Note d’information et consentement éclairé · • Apport majeur dans la clarté de la note d’information : contrôle qualité • Amélioration de la qualité de l’information

I. Pauporté

Note d'information et consentement

éclairé : cadre réglementaire de

rédaction et nécessité de

compréhension pour une relation

transparente avec le patient

Iris Pauporté, PhD

Ligue Nationale Contre le Cancer

[email protected]

mailto:[email protected]

I. Pauporté

Plan de la présentation

• Textes régissant l’information au patient

• Types de consentement

• Contraintes liées à la rédaction

• Rôle des Comités de Patients

• Comment améliorer : que dit la littérature

I. Pauporté


Textes régissant l’information au patient





I. Pauporté

Que dit le CSP*

• Loi Huriet (n° 88-1138) du 20 décembre 1988 modifiée

par la loi de santé publique (n° 2004-806) du 9 août

2004

• Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,

aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-

801 du 6 août 2004 relative à la protection des

personnes physiques à l’égard des traitements de

données à caractère personnel (Loi informatique et

libertés)

• Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des

malades

• Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique* CPS : Code de santé publique

I. Pauporté

Informations à transmettre (1/5)

Préalablement à la réalisation d'une recherche biomédicale

sur une personne, le consentement libre, éclairé et exprès

de celle-ci doit être recueilli après que l'investigateur, ou un

médecin qui le représente, lui a fait connaître :

• L'objectif, la méthodologie et la durée de la recherche ;

• Les bénéfices attendus, les contraintes et les risques

prévisibles, y compris en cas d'arrêt de la recherche

avant son terme ;

• Les éventuelles alternatives médicales ;

I. Pauporté


• Les modalités de prise en charge médicale prévues en fin de

recherche, en cas d'arrêt prématuré de la recherche, et en cas

d'exclusion de la recherche ;

• L'avis du comité de protection de personnes et l’autorisation de

l’Autorité Compétente ;

• Son droit de refuser de participer à une recherche ou de retirer son

consentement à tout moment ;

• Son droit d'avoir communication, au cours ou à l'issue de la

recherche, des informations concernant sa santé, qu'il détient ;

• Le cas échéant, l'interdiction de participer simultanément à une

autre recherche ou la période d'exclusion prévues par le protocole

et son inscription dans le fichier national

I. Pauporté


• A titre exceptionnel, lorsque dans l'intérêt d'une

personne malade le diagnostic de sa maladie n'a pu lui

être révélé, l'investigateur peut, dans le respect de sa

confiance, réserver certaines informations liées à ce

diagnostic. Dans ce cas, le protocole de la recherche

doit mentionner cette éventualité.

• A l'issue de la recherche, la personne qui s'y est prêtée

a le droit d'être informée des résultats globaux de cette

recherche, selon des modalités qui lui seront précisées

dans le document d'information.

I. Pauporté


• Le promoteur, devant assumer l’indemnisation des

éventuelles conséquences dommageables de la

recherche biomédicale pour la personne qui s’y prête, a

souscrit une assurance de recherches biomédicales

conformément à la législation en vigueur

• Dans le cas des recherches biomédicales avec bénéfice

direct, lorsque la responsabilité du promoteur n'est pas

engagée, les victimes peuvent être indemnisées par

l'Office National d’Indemnisation des Accidents

Médicaux (ONIAM)

I. Pauporté


• Les informations communiquées sont résumées dans un document

écrit remis à la personne dont le consentement est sollicité.

• Le consentement est donné par écrit ou, en cas d'impossibilité,

attesté par un tiers. Ce dernier doit être totalement indépendant de

l'investigateur et du promoteur.

• L'objectif d'une recherche en psychologie, ainsi que sa

méthodologie et sa durée, peuvent ne faire l'objet que d'une

information préalable succincte dès lors que la recherche ne porte

que sur des volontaires sains et ne présente aucun risque sérieux

prévisible. Une information complète sur cette recherche est fournie

à l'issue de celle-ci aux personnes s'y étant prêtées.

