Note de cadrage - Surpoids et ob sit de l'enfant et de l ... · ainsi qu’à la prise des médicaments, y compris des préparations magistrales ou officinales, disponibles en France

Note de cadrage - Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent

Service des bonnes pratiques professionnelle - mai 2010 1/25

Recommandations de bonne pratique

Surpoids et obésité de l’enfant et de

l’adolescent

Note de cadrage

Mai 2010

Document n’ayant pas fait l’objet d’une relecture orthographique et typographique

Estelle Lavie Chef de projet

Service des bonnes pratiques professionnelles



Sommaire

Abréviations ....................................... ....................................................................................3

1 Présentation du thème et de la saisine............. ...........................................................4 1.1 Saisine 4 1.2 Contexte 6 1.2.1 Définitions 7 1.2.2 Epidémiologie 8 1.3 États des lieux de la base documentaire disponible 10 1.4 Synthèse de l’avis des professionnels et des usagers 11 1.4.1 Consultation des représentants 11 1.4.2 Synthèse des avis 12

2 Plan de réalisation proposé au comité de validation ..................................................13 2.1 Définition du thème de travail retenu 13 2.2 Méthode de travail envisagée 15 2.3 Modalités de réalisation 15 2.4 Composition des groupes 15 2.5 Liste des productions prévues 16 2.6 Plan de diffusion et de communication envisagé 16 2.7 Calendrier prévisionnel de réalisation 16

3 Avis du Comité de la HAS de validation des recomman dations de bonne pratique 16

4 Avis du Collège de la HAS.......................... ..................................................................17

5 Références......................................... ............................................................................18

Annexe 1. Liste des sociétés savantes, organismes p rofessionnels et associations de patients sollicités. ............................... ...................................................................................19

Annexe 2. Extrait du deuxième Programme national nu trition santé 2006-2010 ...............20

Annexe 3. Rapport sur l’activité du comité de pilot age – Deuxième bilan annuel du PNNS2 2006-2010 ...................................................................................................................23

Annexe 4. Liste des questions prévues lors du Comit é d’organisation du 3 avril 2009....25



Abréviations

Tableau 1. Abréviations les plus courantes

Abréviation Libellé

AFERO Association française d’étude et de recherche sur l’obésité

AFPA Association française de pédiatrie ambulatoire

Afssa Agence française de sécurité sanitaire des aliments

Afssaps Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

ALFEDIAM Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies

métaboliques (devenue la SFD)

Anaes Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

APOP Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie

CE2S Commission d’évaluation des stratégies de santé de la HAS

CNAM Caisse nationale d'assurance maladie

CNAMTS Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

DESCO Direction de l’enseignement scolaire

DGCCRF Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des

fraudes

DGS Direction générale de la santé

DHOS Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

DREES Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

DSS Direction de la sécurité sociale

ENNS Étude nationale nutrition santé

ETP Education thérapeutique du patient

HAS Haute Autorité de Santé

HPST Hôpital, patients, santé et territoires

IMC Indice de masse corporelle

INVS Institut de veille sanitaire

IOTF International Obesity Task Force

OMS Organisation mondiale de la santé

PNNS Programme national nutrition santé

SFK Société française de kinésithérapie

SFN Société française de nutrition

SFP Société française de pédiatrie

SNDLF Société de nutrition et de diététique de langue française (devenue la SFN)

SOFFCO Société française et francophone de chirurgie de l’obésité



1 Présentation du thème et de la saisine

1.1 Saisine

Cette note de cadrage instruit le thème « Obésité de l’enfant et de l’adolescent (actualisation des recommandations de 2003 {2003 4361}) » inscrit au programme 2010 de la HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles). Ce thème de recommandations de bonne pratique est demandé dans le cadre du deuxième Programme national nutrition santé (PNNS) 2006-20101 (cf. Annexe 2). Bien que la demande du PNNS2 concerne l’actualisation des recommandations de prise en charge médicale de l’obésité de l’adulte (label Anaes 1998 {1998 1992}) et de l’enfant (Anaes 2003 {2003 4361}), ainsi que l’élaboration de recommandations pour l’adolescent (action 52 cf. annexe 3), seule la question de l’enfant et de l’adolescent est abordée dans le présent travail. Un travail conjoint est débuté en même temps concernant l’amélioration de la prise en charge de l’adulte ayant une obésité. Toutefois, ce travail concernant l’obésité de l’enfant et de l’adolescent sera réalisé en lien avec le travail sur l’obésité de l’adulte. L’autre action du PNNS2 relative à l’obésité et impliquant la HAS est l’élaboration de recommandations de bonne pratique pour le traitement chirurgical de l’obésité morbide à laquelle répond la réalisation par la HAS des recommandations de bonne pratique « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. Interventions initiales. Réinterventions », publiées en 2009 {2009 4679} (action 53). Deux autres saisines ont été formulées par le comité de pilotage du PNNS2 dans le cadre du chantier « Image du corps » : �� l’une à l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) : dans l’objectif d’évaluer les risques liés à la pratique de régimes à visée amaigrissante (voire amincissante), en dehors d’une prise en charge médicale, chez des personnes qui en ont peu ou pas besoin (action 45) ; �� l’autre à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) : dans l’objectif d’évaluer les risques liés aux méthodes d’amaigrissement proposées dans le cadre de l’article L.5122-15 du Code de la santé publique (publicité des objets, appareils et méthodes) ainsi qu’à la prise des médicaments, y compris des préparations magistrales ou officinales, disponibles en France et utilisées dans le cadre d’un régime amaigrissant (action 45 bis). Ces travaux de l’Afssaps et de l’Afssa seront mis en lien avec le présent travail d’actualisation des recommandations de 2003.

► Historique de la saisine

Les grandes étapes préalables à cette demande sont les suivantes : �� Demande d’actualisation des recommandations de pratique clinique et d’organisation des

soins pour la médecine et la chirurgie de l’obésité par la Direction générale de la santé (DGS) et par la Direction de la sécurité sociale (DSS) conjointement avec l’Association française d’étude et de recherche sur l’obésité (AFERO), l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM), la Société française de nutrition (SFN), la Société de nutrition et de diététique de langue française (SNDLF), l’Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie (APOP), et la Société française de pédiatrie (SFP) (saisine transmise à la HAS le 14 juin 2007 dans le

1 Le PNNS2 a pour objectif d’améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs qu’est la nutrition. Il est orienté vers la prévention, l’éducation nutritionnelle, l’offre alimentaire et aussi vers le dépistage précoce et la prise en charge des troubles nutritionnels (obésité, dénutrition).



cadre de l’élaboration de son programme de travail 2008). Cette demande était contemporaine d’autres demandes de recommandations de la Société française et francophone de chirurgie de l’obésité (Soffco) et de la Société française de kinésithérapie (SFK).

