Nom de la présentation Date Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de...
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Nom de la présentation Date Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 5 : Réadaptation et réintégration en milieu communautaire (mis à jour en 2008)
Nom de la présentation Date Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 5 : Réadaptation et réintégration
Nom de la prsentation Date Recommandations canadiennes pour les
pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 5 :
Radaptation et rintgration en milieu communautaire (mis jour en
2008)
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5.0 Radaptation et rintgration en milieu communautaire 5.1
valuation initiale en vue de la radaptation post-AVC 5.2 Prestation
de la radaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un
AVC 5.3 lments de radaptation en milieu hospitalier du patient
ayant subi un AVC 5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu
communautaire 5.5 Suivi et rintgration dans la communaut
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5.1 valuation initiale en vue de la radaptation post-AVC * Tous
les patients ayant subi un AVC devraient tre valus afin de
dterminer leurs besoins en matire de radaptation. Tous les patients
ayant subi un AVC aigu qui sont hospitaliss devraient subir une
valuation initiale par des professionnels de la radaptation aussitt
que possible aprs leur admission, de prfrence dans les premires 24
48 heures. Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui ont des
incapacits lies l'AVC et qui ne sont pas admis l'hpital devraient
subir une valuation complte en consultations externes, pour dpister
toute incapacit fonctionnelle, prfrablement dans les deux
semaines.
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5.1 valuation initiale en vue de la radaptation post-AVC Les
valuations fonctionnelles devraient comprendre : une valuation
cognitive; un dpistage de la dpression; une vrification de
l'aptitude conduire; des valuations fonctionnelles en vue d'un
ventuel traitement de radaptation. Les cliniciens devraient
utiliser des outils d'valuation normaliss et valides pour valuer
les incapacits dues l'AVC et l'tat fonctionnel du patient. Il
faudrait rvaluer les personnes ayant survcu un AVC grave ou modr
rgulirement pour dterminer leurs besoins en matire de
radaptation.
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Outils d'valuation des rsultats de la radaptation aprs l'AVC
recommands par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel
Domainechelles dvaluation slectionnes Mesure de la gravit de
l'AVCLchelleOrpington ou le NIH Stroke Scale Problmes
mdicauxCharlson Co-Morbidity Structure et fonctionnement des
membres suprieurs chelle d'valuation de l'AVC Chedoke- McMaster
(CMSA) Membres infrieurschelle d'valuation de l'AVC Chedoke-
McMaster (CMSA) Spasticitchelle modifie Ashworth + Spasticity
Subscale (CMSA) Bayley, Lindsay et al., Rseau Canadien contre les
accidents crbrovasculaires, 2006
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Outils d'valuation des rsultats de la radaptation aprs l'AVC
recommands par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel
Domainechelles dvaluation slectionnes Perception visuellea)Test du
peigne et du rasoir b)Test d'inattention comportementale c)Test de
bissection de ligne d)Autres possibilits : chelle Rivermead, chelle
de l'OSOT, et chelle MVPT Langagea)valuation durant les phases de
soins aigus et de suivi : Frenchay Aphasia Screening Test (FAST)
b)Radaptation : Boston Diagnostic Aphasia Assessment
Cognitiona)Test MoCA b)Protocole de cinq minutes du MoCA
c)Dpistage, mini-examen mental et test de bissection de ligne +
test de fluidit smantique Bayley, Lindsay et al., Rseau Canadien
contre les accidents crbrovasculaires, 2006
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Outils d'valuation des rsultats de la radaptation aprs l'AVC
recommands par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel
Domainechelles dvaluation slectionnes Fonctionnement des
brasa)chelle dvaluation du fonctionnement des mains et des bras
Chedoke b)Test Box and Block c)Test Nine Hole Peg Dambulation et
membres infrieurs a)chelle d'valuation Chedoke b)Test Up and Go
chronomtr c)Test des six minutes de marche d)Autre possibilit :
indice de mobilit Rivermead quilibre Berg Balance Scale
Communication fonctionnelle Amsterdam (ANELT) Autre possibilit :
valuation fonctionnelle des habilets de communication chez l'adulte
de l'ASHA (ASHA-FACS) Bayley, Lindsay et al., Rseau Canadien contre
les accidents crbrovasculaires, 2006
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Outils d'valuation des rsultats de la radaptation aprs l'AVC
recommands par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel
Domainechelles dvaluation slectionnes Activits de la vie courante
lies aux soins personnels Systme de mesure de lautonomie
fonctionnelle (SMAF) Activits instrumentales de la vie quotidienne
a)Indice de rintgration la vie normale b)Section loisirs de
lvaluation des habitudes de vie ParticipationStroke Impact Scale
Bayley, Lindsay et al., Rseau Canadien contre les accidents
crbrovasculaires, 2006
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Exigences pour le systme Un effectif adquat de cliniciens
expriments. Un mcanisme clair de rfrence. Des outils dvaluation et
de dpistage. Laccs des services de suivi. Des partenariats
solides.
