Nutrition du prématuré

Nathalie Montjaux-RégisGroupe d’étude en néonatologie

Toulouse le 22 juin 2012

Modèle du fœtus in utero

X 5 la teneur

en protéines de

1000g à 3000g

Michelli 1994

du poids de 15g/kg/j

Modèle de croissance d’unenfant prématuré en fonction du degré de prématurité

Programming

RCIU

Diabète gestationnel

Environnement naissance

MCV

Pb rénaux

Pb métaboliquesPb métaboliques

Développement neuroPrématurité

Stimulus pendant une période critique Altération durable

Probable phénomène épigénétique à expression variable stable, durable, et même transmissible (méthylation/déméthylation de l’ADN ou acétylation/méthylation des histones)

Retard de croissance post-natal

Fréquence du retard de croissance post-natal

Rigo Arch Pediatr 1998

Clark Pediatrics 2000

Hack et al. Pediatrics 1991

RCEU un équivalent du RCIU à terme?

M De Curtis et J Rigo Acta Paediatr 2004

Conséquences neuro-développementales

Vohr BR J Pediatr 2003

Latal-Hajnal B J Pediatr 2003

Cooke RW Arch Dis Child 2003

Risque cardio-vasculaire à l’âge adulte

Lucas A Lancet 2005

Déficits nutritionnels cumulés

pendant l’hospitalisation

105 bb, <1750g, < 34SA

- 31SA

+31SA

Déficit d’apports Déficit d’apports explique 50% des RCEU

Embleton Pediatrics 2001

Age post-natal (semaines)

Apports nutritionnels

devenir neuro dévelopemental

Isaacs J, Lucas A

Ped Resaerch 2008

76 anciens prématurés (28SA 1100g) à l'adolescence (15-16 ans)

IRM mesure du volume du noyau caudé et mesure du QI

Volume du noyau caudé lié au régime initial (diminué si lait de lactarium + premier age vs lait enrichi)

Lien QI verbal / nutrition initiale pour les garçons

Amélioration possible du pronostic par la nutrition

Apports nutritionnels et devenir

neurologique

Stephens BE 2009 Pediatrics

ELBW (<1000g <32SA)

n=148 PN 787gAG 25,9(23-31)AG 25,9(23-31)

Corrélation apports énergétiques S1 et PDI MDI 18 mois

+10 kcal/kg/j +4.6 MDI

+1 g/kg/j prot +8.2 MDI

Singhal A, Lucas A.

Lancet 2003 Lancet 2001 Lancet 2004

� 928 enfants <1850g (UK 1982-1985)

Lait Préma vs Lait de lactarium

Lait Préma vs Lait premier âge

jusqu’à 2kg

� Evaluation à 13-16 ansEvaluation à 13-16 ans

� Taux de pro-insuline: marqueur d’insulinorésistance

- corrélé au régime enrichi

- inversemment corrélé à la prise de poids les 2 premières semaines

� TA plus basse si lait de mère / lait préma

� Rapport LDL/HDL cholestérol plus bas si lait de mère/lait préma

Apports protéiquesApports énergétiques

croissance développementcroissance développement

Ehrenkranz et al 2006Vohr 2006

Breastfeeding paradoxe

� Croissance initiale moins bonne

� Diminution du risque de déficit cognitif à 2 et 5 ans des enfants allaités Vohr BR Pediatrics 2006

� DHA?

Effet sur le QI de l’allaitement maternel fonction de marqueurs génétiques

Morales et al. 2011

Le lait de mère est le lait de référence

Schanler RJ Pediatrics 1999

AAP Pediatrics 2005

ESPGHAN 2010

� Meilleure tolérance et diminution des ECUN

Lucas Lancet 1990

McGuire Arch Dis Child Fœtal Neonat Ed 2003McGuire Arch Dis Child Fœtal Neonat Ed 2003

� Diminution des infections

� Diminution des durées d’hospitalisation

� Amélioration du pronostic à long terme

Lucas Lancet 1992

Hylander J Perinatol 2001

Singhal Lancet 2001

Lait de mère enrichi

Variations de composition +++

Selon les mères, moments de la lactation

Enrichissement à la carteEnrichissement à la carte

Effet de la pasteurisation

Biodisponibilité +++

Effet de la pasteurisationLawrence RA Acta Paediatr 1999

Enzymes Facteurs immunologiques

Nutriments

BSSL ↘↘↘

LPL ↘

Amylase ↘

Lysozyme ↘

Lactoferrine ↘

Ig G ↘

Lipides stables↘Lactose stable

Protéines stables

↘

↘↘↘

↘

Amylase ↘

↘

↘

Ig G ↘

Ig A stable

Nb cellules ↘

↘

Protéines stables

Fe,Cu,Zn ↘

B1,B6,Cfolates↘

Vit liposolubles

stable

Lait de lactariumArslanoglu S J Perinat 2010

Prévention ECUN Cochrane 2007

Boyd CA 2007

Effets à long termeEffets à long terme

Croissance plus lente

Moins de protéines

↓composés biologiquement actifs (BSSL)