�� Présentation d’une note de cadrage en forme d’état des lieux du thème « Obésité » à la Commission d’évaluation des stratégies de santé (CE2S) de la HAS le 11 septembre 2007. Au regard de l’étendue du sujet, les propositions de la CE2S étaient les suivantes :

�� Élaborer des recommandations de bonne pratique sur les thèmes suivants : - la chirurgie de l’obésité morbide ; - l’éducation thérapeutique ; - les modalités de l’activité physique et mesures diététiques à mettre en place

dans la stratégie de prise en charge ; - les modalités d’organisation de la prise en charge et son approche médico

économique. �� Exclure les questions relatives à la prévention de l’obésité (les aspects de prévention

primaire collectifs étant très largement traités dans le cadre du PNNS2). �� Poursuivre la réflexion sur l’organisation de la prise en charge de l’obésité.

�� Présentation de cette note de cadrage au Collège de la HAS le 11 novembre 2007 : le Collège était favorable aux thèmes proposés et a inscrit l’obésité dans un programme d’action pluriannuel. �� Madame la Ministre de la santé a demandé à la HAS dans sa lettre du 7 avril 2008 de travailler pour la fin de l’année 2008 sur les stratégies de prise en charge de patients atteints d’obésité dans le cadre d’une intervention chirurgicale (interventions initiales et réinterventions) et de compléter les recommandations en 2009 notamment sur l’éducation thérapeutique du patient obèse. �� Réunion préparatoire avec les institutionnels (DGS, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF)), les représentants du comité de pilotage du PNNS2 et les professionnels, le 17 décembre 2008, au cours de laquelle a été retenu le projet de lettre d’intention de demande de label de la HAS pour des recommandations élaborées conjointement par les sociétés savantes concernées par l’obésité de l’adulte et de l’enfant. �� Lettre d’intention de demande de label de la HAS par le Comité de pilotage du PNNS, écrite en date du 21 janvier 2009, pour améliorer le développement et l’accès à une prise en charge de qualité de l’obésité. Le Comité de pilotage du PNNS reconnaît qu’« après analyse de la situation, il est indispensable pour faire progresser l’efficacité des résultats de la prise en charge de traiter les divers aspects qui en relèvent :

�� actualiser les recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement des obésités en France, réalisés par l’Anaes en 2003 ;

�� fournir des recommandations sur le parcours coordonné de soins, depuis le diagnostic initial et le médecin traitant, prenant en compte l’indispensable aiguillage vers des professionnels de domaines liés (psychologie, diététique, activité physique, etc.) jusqu’aux soins de suite et rééducation et soins de longue durée ;

�� traiter les questions relatives à l’information des patients et des soignants afin de rendre lisible la question de l’organisation de la prise en charge. »

Les sociétés savantes ayant souhaité s’investir dans ce travail d’actualisation des recommandations étaient : l’Association française d’étude et de recherche sur l’obésité (AFERO), le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) avec l’Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie (APOP) en lien avec la Société française de nutrition (SFN), l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) et l’Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA).



�� Deuxième réunion préparatoire avec les institutionnels et les sociétés savantes, le 5 février 2009, pour cerner la demande et apporter des informations concernant la procédure d’attribution du label HAS. �� Comité d’organisation des recommandations sur l’obésité de l’enfant le 3 avril 2009. �� Comité d’organisation des recommandations sur l’obésité de l’adulte le 15 mai 2009. La question de l’articulation des travaux de la HAS sur l’éducation thérapeutique du patient (ETP) devait initialement être précisée lors de ces comités d’organisation. Or, à la demande du Cabinet de la Ministre, la HAS a arrêté tout travail dans ce domaine en mars 2009. Les participants aux comités d’organisation ont cependant souligné l’aspect central de l’ETP dans la prise en charge de l’obésité. Mais, la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) donnant à la HAS un rôle spécifique d’évaluation des programmes, la HAS ne travaillera pas sur des recommandations concernant des programmes d’ETP. Les copromoteurs du label s’étant rendu compte de l’ampleur du travail (étendue des questions et lourdeur de la procédure de réalisation) et du coût pour les sociétés savantes, les travaux de recommandations n’ont pas démarré. Ils ont demandé à la HAS de reprendre ces travaux dans le programme 2010 de la HAS. �� Réunion du 2 avril 2010 au ministère de la santé et des sports avec les représentants des institutions (DGS, Comité de pilotage du PNNS, CNAMTS) et les experts du PNNS, au cours de laquelle il a été décidé de réduire la liste des questions prévue lors des comités d’organisations respectifs (cf. Annexe 4). Les questions ont été hiérarchisées en fonction de l’attente des améliorations des pratiques. Les nouvelles questions sont centrées sur le premier recours.

