PRISE EN Prise en charge de l'AVC en médecine générale

Prise en charge de l’AVC en

Médecine Générale

Dr VANDENHEEDE Michel

Service de Neurologie

CHC - Liège

SSMG – Marbella

27 mars – 3 avril 2011

Généralités sur l’AVC: Epidémiologie, Etiologie, Définitions

Prise en charge aigüe de l’AVC (Time is Brain !)

Prévention primaire et secondaire de l’AVC

HTA

Hypercholestérolémie

Traitements anti-thrombotiques

Table des matières AVC

M Vandenheede

Prévalence

18.875 AVC chaque année (1)

47 % de décès dans les 12 mois (1)

Coûts

44.600 euros par AVC (2)

Troisième cause de décès (2)

30% sont dépendants de tiers (2)

23% des patients ne sont pas hospitalisés (1)

Principalement des personnes âgées

Les AVC en Belgique

M Vandenheede

(1) Devroey et al. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 272-279 (2) P. Laloux- Acta neurol. Belg 2003, 103, 71- 77

Survenue soudaine

Déficit neurologique focalisé

Origine vasculaire

AIT:

Symptômes d’une durée inférieure à 24 h

La détection de l’AIT est essentielle dans la prévention secondaire de l’AVC

Diagnostic différentiel : hypoglycémie; syncope

AVC: définition

M Vandenheede

AVC: répartition

M Vandenheede

AVC ischémique

83%Embolie

AVC hémorragique

17%

Pathologie macrovasculaire

Hémorragie

sous arachnoidienne

Pathologie

micro-

vasculaire

Hémorragie

intracérébrale

Source: Adapted from Stroke/Brain Attack Reporter’s Handbook. Englewood, Colo: National Stroke Association, 1997.

Remerciement au Prof. V. Thijs

Causes principales:

Hypertension

Anévrysme

AVC hémorragique 17%

M Vandenheede

Thrombose

Athérosclérose

Vascularite

Dissection artérielle

Autres

Embolie

Embolie cardiaque: FA, post-IM …

Embolie artérielle athérothrombotique

Causes inconnues

Autres causes

La cause précise est souvent difficile à détecter

AVC ischémique 83%: Etiologies

M Vandenheede

Thrombus

ACM D

Fibrillation auriculaire

Thrombi au niveau du ventricule gauche

Plaque au niveau de la crosse

aortique Insuffisance valvulaire

Sténose carotidienne avec baisse du débit

Insuffisance artérielle

Plaque au niveau des carotides avec emboles athéromateux

Emboles cardiogéniques

Athérosclérose Hypertension

Maladies

cardiaques

Athérosclérose intracrânienne

AVC ischémique Localisation des anomalies artérielles et cardiaques

La taille de la région touchée dépent du vaisseau sanguin concerné

• Une région importante est touchée :

Ex. Corticale et sous-corticale

• Une petite région est touchée

Ex. Corticale

• AVC lacunaire

Petits infarctus au niveau de la matière blanche profonde ou du tronc cérébral

Mécanisme physiopathologique typique : angionécrose dans les petites artères pénétrantes

Causé par l’hypertension

AVC ischémique Répartition sur base de la taille de la région touchée

AVC ischémique Localisation de la pathologie et du thrombus

AVC ischémique Infarctus corticaux et sous-corticaux

AVC ischémique Localisation de la pathologie et du thrombus

Athérosclérose et risque d’AVC et d’IDM

M Vandenheede

Événement ischémique Risque d’AVC Risque d’IM

Cérébrovasculaire

AVC ischémique9 X 2 –3 X

Cardiovasculaire

Infarctus du myocarde3- 4 X 5- 7 X

Vasculaire périphérique

Artériopathie périphérique2- 3 X 4 X

Adult Treatment Panel II. Circulation 1994;89:1333-1435. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994;1:333-339.

Wilterdink JL et al. Arch Neurol 1992;49:857-863. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381-386.

Risque d’AVC récurrents

M Vandenheede

(%) après TIA

4 - 8

12 - 13

24 - 29

30 jours

1 an

5 ans

(%) après AVC (1,2)

3 - 10

5 - 14

25 - 40

(1) Sacco. Neurology. 1997;49 (suppl 4):S39 ;

(2) Feinberg et al. Stroke. 1994;25:1320

(3) Cerebrovasc Dis 2003; 16: 272-279

29 % des AVC en Belgique sont récurrents (3)

Hémiparésie

Hemihypoesthésie

Aphasie, apraxie, dysarthrie

Hémianopsie latérale homonyme, quadranopsie

Perte de conscience ou confusion

Diplopie, vertiges, nystagmus, ataxie

Céphalées intenses en cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne notamment

AVC: sémiologie variée !