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Indicateurs de rendement choisis * Dlai mdian depuis ladmission
lhpital pour un AVC jusqu lvaluation initiale pour chacune des
disciplines de radaptation. * Proportion des patients ayant subi un
AVC aigu orients leur cong des soins actifs vers la radaptation en
milieu hospitalier. Pourcentage des patients ayant subi un AVC et
ayant reu leur cong pour rintgrer la communaut et qui, avant leur
cong, avaient t orients vers une radaptation titre de patient
externe. Dlai mdian entre lorientation vers une radaptation titre
de patient externe et ladmission dans un programme de radaptation
en milieu communautaire.
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5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du
patient ayant subi un AVC * Tous les patients ayant subi un AVC qui
sont hospitaliss et qui ont besoin de radaptation devraient tre
soigns dans une unit dAVC complte ou une unit de radaptation
post-AVC par une quipe interdisciplinaire. Les soins de lAVC aprs
la phase aigu devraient inclure des soins de radaptation qui sont
adquatement coordonns et organiss. Tous les patients devraient tre
orients vers une quipe spcialise en radaptation dans une unit
gographiquement dfinie ds que possible aprs ladmission. Pour les
enfants, les soins de lAVC en phase aigu et la radaptation
devraient tre donns dans une unit spcialise en soins pour
enfants.
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5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du
patient ayant subi un AVC Les soins de lAVC aprs la phase aigu
devraient tre dispenss par des spcialistes de diverses disciplines
expriments dans ce domaine de manire assurer la cohrence et rduire
le risque de complications. Lquipe interdisciplinaire de
radaptation pourrait comprendre : un mdecin; une infirmire; un
physiothrapeute; un ergothrapeute; un orthophoniste; un pharmacien;
un psychologue un thrapeute en loisirs; le patient, les aidants
naturels. Pour les enfants, cela comprendrait aussi des ducateurs
et des travailleurs de soutien pour enfants hospitaliss.
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5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du
patient ayant subi un AVC Lquipe interdisciplinaire de radaptation
devrait valuer le patient en moins de 24 48 heures suivant
ladmission et prparer un plan de radaptation exhaustif tenant
compte de la gravit de lAVC et des besoins et objectifs du patient.
Il faudrait donner aux patients ayant subi un AVC modr ou grave qui
sont prts pour la radaptation et ont des objectifs de radaptation
loccasion de participer leur plan de radaptation en milieu
hospitalier.
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5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du
patient ayant subi un AVC Lquipe dune unit dAVC devrait tenir une
runion officielle interdisciplinaire au moins une fois par semaine
pour valuer les progrs et discuter des problmes, des objectifs de
la radaptation et des arrangements en vue du cong des patients de
lunit. Les plans de radaptation individualiss devraient tre mis
jour rgulirement en fonction des valuations de ltat de sant des
patients. Les cliniciens devraient utiliser des outils d'valuation
normaliss et valides pour valuer les incapacits dues l'AVC et l'tat
fonctionnel du patient. Lorsquil nest pas possible dadmettre le
patient dans une unit de radaptation ddie lAVC, une deuxime option
moins favorable est la radaptation de longue dure en tablissement
dans une unit de radaptation mixte.