I. Pauporté



Types de consentement




I. Pauporté

Types de consentement (1/5)

• Consentement de recherche biomédicale (RBM)

• Consentement de recherche biologique avec collection

d’échantillons :

– RBM

– Hors RBM

• Consentement d’étude génétique

I. Pauporté


Consentement de recherche biomédicale (RBM)

« L'intérêt des personnes qui se prêtent à une

recherche biomédicale prime toujours les seuls

intérêts de la science et de la société. »

Modification majeure : rapport bénéfice / risque

I. Pauporté


•Présentation du promoteur : important pour le patient

•Rationnel de l’essai et méthodologie :

– randomisation,

– placebo …

•Bénéfices attendus

•Risques / contraintes : flow-chart

– Effets indésirables

– Examens complémentaires

•Mentions légales

– Arrêt, alternatives,

– Droit d’information et droit de retrait

I. Pauporté


Collection de recherche biologique

•Dissocié du consentement de l’essai thérapeutique

•Rationnel de l’essai et méthodologie

•Conditions de stockage : lieus, responsables

•Risques / contraintes : prélèvements, cinétiques

•Mentions légales

– Droit d’information

– Droit de retrait

– Droit de destruction d’échantillon

I. Pauporté


Collection d’étude génétique : mention spécifique

L'examen des caractéristiques génétiques d'une personne

ne peut être entrepris qu'à des fins médicales ou de

recherche scientifique.

Le consentement exprès de la personne doit être recueilli

par écrit préalablement à la réalisation de l'examen, après

qu'elle a été dûment informée de sa nature et de sa finalité.

Le consentement mentionne la finalité de l'examen.

Idem aux autres

I. Pauporté




Contraintes liées à la rédaction



I. Pauporté

Rédaction (1/3)

Conditions à remplir

• Informer honnêtement le patient

• Compliance aux textes réglementaires

• Penser aux assureurs

• Éléments de language

• Equilibré : information nécessaire / longueur

Document fondamental pour l’inclusion des patients

I. Pauporté

Rédaction (2/3)

Informer honnêtement le patient

• But de l’étude

• Bénéfices attendus (ou pas !) : altruisme, mais loi…

• Effets indésirables surtout sur le long terme (chute de

cheveux…)

Langage respectueux et peu anxiogène : conditionnels,

subjonctifs

Populations spécifiques : pédiatrie, gériatrie

Étudier le Résume des Caractéristiques des Produits pour

extraire les éléments les plus pertinents

I. Pauporté

Rédaction (3/3)

Longueur

• Dosage entre l’exhaustivité et la lisibilité

• Informer et non pas se décharger !

• Penser aux assureurs

I. Pauporté

Raisons d’accepter

Jenkins et al, BJC: 2000

I. Pauporté





Rôle des Comités de Patients


I. Pauporté

Comité de patients (1/3)Cancer, SIDA, maladies orphelines

Missions de Comités de Patients à la Recherche Clinique

(Ligue Nationale Contre le Cancer) :

• de faire du patient un partenaire actif dans l'élaboration des essais

thérapeutiques en apportant leur expérience du vécu de la

pathologie ;

• d'ajouter à la connaissance scientifique leur vécu de la maladie afin

de tenir compte de la qualité de vie des patients dans les contraintes

imposées par le protocole ;

• de s'assurer de la clarté de la fiche d'information ;

• de vérifier l'existence d'un plan de traitement et de surveillance

associé à cette fiche qui est remise au patient ;

• de rendre accessible aux patients les résultats des essais dans un

langage compréhensible dès leur publication.

I. Pauporté

Oui (1) (sans

suggestions)

Oui (2) (avec

suggestions)

Non (3) (avec

commentaires)

1. Les termes utilisés dans la fiche d'information qui vous a été remise vous paraissent-ils suffisamment clairs et explicites ?

2. Les objectifs de l'étude sont-ils clairement énoncés au patient ?

3. Les bénéfices de l'étude pour le patient sont-ils clairement énoncés ?

4. Le patient est-il suffisamment informé des contraintes liées à l'étude ?

5. Le patient est-il suffisamment informé des effets indésirables prévisibles ou attendus pouvant survenir dans l'essai ?

6. Les effets indésirables attendus ont-ils été classés par ordre de fréquence dans la notice d’information ?

7. Le traitement et la prise en charge des effets indésirables sont-ils mentionnés dans la fiche d'information ?

8. Le patient a-t-il été informé qu'il sera pris en charge par la même équipe médicale en cas de refus ou de retrait de l'essai s’il le souhaite ?

9. Les plans de traitement et de surveillance qui sont joints à la fiche d'information vous paraissent-ils être pratique pour le patient dans l'organisation de sa vie quotidienne ?

10. Est-il prévu de donner au patient un ou plusieurs contacts pour tout complément d'information ?

11. Le patient a-t-il été informé des éventuelles alternatives médicales à celles de l’essai ?

12. Le patient a-t-il été informé que les résultats globaux de l’essai peuvent lui être communiqués quand ceux-ci seront disponibles et s’il le souhaite ?