Donner son lait pour son bébé prématuré

� Bénéfices du lait de mère pour le bébé prématuré

� Utilisation de lait de lactarium en l’absence de lait de mère

� « lait médicament »

� De l’expression du lait à l’allaitement au sein en fonction du projet des parents

Pas de stress surajouté Sisk and al. Pediatrics 2006

Expression du lait

Volume à J7 prédictif d’un volume suffisant à 6 semaines

Hill PD J Perinatol Neonatal 2005

URGENCE DU TIRE-LAIT

Fréquence de difficultés de mise en place de la lactation, Cregan MD Acta Obstet Gynecol Scand 2002

A la sortie de l’unité: les faibles volumes de lait sont le principal obstacle à l’allaitement maternel

Callen J Saigal S Adv Neonatal Care 2005

Expression du lait en pratique

Première expression le plus tôt après la naissanceAvant 6 heures de vie

8 expressions ou plus par 24 heures au départ (y compris la nuit)

Objectif: 500 ml de lait à J10

Faciliter l’extraction de lait: intimité à respecter, être auprès de son bébé, climat de détente et massage du sein

Technique d’expression: tire-lait nouvelle génération, double pompage

Recommandations européennes

� Nutrition parentérale ESPGHAN 2005

� Nutrition entérale ESPGHAN 2010� Nutrition entérale ESPGHAN 2010

ESPGHAN 2005 Nutrition parentérale

� 100 – 120 kcal/kg/jour� Protides: le premier jour de vie (J0)

Minimum de 1.5 g/kg/j pour prévenir une balance négative. Apports supplémentaires pour achever l’anabolismeMaximum 4g/kgLipides: dèsJ1 augmentation de 0.5 à 1g/kg/j � Lipides: dèsJ1 augmentation de 0.5 à 1g/kg/j Maxi 3 g/kg/j avec Vitalipides

� Glucides: 7 à 9 g/kg/j Maxi 18g/kg/j. Si hyperglycémie, apports minimum de 0.35 g/kg/h et insulineexogène (et utiliser P et L)

� Restriction hydro-sodée des premiers jours� Calcium: 1,3 – 3 mmol/kg/j Phosphore:1 – 2,3 mmol/kg/j

phosphore Ca / Ph de 1,3 à 1,7

Lapillonne A JPGN 2009

� Différence importante en France entre les apports recommandés et réels

ESPGHAN Committee on Nutrition 2010

Objectif « growth similar to fotal growth coupled with satisfactory functional development »

Apports nécessaires pour des enfants stables jusqu’au poids de 1800g

Pas de recommandation spécifique pour les moins de 1000g, BDP

ESPGHAN 2010 Nutrition entérale

Lait de mère enrichi

� Volumes: 150 à 180 ml/kg/j

� Energie:110 à 135 kcal/kg/j

Protides: 3.5 à 4.5 g/kg/j (4g→1800g puis 3g)� Protides: 3.5 à 4.5 g/kg/j (4g→1800g puis 3g)

� Lipides: 5 g/kg/j DHA 12-30 mg/kg/j

ARA 18-42 mg/kg/j

� Calcium: 120-140 mg/kg/j

� Phosphore: 65-90 mg/kg/j

ESPGAN 2010 Volumes

135-200 ml/kg/j

Pas d’études comparant des apports similaires dans Pas d’études comparant des apports similaires dans des volumes différents

Energie

110-135 kcal/kg/j

Modèle: fœtus in utéro et sa composition corporelle

Importance du ratio Energie/protéines

Pas d’intérêt à augmenter plus les apports caloriques

Protéines

Peu de données à long terme mais conséquences neuro développementales probables

4-4.5 g/kg/j <1000g

3.5-4 g/kg/j 1000-1800g

Compenser le déficit protéique initial

Qualité des protéines?