M Vandenheede

Imagerie cérébrale CT-scan

IRM

Imagerie vasculaire Echographie doppler des vaisseaux du cou, Doppler transcrânien

Angio IRM; angio CT; Angiographie cérébrale

Examen cardiaque Échographie transthoracique et transoesophagienne

Holter rythme

Monitoring cardiaque (USI-Middle-Stroke Unit)

Examen sanguin: cholestérol, HbA1c, glycémie, facteurs de coagulation, hématologie, …

AVC: explorations complémentaires

M Vandenheede




HTA




M Vandenheede

« Time is brain »

Urgence médicale

Où traiter ?

À domicile, en médecine interne/neurologie, en unité AVC

spécialisée (Stroke Unit)?

○ Hospitalisation > à domicile

○ Hospitalisation en neurologie > autre service hospitalier

○ Unité AVC spécialisée > autres unités

Prise en charge aigüe de l’AVCRecommandations de l’EUSI

M Vandenheede

STROKE UNIT

11 jours

Médical Revalidation

Soignants

Diagnostic rapide

Traitement

Prévention récidives

Prévention thrombose

veineuse profonde

Mobilisation,

prévention d’escarres,

soutien de la famille, soins

Kiné

Ergo

Logo

Social

Équipe pluridisciplinaire

L’admission en unité AVC spécialisée diminue les taux d’invalidité et de mortalité

Prise en charge aigüe de l’AVCRecommandations de l’EUSI

M Vandenheede

Délai : < 4,5 heures

Buts : 1) reperméabiliser les vaisseaux occlus

2) éviter l ’extension du processus occlusif

3) lutter contre l ’ischémie

4) lutter contre les complications aiguës et

Subaiguës

Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse

« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Premier cas de figure

Homme de 74 ans, tabagique et hypertendu, présentant le matin, au

petit déjeuner, une perte de force du bras droit, un

engourdissement de l’hémiface droite et des difficultés

élocutoires.

A l’arrivée du médecin, les signes cliniques ont disparu!

Diagnostic le plus probable : AIT => perte brutale d’une fonction

cérébrale ou oculaire ( = amaurose) récupérant en moins d’une

heure

M Vandenheede


« TIME IS BRAIN »

Rôle du médecin généraliste :

1) organiser le plus rapidement possible un bilan permettant

d’exclure une cause urgente à traiter en raison du haut risque de

récidive immédiate (score ABCD2):

- ECG ( fibrillation auriculaire )

- écho doppler des carotides ( sténose carotidienne )

- scanner cérébral ( hémorragie )

- biologie (glycémie, hémogramme, ions, TCK, Quick)

2) convaincre le patient et la famille de l’utilité de ce bilan

M Vandenheede


« TIME IS BRAIN »

Score ABCD2:

Age ≥ 60 years =1

Blood Pressure ≥ 140/90 mmHg =1

Symptômes Cliniques

– Déficit moteur unilatéral =2

– Aphasie sans déficit moteur =1

– Autres =0

Durée des Symptômes

– ≥ 60 min =2

– 10–59 min =1

– < 10 min =0

Diabète =1

M Vandenheede


« TIME IS BRAIN »

Score ABCD2:

Score de 0 à 3:

Exploration en ambulatoire mais ECG et imagerie cérébrale en urgence +

vaisseaux du cou

Score de 4 à 5:

Exploration en milieu hospitalier (risque d’AVC à 3 mois est de 10%)

Score de 6 à 7:

Hospitalisation en stroke unit (risque d’AVC à 48 heures est de 8%)

M Vandenheede


« TIME IS BRAIN »

Deuxième cas de figure :

Femme de 78 ans, vivant de façon autonome, diabétique II, hypertendue avec un antécédent d’infarctus cardiaque il y a 5 ans, présentant une hémiplégie gauche, face comprise, apparue brutalement il y a moins de 3 heures.

A l’arrivée du médecin, le déficit persiste et la patiente est confuse mais consciente.

Ce cas constitue une extrême urgence : le pronostic du patient dépend du type de prise en charge mise en œuvre

=> candidat à la fibrinolyse !

