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Renseignements sur le parent/tuteur/tutrice Si le nouveau membre est mineur ou un adulte sous tutelle, veuillez spécifier le nom du parent/tuteur/tutrice responsable des mises à jour du dossier du membre. Le parent ou le tuteur/la tutrice devrait être le premier contact d’urgence personnel. Nom Lien de parenté Adresse Ville Province/Territoire Code postal Téléphone ( ) Autre No ( ) Courriel* Pourquoi avez-vous besoin de MedicAlert MD ? Est-ce que vous vivez avec le diabète, des allergies graves, des problèmes cardiaques ou d’autres conditions médicales ? C’est le cas d’un Canadien sur trois. Lors d’une urgence, les premiers intervenants ont besoin de connaître cette information, rapidement. Votre vie peut en dépendre. C’est pourquoi vous avez besoin de MedicAlert et de notre service de ligne d’urgence 24/7. Est-ce que votre famille sera là au moment où vous en aurez besoin ? Une personne ne devrait jamais avoir à faire face à une urgence médicale seule, ou à inquiéter ses proches. Seule MedicAlert MD avise votre famille de votre situation et de l’endroit où vous vous trouvez afin qu’ils puissent rapidement se retrouver à vos côtés, au moment où vous avez le plus besoin d’eux. Pourquoi les premiers intervenants comptent- ils sur MedicAlert MD ? Seule MedicAlert est assistée par une ligne d’urgence 24/7 qui répond aux appels des premiers d’intervenants à l’intérieur de 5 secondes, dans 140 langues et peut même transférer votre dossier médical à l’hôpital où vous vous dirigez. Les identifications MedicAlert sont gravées suivant les normes médicales recommandées par les médecins. MedicAlert forme spécialement les policiers et les ambulanciers sur la façon de travailler avec l’identification. Conditions de santé (La terminologie médicale et les abréviations reconnues seront utilisées) Gravure français anglais Conditions de santé (inclure toutes chirurgies majeures ou procédures médicales) Tous les médicaments actuels (tous les médicaments d’ordonnance) Allergies / anaphylaxie Utilisez-vous un auto-injecteur d’épinéphrine ? Oui Non Implants / appareils (inclure une copie de votre carte d’implants, si possible) TYPE MANUFACTURIER No DE MODÈLE NUMÉRO DE SÉRIE Besoins spécifiques HCP/EP 02/15 J’autorise les contacts d’urgence ci-dessus à accéder à mes renseignements médicaux : Contact #1 Contact #2 MedicAlert MD est une marque de commerce et de service enregistrée. MedicAlert MD Fondation Canada est un organisme de charité enregistré à l’échelle nationale. No d’enregistrement de charité 10686 3293 RR0001. 3 FAÇONS FACILES DE VOUS INSCRIRE CE BIJOU POURRAIT VOUS SAUVER LA VIE. Parlez avec votre médecin à propos de MedicAlert. 1. EN LIGNE Visitez medicalert.ca/fr 2. AU TÉLÉPHONE Appelez le 1 855 724.2499 3. PAR LA POSTE Remplissez le formulaire ci-joint (devant et endos) et postez-le à : MedicAlert Fondation Canada 2005, avenue Sheppard est, Suite 800 Toronto, ON M2J 5B4 Parle pour vous lorsque vous ne le pouvez MC *En fournissant votre adresse courriel, vous autorisez MedicAlert à communiquer avec vous par courriel afin de recueillir vos préférences de communication. Contacts d’urgence personnels (famille/amis) 1. Nom Lien de parenté Téléphone résidence ( ) Autre No de téléphone ( ) 2. Nom Lien de parenté Téléphone résidence ( ) Autre No de téléphone ( ) Contacts médicaux d’urgence 1. Médecin Spécialité Téléphone ( ) poste Est-ce le médecin traitant? 2. Médecin Spécialité Téléphone ( ) poste Est-ce le médecin traitant? Renseignements personnels Êtes-vous ou avez-vous déjà été membre de MedicAlert MD ? Non Oui # Id MedicAlert Prénom Nom M. Mme. Mlle. Dr Communications français anglais Date de naissance (m/j/an) / / Sexe M F Adresse postale App. Ville Province/Territoire Code postal Premier numéro à appeler ( ) Autre No ( ) Poste Meilleur moment pour appeler Courriel* Non disponible Assurez-vous d’utiliser le code HCP15N afin de recevoir 10 $ de rabais sur votre commande !