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Exigences pour le systme Laccs en temps opportun aux services
de radaptation en milieu hospitalier. Un nombre adquat dunits de
radaptation ddie lAVC dfinies gographiquement qui disposent de la
masse critique de personnel ayant reu une formation spcialise; une
quipe interdisciplinaire durant ltape de radaptation post-AVC. Des
cliniciens expriments en radaptation post-AVC. Laccs en temps
opportun des professionnels offrant une radaptation de type et
dintensit appropris au patient. Loptimisation des stratgies de
prvention des complications et de la rcidive dun AVC. Une mise en
application cohrente de pratiques optimales de radaptation fondes
sur les donnes probantes dans le continuum des soins.
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Indicateurs de rendement choisis * Nombre de patients ayant
subi un AVC qui, quelque moment durant la phase de radaptation en
milieu hospitalier, sont soigns dans une unit de radaptation ddie
lAVC aprs un pisode dAVC aigu. * Arrangements finaux concernant le
cong des personnes ayant survcu un AVC aprs la radaptation en
milieu hospitalier : *pourcentage retournant leur rsidence
originale; *pourcentage orient vers un tablissement de soins
infirmiers ou de soins de longue dure; *pourcentage devant tre
radmis un hpital de soins actifs pour des motifs lis lAVC.
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Indicateurs de rendement Nombre de patients ayant subi un AVC
valus durant la radaptation titre de patient hospitalis par : des
physiothrapeutes; des ergothrapeutes; des orthophonistes; des
travailleurs sociaux. Proportion du temps total en radaptation
titre de patient hospitalis pass dans une unit de radaptation aprs
un pisode dAVC aigu. Frquence, dure et intensit des traitements
fournis par des professionnels de la radaptation dans un cadre de
radaptation en milieu hospitalier aprs un AVC. Changement de ltat
fonctionnel mesur laide dun outil normalis, partir de ladmission
dans une unit de radaptation post-AVC jusquau moment du cong.
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5.3 lments de la radaptation aprs AVC en milieu hospitalier *
Tous les patients ayant subi un AVC devraient commencer une
radaptation le plus tt possible une fois leur tat mdical stabilis.
Les patients devraient recevoir un traitement pertinent sur le plan
clinique dont lintensit et la dure ncessaires sont dfinies dans
leur plan de radaptation personnalis et adaptes leurs besoins et
leur niveau de tolrance. Dans le contexte dun plan de traitement
personnalis, les patients ayant subi un AVC devraient recevoir au
moins une heure de traitement direct administr par une quipe
interprofessionnelle de traitement de lAVC dans le cas de chaque
traitement de base pertinent et ce, au moins cinq jours par
semaine, selon leur tolrance individuelle. La dure du traitement
doit dpendre de la gravit de l'AVC.
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5.3 lments de la radaptation aprs AVC en milieu hospitalier
Lquipe devrait promouvoir la pratique des habilets acquises dans
les activits courantes du patient de faon cohrente. Les traitements
devraient comprendre lutilisation rptitive et intense de nouvelles
tches qui incitent le patient acqurir les habilets motrices
ncessaires pour se servir du membre affect dans les tches
fonctionnelles et les activits. Lquipe dune unit dAVC devrait tenir
une runion officielle interdisciplinaire au moins une fois par
semaine pour valuer les progrs et discuter des problmes, fixer les
objectifs de la radaptation et planifier le soutien aux patients
aprs leur cong de lunit.
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5.3 lments de la radaptation aprs AVC en milieu hospitalier Le
plan de prise en charge devrait comporter une valuation des besoins
avant le cong. Les lments de planification du cong devraient
inclure une visite domicile par un professionnel de la sant.
Idalement avant le cong, afin dvaluer lenvironnement et de
dterminer si le patient peut rintgrer son foyer en toute scurit.
valuer les besoins en quipement et les modifications ncessaires.
Commencer la formation des aidants naturels quant aux activits
instrumentales et autres activits de la vie quotidienne du patient
dans son milieu de vie.
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Exigences pour le systme Un accs rapide. Une masse critique de
cliniciens forms. Des protocoles et des partenariats. Des stratgies
pour prvenir la rcidive d'AVC. Des initiatives l'intention des
aidants naturels. Un processus en place pour rvaluer au
besoin.
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Indicateurs de rendement choisis * Dlai entre ladmission pour
un AVC dans un hpital de soins actifs et lvaluation du potentiel de
radaptation par un professionnel de la sant spcialiste du domaine.
