COURS DE NATATION POUR TOUS

Saison 2012/2013

Cette fiche est à adresser à la Communauté de Communes Val d'Amboise (Service Piscine) – 9 bis rue d'Amboise 37 530 Nazelles-Negron ou à remettre à la caissière de la Piscine Georges Vallerey début septembre.

Informations relatives à la personne

NOM :……………………………………………….Prénom :………………………………………………... Date de Naissance : ………./………./………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………............... ………………………………………………………………………………………………………………………… CP :…………………………. Ville :……………………………………………………………………………... Téléphone : ……/……/……/……/……Portable : …../……/……/……/…… Mail :………………………………………………………………………………………………………………...

Tarif (Pour un trimestre) Val d'Amboise 80€ Hors Val d'Amboise 100€ Séance test 8.00€ (Obligatoire pour toute inscription)

Créneau retenu (horaires dans l'eau) Apprentissage : Perfectionnement: Aquaphobie: Jeudi 10h / 10h45 Lundi 19h / 19h45 Samedi 12h / 12h45 Mercredi 10h / 10h45

Règlement Espèces ou chèque à l'ordre du trésor public. Le règlement est à fournir lors de la première séance.

Pièces à fournir Certificat médical datant de moins de 3 mois et un justificatif de domicile. Date : Signature :