13. Avez vous des propositions d’amélioration à proposer dans le cadre de ce protocole?

Comité de patients (2/3)

I. Pauporté

Comité de patients (3/3)

• Apport majeur dans la clarté de la note d’information :

contrôle qualité

• Amélioration de la qualité de l’information transmise

• Atout pour les futurs participants à l’essai

• Académique, Promoteurs industriels intéressés

également

Accélérer l’émergence de l’innovation au bénéfice des patients

Faire évoluer la recherche clinique et translationnelle

• Action 5.4 : Associer les patients et leurs représentants aux essais cliniques et dans

le parcours permettant l’accès à ces recherches.

- Informer mieux les patients et leurs associations des recherches en cours et à

venir, les impliquer davantage dans leur élaboration et les aider à y participer.

- Partager systématiquement avec les différents publics, notamment les

personnes ayant participé aux essais, les résultats de la recherche clinique.

I. Pauporté






Comment améliorer : que dit la littérature

I. Pauporté

Pistes de travail (1)

Comparaison de la compréhension : phase, type cancer, promoteur,

spécialités médicales

• 262 essais

• Moyenne 3982 mots, 379 phrases, 10.5 pages

• FRE score 61.2/100 (compréhensible par 13-15 ans)

• 100% expliquent des l’étude est expérimentale

• 1% promet un bénéfice individuel

• 6% promesse de guérison ou prolongation survie

• 34% potentiel pour réponse tumorale

• 91% mentionnent les effets indésirables : études en hématologie,

industrielles, phase métastatique et de thérapie systémique les mettent

plus en évidence (p<0.05)

•La lisibilité est plus aisée (p<0.05) si étude phase 1, d’oncologie médicale,

promotion publique, en phase métastatique et de thérapie systémique.

La note d’info du patient présente une lisibilité acceptable et un

aperçu réaliste des risques et bénéficies des études cliniques

Am J Clin Oncol 2009; Cheung et al

I. Pauporté


Amélioration de la compréhension

• Etude en deux étapes portant sur une note d’info déjà utilisée dans un essai

randomisé

• mise au point d’un questionnaire en 21 items pour tester la

compréhension par les patients du texte

• 1ère étape : lecture par un groupe de patients semblables à ceux inclus de

la version utilisée : 10 pages, 3200 mots

amélioration du texte, y compris mise en page en fonction des

remarques

• 2ème étape : étude randomisée, chaque bras « recevant » une de deux

notes à lire, comparaison de la compréhension

• Taux de compréhension 15 % avec la version initiale vs 66 % avec la

version modifiée ; 87 % des patients préfèrent la version modifiée.