M Vandenheede


« TIME IS BRAIN »

Femme de 31 ans présentant brutalement une hémiplégie gauche

au domicile le 20/11/05 à 8h30 et admise au service des urgences

à 9h15

Examen neurologique :

somnolente mais éveillable; réponse correcte aux ordres simples

hémiplégie gauche , face comprise

ébauche de mouvement au membre inférieur gauche

sensibilité algique préservée

déviation conjuguée du regard vers la droite

pas d‘hémianopsie ni d‘héminégligence objectivable

ébauche de Babinski gauche

M Vandenheede


Cas cliniques

Examen clinique :

TA = 110/60 mm Hg auscultation cervicale : Nle

FC = 88 / min régulière apyrétique

examen cardio-pulmonaire et abdominale : Nx

ECG : rythme sinusal régulier

biologie : hémogramme, TCK, INR, ions, glycémie, urée, créatinine : sp


Cas cliniques

M Vandenheede

CT scanner cérébral : 9h57

D D


Cas cliniques

M Vandenheede


Cas cliniques

CT scanner cérébral : 9h57

M Vandenheede

Vu critères remplis : fibrinolyse à 10h45 (début AVC 8h30)

poids = 60 kg

R / rTPA (Actilyse°) 0,9 mg / kg => 54 mg

10 % en bolus IV

90 % en continu en une heure

Examen neurologique 11h45 :

Éveillée - Serment et Mingazzini tenus x 2 - discrète lourdeur MSG -

discrète parésie faciale inférieure gauche - disparition déviation du

regard


Cas cliniques

M Vandenheede

CT scanner cérébral 21 / 11 :

D D


Cas cliniques

M Vandenheede

D D


Cas cliniques

CT scanner cérébral 21 / 11 :

M Vandenheede

Evolution clinique à 3 mois :

Persistance de dysesthésie à la main gauche

Pas de troubles d’élocution

Pas de déficit moteur

NIH Stroke Scale : 1

Index de Barthel : 100

Index de Rankin : 1


Cas cliniques

M Vandenheede

Rôle du médecin généraliste :

Assurer la prise en charge du patient le plus rapidement possible dans une unité spécialisée capable d’assurer une fibrinolyse

Au chevet du patient :

- renseigner l’heure du début des symptômes, les antécédents, le traitement habituel, l’état neurologique constaté

- oxygène au masque

- pas de piracétam ni aspirine (hémorragie)

- ne pas faire d’I.M. ce qui « contre-indique » la fibrinolyse !

- pas de traitement hypotenseur en aigu pour maintenir la meilleure pression de perfusion cérébrale (sauf si > 220/120 mm Hg)


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

THROMBOLYSE

Critères d’inclusion : étude NINDS (1995)

* Délai de 3 heures après apparition des symptômes

* AVC sévère (plégie d’au moins un membre) mais conscient

* Ct scan cérébral non hémorragique

* T.A. contrôlée ( < 180/110 mm hg )


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Résultats de l ’étude NINDS à 90 jours :

* Mortalité = 17 % vs 21 % placebo

* Hémorragie cérébrale = 6,4 % vs 0,6 % placebo

* Amélioration de 30 % par rapport au placebo

= Patients sans ou avec troubles neurologiques mineurs.


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Traitement :

* Actilyse (rtpa) - 0,9 mg/kg (max. 90 mg)

* 10% bolus IV. - Perfusion 60 min.

* Pas d’anticoagulant ni d’antiagrégant

dans les 24 h suivant la thrombolyse !


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Time is brain !

Pour sauver 1 AVC ( score de Rankin = 0 ou 1 ), il faut thrombolyser :

3 patients .................... à 90 min.

6 patients .................... à 3 heures

14 patients .................... à 4,5 heures


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

mRS 0-1 at day 90

Adjusted odds ratio with 95 % confidence interval by stroke onset to treatment time (OTT)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Stroke onset to treatment time (OTT) [min]

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

< 3 hSITS-MOST

3-4 hRCT

ECASS III

> 4,5h

except selected patients


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Combined Analysis of NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS*

N = 2776; Outcome: OR to reach mRS 0-1

Time Interval

0-90

91-180

181-270

271-360

N

311

618

801

1046

OR

2.83

1.53

1.40

1.16

(95 % CI)

(1.77, 4.53)

(1.11, 2.11)

(1.06, 1.85)

(0.91, 1.49)

Sign

**

*

*

-


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Troisième cas de figure :

Homme de 68 ans (antécédents: carrefour aorto-fémoral opéré, hypercholestérolémie et tabagisme stoppé il y a 5 ans) présente des troubles élocutoires et une certaine « confusion » apparus le matin au lever.

A l’arrivée du médecin, le déficit est toujours présent mais les symptômes remontent à plus de 4,5 heures.

Ce cas constitue une urgence : le pronostic dépend du type de prise en charge mis en œuvre !