1.2 Contexte

Le surpoids et l’obésité constituent un problème majeur de santé publique en raison de leur retentissement potentiel sur la santé et de leur fréquence croissante. Le surpoids est un déterminant important de la santé qui expose les personnes concernées à de nombreuses maladies cardiovasculaires, métaboliques, articulaires, vésiculaires et cancéreuses, ainsi qu’à une augmentation de la mortalité. Des conséquences sociales ont également été mises en évidence avec l’observation des attitudes négatives et de la stigmatisation, voire de la discrimination dont sont victimes de nombreuses personnes obèses. Chez l’enfant, les conséquences d’un simple surpoids sont controversées ; toutefois les enfants obèses présentent une fréquence élevée d’anomalies infracliniques concernant les lipides et la pression artérielle. Les études épidémiologiques s’accordent pour conclure que l’obésité dans l’enfance est associée à une augmentation du risque de mortalité prématurée à l’âge adulte, en raison notamment de l’accroissement de la mortalité d’origine cardiovasculaire, l’excès de mortalité étant estimé entre 50 % et 80 % selon les études {Institut national de la santé et de la recherche médicale 2006 66}. L’obésité sévère de l’enfant expose en outre à des complications précoces telles que des troubles orthopédiques, endocriniens et des diabètes de type II qui étaient jusqu’à présent limités aux adultes. L’obésité chez les enfants présente un risque important de persistance à l’âge adulte. Même si une proportion importante d’enfants en surpoids ne le restera pas à l’âge adulte, l’obésité infantile est un facteur prédictif de l’obésité adulte. Les enfants obèses deviennent des adultes obèses dans des proportions qui varient selon les études de 20 % à 50 % si l’obésité était présente avant la puberté, et de 50 % à 70 % après {Institut national de la santé et de la recherche médicale 2006 66}. La probabilité de persistance de l’obésité augmente avec sa sévérité, l’âge et les antécédents familiaux ; toutefois la majorité des adultes obèses ne l’était pas avant la puberté. L’augmentation de la prévalence de l’obésité chez l’enfant résulte principalement d’une part de la modification des comportements alimentaires avec le développement des prises alimentaires



entre les repas et la consommation importante d’aliments riches en sucres, d’autre part de la diminution de l’activité physique au profit d’activités ludiques sédentaires (télévision, jeux vidéo). La reconnaissance de l’obésité en tant que problème de santé et sa prise en charge restent insuffisantes chez l’enfant, comme en témoigne son absence parmi les principales maladies déclarées et les principaux motifs de recours aux soins (rapport du Haut comité de la santé publique 2002 {Haut comité de santé publique 2002 123}). Il importe de repérer l’obésité tôt, tant en raison de ses conséquences sur la qualité de vie de l’enfant, qu’en tant que facteur de risque ultérieur.

1.2.1 Définitions

Le surpoids et l’obésité sont définis comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé (Organisation mondiale de la santé (OMS) 2000). L’indice de masse corporelle (IMC)2 est couramment utilisé pour estimer le surpoids et l’obésité. Le tour de taille permet d’estimer l’adiposité abdominale. L’excès d’adiposité abdominale est associé à des complications métaboliques. Chez l’enfant, les seuils définissant les différents degrés de surpoids et d’obésité font l’objet de diverses définitions. Chez l’adulte, ces seuils ont été établis à partir des relations entre IMC et taux de mortalité. Chez l’enfant, faute de ces données, les seuils sont définis à partir des distributions observées dans des populations de référence. Compte tenu de la variation de la corpulence au cours de la croissance, la limite de normalité est définie par des courbes de percentile de l’IMC établies selon l’âge et le sexe (courbes de corpulence). Les définitions du surpoids et de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent peuvent donc varier selon les populations concernées. Les courbes de corpulence françaises ont été établies en 1982 à partir de la même population que celle qui a servi à établir les courbes de poids et de taille selon l’âge {Rolland-Cachera 1982 112}. Elles ont été révisées en 1991 {Rolland-Cachera 1991 111} et figurent depuis 1995 dans le carnet de santé des enfants. Les courbes de corpulence françaises sont établies en centiles, qui permettent de définir les zones d’insuffisance (< 3e centile), de normalité (3e - 97e centile) et de surpoids (> 97e centile) depuis la naissance jusqu’à l’âge de 20 ans. Il faut noter que les références françaises permettent de définir le surpoids mais qu’elles ne permettent pas de distinguer les enfants en situation d’obésité. Les courbes internationales ont été élaborées par l’International Obesity Task Force (IOTF) en 2000 {Cole 2000 109}. L’IOTF a définit le surpoids et l’obésité chez l’enfant, en utilisant des courbes d’IMC établies à partir de données recueillies dans six pays disposant de larges échantillons représentatifs. Disponibles de l’âge de 2 à 18 ans, les seuils du surpoids et de l’obésité sont constitués par les courbes de centiles atteignant respectivement les valeurs 25 et 30 kg/m2 à 18 ans (les valeurs 25 et 30 étant les seuils respectifs du surpoids et de l’obésité chez l’adulte). On notera que la courbe de centiles IOTF atteignant la valeur 25 (seuil du surpoids) est proche de la courbe du 97e centile des références françaises. Selon la définition de l’IOTF, le surpoids inclut toutes les valeurs au dessus du centile 25, donc aussi l’obésité. La zone située entre les centiles IOTF-25 et IOTF-30 correspond à la zone de surpoids sans obésité. Les seuils IOTF pour le surpoids et l’obésité permettent de faire des comparaisons internationales, en particulier dans les études épidémiologiques. En 2003, dans le cadre du PNNS, des courbes de corpulence adaptées à la pratique clinique avaient été diffusées par le ministère de la Santé. Ces courbes intégraient les deux méthodes citées précédemment : les courbes françaises comportant 7 rangs de percentiles, complétées

2 L’IMC est le rapport du poids (en kilogrammes) divisé par le carré de la taille (en mètres).



par le centile IOTF-30 qui scindait en deux parties la zone de surpoids des références françaises : obésité de degré 1 (IMC égaux ou supérieurs au 97e percentile des courbes d’IMC françaises) et obésité de degré 2 (IMC égaux ou supérieurs à la courbe IOTF-30). Du fait de la superposition de seuils issus de références différentes, ces courbes ne pouvaient pas être utilisées en pratique épidémiologique. Ces courbes ont été réactualisées en 2010, suite aux recommandations d’un groupe de travail3 qui a pris en compte les remarques des professionnels de terrain. L’objectif de cette nouvelle version des courbes est de faciliter le repérage précoce et le suivi des enfants en surpoids, obèses, ou à risque de le devenir, sans que l’excès de poids ne soit ni banalisé ni ressenti comme stigmatisant. Cette version actualisée des courbes de corpulence du PNNS comporte les courbes de référence françaises en percentiles complétées par les courbes de centiles IOTF-25 et IOTF-30 qui permettent une certaine continuité des seuils pour les adolescents entrant à l’âge adulte. De plus, les seuils et les terminologies utilisés pour désigner l’excès de poids sont en cohérence avec ceux utilisés en épidémiologie. Ainsi les termes d’ « obésité de grades 1 et 2 » ont été remplacés par le terme de « surpoids » qui est internationalement utilisé.

