NAVA: Nouveautés et place en Réanimation

Frederic Vargas

Service de Réanimation – Bordeaux CRCT- Inserm U1045 – Université de Bordeaux 2

CREUF 2012

Déclaration de liens

La société Maquet soutient notre recherche

sur la NAVA.

CREUF 2012

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Airway pressure = EaDi X Nava Level

cmH2O µV cmH2O/µV

Pmus + Pvent = Volume X E + Débit X R

CREUF 2012

Pmus

Assis

tan

ce

du

ve

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teu

r

LES NOUVEAUTÉS NAVA

CREUF 2012

ASYNCHRONIE PATIENT VENTILATEUR : DES ÉTUDES DE « CONFIRMATION »

Nouveautés

CREUF 2012

CREUF 2012

2010

14 patients dont 12 BPCO (Trigger insp = 3l/min, Cyclage 25%)

Moins d’asynchronie

Pas d’EI

Moins de sur assistance

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2011

25 patients admis en Réanimation pour IRA VS AI PEP Vs NAVA

Aide Inspiratoire : réglages du clinicien….

MEILLEURE « COMPRÉHENSION » DU MODE

Nouveautés

CREUF 2012

20 patients – Augmentation du Niveau de NAVA ( 5)

Peu d’augmentation du Vt – RR stable – Diminution de l’Eadi

Haut Niveau de NAVA • Variabilité importante du Vt Certains Vt > 8 – 10 ml/kg

• Source d’inconfort

2012

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NAVA vs PSV

11 patients

Comparaison

Aide inspiratoire

NAVA trigger neural

NAVA trigger « pneumatique »

A différents niveaux d’assistance

Résultats Bénéfice

• Trigger neural

• Ventilation proportionnelle

CREUF 2012

2010 In

dex d

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nie

V

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nt

12 patients

Crossover

24 h NAVA

24 h Vs AI PEP

Réglage

Vs AI PEP • Vt = 6 – 8 ml/kg

NAVA • Même Vt

• PEP identique

Résultats

Vt un peu plus faible

Meilleur P/F

Plus grande variabilité CREUF 2012

2010

2011

15 Patients

Le niveau d’EaDi et le rétrocontrôle du Vt sont suffisamment

préservés, pour permettre d’utiliser la NAVA

OPTIMISATION DES RÉGLAGES

Nouveautés

CREUF 2012

Vt = 6 ml/kg

2009

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Titration du niveau de NAVA

Epreuve de VS en 7/0

Recueil de l’EaDimax

• EaDimaxSBT

Titration du Niveau de NAVA

• 60% de EDimaxSBT

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2011

NAVA Optimal = 60 % de EaDimaxSBT

20 patients

Ventilés en NAVA

Niveau de NAVA Optimal

Titration de la PEP

Pepbasale

Pep 20cmH2O

Pep 1 cmH2O

Mesures

Vt, Paw, Eadi

Vt/Eadi CREUF 2012

2010

Rationnel

Les effets de la PEEP Difficile à prévoir.

La PEP peut modifier

• la mécanique du système respiratoire

• La configuration de la paroi thoracique

• les échanges gazeux

• la fonction musculaire

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2010

Titrer le niveau de PEP permettrait d’obtenir le volume

courant souhaité pour un effort inspiratoire moindre

LA VENTILATION NON INVASIVE

Nouveautés

CREUF 2012

13 patients

6 BPCO

Méthodes

NAVA vs AI PEP

Réglages • Cyclage 30%

• NAVA même Paw

Comparaison

Asynchronies

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2012

On est bien. Mais la question reste: est ce qu’on ne pourrait pas être un tout petit peu mieux?

PLACE EN RÉANIMATION: LE SEVRAGE DIFFICILE

NAVA

CREUF 2012

Aide inspiratoire – Les limites

CREUF 2012

Dysfo

nctions

Quantité d’assistance respiratoire

Détresse Respiratoire

Asynchronie

Travail

Normal

Réglages

2006

62 patients sous ventilation assistée VAC – AI

¼ des patients présentent des asynchronies fréquentes

Index d’asynchronie > 10%

Index d’asynchronie (%) = N d’évènements /FR tot × 100.

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2010

2011

Pas d’asynchronie patient

ventilateur en NAVA

Conséquences des asynchronies patient - ventilateur

Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume

Contraction excentrique

Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue

Inconfort

Plus de sédation

Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient

Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil

Durée de ventilation mécanique prolongée CREUF 2012

1997

Contraction excentrique

Lésions – destructions des fibres

musculaires

Diminution de force

Chez la souris…

Mais ceci n’a pas été formellement démontré pour les muscles respiratoires

CREUF 2012

Conséquences des asynchronies patient - ventilateur

Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume

Contraction excentrique

Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue

Inconfort

Plus de sédation

Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient

Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil

Durée de ventilation mécanique prolongée? CREUF 2012

Dépense énergétique perdue liée aux efforts inefficaces

10-15% du PTPtotal

LEUNG et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1940-1948

20-35 % du PTPtotal :

NAVA et al., Intensive Care Med 1995; 21:871-879

Jusqu’à 50% du PTPtotal :

NAVA et al., Eur Respir J 1997;10:177-183

CREUF 2012

Conséquences des asynchronies patient - ventilateur

Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume

Contraction excentrique

Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue

Inconfort

Plus de sédation?

Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient

Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil

Durée de ventilation mécanique prolongée CREUF 2012

2004

CREUF 2012

Conséquences des asynchronies patient - ventilateur

Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique

Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue

Inconfort Plus de sédation? Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient

Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil

Durée de ventilation mécanique prolongée? Sevrage ventilatoire difficile

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2008

Asynchronie patient ventilateur

Est l’indication la plus fréquemment citée pour donner une sédation aux patients

42% des de sédation

CREUF 2012

Conséquences des asynchronies patient - ventilateur

Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume

Contraction excentrique

Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue

Inconfort

Plus de sédation?

Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient

Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil

Durée de ventilation mécanique prolongée? CREUF 2012

Conséquences des asynchronies patient - ventilateur

Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume

Contraction excentrique

Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue

Inconfort

Plus de sédation?

Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient

Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil

Durée de ventilation mécanique prolongée? CREUF 2012

2002

CREUF 2012

Apnées/h

Aide inspiratoire

39 ± 7 microéveils/h

Nombreuses apnées

VAC

19 ± 3 microéveils/h

P < 0,01

14 patients

Sous Ventilation mécanique

PSV vs NAVA

Enregistrement du sommeil

Résultats

sommeil profond

fragmentation

CREUF 2012

2011

Conséquences des asynchronies patient - ventilateur

Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume

Contraction excentrique

Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue

Inconfort

Plus de sédation?

Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient

Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil

Durée de ventilation mécanique prolongée? CREUF 2012

2009

Étude de cohorte 60 patients Sous VM Evaluation précoce Dans les 24h Mesure ITI

• Efforts inefficaces • Période de 10 min

Deux groupes ITI > 10% n = 16 ITI < 10% n = 44 Caractéristiques similaires

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CREUF 2012

Dysfo

nctions

Quantité d’assistance respiratoire

Détresse Respiratoire

Asynchronie

Travail

Normal

VIDD

2012

Etude animale

VIDI

PSV, CMV, Control

CREUF 2012

NAVA et sevrage

Rationnel intéressant et important

Plusieurs questions

Ce mode permet-il de mettre nos patients en VS plus précocement et/ou de façon plus prolongée?

CREUF 2012

Etude ZEPHYR - MeP 54

ETUDE ZEPHYR

Etude multicentrique, randomisée, contrôlée comparant l’impact de la NAVA et de la

VSAI sur la durée de ventilation spontanée dans l’insuffisance respiratoire aiguë

http://zephyr.clinfile.com/index.php

Etude ZEPHYR - MeP 55

Objectif principal

• Objectif principal = Évaluer le bénéfice du mode

NAVA comparé à la VSAI :

– en terme d’augmentation de la durée de ventilation

spontanée

– au terme des 48 heures suivant l’inclusion

• 150 patients

Comparaison de 2 groupes de ventilation NAVA et

VSAI (mode ventilatoire de référence)

NAVA et sevrage

Rationnel intéressant et important

Plusieurs questions

Ce mode permet-il de mettre nos patients en VS plus précocement et/ou de façon plus prolongée?

Ce mode permet-il de réduire la durée du sevrage?

CREUF 2012

Objectif principal :

L’objectif de cette étude est de comparer la NAVA à l’aide inspiratoire, en terme de durée de sevrage, chez les patients en période de sevrage difficile de la ventilation mécanique invasive.

T Saghi, F Vargas, A Roze, O Guisset, D Gruson, G Hilbert

Schéma de la recherche

Essai clinique, randomisé, comparatif, en deux groupes parallèles:

• GROUPE 1 : (GROUPE CONTRÔLE) PRISE EN CHARGE CONVENTIONNELLE DE LA PÉRIODE DE SEVRAGE DIFFICILE, AVEC L’AIDE INSPIRATOIRE

• GROUPE 2 : (GROUPE NAVA) PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE VENTILATOIRE DIFFICILE PAR LE MODE NAVA

Taille

70 patients dans chaque groupe soit 140 patients

3 sites du CHU de Bordeaux :

• réanimation médicale hôpital Pellegrin

• réanimation médicale hôpital Saint-andré

• réanimation chirurgicale thoracique hôpital Haut-Lévêque

Conclusion

Progrès technologiques

Améliore l'interaction patient ventilateur

Synchronisation

Proportionnalité́

Impact sur le sevrage?

ZEPHIR?

SENA?

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AI

- Pour moi, tu appartiens au passé, VS AI