Le rôle du médecin généraliste est d’assurer la prise en charge du patient le plus rapidement possible dans une unité spécialisée


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

AVC ISCHÉMIQUE EN URGENCE

ENDARTÉRIECTOMIE ANTICOAGULANTS ANTIAGGRÉGANTS T

HAIT AIT RÉPÉTITIFS/24 H TOUT AUTRE CAS R

AVC EN VOIE DE ICTUS INGRAVESCENS O

RÉCUPÉRATION FIBRILLATION AURICULAIRE M

AVC EN AGGRAVATION B

O

PAS DE SIGNE DE PAS DE RAMOLLISSEMENT L

RAMOLLISSEMENT ÉTENDU AU CT SCAN CÉRÉBRAL Y

AU CT SCAN CÉRÉBRAL T.A. CONTRÔLÉE ! S

STÉNOSE CAROTDIENNE AUTRES CONTRE-INDICATIONS E

> 70 % À ÉCHODOPPLER

Prise en charge aigüe de l’ AVC ischémique

« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Examens à réaliser en urgences

Ct scan cérébral

ECG

Biologie sanguine

Echo doppler carotidien

But

Hémorragique Ischémique


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Paramètres et premières mesures à prendre pour lutter contre l ’hypoxémie

Tension artérielle - pouls - SaO2

Faire glucotest

Placer perfusion sans glucose

Oxygène, surtout si troubles de conscience

Ne pas faire chuter la t.A. SI PAS > 220/120 mm hg !

PDF 2 gr IV si température dépasse 37,5°

Maintenir au lit strict et pas d ’alimentation per os les 24 premières heures (surtout si troubles de conscience)


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Renseignements à obtenir au domicile ou aux Urgences :

- heures des premiers symptômes

- État du déficit neurologique :

* troubles phasiques

* Importance de la paralysie

* Troubles de la conscience

* Notion d ’aggravation du déficit ou patient en voie de

récupération

- Antécédents médicaux : diabète - HTA - infarctus/arythmie cardiaque


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

STROKE UNIT

Bénéfices absolus

--> Pour 100 patients traités en stroke unit :

- 5 retours supplémentaires à domicile

- 4 décès en moins

- 1 institutionnalisation en moins

--> Il faut 25 patients en stroke unit pour prévenir 1 décès

Il faut 20 patients en stroke unit pour gagner 1 retour au domicile.


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede

Quatrième cas de figure :

Patiente de 86 ans, résidant en maison de repos, retrouvée au matin

hémiplégique et aphasique, somnolente mais éveillable.

La pertinence d’une hospitalisation peut se discuter mais celle-ci en

milieu spécialisé neurovasculaire reste la meilleure option pour

éviter les complications précoces de l’AVC , et la mise en place

d’une revalidation précoce, même si la fibrinolyse n’est plus

envisageable


« TIME IS BRAIN »

M Vandenheede




HTA




M Vandenheede

Non-influençables Influençables

• Âge

• Sexe

• Race

• Antécédents familiaux

• Hypertension

• Hyperlipidémie

• Diabète

• Tabagisme

• Fibrillation auriculaire

• Sténose carotidienne

• Obésité

• Sédentarité

Prévention de l’AVC ischémiqueFacteurs de risque

M Vandenheede

Facteur de risque Risque relatif Prévalence définition

Hypertension

Artérielle

3.0 - 5.0 25 à 40 % Systolique > 140 mm Hg

Diastolique > 85 mm Hg

Fibrillation

Auriculaire

5.0 - 18.0 1 à 2 %

Diabète I et II 1.5 - 3.0 4 à 20 % Glycémie à jeûn > 110 mg/dl

Dyslipémie 1.0 - 2.0 6 à 40 % Cholestérol total > 200

LDL > 100 mg/dl

HDL < 35 mg/dl

Triglycérides > 200

Tabagisme 1.5 - 2.5 20 à 40 % Fumeur < 5ans

Consommation

élevée d’alcool

1.0 - 3.0 5 à 30 % > 5 verres / jours

Sédentarité 2.7 20 à 40 % < 30 à 60 min d’exercice

physique / jour; 3 à 4X/sem.

Prévention primaire et secondaire de l’ AVC

Primaire : facteurs de risque modifiables

M Vandenheede

Multiple Risk Factor Intervention Trial

N= 347.978 hommes

35- 57 ans

He and Whelton, J Hypertens, 1999;17:S7-S13

Pression Artérielle SystoliquePression Artérielle Diastolique

Ris

qu

e C

V r

ela

tif

PAS

PAD


HTA

M Vandenheede

Prévention d’un premier AVC – Etudes vs placebo

Etudes Population Réduction de PA

(différence entre

les 2 groupes)

RR

AVC

P

SYST-EUR(1)

Nitrendipine

10-40mg

Placebo

Hypertension systolique N= 4695 10/4.5 mmHg -42 % 0.003

SHEP (2)

Chlortalidone

12.5 / 25 mg

Placebo

Hypertension systolique N= 4736 12/ 4 mmHg -36% 0.0003

HOPE (3)

Ramipril 10 mg

Placebo

Patients à haut risque

(coronaropathie, AVC, mal.

vasculaire périph. ou diabète +1

facteur de risque

supplémentaire)