1.2.2 Epidémiologie

1.2.2.1 Prévalence

Actuellement les prévalences françaises du surpoids et de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent sont estimées respectivement à environ 15 % et 3 %, selon les références IOTF. Jeunes enfants La première enquête Desco-Drees-InVS (Direction de l’enseignement scolaire-Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques-Institut de veille sanitaire : cycle triennal d’enquêtes sur la santé des élèves), réalisée en 1999-2000 auprès d’un échantillon d’enfants de grande section de maternelle âgés de 5-6 ans, rapportait une prévalence du surpoids (obésité incluse) de 14 %, dont 4 % d’obésité et 10 % de surpoids (références IOTF). A cet âge, les prévalences respectives étaient supérieures chez les filles (4,4 % vs 3,3 % pour l’obésité, 11,5 % vs 8,8 % pour le surpoids) {Direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques 2002 103}. Dans une étude transversale Cnam-InVS réalisée en 2000 auprès d’un échantillon national, 16,3 % des enfants âgés de 7 à 9 ans présentaient un surpoids selon les références françaises. Selon les références IOTF, 18,1 % étaient en surpoids (obésité incluse) et parmi eux 3,8 % étaient obèses {Rolland-Cachera 2002 110}. La même étude réalisée en 2007 retrouvait 15,8 % d’enfants en surpoids et 2,8 % d’enfants obèses selon les références IOTF {Salanave 2009 130}. Cette tendance à la baisse observée entre 2000 et 2007 n’était pas statistiquement significative. Jeunes adolescents Le deuxième cycle d’études triennal Desco-Drees-InVS s’intéressant aux élèves scolarisés en classe de troisième au cours de l’année 2000-2001 en France trouvait une prévalence de l’obésité de 15,7 % : 12,4 % étaient au-dessus du centile 25 de l’IOTF, mais en dessous du centile 30 (obésité de type 1 selon le PNNS, surpoids selon l’IOTF), 3,3 % étaient au-dessus du centile 30 (obésité de type 2 selon le PNNS, obésité selon l’IOTF) {Direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques 2004 101}. Evolution des prévalences On a observé une augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité de l’enfant en France depuis les années 80, comme dans la plupart des pays occidentaux, mais beaucoup

3 Groupe de travail réuni par l’APOP et le comité de nutrition de la SFP à la demande du comité de pilotage du PNNS réunissant des professionnels de terrain (pédiatre, médecin généraliste, médecin et infirmière de santé scolaire), des épidémiologistes et des usagers.



plus tardivement qu’aux Etats Unis. On peut estimer que la prévalence de l'obésité des enfants de 5 à 15 ans en France est passée de 6 % dans les années 80, à 15 % en 2000 {Institut national de la santé et de la recherche médicale 2006 66}. Les résultats observés montrent une augmentation de la prévalence plus forte pour l’obésité que pour le surpoids durant la décennie 1990-2000. Des données régionales françaises publiées récemment ont montré une stabilisation de la prévalence autour de 15 % depuis 2000 dans les trois régions concernées (Centre, Pays de la Loire et Normandie) {Péneau 2009 126}. Données internationales Bien que les comparaisons internationales de la prévalence de l’obésité infantile soient compliquées par l’utilisation non homogène des courbes de référence, les prévalences actuelles du surpoids en France peuvent être considérées comme moyennes par rapport à celles des autres pays et nettement plus faibles que dans la population américaine (30 % pour les enfants américains de 6-8 ans en 2000 contre 31 % à 36 % en Grèce, Espagne, Italie, 12 % au Pays Bas, 20 % en Angleterre et en Europe du Nord pour les enfants de 7-11 ans en 1990) {Institut national de la santé et de la recherche médicale 2006 66}.

1.2.2.2 Evolution du surpoids et de l’obésité

Le poids pendant l’enfance est un élément prédictif du poids à l’âge adulte ; l’IMC à l’âge de 6 ans apparaît notamment prédictif de l’IMC à 20 ans. La probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie de 20 % à 50 % avant la puberté, à 50 % à 70 % après la puberté {Institut national de la santé et de la recherche médicale 2006 66}. Une étude a analysé les données d’une cohorte historique de 1 424 enfants aquitains âgés de 8-9 ans scolarisés en CE2 en 2004-2005 et pour lesquels les auteurs disposaient des données antérieures de corpulence à 3-4 ans et à 5-6 ans {Thibault 2010 131}. La prévalence du surpoids avait augmenté progressivement avec l’âge des enfants : elle était de 6,3 % à 3-4 ans, 9,4 % à 5-6 ans et 13,9 % à 8-9 ans selon les références françaises. Les prévalences du surpoids (obésité incluse) selon les références IOTF étaient respectivement de 12,1 %, 12,8 % et 15,2 %, et celles de l’obésité étaient de 2,2 %, 3,4 % et 2,2 %. Bien que le pourcentage d’enfants en surpoids à 3-4 ans fût assez faible, ce surpoids persistait pour la plupart des enfants : 64,4 % étaient encore en surpoids à 5-6 ans et 74,4 % à 8-9 ans. Chez les enfants en surpoids à 5-6 ans, 43,3 % l’étaient déjà à 3-4 ans et 79,9 % l’étaient encore à 8-9 ans. Enfin, parmi les enfants en surpoids à 8-9 ans, le surpoids était déjà présent à 3-4 ans pour 33,8 %, et à 5-6 ans pour 54,1 %. De plus, sur les 10 enfants qui présentaient une obésité la plus sévère (IMC les plus élevés) à 8-9 ans, 9 étaient déjà en surpoids dès 3-4 ans. Cette étude montrait en outre que le statut vis à vis du surpoids à 3-4 ans et à 5-6 ans avait un caractère prédictif limité sur le fait de présenter un surpoids à 8-9 ans. En effet, 38 % des enfants en surpoids à 8-9 ans avaient un poids normal à 3-4 ans et à 5-6 ans. D’après cette étude, la prise en compte de la précocité du rebond d’adiposité4 permettait d’améliorer cette prédiction et de repérer dès 5-6 ans 75 % des enfants qui seront en surpoids à 8-9 ans. Dans l’enquête du cycle triennal réalisée en 2000-2001 {Direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques 2004 101}, 40 % des adolescents obèses en troisième avaient une corpulence normale à six ans et 60 % étaient déjà en surpoids (obésité incluse) à cet âge. L’étude montrait un risque de persistance du surpoids entre l’enfance et l’adolescence. Parmi les élèves qui étaient en surpoids (obésité incluse) à 5-6 ans, 51 % l’étaient toujours à l’adolescence, dont 39 % étaient obèses. Parmi les enfants obèses à 5-6 ans, près de la moitié l’était encore à 14-15 ans, et 30 % étaient en surpoids. Enfin, parmi les enfants qui avaient une

