécurité des soins,j’ai pu rapidement me rendre compte ausein des services de l’absence de certainesrègles d’hygiène fondamentales. Le manqued’observance des règles d’hygiène desmains par manque de moyens m’a immé-diatement alarmée. En effet, si les servicessont pour la plupart bien équipés en pointsd’eau, ceux-ci sont très rarement accom-pagnés de savons et d’essuie-mains, enraison de vols répétés, en parti-culier dans les cham bres. Ainsi,après avoir interrogé l’en-semble des soignants duservice d’hospitalisationen médecine, la fré -quence du lavage desmains s’est révélée êtreseulement de deux àtrois fois par jour parsoignant. Cette insuffi-sance s’explique principa-lement par un recoursexcessif à l’usage des gantsjetables, qui se substituent à la désin-fection des mains. Le centre hospitalier étanteffectivement bien doté en gants jetables,les soignants estiment que leur seul usagesuffit totalement à la protection contre lesinfections associées aux soins. Pourtant, cetusage permanent des gants ne protège quepartiellement des infections manuportées.

Les risques associés aux soins demeurent,d’autant plus que ces gants ne sont

pas systématiquement changés aucours des soins. Par ailleurs, d’un

point de vue économique,leur usage est systématique,même dans des cas où unlavage antiseptique desmains suffirait. Ce réflexe del’usage des gants jetables, au

détriment de toute autredésinfection des mains, m’a

semblé être un axe clé sur lequelil était possible d’agir en vue d’amé-

liorer la sécurité des soins.

L’hygiène hospitalière apparaissait égale-ment comme un enjeu majeur pour lecentre hospitalier d’accueil et une véri-table exigence tant pour les patients quepour les soignants. Déterminante dans lagestion des risques associés aux soins eten par ticulier la transmission des infec-tions nosocomiales, l’hygiène à l’hôpitaldépend en par tie de facteurs humainspropres à la responsabilité de chacun.L’intérêt d’un tel sujet dans un pays envoie de développement repose ainsi surcette véritable possibilité de transforma-tions par des mesures peu coûteuses.Direction, soignants et usagers sont lesvéritables acteurs du changement par uneprise de conscience sur leurs pratiqueset cultures professionnelles.

Promouvoir l’hygiène des mains: une nécessité En arrivant sur mon lieu de stage, j’ai étéaffectée auprès du chef de la divisionhygiène du centre hospitalier, qui m’a faitpart des besoins importants de l’établisse-ment en termes d’hygiène. Bien que l’éta-blissement ne dispose d’aucun indicateur

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Les solutions hydroalcooliques:une barrière efficace contre les infections nosocomialesAu regard de cette situation, une missionsur l’hygiène des mains m’a été confiéepar la direction de l’établissement. La miseen place des solutions hydroalcooliques(SHA) au sein des services a été consi-dérée comme une première réponse envue d’amorcer un changement des

pratiques par un geste d’hygiènesimple et rapide. Ma conduite

de projet a donc porté surl’équipement en SHA dedeux services, l’hospitali-sation en médecine et lesurgences, à titre d’expéri-mentation. Un an avant, lecomité de lutte contre lesinfections nosocomiales(Clin) de l’établissement

avait impulsé une politiqueen ce sens, par la mise en

place de distributeurs murauxautomatiques de SHA dans chaque

service. Or, ces distributeurs n’avaientjamais pu être rechargés en raison d’uncoût des recharges extrêmement élevé.L’enjeu de mon projet était donc demettre en place les SHA dans l’établisse-ment de manière durable, sans êtredépendant de produits importés onéreux.

Le choix de la production locale

Dans le cadre du programme del’Organisation mondiale de la santé (OMS)pour la sécurité des patients et de soninitiative Save lives: clean your hands,(« Sauvez des vies, lavez vos mains »), unguide de production locale de solutionhydroalcoolique a justement été publiéen 2010 afin de promouvoir ce moyen dedésinfection des mains à moindre coût. Ila donc été décidé de le mettre en œuvreà l’hôpital de Porto Novo en produisanten toute indépendance les SHA in situ aulaboratoire de la pharmacie de l’établis-

Alice NUTTEEDH

Première production de SHA au laboratoire de la pharmacie de l’hôpital.


profession-nelles nep o u r r adonc inter-

venir qu’avecle temps et

une sensibilisa-tion continue. À

mon départ, la direc-tion de l’hôpital tout

comme le responsable de ladivision hygiène se sont montrés très

concernés par cette initiative et se sontengagés à la poursuivre.