Lipides

Apports énergétiques

AGE, AGCL composants des structures cérébrales

Vitamines liposolubles

4.8 – 6.6 g/kg/j

40% de TCM

DHA AA effet bénéfique sur le développement cognitif et la rétine

Calcium et phosphore

Absorption calcique dépendant de la vit D

Lié aux apports en phosphore

Eviter l’ostéopénie du prématuré

120-140 mg/kg/j

Calcium/phosphore=2

65-90 mg/kg/j de phosphore

Vitamine D: 800-1000 UI/j

Fer

2-3 mg/kg/j

2-6 sem de vie (plus tôt si EPO)

Jusqu’à 6-12 mois

Déficit en fer: anémie et retard de développement

Excès de fer: csq sur croissance, autres métabolismes (Zn et Cu) et RLO

ESPGHAN2010(kg/j)

Lait de mère

( /100ml)

Lait de mère(/160 ml/kg/j )

LM + 2% Eop(160ml/kg)

LM+4% Eop(160ml/kg)

Energie(kcal)

110 à 135 65 104 115 ,5 127

Protides(g)

3.5 à 44 à 4.5

(<1000g)1-1.5 1,6-2,4 2.4-3 2,9-3,7

Lipides(g)

4.8 à 6.6 3-3.5 4,8-5,6 4,8-5 ,6 4,8-5,6

Glucides 10.5 à 12Glucides(g)

10.5 à 12(/100kcal)

6-7 9,6-11,2 11,8-13,4 13-14,5

Na(mEq)

2 à 4 0.4-1 0,6-1,2 0,96-1,9 1,2-2

K(mEq)

2 à 3 0.4-1.2 0,6-1,9 0,8-2 0,88-2,1

Ca(mg)

120 à 140 30 48 98 122

Ph(mg)

65 à 90 14 22 64 74

Laits pour prématurés

ESPGAN

2010

Pré GUIGOZ

Etape 1

(150ml/kg/j)

MILUPA

Préma

(150ml/kg/j)

Pré GALLIA

(150ml/kg/j)

Cal/kg/j 110-135 121 121 120

Proteines g/kg/j

3.5-44-4.5 (<1kg)

4.35 3.75 3.75

Lipides g/kg/jDHA/ARA

4.8-6.612-30/18-42

622.5/22.5

6.919.5/39

6.628.5/22.5

Glucides g/100kcal

10.5-12 12.6 11.6 11.4

Vit D UI/j 800-1000 225 212

Ca mg/kg/j 120-140 174 207 180

Ph mg/kg/j 65-90 115 121 99

Fer mg/kg/j 2-3 2.7 2.5 2.1

Pas de place pour les hydrolysats

Prévention de l’allergie? non

Meilleure tolérance?

↓ temps de transit Mihatsch et coll. Acta Paediatr 2001

Activité gastrique et tolérance identique Riezzo G et coll. JPGN 2001

Nutrition entérale complète plus rapidement

Mihatsch et coll. Pediatrics 2002

Qualité nutritionnelle des hydrolysats?Effet sur la rétention protéique et phospho calcique

Notre étude

� Etude réalisée de janvier 2006 à octobre 2007, randomisée ouverte en groupes parallèles

� Prématurés nés < 32 SA, eutrophes, en alimentation entérale complète, non allaités randomisés à 32 SA selon un régime par

� hydrolysat � hydrolysat � lait pour prématuré

� Critère de jugement

� Minérallisation osseuse (absorptiométrie biphotonique à rayon X) à 37 SA

� Croissance

PEPTIJUNIOR 18%100ml 150ml/kg

LAIT POUR PREMATURE100ml 160ml/kg

Energy (kcal) 94 141 80 128

Proteins (g) 2,53 g 3.8 2.4 3.8

Les deux régimes dès 32 SA

Glucide (g) 9,6 g 14.4 7,7 12.3

Lipids (g) 5 g 7.5 4.4 7

Minerals- Calcium (mg)- Phosphore (mg)- Sodium (mEq)- Potassium (mEq)- Magnesium (mg)