4 L’IMC croît fortement pendant la première année de vie, puis décroît à partir de l’âge de 12 mois. Une valeur minimale est ensuite atteinte entre l’âge de 4 et 8 ans, avant une nouvelle augmentation continue jusqu’à l’âge adulte. Cette nouvelle augmentation de l’IMC est appelée « le rebond d’adiposité ».



corpulence normale à 5-6 ans (85 % des enfants de l’échantillon), 11 % ont évolué vers le surpoids (obésité incluse) à 14-15 ans.

1.3 État des lieux de la base documentaire disponible

La recherche documentaire sera réalisée à partir de l’année 2003, date de la fin de recherche documentaire des recommandations Anaes de 2003.

► Recommandations internationales

Une recherche préliminaire sur la période 2003-2010 a permis de retrouver une quarantaine de recommandations. On peut citer notamment : �� American Dietetic Association. Pediatric weight management evidence-based nutritio n practice

guideline — 2010.

�� Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of obesity. A national clinical guidelin e. Edinburgh: SIGN; 2010.

�� Institute for Clinical Systems Improvement. Prevention and management of obesity (mature adolescents and adults) — 2009.

�� U.S.Preventive Services Task Force, Barton M. Screening for obesity in children and adolescents: US preventive services task force reco mmendation statement — 2010

�� Ministry of Health. Clinical guidelines for weight management in New Ze aland children and young people . Wellington: MOH; 2009.

�� Finnish Medical Society Duodecim. Treatment of obesity — 2007.

�� National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overwe ight and obesity in adults and children . London: NICE; 2006.

�� Société suisse de pédiatrie, Farpour-Lambert N, l'Allemand D, Laimbacher J. Définition, diagnostic et indications thérapeutiques de la surcharge pondé rale de l'enfant et de l'adolescent — 2006.

�� Agency for Healthcare Research and Quality. Pharmacological and surgical treatment of obesity. Evidence report/Technology assessment n° 103 . Rockville: AHRQ; 2004.

► Recommandations ou avis HAS

�� Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Prise en charge de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent. Recommandations . Paris: ANAES ; 2003.

�� Haute Autorité de Santé. Recommandations pour la pratique clinique. Proposit ions portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 7 à 18 ans , destinées aux médecins généralistes, pédiatres et médecins scolaires. Paris : HAS ; Septembre 2005.

�� Haute Autorité de Santé. Recommandations pour la pratique clinique. Proposit ions portant sur

le dépistage individuel chez l’enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires. Paris : HAS ; Septembre 2005.

�� Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Référentiel d’auto évaluation des

pratiques en médecine générale. Prise en charge de l’obésité de l’enfant : diagnostic et identification des facteurs de risque. Paris: ANAES ; Novembre 2004.

► Autres travaux effectués par les organismes du cham p de la santé

�� Activité physique et obésité de l’enfant : bases po ur une prescription adaptée. Ouvrage de la collection « les synthèses du PNNS », février 2009.



�� Rapport sur les perspectives offertes par les reche rches sur la prévention et le traitement de l'obésité 2009. Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques.

�� Étude nationale nutrition santé ENNS, 2006. Situati on nutritionnelle en France en 2006 selon les indicateurs d'objectif et les repères du Progra mme national nutrition santé (PNNS) Premiers résultats. 2007. Institut national de veille sanitaire.

�� L'obésité chez l'enfant. Recommandations de bonne p ratique 2007. Société scientifique de médecine générale.

�� Obésité. Bilan et évaluation des programmes de prév ention et de prise en charge. Paris: INSERM; 2006. Institut national de la santé et de la recherche médicale.

�� Obésité : dépistage et prévention chez l'enfant . Paris: INSERM; 2006. Institut national de la santé

et de la recherche médicale. �� Evaluer et suivre la corpulence des enfants. Institut national de prévention et d'éducation pour la

santé. 2006.

�� Deuxième Programme national nutrition santé 2006-20 10. Actions et mesures. Ministère de la santé et des solidarités 2006.

�� Rapport sur la prévention et la prise en charge de l'obésité 2005. Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, Dériot G.

► Littérature de haut niveau de preuve

Une recherche préliminaire avec les mots clés obesity or overweight and children or adolescent dans les bases de données générales sur la période 2003-2010 donne les résultats quantitatifs suivants : �� Revue systématiques et méta-analyses : 209 références �� Essais randomisés contrôlés : 746 références �� Guidelines (dont recommandations et guides de bonne pratique) : 130 références

► Etudes observationnelles

Concernant les questions liées à l’étiologie et aux complications, une recherche des études observationnelles sur la même période a donné les résultats suivants :

�� Etudes sur les complications de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent : 926 références

�� Etudes des facteurs de risque de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent : 809 références

1.4 Synthèse de l’avis des professionnels et des usager s

1.4.1 Consultation des représentants

Les représentants des institutions et des sociétés savantes à l’origine de la demande ont été rencontrés lors d’une réunion au Ministère de la Santé le 5 février 2009. Etaient présents : �� Michel Chauliac, coordonateur PNNS, DGS �� Violette Garcia, DHOS �� Jean Philippe Girardet, pédiatre, SFP, Paris �� Hélène Thibault, pédiatre, Présidente de l’APOP, Bordeaux