Une expérience professionnelle et humaineLe stage international a été une oppor-tunité de se découvrir professionnelle-ment, de prendre des premières respon-sabilités et de penser son métierautrement par l’adaptation à un contextedifférent. Dans le cadre de ma mission,j’ai notamment pu percevoir l’importancede l’adhésion des agents dans la conduitedu changement. En informant et associantles équipes soignantes tout au long duprojet, celles-ci se sont en effet véritable-ment approprié le dispositif et ont large-ment par ticipé à sa mise en œuvre. Jegarderai ainsi un attachementprofond à cette approche deterrain au sein des services,qui m’a paru déterminante.Indéniablement, cetteexpérience à l’étranger acontribué à se construireen tant que directeurd’hôpital.Au-delà de l’expérienceprofessionnelle, le stage a étéune belle aventure humaine

grâce à l’accueil du personnel de l’hôpitalqui s’est montré particulièrement ouvertaux échanges. Ce projet n’aurait puaboutir sans cette volonté de travaillerensemble. Ainsi, c’est dans un esprit deconvivialité que s’est terminé mon stagepuisqu’une fête du personnel a été orga-nisée à l’hôpital. Une belle occasion derassembler tous les acteurs du projet etde dire un grand merci à chacun. ●



sement. Ensuivant le guide deproduction locale de l’OMS, ilnous a donc été possible de produire lesSHA avec des moyens disponibles surplace (alcool, eau oxygénée, glycérol) eten baissant significativement les coûts. Pourla même efficacité, le coût d’un litre deSHA produit localement à l’hôpital dePorto Novo a donc été réduit à environ2 euros, contre 32 euros le litre vendu parle fournisseur extérieur.Les SHA ont ensuite été distribuées ausein des services des urgences et de lamédecine sous forme de flacons indivi-duels pour chaque soignant. Les chariotsde soin ont été équipés de distributeursà pompe. Lors de la distribution, desdémonstrations et sensibilisations ont étéréalisées auprès de chaque agent et desaffiches explicatives sur les réflexes dedésinfection des mains ont été placéesdans les services.À la fin de mon stage, si l’utilisation des SHApar les soignants n’était pas encore systé-matique à chaque étape des soins, leurconsommation significative s’est avéréeencourageante. L’utilisation des SHAconstitue un véritable nouveau réflexe pourles soignants qui, pour la plupart, ont déjàpeu l’habitude d’un lavage des mains systé-matique. Cette évolution des pratiques

Avec l’équipe du service hygiène

lors de la fête du personnel.

Le BéninContexte sanitaire• IDH: 166e rang mondial en 2011 (0,431)

• 9,71 décès pour 1000 habitants

• Prévalence d’événements indésirables au coursdes soins : plus de 30%

Le centre hospitalier départemental de Porto Novo

• 375 lits répartis sur 9 pavillons

• 526 agents de santé dont 47 médecins

Avec ma collègue EDH Alice Prigent. Notre moyen de transport au Bénin.


Les enjeux des stages internationaux• Favoriser l’approche des questions sani-

taires et sociales dans un autre pays.• Offrir à l’élève l’opportunité d’observer

des pratiques, des organisations pour lescomprendre, les analyser, les comparer, lesmettre en perspective avec le futur métier.

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Stages internationauxRetour sur la 10e édition du forum de l’EHESPPour la dixième année consécutive, le forum international organisé par la directiondes relations internationales de l’EHESP a été l’occasion pour les élèves directeursd’hôpital, les élèves inspecteurs de l’action sanitaire et sociale et les élèvesdirecteurs d’établissement sanitaire, social et médico-social de présenter lesrésultats de leur stage international en présence de tuteurs de stage étrangers,dernière étape de notation. Les projets de stages internationaux sont élaborés à l’initiative des élèves et répondent à l’objectif général de professionnalisation et de personnalisation des formations.