N= 9297

3/1 mmHg -32% <0.001

(1) JA Staessen et al. Lancet 1997;350:757-64 ; (2)JAMA 1991; 265:3255-3264; (3) NEJM 2000; 342(4): 145-43


HTA

M Vandenheede

Prévention d’un premier AVC – Etudes vs traitement actif

(1) Dahlöf et al. The Lancet 2002, 359, 9311, 995-1003; (2) Julius et al. Lancet 2004, 363: 2022-31;

(3) JAMA 2002, 288: 2981-2997 ; (4) Pohl et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:178a

Etudes Population Réduction de PA

(mmHg)

RR

AVC

P

LIFE (1)

Losartan 50-100 mg

Aténolol 50-100 mg

Hypertendus avec HVG

N= 9.193 144.1/81.3

145.4/80.9

- 25%

dans le bras

losartan

0.001

VALUE (2)

Valsartan 80-160 mg

Bésilate d’amlodipine

5-10 mg

Hypertendus à haut risque

N= 15.245 139.3/79.2

137.5/77.7

- 15 %

dans le bras

amlodipine

0.08

ALLHAT (3)

Chlortalidone12.5-25 mg

Bésilate d’amlodipine

2.5-10 mg

Lisinopril 10-40 mg

Hypertendus avec 1

facteur de risque

supplémentaire

N= 42.418

133.9/75.4

134.7/74.6

135.9/75.4

- 7 %

dans le bras

amlodipine vs

chlortalidone

0.28

IDNT (4)

Irbésartan

Bésilate d’amlodipine/ Placebo

Néphropathie diabétique

N= 1.715

140/77

141/77

144/80

- 35 %

dans le bras

amlodipine vs

placebo

0.18


HTA

Prévention d’un deuxième AVC – Etude vs placebo

P RR AVCRéduction PAPopulation/traitementÉtude

<0.01-43 %-12/5 mmHg

bras perindopril

+ indapamide

Patients avec

AVC ou AIT

N= 6105

PROGRESS

Perindopril

4mg

indapamide

2.5 mg vs

placebo

Progress Collaborative Group . Lancet 2001; 358:1033-41


HTA

M Vandenheede

* L’hypertension artérielle constitue un facteur de risque indépendant

majeur d’AVC

* De nombreuses études ont maintenant démontré l’efficacité du

traitement de l’HTA, tant diastolique que systolique, dans la

prévention primaire et secondaire de l’AVC, avec une réduction

moyenne de +/- 30 % selon les études

•Des valeurs-cibles < 140/85 mm Hg doivent être atteintes (étude

PROGRESS). L’agressivité du traitement doit prendre en compte les

effets secondaires potentiels d’hypotension.


Hypertension artérielle

M Vandenheede

Diurétiques - bêtabloquants -

antagonistes calciques - IEC - sartans:

existe-t-il un effet de classe

médicamenteuse dans le traitement

de l’HTA en prévention de l’AVC ?

Un effet de classe des antihypertenseurs dans la

prévention primaire ou secondaire de l’AVC n’est

pas formellement démontré bien que possible au

vu de certaines études (MOSES) utilisant un

sartan. Aussi est -il raisonnable de débuter un

traitement par un diurétique ou un antagoniste

calcique, puis en cas de non contrôle de la tension

artérielle, d’introduire un IEC ou un Sartan.

?


Hypertension artérielle

M Vandenheede

Hyperlipidémie = facteur de risque d’AVC ?

Rôle du traitement hypolipémiant dans la prévention primaire de l’AVC ?

Rôle du traitement hypolipémiant dans la prévention secondaire

de l’AVC ?



M Vandenheede

MRFIT - Cholestérol et Mortalité par AVC

0

1

2

3

4

5

6

7

Mo

rta

lité

à 6

an

s(a

justé

ee

n fct

de

l’â

ge)

<160 160-199 200-239 240-279 >280

Hémorragie sub-arachnoïdale

Hémorragie intracraniale

AVC ischémique

Iso et al. NEJM 1989 ; 320: 904-910. MRFIT-1989: relation directe (courbe en U) entre cholestérol et mortalité par AVC



M Vandenheede

Hyperlipidémie: Important facteur de risque d’AVC

Goldstein et al. Circulation 2001; 103:163-182

4.0Fibrillation auriculaire

2.0Sténose carotidienne

asymptomatique

1.8Tabagisme

1.8-6Diabète

1.8 pour un CT de 240-279

mg/dl

2.6 pour un CT > 280 mg/dl

Hyperlipidémie

4.0Hypertension

Risque relatifFacteur de risque



M Vandenheede




de l’AVC ?