�� Olivier Ziegler, médecin nutritionniste, AFERO, Nancy �� Philippe Blanchard, Anne-Françoise Pauchet-Traversat, Nathalie Poutignat, HAS Une réunion de comité d’organisation a eu lieu le 3 avril 2009, regroupant les représentants des sociétés savantes, organisations professionnelles suivantes et représentants d’usagers suivants : �� Mme Anne-Marie BERTRAND, Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie (APOP) �� Mme Catherine BOURRON-NORMAND, Association française des diététiciens nutritionnistes �� Mme Marlène DREYFUS, Fédération française des psychologues et de psychologie �� Mme Chantal GINIOUX, Association française de prévention de la santé scolaire et universitaire (AFPSSU) �� M Jean-Philippe GIRARDET, Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) �� Mme Anne-Sophie JOLY, Collectif national des associations d’obèses �� Mme Béatrice JOURET, Société d’éducation thérapeutique européenne �� Mme Véronique NÈGRE, Comité national des réseaux de prévention et de prise en charge de l’obésité en pédiatrie �� Mme Hélène THIBAULT, Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie (APOP) �� Mme Sophie TREPPOZ, Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA) �� Mme Marie-Laure VEYRIES, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) �� Mme Isabelle VINCENT, Institut national de prévention et éducation en santé (INPES) Le Regroupement des sociétés scientifiques de médecine générale avait accepté de participer mais n’était pas représenté. Membres des services de la Haute Autorité de Santé présents à la réunion du comité d’organisation : �� M Patrice Dosquet, Service des bonnes pratiques professionnelles �� Mme Anne-Françoise Pauchet-Traversat, Service des maladies chroniques et des dispositifs d’accompagnement des malades �� Mme Emmanuelle Blondet, Service documentation

1.4.2 Synthèse des avis

Lors de la réunion du 3 avril 2009, un tableau conçu à partir du sommaire des recommandations de 2003 a permis au comité d’organisation de préciser : �� les points qui justifieraient ou non d’une actualisation ; �� les éléments nouveaux de la littérature identifiés au moyen d’une première recherche et des

connaissances des membres du comité ; �� les thèmes nouveaux non traités antérieurement dans les recommandations et importants à

développer. Les thèmes identifiés étaient les suivants : �� aspects organisationnels (critères d’orientation dans le système de soins, place et rôle des différents acteurs) ; �� traitement médical non médicamenteux : activité physique (en s’appuyant notamment sur les recommandations du groupe d’experts du PNNS publiées en 2009), diététique, et éducation thérapeutique, traitement médicamenteux. ; �� un complément sur les questions relatives à l’information des patients et des soignants afin de rendre lisible la question de l’organisation de la prise en charge ;



�� la spécificité de la prise en charge de l’adolescent. Le comité d'organisation souhaitait aborder la question des programmes d'éducation thérapeutique recommandés. Or, comme cela a été explicité plus haut, la HAS a arrêté tout travail dans ce domaine en mars 2009 à la demande du cabinet de la Ministre de la santé. L’indication des programmes d’éducation thérapeutique pourra être abordée dans ces recommandations mais la question du contenu des programmes ne sera pas traitée. Les Associations de patients (Allegro fortissimo, Pulp Club) ont fait part des difficultés d’accès aux soins et des obstacles à la prise en charge en soin de suite et de réadaptation.

2 Plan de réalisation proposé au comité de validati on

2.1 Définition du thème de travail retenu

► Libellé du thème

Le libellé proposé pour ces recommandations est le suivant : « Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent. » Bien que le titre ne le précise pas, les recommandations de 2003 concernaient déjà le surpoids et l’obésité. En effet, les experts du groupe de travail de l’époque avaient considéré la définition du PNNS (obésité de degrés 1 et 2), dans laquelle l’obésité de degré 1 correspond au surpoids selon la définition internationale IOTF et selon la définition française actuelle. Le libellé « surpoids et obésité » proposé ici a pour objectif d’éviter la confusion et l’ambiguïité dues à l’hétérogénéité des définitions.

► Enjeu

L’enjeu de la prise en charge de l’obésité est défini par le PNNS2 (cf. Annexe 3) : « L’accroissement très rapide du nombre d’obèses et de personnes en surpoids et surtout son rajeunissement conduit à remettre en cause les schémas actuels de dépistage et de prise en charge de l’obésité. Multifactorielle, l’obésité exige une prise en charge pluridisciplinaire, spécialement large, associant les professionnels de santé (médecins, diététiciens…) mais aussi des acteurs non médicaux, comme par exemple ceux de l’école, des collectivités et des associations (éducateurs sportifs, animateurs de centres de loisirs) pour les aspects d’activité physique. Leurs actions doivent être concertées et coordonnées. L’organisation d’un réseau de soins ou la prise en charge autour de la médecine de premier recours (notamment pédiatres, omnipraticiens, médecins traitants) doivent permettre de répondre à ces objectifs. Cette prise en charge doit également tenir compte du contexte de vie des personnes et notamment de leur environnement familial. La prise en charge préventive se révèle d’autant plus efficace qu’elle se fait tôt. Cela suppose de mettre en place un dispositif performant de repérage des cas sensibles et d’assurer ensuite une vraie prise en charge, qui s’inscrive dans la durée. »

► Objectifs

Ces recommandations devront répondre aux objectifs suivants : �� Définir les recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent par le médecin traitant. �� Décrire l’organisation de la prise en charge multidisciplinaire. �� Fournir des documents d’information présentant l’organisation de la prise en charge destinés aux patients (adolescents et parents) et aux soignants.



► Listes des questions prévues

a) Définir les recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de premier recours de l’obésité par le médecin (médecin généraliste, pédiatre, médecin scolaire) �� Quand faut-il rechercher un surpoids et une obésité ? �� Quels sont les critères diagnostiques ? �� Quel bilan initial : origines et conséquences de l’obésité ? �� Quels conseils proposer à l’enfant en surpoids ? �� Quels conseils proposer à l’enfant obèse ? �� Quels conseils pour la famille et le milieu scolaire ? b) Décrire la prise en charge multidisciplinaire coordonnée par le médecin traitant (autres intervenants, autres spécialistes, centres spécialisés, réseaux) (algorithme) �� Recenser les structures de prise en charge spécialisées (centre recours5, internats diététiques6, etc.). �� Définir l’organisation de la prise en charge multidisciplinaire : rôle des différents acteurs et structures.

�� Quand faire appel au spécialiste de l’obésité ? �� Quand faire appel aux autres spécialistes (psychologues, diététiciens, etc.) ? �� Quand faire appel au réseau ? �� Etc. selon les différentes structures identifiées.