No DE MODÈLE 2. Nom 1. Nom ils sur MedicAlert MD … · que les policiers sur la façon de travailler ... Les prix sont sujets à changement sans préavis. 2 3 Ne peut être jumelée

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Pourquoi avez-vous besoin de MedicAlertMD ?

Est-ce que vous vivez avec le diabète, des allergies graves, des problèmes cardiaques ou d’autres conditions médicales ? C’est le cas d’un Canadien sur trois. Lors d’une urgence, les premiers intervenants ont besoin de connaître cette information, rapidement. Votre vie peut en dépendre. C’est pourquoi vous avez besoin de MedicAlert et de notre service de ligne d’urgence 24/7.

Est-ce que votre famille sera là au moment où vous en aurez besoin ?

Une personne ne devrait jamais avoir à faire face à une urgence médicale seule, ou à inquiéter ses proches. Seule MedicAlertMD avise votre famille de votre situation et de l’endroit où vous vous trouvez afin qu’ils puissent rapidement se retrouver à vos côtés, au moment où vous avez le plus besoin d’eux.

Pourquoi les premiers intervenants comptent-ils sur MedicAlertMD ?

Seule MedicAlert est assistée par une ligne d’urgence 24/7 qui répond aux appels des premiers d’intervenants à l’intérieur de 5 secondes, dans 140 langues et peut même transférer votre dossier médical à l’hôpital où vous vous dirigez. Les identifications MedicAlert sont gravées suivant les normes médicales recommandées par les médecins. MedicAlert forme spécialement les policiers et les ambulanciers sur la façon de travailler avec l’identification.

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MedicAlertMD est une marque de commerce et de service enregistrée. MedicAlertMD Fondation Canada est un organisme de charité enregistré à l’échelle nationale. No d’enregistrement de charité 10686 3293 RR0001.

3 FAÇONS FACILES DE VOUS INSCRIRE

CE BIJOU POURRAIT VOUS SAUVER LA VIE.

Parlez avec votre médecin à propos de MedicAlert.

1. EN LIGNEVisitez medicalert.ca/fr

2. AU TÉLÉPHONEAppelez le 1 855 724.2499

3. PAR LA POSTERemplissez le formulaire ci-joint

(devant et endos) et postez-le à :

MedicAlert Fondation Canada

2005, avenue Sheppard est, Suite 800

Toronto, ON M2J 5B4

Parle pour vous lorsque vous ne le pouvez MC

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Les colliers ne conviennent pas aux enfants de moins de 10 ans, et les produits de perles et de billes ne sont pas vendus pour les enfants de moins de 3 ans.

6 raisons principales de joindre MedicAlertMD

PARLE POUR VOUS.Votre identification MedicAlert décrit aux premiers intervenants ce qu’ils doivent savoir sur vous en cas d’urgence, si jamais vous êtes trop blessé ou trop malade pour parler.

RAPIDE, FIABLE, UNE AIDE ESSENTIELLE. La ligne d’urgence 24/7 procure vos informations médicales vitales aux premiers intervenants à l’intérieur de 5 secondes lors d’un appel, et offre un choix de 140 langues.

AVERTIT VOS PROCHES.MedicAlert avertit votre famille de votre situation et de l’endroit où vous êtes, et la tient informée, alors vous n’êtes pas seul.

FORME LES PREMIERS INTERVENANTS.MedicAlert forme les ambulanciers ainsi que les policiers sur la façon de travailler avec elle dans une situation d’urgence où chaque seconde compte.

TRANQUILLITÉ D’ESPRIT.Avec MedicAlert, vous pouvez vivre sans souci et en offrir autant à vos proches.

UN ORGANISME DE CONFIANCE.Fournisseur en services d’alerte médicale protégeant plus de 1 million de Canadiens, depuis plus de 50 ans.

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:Une montre qui n’a jamais besoin de pile.

ALIMENTÉE PAR LA LUMIÈRE

Qui parlera pour vous lorsque vous ne le pourrez ?

MedicAlertMD Fondation Canada est un organisme à but non lucratif enregistré qui protège plus de 1 million de Canadiens depuis plus de 50 ans. Seule MedicAlert procure aux premiers intervenants tous vos renseignements médicaux vitaux si vous êtes trop blessé ou trop malade et ne pouvez parler lors d’une situation d’urgence. Si l’identification ne dit pas « MedicAlert », ce n’est pas MedicAlert.

S.O.

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