* Dlai entre lapparition des signes avant-coureurs de lAVC et
ladmission la radaptation titre de patient hospitalis. * Nombre ou
pourcentage de patients admis une unit de soins coordonns de lAVC
soit une unit combinant les soins actifs et les soins de
radaptation, soit une unit de soins de radaptation ddie lAVC dans
un tablissement de soins de radaptation pour patients hospitaliss
en tout temps durant le sjour lhpital (soins actifs et(ou)
radaptation).
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Indicateurs de rendement choisis * Arrangements finaux
concernant le cong des personnes ayant survcu un AVC aprs la
radaptation en milieu hospitalier : pourcentage retournant leur
rsidence originale; pourcentage orient vers un tablissement de
soins infirmiers ou de soins de longue dure; pourcentage orient
vers un logement supervis ou des rsidences-services. * Pourcentage
des patients devant tre radmis un hpital de soins actifs pour des
motifs lis lAVC.
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5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu communautaire * Aprs
avoir obtenu leur cong de lhpital, les personnes ayant survcu un
AVC devraient continuer davoir accs des soins spcialiss et des
services de radaptation adapts leurs besoins (hpital de soins
actifs et(ou) tablissement de radaptation pour patients
hospitaliss). Un cong prcoce accompagn dun suivi et une
planification de la transition par une quipe interdisciplinaire de
spcialistes bien quipe et coordonne est une solution de rechange
acceptable un plus long sjour dans une unit de soins de lAVC. Il
permet de rduire la dure du sjour en milieu hospitalier de patients
slectionns. Par contre, aprs un cong prcoce, il ne faudrait pas que
le suivi soit assur par des services communautaires gnraux (non
spcialiss).
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5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu communautaire Les
personnes qui prouvent des difficults accomplir les activits de la
vie quotidienne, y compris lauto- administration de soins, la
productivit et les loisirs, devraient recevoir des soins
dergothrapie ou des soins multidisciplinaires ciblant les activits
de la vie quotidienne. Les interventions multifactorielles dans la
communaut, y compris un programme dexercice personnalis, peuvent
contribuer prvenir les chutes et attnuer leur gravit chez les
personnes risque de tomber.
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Il faudrait offrir aux personnes prouvant des difficults de
mobilit un programme d'exercice supervis en tout temps. 5.4
Radaptation ambulatoire et en milieu communautaire
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Il faudrait enseigner aux patients aphasiques des techniques
daide la conversation. Il faudrait offrir aux patients atteints de
dysphagie une thrapie portant sur la dglutition et une possibilit
de rvaluation au besoin.
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Il faudrait offrir aux enfants ayant subi un AVC des conseils
et des traitements qui visent leur donner des habilets lies au jeu,
lautogestion de la sant, aux loisirs et lcole qui sont pertinentes
sur le plan du dveloppement et adaptes leur milieu familial,
communautaire et scolaire. 5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu
communautaire
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Exigences pour le systme La disponibilit de soins de lAVC
structurs et accessibles dans les communauts. Un nombre accru de
cliniciens chevronns. Un accs opportun des services dans la
communaut. Des services de soutien aprs le cong prcoce. La
disponibilit de soutien pour les aidants naturels. La disponibilit
grande chelle de soins de radaptation de longue dure dans les
tablissements de soins infirmiers et de soins de longue dure ainsi
que dans les programmes ambulatoires et communautaires.
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Indicateurs de rendement choisis * Pourcentage des patients
ayant subi un AVC recevant leur cong pour rintgrer la communaut et
qui sont orients vers des services de radaptation priodiques leur
cong de lhpital de soins actifs ou de ltablissement de radaptation
pour patients hospitaliss. Dlai mdian entre la rfrence en
radaptation titre de patient externe et ladmission dans un
programme de radaptation dans la communaut. Frquence et dure des
services donns par des professionnels de la radaptation dans la
communaut. Changement de ltat fonctionnel, mesur laide dun outil
normalis, des personnes ayant survcu un AVC bnficiant de programmes
de radaptation dans la communaut.