Les recommandations seront stratifiées par classe d’âge et de statut de surpoids comme suit :

�� Nourrisson (0 à 2 ans) �� Surpoids �� Obésité

�� Enfant pré pubère (2 à 13 ans)

�� Surpoids �� Obésité

�� Adolescent (après 14 ans), avec un lien vers la prise en charge chez l’adulte selon les cas

�� Surpoids �� Obésité

► Patients concernés

Ce projet de recommandations concerne les personnes de 0 à 18 ans présentant un surpoids ou une obésité. Le seuil de 18 ans a été choisi de façon arbitraire car il n’existe pas d’accord sur la définition de l’adolescence ni sur les seuils d’âge correspondants. Etant donné que les recommandations de l’adulte vont être réalisées conjointement, il était nécessaire de déterminer un âge limite pour la sélection des données de la littérature. La plupart des études de prévalence ou de prise en charge de l’obésité de l’adulte concerne les personnes à partir de 18 ans, c’est pourquoi nous avons fixé cette limite d’âge pour la sélection des données dans ce projet. Il est bien entendu que le clivage n’est pas si strict en pratique entre l’adolescent et l’adulte. C’est pourquoi, le cas

5 On appelle centre de recours les centres spécialisés qui disposent des compétences et des moyens médicaux ou paramédicaux, technologiques ou de laboratoires pour répondre à certaines situations particulières (p.ex. : obésités morbides, chirurgie bariatrique, recherche etc.) ; 6 Les internats diététiques sont des établissements de longue durée délivrant une prise en charge pluridisciplinaire (comprenant pédiatre, pédopsychiatre, diététicienne, psychologues, kinésithérapeutes, assistant social, éducateurs, enseignants) aux enfants en surpoids.



échéant, la spécificité de la prise en charge de l’adolescent sera abordée et le lien sera fait avec les recommandations pour l’adulte.

► Professionnels concernés

Ces recommandations sont destinées aux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de premier recours de l’enfant et de l’adolescent : �� Médecins généralistes ; �� Pédiatres ; �� Médecins scolaires

► Services de la HAS concernés

Service des bonnes pratiques professionnelles.

2.2 Méthode de travail envisagée

Ce travail sera mené par le service des recommandations professionnelles de la HAS, en parallèle et en coordination avec le travail sur les recommandations de prise en charge de l’obésité de l’adulte. La méthode choisie pour l’élaboration des recommandations est la méthode HAS des « Recommandations pour la pratique clinique »7.

2.3 Modalités de réalisation

Ce travail comprendra deux réunions du groupe de travail (GT) pour produire la première version des recommandations, une relecture externe par le groupe de lecture (GL), et une réunion du GT supplémentaire pour finalisation des documents en tenant compte des commentaires issus du GL (méthode de Recommandations pour la pratique clinique).

2.4 Composition des groupes

► Présidence

Dr. Hélène THIBAULT Pédiatre Présidente de l’Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie (APOP) Bordeaux

► Groupe de travail (composition qualitative) : 20 me mbres

�� Médecins généralistes : 4 �� Pédiatres : 4 (1 hospitalier, 1 libéral, 1 PMI (protection maternelle et infantile) et 1 RéPOP (réseaux de prévention et de prise en charge de l’obésité en pédiatrie)) �� Pédopsychiatre : 1 �� Médecin intervenant en centre spécialisé : 1 �� Médecin scolaire : 1 �� Diététicien libéral : 1 �� Endocrinologue spécialiste des enfants : 1 �� Psychologue : 1

7 « Les recommandations pour la pratique clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France » – avril 1999 (disponible sur le site de la HAS : www.has-sante.fr)



�� Infirmier scolaire : 1 �� Représentants usagers : 2 �� Enseignant en activités physiques adaptées et santé : 1 �� Formateur en activités physiques adaptées et santé : 1 �� Sociologue : 1 Dont au moins 1 membre du Comité national des RéPOP

► Groupe de lecture (composition qualitative) : 60 à 80 membres

Il sera composé selon le même profil que le groupe de travail avec en complément :

�� Diététicien hospitalier �� Epidémiologistes �� Kinésithérapeutes �� Ergothérapeutes �� Educateurs sportifs �� Médecin du sport �� Enseignants d’éducation physique et sportive �� Physiologistes du sport Les experts du groupe de travail « Obésité de l’adulte » feront partie du groupe de lecture du projet « Obésité de l’enfant » et réciproquement.

2.5 Liste des productions prévues

�� Argumentaire scientifique �� Recommandations �� Synthèse des recommandations �� Documents d’information et de conseils destinés aux parents et aux enfants �� Documents d’information présentant l’organisation de la prise en charge, destinés aux patients (adolescents et parents) et aux soignants. �� Critères de qualité en vue de l’évaluation et de l’amélioration des pratiques professionnelles.

2.6 Plan de diffusion et de communication envisagé

Les documents seront mis en ligne sur le site Internet de la HAS.

2.7 Calendrier prévisionnel de réalisation

�� Revue de littérature : juin à décembre 2010 �� Réunions du groupe de travail : octobre 2010 à janvier 2011 �� Groupe de lecture : février 2011 �� Groupe de travail post phase de lecture : avril 2011 �� Envoi au CVR : mai 2011 �� Passage au Collège : juin 2011 �� Publication : septembre 2011

3 Avis du Comité de la HAS de validation des recommandations de bonne pratique

Lors de la délibération du 20 avril 2010, le Comité de validation a donné un avis favorable à la note de cadrage avec demande de modifications mineures qui ont été intégrées ci-dessus.



Le Comité de validation a été en faveur de la désignation du Dr Hélène Thibault pour la présidence du groupe de travail, au vu de sa déclaration publique d’intérêts.

4 Avis du Collège de la HAS Lors de la délibération du 26 mai 2010, le Collège a validé la note de cadrage et les orientations de travail.



Références Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Prise en charge de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent. Recommandations. Paris: ANAES; 2003. Ref ID: 4361 Association française d'études et de recherches sur l'obésité, Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques, Société de nutrition et de diététique de langue française. Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement des obésités en France. Cah Nutr Diet 1998;33(Suppl 1):1-48. Ref ID : 1992 Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-3. Ref ID : 109 Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Guignon N. La santé des enfants de 6 ans à travers les bilans de santé scolaire. Etudes et Résultats 2002;(155). Ref ID : 103 Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, de Peretti C. Surpoids et obésité chez les adolescents scolarisés en classe de troisième. Etudes et Résultats 2004;(283). Ref ID : 101 Haut comité de santé publique. Recueil des principaux problèmes de santé en France d'après les rapports La santé en France 1994, 1998 et 2002. Contribution du HCSP à l'élaboration de la loi de programmation de santé publique. Paris: HCSP; 2002. Ref ID: 123 Haute Autorité de Santé. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte.