Le test chez l’utilisateur peut être une bonne méthode pour améliorer la

compréhension par le patient ; les comités d’éthique peuvent le

demanderBMC Medecine 2011; Knapp et al

I. Pauporté

Questionnaire

de compréhension

I. Pauporté

Note d’info

réellement utilisée

dans l’étude

clinique AML16

I. Pauporté

Note d’info

remaniée, utilisée

dans l’étude

randomisée de

comparaison

I. Pauporté

Pistes de travail (3)Compréhension des patients

• Questionnaire adressé à 229 pts randomisées

(cancer sein adjuvant) Finlande

• 87 % réponses

• 91 % trouvaient l’information facile ou assez facile à

comprendre

• 51 % croyaient que le médecin avait choisi le bras ; 23 %

uniquement avaient compris qu’il y avait randomisation

• Les patientes plus âgées et ayant moins d’études

nécessitent plus de temps pour décider leur participation

• 87 % étaient contentes de leur participation

• Nécessité de mieux expliquer la rando

• Les patients souhaitent une info claire, du temps et

du soutien psychologique

Hietanen et al, Eur. J. Cancer, Oct 2000

I. Pauporté


Compréhension des patients

• Questionnaire adressé à 287 pts inclus à des essais

USA

• 72 % réponses

• 90% trouvaient qu’ils étaient bien informés

• 74 % ne reconnaissaient pas le traitement standard ; 70 % le

fait que le traitement expérimental n’est pas prouvé; 29 %

l’incertitude sur le bénéfice

• 46 % des investigateurs uniquement reconnaissent que la

recherche est surtout bénéfique aux futurs patients

• Les patients âgés ne différent pas des autres

• Importance d’un formulaire (NCI) type bien fait

Joffe et al, Lancet Nov 2001

I. Pauporté


Vécu des malades

• Questionnaire adressé à 455 pts recevant le même

traitement (cancer sein adjuvant) France

• 85 % de réponses : 51 % pts randomisées dans un essai

phase III, 49 % soins courant

• Le médecin est plus disponible et communique mieux avant

la prise en charge si patiente incluse en essai clinique

• Donne plus d’informations sur la maladie et le traitement

pendant si patiente incluse en essai clinique

• Satisfaction globale plus élevée

• Image de médecin plus positive due probablement

aux efforts faits pour recueillir le consentement et les

données cliniques

Julian-Reynier et al, J Clin Oncol 2007

I. Pauporté


Comparaison information écrite vs orale

• Enregistrement entretiens oraux médecins/familles dans le cadre

d’études pédiatriques US

• 69 entretiens uniques médecin/protocole dans 6 centres

• 3 outils de mesure de la lisibilité d’un texte utilisés

• Moins de mots en oral : 4677 vs 6364 ; P = .0016

Shlomo et al. Cancer. 2016

I. Pauporté


Comparaison information écrite vs orale

• Plus grande lisibilité : FKGL 6 vs 9.7; P ≤ .0001 ; FRES 77.8 vs

56.7; P<.0001

• Moins d’explications pour la toxicité et le fait que la participation à

l’étude est basée sur le volontariat

• Les cliniciens utilisent un langage plus simplifié et

synthétique en oral mais insistent moins sur les éléments

critiques du protocole

Shlomo et al. Cancer. 2016

I. Pauporté

Biobanking (7)

• 745 patients traités pour un cancer du sein, un cancer colorectal ou un

cancer hématologique + échantillon

• Questionnaire adressé > 6 mois après consentement, 77 % de réponses

• 60,8% estiment que la conservation d’échantillons requiert une approbation

explicite

• Concordance patients déclarant avoir signé 213 / 574 (37.1%) vs ceux

ayant réellement signé 267 / 574 (46.5%)

• Seuls 2 / 574 (0.3%) patients déclarent avoir refusé de signer

• 88 / 213 (41.3%) patients qui se souvenaient d’avoir signé, avaient compris

que ce consentement couvrait également l’utilisation de données cliniques

Bonne acceptation par les patients du consentement biobanque

La qualité du processus de recueil du consentement éclairé doit être

améliorée

Manciniet al, JNCI, dec 2010

I. Pauporté

Biopsies (8)

Overman, JCO November 5, 2012

57 études

• 67% obligatoire

• 95% critère principal de l’étude

• 23% plan d’analyse statistique non

décrit

complications éventuelles (39 mots) <

prise de sang (48)

5,2% de complications, 0,17% décès

alternatives de recherche non

expliquées dans quasiment toutes le

NIP

qualité de l’information sur les

risques et alternatives relatifs

aux biopsies à améliorer

I. Pauporté


Programmes de formation des investigateurs (UK)

• 8 h de formation sur l’explication de la randomisation

• Évaluation avant et après

• Le type d’étude mieux expliqué

• Vérification que la randomisation était comprise faite

• Information sur les alternatives hors essai mieux faite

• Encourager les patients de lire la note d’information = pas de

différence

• Information sur le fait qu’ils peuvent sortir d’essai dès qu’ils

le souhaitent = pas de différence

• Augmentation de la confiance en soi pour recruter

des patients et changement de comportement +++

Jenkins et al, BMJ: Feb 2005

I. Pauporté


Programmes de formation des investigateurs (Australie)

• 8 h de formation sur la communication lors de

l’information au patient

• Comportement de décision partagée amélioré

• Explications éthiques et cliniques dans un langage plus

usuel

• Moins de démarche coercitive

• Pas plus d’informations cliniques

• Pas d’utilisation des recommandation du programme de

formation

• Attitude plus positive des patients pour les essais cliniques

après formation

• Peu d’effet d’un programme court de formation

Brown et al, Psychooncology, Jun 2007

I. Pauporté

Améliorer la comprehension de la recherche Clinique par les participants

Recommandations

• Conséquences de la professionnalisation et des exigences

réglementaires :

- Longueur et complexité empêchent la participation des

patients : simplification et synthèse nécessaires

- Compréhension de la recherche afin d’y consentir

- La relecture par les Comités d’Ethique à améliorer pour ne pas

induire plus de contraintes sous couvert de « protection »

Lorrel et al. Clinical Trials 2015

I. Pauporté

Améliorer la comprehension de la recherche Clinique par les participants

Recommandations

Lorrel et al. Clinical Trials 2015

Documents

Note d’information et consentement éclairé · • Apport majeur dans la clarté de la note d’information : contrôle qualité • Amélioration de la qualité de l’information