M Vandenheede

Réduction du cholestérol et incidence AVC - Etudes non statines

Atkins et al. Ann. Int. Med. (1993)

0,1 1 10 100Odds ratio

LRC (Cholestyramine)

CDP (Niacine)

Leren-Oslo (Régime)

Minnesota Coronary (Régime)

VA (Régime)

HHS (Gemfibrozil)

Stockholm (Clofibrate/Niacine)

WHO (Clofibrate)

CDP (Clofibrate)

Oslo (Régime/Tabac/HTA)

MRFIT (Régime/Tabac/HTA)

AVC fatals

Traitement

supérieur

Contrôle

supérieur



M Vandenheede

Réduction du cholestérol et incidence des AVC - Etudes avec les statines

Revised from Amarenco et al. Lancet Neurol 2004; 3: 271-78

Etude Médicament RR (valeur P)

4S Simvastatine 20-40mg -30% (0.024)

CARE Pravastatine 40mg -31 % (0.03)

LIPID Pravastatine 40mg -21% (0.048)

GREACE Atorvastatine 10-80mg -47% (0.034)

MIRACL Atorvastatine 80mg -50% (0.045)

ASCOT Atorvastatine 10mg -27% (0.004)

CARDS Atorvastatine 10mg -48 % (0.01)

HPS Simvastatine 40mg -25% (0.0001)

WOSCOPS Pravastatine 40mg -11% (0.67)

ALLHAT-LLT Pravastatine 40mg -9% (NS)



M Vandenheede

Amarenco et al. Stroke 2004, 35:2902-2909

Pour chaque réduction du LDL-C de 10% : réduction du risque d’AVC de 13%

Les statines diminue le risque d’AVC de 21%

Réduction du LDL-C (%)

Od

ds

ratio

Petites études



M Vandenheede

Statines - Patients avec antécédents de coronaropathie

(3) Schwartz GG et al. JAMA 2001; 285:1711-1718. (4) Athyros et al. Curr Med Res Opin 2002 ; 18 (4) : 220-228(8) Scandinavian Simvastatin Survival Group.Lancet 1994; 344: 1383-1389. (9) Sacks FM et al. NEJM 1996; 335; 1001-1009. (10) LIPID study group NEJM 1998; 339: 1349-1357.

0

10

20

30

40

50

MIRACL 3 GREACE 4 4S 8 CARE 9 LIPID 10

Ré

du

ctio

n d

u r

isq

ue

re

lative

(%

)

-50%p=0,045

-47%p=0,034

-30%p=0,0024

-31%p=0,03

-21%p=0,048

4 mois• N=3086

• CT 206 mg/dl

• LIPITOR® 80mg

vs placebo

3 ans• N=1600

• CT 257 mg/dl

• LIPITOR® 10 à

80mg vs

traitement usuel

5,4 ans• N=4444

• CT 260 mg/dl

• Simvastatine

20/40mg

vs placebo

5 ans• N=4159

• CT 209 mg/dl

• Pravastatine 40mg

vs placebo

6 ans• N=9014

• CT 218 mg/dl


vs placebo

Atorvastatine

Simvastatine

Pravastatine

Etudes en prévention secondaire et réduction du risque d’AVC



Statines - Patients sans antécédents de coronaropathie

Sever et al. Lancet 2003; 361:1149-1158;(2) Colhoun HM et al. Lancet 2004; 364:685-696 (3) (6) Shepherd J. et al. NEJM 1995 ; 333:1301-1307.(7) JAMA 2002; 288: 2998-3007.

ASCOT-LLA1 CARDS 2 WOSCOPS 6 ALLHAT-LLT 7

Réduction d

e r

isque r

ela

tive (

%)

0

10

20

30

40

50

-27%p=0,004

-48%p=0,01

-11%p=0,57

-9%p=ns

3,3 ans• N=10.305

• CT 212 mg/dl

• LIPITOR® 10mg

vs placebo

• Patients hypertendus

3,9 ans• N=2838

• CT 207 mg/dl

• LIPITOR® 10mg

vs placebo

• Diabétiques

4,9 ans• N=6595

• CT 272 mg/dl


vs placebo

3,9 ans• N=10365

• CT 205 mg/dl


vs placebo

Atorvastatine

Pravastatine

Etudes en prévention primaire et réduction du risque d’AVC






de l’AVC ?



M Vandenheede

SIMVASTATINE PLACEBO Rate ratio & 95% CI

En faveur

STATINE

En faveur

PLACEBO

(10269) (10267)Antécédent de

coronaropathie

Oui 265 347(4.0%) (5.2%)

Non 179 238(5.0%) (6.7%)

Antécédent de maladie

cérébrovasculaireOui 169 170(10.3%) (10.4%)

Non 275 415(3.2%) (4.8%)

Patient diabétique

Oui 149 193(5.0%) (6.5%)

Non 295 392(4.0%) (5.4%)

TOUT PATIENTS 444 585(4.3%) (5.7%)SE 5Réduction de 25%(2P<0.00001)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002; 360:7-22.