• Impliquer l’élève, de l’élaboration et lanégociation d’un projet (incluant la priseen compte des attentes de la structured’accueil) à sa réalisation et à sonévaluation.

• Permettre à l’élève de mettre en relation,à par tir de l’observation des activitésauxquelles il collabore pendant le stage,

ses acquis antérieurs avec les pratiques,dans l’action, d’un terrain particulier.

• Favoriser la découverte et la compré-hension d’une autre culture tout enamenant l’élève à apporter une connais-sance du système français et à contribuerà la perception de l’image de l’EHESP àl’étranger. ●




Les lieux de stages en 2013En 2013, 71 élèves, toutes filièresconfondues, ont effectué un stage à l’international dans 24 pays (voir carte).Plus spécifiquement, les élèves de la promotion Séquoia (2013-2015) ont accompli les missions suivantes :

Pays Établissements Thématique de stage Élève/étudiant

Argentine Fondation Carlos-Oulton La dignité humaine dans les établissements de santé en Argentine : quelles réalités juridiques et pratiques ? Julien Rossignol

Belgique CPAS de Woluwe Saint-Lambert La prise en charge des personnes âgées Laetitia Pereira

BéninCentre hospitalier départemental de l’Ouémé et du Plateau Hôpital de la mère et de l’enfant Lagune

L’hygiène hospitalière Alice Nutte

La gouvernance hospitalière : l’exemple du centre hospitalier départemental de Porto Novo Alice Prigent-Karoubi

Brésil Escola Nacional de Saude Publica - Fiocruz La culture de la sécurité : levier de performance des blocs opératoires de l’IFF et de l’INTO. Ornella Bruxelles

Burkina Faso Direction régionale de la santé Audit organisationnel d’un dépôt répartiteur

de district de la région sanitaire du Centre Emmanuelle Juan

Centre hospitalier universitaire pédiatriqueCharles-de-Gaulle - Ouagadougou Le poids des déterminants sociaux dans l’organisation Gala Munforte

Cambodge Association humanitaireONG La Chaîne de l’espoir

Coopération sanitaire entre une ONG et le service de cardiologie d’un hôpital public cambodgien d’un hôpital public Alexandre Bachelet

Canada

Centre de santé et service social Jeanne-Mance

La réorganisation institutionnelle d’un centre de santé et de services sociauxintégrant dans son offre de service un hôpital communautaire Léa Chenal

Toronto East General Hospital Utilisation de l’autoévaluation des symptômes comme fondement de la prise en charge des patients dans le service d’oncologie ambulatoire Thaïs-Marie Ringot

Centre hospalier universitaire Sainte-Justine La gouvernance du changement à la direction de la transition Maxime Vanderschooten

Chine Hôpital Zhongnan de l’université de Wuhan La prise en charge des maladies chroniques en Chine Pauline Robineau

Italie Azienda Unità Sanitaria Locale di Bologna La réforme du parcours des patients au pied diabétique infecté : aspects organisationnels et analyse des processus Elsa Domergue

Laos Hôpital Mittaphab Optimisation du fonctionnement des blocs opératoires de l’hôpital de l’Amitié de Vientiane Quentin Mouronval

MarocENSP Rabat - CHIS de Rabat La gestion du programme de greffe rénale Gilles Duluc

ENSP Rabat - CHU Mohammed VI de MarrakechHôpital mère/enfant La réorganisation des services d’accueil des urgences au Maroc Aurélien Hypolite

MexiqueServicios de Atencion Psiquiatrica

L’évaluation de la qualité de la prise en charge dans les hôpitaux psychiatriques : l’exemple des hôpitaux psychiatriques et centres communautaires de santé mentale fédéraux de Mexico

Florent Peeren

Cruz Roja - Sede Central L’accès aux soins de santé des personnes migrantes au Mexique Raphaël Yven

Royaume-UniPublic Health WalesTemple of Peace and Health Cardiff(ensemble de bureaux du Public Health Wales)