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5. 5 Suivi et rintgration dans la communaut * Les personnes qui
ont subi un AVC et vivent dans la communaut devraient faire lobjet
dune valuation de suivi priodique et continue qui vise dterminer
quel est leur degr de rtablissement, viter que leur tat se dtriore
et maximiser le rsultat fonctionnel. Un fournisseur de soins
primaires devrait suivre les patients qui ont subi un AVC aigu afin
: o de sattaquer aux facteurs de risque dAVC; o de rpondre aux
besoins de radaptation continue; o de poursuivre le traitement de
comorbidits et dautres squelles de l'AVC. o Les besoins individuels
psychosociaux et de soutien des personnes ayant survcu un AVC et de
leurs aidants naturels devraient tre rvalus priodiquement.
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5.5 Suivi et rintgration dans la communaut Les personnes vivant
dans la communaut qui prouvent des difficults accomplir les
activits de la vie quotidienne devraient avoir accs des services
visant amliorer les activits de la vie quotidienne ou prvenir la
dtrioration de leurs capacits, selon le cas. Le Dpistage et la
prise en charge de la dpression post-AVC (rec. 6.2) devrait
sappliquer aussi dans le cadre du suivi et de lvaluation des
personnes ayant survcu un AVC dans la communaut. Les patients dont
les activits continuent tre rduites six mois ou davantage aprs lAVC
devraient tre valus en vue de dterminer la radaptation cible dont
ils ont besoin.
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5.5 Suivi et rintgration dans la communaut Les nourrissons et
les enfants chez lesquels une nouvelle dficience motrice,
linguistique ou cognitive fait son apparition avec le temps ont
besoin dun suivi dvaluation continu tout au long de leur
dveloppement. Il faudrait valuer continuellement, durant tout leur
dveloppement, les besoins sur le plan ducationnel et professionnel
des enfants qui ont survcu un AVC dans la communaut.
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5.5 Suivi et rintgration dans la communaut Il faudrait fournir
aux personnes ayant survcu un AVC et leur famille de linformation
jour et opportune conjugue des possibilits dapprendre des membres
de lquipe interdisciplinaire et dautres fournisseurs appropris de
services communautaires. La fourniture dinformation nest pas
efficace elle seule. Il faudrait offrir aux patients et leurs
aidants naturels des programmes dducation pour les aider sadapter
leur nouveau rle.
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Exigences pour le systme De laide pour les personnes ayant
survcu un AVC et leur famille. Des experts en soins de l'AVC et des
occasions de perfectionnement dans la communaut et en milieu de
soins de longue dure. Laide aux aidants naturels par le truchement
de programmes communautaires, de soins de relve ou doccasions de
perfectionnement. Des soutiens sociaux et des stratgies visant
amliorer la participation la vie sociale.
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Indicateurs de rendement choisis * Proportion des patients
orients au cong de lhpital de soins actifs vers des services de
soins domicile ou de soutien communautaire. Pourcentage des
radmissions aux soins actifs pour des causes lies lAVC aprs le cong
vers la communaut (par type dAVC). Pourcentage des patients avec
AVC pour lesquels il a t document que des renseignements ont t
donns au patient ou sa famille sur les programmes dducation
officiels ou non officiels, les soins post- AVC, les services
disponibles, les dmarches pour avoir accs ces services et les
services couverts par lassurance-maladie. * Dlai dattente mdian
entre la rfrence vers un tablissement de soins de longue dure ou de
soins infirmiers et ladmission dans ltablissement.
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Conseils de mise en vigueur Former un groupe de travail, avec
si possible des intervenants l'chelle locale et rgionale, ainsi
qu'une personne ayant survcu l'AVC et sa famille. Effectuer une
analyse des lacunes pour comparer les pratiques actuelles l'aide de
l'outil d'analyse de l'cart des Recommandations canadiennes pour
les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008). Cerner les
forces, les dfis et les occasions Cerner 2 ou 3 priorits
d'action.
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Conseils de mise en vigueur tablir les champions l'chelle
locale et rgionale. Cerner les besoins de formation professionnelle
et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser
utiliser des ateliers locaux ou rgionaux pour se concentrer sur la
radaptation post-AVC et la rintgration en milieu communautaire.
Accder des ressources comme les experts de la Stratgie canadienne
de lutte contre l'AVC, la Fondation des maladies du cur, les
personnes- ressources provinciales et les groupes de soutien pour
rtablissement post-AVC.