Statine et prévention secondaire de l’AVC - Etude SPARCL

Population patients

• AVC/AIT 1–6 mois

avant inclusion

• LDL 100–190 mg/dl

• Antécédent de

coronaropathie =

critère d’exclusion

Atorvastatine 80 mg

5 ans

Critère d’évaluation primaire :

Délai de survenue d’un premier AVC fatal ou non fatal

N = 4.732

Placebo



réduction de 18% des récidives d’AVC chez des

patients ayant eu un AVC ou un AIT < 6 moisM Vandenheede

Conclusions

- l’hypercholestérolémie est un important facteur de risque pour la

pathologie coronarienne; la relation est moins nette pour l’AVC pris

isolément.

- la réduction de l’hypercholestérolémie < 200 mg/dl ( LDL < 120

mg/dl) réduit le risque de maladie coronarienne et d’AVC à long

terme (4-5ans).



M Vandenheede

Conclusions

- coût élevé : NNT = 143 - - - > il faut traiter 143 patients par

simvastatine pendant un an pour éviter 1 AVC

- l’utilisation d’une statine pour réduire le cholestérol plasmatique en

prévention primaire et secondaire de l’AVC est justifié chez des

patients à haut risque :

- diabétique

- HTA

- coronarien (infarctus myocardique, angoreux, cardiomyopathie

ischémique)



M Vandenheede

?

Aspirine : 80 mg - 100 mg - 160 mg - 300 mg

Persantine + aspirine (Aggrenox)

Clopidogrel (Plavix) +/- aspirine

Sintrom


Les traitements anti-thrombotiques

M Vandenheede

Prévention secondaire

- chez les patients à haut risque :

- atcd d’infarctus myocardique

- atcd d’AIT et d’AVC

- Artériopathie des MI

l’aspirine, de 75 à 300 mg, réduit de 25 % le risque de récidive d’accident vasculaire grave ( AVC mais aussi infarctus)

- au stade aigu de l’AVC (< 48 h) : l’aspirine, de 160 à 325 mg,

- réduit le risque d’événement vasculaire grave de 9/1000

- réduit le risque de récidive précoce d’AVC (3 semaines) de 4/1000

- - -> NNT = 111



M Vandenheede

Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: aspirine + dipyridamole


- dipyridamol 400 mg + aspirine 50 mg :

réduction du risque d’AVC (ESPS2 1994) :

asa vs placebo = 18% (p=0.013)

dipyridamole vs placebo = 16% (p=0.039)

dipyridamole + asa vs placebo = 37% (p<0.001)

- dipyridamol 400 mg + aspirine 30 à 325 mg vs aspirine seule 30 à 325 mg :

réduction du risque d’AVC (ESPRIT 2006) : 16%



M Vandenheede


- clopidogrel 75 mg (Plavix) : étude CAPRIE (19.185 patients)

clopidogrel (75 mg) vs aspirine (325 mg) :

* 8,7 % réduction du RR d’un évènement vasculaire sérieux

(IM, stroke, PAD) comparé à l’aspirine (p=0.043)

Mais : * 5.2 % réduction pour le stroke ( p = ns)

* 19,2% réduction pour l’IM (significatif)

* 23.8 % réduction pour l’artériopathie périphérique (significatif)



M Vandenheede

Clopidogrel plus ASA*

Clopidogrel*

1. Diener H-C, et al. Lancet 2004; 364: 331–337.

*All patients received other standard therapies

IS, MI, VD, rehospitalization for acute ischemic event

Cu

mu

lati

ve e

ven

t ra

te

0.00

0.04

0.08

0.12

0.16

0.20

Months of follow-up

0 3 6 9 12 15 18

Primary Endpoint (ITT) :

RRR: 6.4% (p=0.244)

Étude MATCH



M Vandenheede

Etude CURE (2001) :

300 mg de Clopidogrel suivi par 75 mg/j + 75 to 325 mg aspirine vs

placebo + 75 to 325 mg aspirine chez des patients avec un syndrome coronarien aigue sans élévation du segment ST.

IM non fatal, AVC ou mort de causes cardiovasculaires:

Clopidogrel : 9.3 %

Placebo : 11.4 %

Risque Relatif : 0.80 (95 % CI : 0.72-0.90)

P value < 0.001

Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thombotiques: association aspirine/clopidogrel?