76 11438 57 + 241,2 1.82,3 3.4511,25 16.9

100 16053 841,7 2.72.2 3.510 16

Hydrolysat

n=13

Lait pour prématuré

n=15

P

CMO (g) m (iqr) 26.7 (25-31.2) 29 (26.2-31.9) 0,30

CMO (DS) m (iqr) - 2.75 (-3,-2) -2 (-3, -1.5) 0,34

CMO/weight (g/kg) m (iqr) 12.2 (11.6-13.6) 13.1 (11.96-13.5) 0.31

CMO<-2 DS n(%) 9 (64,29) 5 (35,71) 0.13

BA (cm²) m (iqr) 217.2 (197.4-223.25) 209.71 (203.6-233.3) 0.71

BMD (g/cm²) m (iqr) 0.128 (0.122-0.137) 0.136 (0.128-0.145) 0.05

BMI m (iqr) 2.75 (2.69-3.03) 3.10 (2.88-3.34) 0.02

Lean Body Mass (g) m(iqd) 1979.2 (1727-2133) 1960.5 (1713-2162) 0.89

Hydrolysat

n=13

Lait pour prématuré

n=15

P

Prise pondérale (g/kg/j), m (iqr) 20.65 (18.8-21.1) 22.45 (20-24.5) 0.03

Mise en arrêt alimentaire: 5 enfants

4 entérocolites ulcéro-nécrosantes : 2 dans chaque groupes (3 IIA, 1 III)

Croissance taille (cm/sem), m (iqr) 0.98 (0.7-1.46) 0.95 (0.78-1.23) 0.96

Croissance PC (cm/sem), m (iqr) 0.98 (0.88-1.17) 1.05 (0.88-1.17) 0.98

Conclusion

� Les hydrolysats ne sont pas adaptés aux prématurés

� Pas une meilleure tolérance digestive

� Croissance pondérale ralentie (défaut de rétention)

� Index minéral osseux et densité minérale osseuse diminuée (insuffisance d’apport / défaut de rétention(insuffisance d’apport / défaut de rétention

� En cas de difficultés de tolérance, poursuite du lait de lactarium enrichi

Modalités d’alimentation

� Continu vs intermittent

Résultats contradictoires

Premjii SS Cochrane Database Syst Rev 2011

� AED par les parents

Etude en cours

Nutrition après la sortie

ESGHAN 2006AGA à la sortie: Lait premier âge riche en AGPCL (et en protéines)

SGA à la sortie: Lait pour prématuré jusqu'au terme théorique ou 52 Sem d'AC52 Sem d'AC

Faut-il enrichir le lait de mère?

SGA: poursuivre un enrichissement jusqu'au terme

AGA: allaitement maternel exclusif

Nutrition après la sortie

Faut-il enrichir le lait de mère?

� Zachariassen G Pediatrics 2011

320 enfants <32SA 207 allaités

Etude prospective randomisée

Enrichissement dans 50ml de lait Enrichissement dans 50ml de lait

Pas de différence sur durée d’allait maternel (11.8vs10.6 sem)

Pas de différence croissance à 1 an

Nutrition après la sortie

Faut-il enrichir le lait de mère?

� O’Connor D JPEN 2011

39 enfants

lait de mère enrichi (1/2) ou non pendant 12 sem

PEV 6 mois AC

AV meilleure dans le groupe enrichiAV meilleure dans le groupe enrichi

Introduction d’autres alimentsPalmer DJ Ann Nutr Metab 2012

� Point de vue développemental

tenue tête et dos, porte à la bouche

5-8 mois

Expérience à réaliser au bon moment King 2009Expérience à réaliser au bon moment King 2009

� Point de vue nutritionnel

Carences possibles en fer protéines AGPI Zn Se

Un seul pays a établi des recommandations

UK: à 5kg

Introduction d’autres alimentsPalmer DJ Ann Nutr Metab 2012

Etudes descriptives

Diversification souvent précoce (<4mois AC)

Pas toujours avec des aliments adaptés Agostoni 2008

Plus précoce si mère jeune et pas d’allaitement maternel Norris Plus précoce si mère jeune et pas d’allaitement maternel Norris 2002

Une étude controlée randomisée Marriot 2003

68 prématurés 1998-99 UK

Diversification précoce 13sem vs tardive 17sem

Croissance en taille augmenté groupe 13 sem

Introduction d’autres alimentsPalmer DJ Ann Nutr Metab 2012

Risques d’une diversification précoce

Allergie Morgan 2004

augmentation eczéma à 12 mois si + de 4 aliments à 17 sem AC

Infectieux

Prendre en compte croissance pendant et après l’hospitalisation

Le développement de l’enfant

Pas avant 3 mois d’âge corrigé

Améliorer la prise en charge

nutritionnelle des prématurés

Prévenir les retards de croissance post-nataux

Promouvoir le don de lait de la mère à son enfantPromouvoir le don de lait de la mère à son enfant

Suivre la croissance de l’enfant pendant l’hospitalisation et après la sortie