L’aval des urgences et la coordination des soins pour les personnes âgées fragiles : une étude comparative entre la France et le Pays de Galles

Raphaël Gruau

Sénégal Hôpital principal - Dakar Les soins d’urgence : dimension organisationnelle et médico-économique Christophe Saint-Martin

Suisse World Health Organization Pour une meilleure intégration des différentes composantes des systèmes de santé. L’analyse et l’évaluation des documents stratégiques de santé Milan Lazarevic

Taïwan Taipei Medical University & Health SystemsCollege of Public Health and Nutrition

La médecine traditionnelle dans le système de santé taïwanais. Organisation, mode de prise en charge et d’évaluation à l’hôpital Adriano Felicite

Thaïlande Shoklo Malaria Research Unit Accompagner la croissance de cliniques rattachées à un institut de recherche : le cas du SMRU Pierre Margain

Vietnam

Nhan Dan Gia Dinh Hospital La mise en place d’une démarche qualité Kathia Barro

Hôpital national de gynéco-obstétrique - Hanoï L’accès aux soins des parturientes au Vietnam Erwann Paul

National Geriatric Hospital La prise en charge sanitaire des personnes âgées au Vietnam : la difficile naissanced’une filière de soins gériatriques. Exemple de la prise en charge des AVC Jean-François Tirefort

Les tuteurs de stagesprésents au Forum international de l’EHESP, le 12 février, à Rennes.


DOSSIER CO

SMOP

OLISA

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Sur le plan de la méthode, alors qu’aupara-vant des référents par pays aidaient lesélèves dans leur projet, ce sont désormaisdes enseignants-chercheurs sélectionnés enfonction de leur spécialité professionnelleet de leur domaine d’investigation qui lespilotent. C’est donc le thème de rechercheet non la destination qui devient le critèredéterminant. Des groupes de trois à dixélèves étudieront une thématique donnée,permettant ainsi de recueillir des analysescomparées – l’interfiliarité constituant unplus dans ces diagnostics. Les stagiaires sontégalement incités à publier davantage leursconclusions dans des revues spécialisées,dont le JADH. aujourd’hui, il n’existe pas delien formel entre le stage à l’étranger et letype de coopération internationale engagéepar les établissements dans lesquels ils effec-tuent leurs stages, mais cette mise en rela-tion sera renforcée avec le recentrage surdes terrains européens. �

Le stage à l’étranger fait partie intégrantede la formation des eDH et dure deuxmois, tout comme celui des élèves

DeSSMS (les élèves de la filière IaSSpartent un mois). À compter de 2014, lesdestinations se recentrent sur l’europe, unprocessus doublé d’un renforcement del’expertise dans la préparation du voyageet dans la capitalisation de l’expérienceacquise à l’étranger. C’est la volonté del’École des hautes études en santé publique,un souhait stratégique appuyé par la direc-tion des relations internationales (DrI). Ledéveloppement des masters internationaux,qui accueillent 60% d’étudiants étrangers,et des relations bilatérales avec différentsréseaux nord-américains ont été privilégiésces dernières années, délaissant la vieille

europe et son vivier de partenaires. La DrIrétablit aujourd’hui des liens avec la commu-nauté européenne, et l’oMS europe, encohérence avec les objectifs prescrits parle contrat d’objectifs et de moyens del’École. Plutôt que d’être partout, se posi-tionner à une échelle pertinente pour peseret consolider une matière de recherchecomparée significative, en somme.Sept pays hors europe ont néanmoins étéidentifiés pour élargir l’horizon : les USa, leCanada, le Brésil, le Burkina Faso, et le Maroc,dont l’école de formation des cadres ensanté, l’Inas, poursuit une réforme semblableà celle de l’enSP devenue eHeSP. Sansoublier la Chine, qui envoie depuis denombreuses années ses directeurs se formerà l’École de rennes, et le Vietnam.

Politique internationale de l’EHESPStages 2014 : cap sur l’Union européenne

La direction des relations internationales de l’EHESP

Documents

n° 50 mars - avril 2014 JAD - EHESP