M Vandenheede

Etude MATCH (2004) :

Clopidogrel vs clopidogrel + aspirine 325 mg /j % RRR = 6,4 NNT = 100

mais un excès de complications hémorragiques rend le résultat de l’étude

MATCH (2004) non significatif sauf si :

- durée du traitement < 3 mois

- patients diabétiques



M Vandenheede

ProFess 2008 : 20.332 patients suivis pendant 2,5 ans :

- clopidogrel 75 mg vs aspirine 50 mg + dipyridamole 400 mg

+/_

- telmisartan 80 mg

Clopidogrel : 898 AVC (8,8 % de récidive)

Aspirine 50 mg + dipridamol 400 mg : 916 AVC ( 9 % de récidive)



M Vandenheede

Recommandation ESO 2008 (European Stroke Organisation) pour le traitement anti-agrégant dans la prévention secondaire de l’AVC :

- quant cela est possible, aspirine + dipyridamole ou clopidogrel; sinon, aspirine seule (75 à 325 mg/)

- La combinaison aspirine + clopidogrel n’est pas recommandée après un AVC récent sauf cas particuliers (stenting récent, angor instable, infarctus myocardique sans onde Q au cours des 12 derniers mois) pour une durée n’excédant pas 9 mois

- Le clopidogrel semble avoir un certain avantage sur l’aspirine chez les patients à haut risque (artériopathie membre inférieur, diabète, coronaropathie symptomatique)



M Vandenheede

Place du Sintrom

- - > traitement de choix dans l’AVC / AIT d’origine cardio-embolique, surtout la fibrillation auriculaire :

Sintrom : 70 % de réduction du risque d’AVC chez les patient en FA

Aspirine : 21 % de réduction du risque d’AVC chez les patients en FA

Patients en FA > 75 ans, atcd d’AVC/AIT, mauvaise fonction VG, HTA, embolisation systémique : Sintrom avec INR entre 2.0 et 3.0

à pondérer selon le risque de saignement

Patients en FA < 65 ans, « isolée » : aspirine seule


Les traitements anti-coagulants

M Vandenheede

Etude ACTIVE (NEJM 2009) :

effet du clopidogrel 75 mg + aspirine 75 à 100 mg vs aspirine

75 à 100 mg seule

dans la prévention primaire de l’AVC chez des patients

souffrant de fibrillation auriculaire non éligibles pour un

traitement par Sintrom : 7753 patients suivis en moyenne

pendant 3,6 ans.

Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: alternatives au Sintrom

M Vandenheede



M Vandenheede



M Vandenheede


Clopidogrel 75 mg +

aspirine 75 à 100 mg

versus

Aspirine 75 à 100 mg +

placebo


Etude ACTIVE (NEJM 2009) : Clopidogrel 75 mg + aspirine 75 à 100 mg versus

Aspirine 75 à 100 mg + placebo

- l’association clopidogrel + aspirine réduit davantage l’indicence de l’AVC chez les patents atteints de fibrillation auriculaire et non éligibles pour un traitement par Sintron que l’aspirine seule

- l’association clopidogrel + aspirine provoque davantage de complication hémorragique, augmentant le risque de 1,3 à 2% par an, mais le bénéfice persiste par rapport à l’aspirine seule.


M Vandenheede

Etude TRA2°P-TIMI50:

étude multicentrique randomisée en double aveugle, versus placebo, visant à évaluer l'efficacité et la tolérance du SCH530348, un antagoniste du récepteur de la thrombine plaquettaire, dans la prévention secondaire des évènements ischémiques athéro-thrombotiques en complément du traitement standard chez des patients ayant des antécédents de maladies athéro-thrombotiques (AVC - infarctus myocardique - artérite des membres inférieurs).

Etude stoppée pour majoration du risque hémorragique (et notamment cérébral) chez les patients ayant présenté un AVC (soit à l’inclusion soit pendant l’étude) et non compensée par un bénéfice du traitement.

Etude se poursuit dans les autres indication (IDM, AIT, artériopathie des MI)

Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: études en cours

M Vandenheede

Etude ENGAGE:

Etude de phase III, randomisée, en double aveugle, multicentrique, internationale, destinée à évaluer l'efficacité et l'innocuité du DU-176b, l'Edoxaban, par rapport à la warfarine chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire. Il s'agit d'un inhibiteur du facteur Xa de nouvelle génération.

Etude ARISTOTLE:

Etude de phase III, randomisée, en double aveugle, multicentrique destinée à évaluer l'efficacité et la tolérance de l‘Apixaban (inhibiteur du facteur Xa), versus warfarine, dans le cadre de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et de l'embolie systémique chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire.

L'avantage potentiel de l'apixaban et de l’edoxaban est d'avoir une action anticoagulante à dose unique, ne nécessitant donc pas d'adaptation de posologie ni de contrôle d'INR, avec nettement moins de risque de surdosage ou de sous-dosage que le Sintrom.

Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: études en cours

M Vandenheede

Merci de votre attention

Prise en charge de l’AVC en Médecine Générale

M Vandenheede

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PRISE EN Prise en charge de l'AVC en médecine générale