Recommandations de bonne pratique. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009. Ref ID: 4679 Péneau S, Salanave B, Maillard-Teyssier L, Rolland-Cachera MF, Vergnaud AC, Mejean C, et al. Prevalence of overweight in 6- to 15-year-old children in central/western France from 1996 to 2006: trends toward stabilization. Int J Obes 2009;33(4):401-7. Ref ID : 126 Rolland-Cachera MF, Sempe M, Guilloud-Bataille M, Patois E, Pequignot-Guggenbuhl F, Fautrad V. Adiposity indices in children. Am J Clin Nutr 1982;36(1):178-84. Ref ID : 112 Rolland-Cachera MF, Cole TJ, Sempé M, Tichet J, Rossignol C, Charraud A. Body Mass Index variations: centiles from birth to 87 years. Eur J Clin Nutr 1991;45(1):13-21. Ref ID : 111 Rolland-Cachera MF, Castetbon K, Arnault N, Bellisle F, Romano MC, Lehingue Y, et al. Body mass index in 7-9-y-old French children: frequency of obesity, overweight and thinness. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26(12):1610-6. Ref ID : 110 Salanave B, Peneau S, Rolland-Cachera MF, Hercberg S, Castetbon K. Stabilization of overweight prevalence in French children between 2000 and 2007. Int J Pediatr Obes 2009;4:66-72. Ref ID : 130 Thibault H, Meless D, Carriere C, Baine M, Saubusse E, Castetbon K, et al. Critères de repérage précoce des enfants à risque de développer un surpoids. Arch Pediatr 2010;17(5):466-73. Ref ID : 131



Annexe 1. Liste des sociétés savantes, organismes professionnels et associations de patients sollicit és.

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) Pédiatrie �� Société française de pédiatrie (SFP) �� Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA) Obésité �� Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie (APOP) �� Association française d’étude et de recherche sur l’obésité (AFERO) �� Comité national des réseaux de prévention et de prise en charge de l’obésité en pédiatrie (RéPOP) Médecine générale �� Collège national des généralistes enseignants �� Société de formation thérapeutique du généraliste �� Société française de documentation et de recherche en médecine générale �� Société française de médecine générale �� Regroupement des sociétés scientifiques de médecine générale Diététique - Nutrition �� Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) �� Association française des diététiciens nutritionnistes (AFDN) �� Société française de nutrition �� Fédération nationale des associations médicales de nutrition �� Club européen des diététiciens de l’enfance Endocrinologie �� Société française d’endocrinologie et diabétologie pédiatrique (SFEDP ; Groupe d’endocrinologie pédiatrique rattaché à la Société française de pédiatrie)

Masso kinésithérapie �� Société française de kinésithérapie �� Société française de médecine physique et de réadaptation Education physique- médecine du sport �� Société française de médecine du sport (SFMS) �� Société française des professionnels en activités physiques adaptées (SFP-APA) �� Association des enseignants d’education physique et sportive (AE-EPS) Psychiatrie / Psychologie �� Fédération française de psychiatrie �� Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie (CNQSP) �� Association française de thérapie comportementale et cognitive (AFTCC) �� Société française de psychologie �� Fédération française des psychologues et de psychologie Représentants des patients �� Collectif national des associations d'obèses (CNAO) �� Allegro Fortissimo �� Pulp Club �� Union nationale des associations familiales (UNAF) Prévention-santé scolaire �� Association française de prévention de la santé scolaire et universitaire (AFPSSU)



Annexe 2. Extrait du deuxième Programme national nutrition santé 2006-2010 Le PNNS2 est consultable sur le site du Ministère de la Santé (www.sante.gouv.fr). PLAN D’ACTION 2 : DÉPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS Fiche : dépistage et prise en charge de l’obésité infantile, adolescente et adulte L’accroissement très rapide du nombre d’obèses et de personnes en surpoids et surtout son rajeunissement conduit à remettre en cause les schémas actuels de dépistage et de prise en charge de l’obésité. Multifactorielle, l’obésité exige une prise en charge pluridisciplinaire –spécialement large– associant les professionnels de santé (médecins, diététiciens…) mais aussi des acteurs non médicaux, comme par exemple ceux de l’école, des collectivités et des associations (éducateurs sportifs, animateurs de centres de loisirs) pour les aspects d’activité physique. Leurs actions doivent être concertées et coordonnées. L’organisation d’un réseau de soins ou la prise en charge autour de la médecine de premier recours (notamment pédiatres, omnipraticiens, médecins traitants) doivent permettre de répondre à ces objectifs. Cette prise en charge doit également tenir compte du contexte de vie des personnes et notamment de leur environnement familial. La prise en charge préventive se révèle d’autant plus efficace qu’elle se fait tôt. Cela suppose de mettre en place un dispositif performant de repérage des cas sensibles et d’assurer ensuite une vraie prise en charge, qui s’inscrive dans la durée. Un travail en amont a été réalisé, sur lequel les actions nouvelles peuvent se baser : la Haute Autorité de Santé a publié en 2003 des recommandations pour la prise en charge de l’obésité. De plus une expérimentation de réseaux de prise en charge de l’obésité infantile (REPOP) depuis 2003 a permis de valider l’intérêt de la mise en réseau des professionnels dans la prise en charge et le suivi de l’obésité. CRÉATION DE RÉSEAUX DE PRISE EN CHARGE DE L’OBESITE 12 réseaux ville-hôpital travaillent actuellement sur l’obésité et ils sont très récents (2 étaient constitués en 2003). �� Objectifs � assurer une prise en charge de qualité, pluridisciplinaire, s’inscrivant dans le temps (typiquement de 6 à 12 mois) et débouchant sur des solutions pratiques de long terme ; � fédérer les acteurs de santé dans une action commune, en leur mettant à disposition outils, formations et conseils sur la manière de procéder dans des situations éventuellement difficiles d’accueil des patients ; � associer les acteurs non professionnels de la santé comme les collectivités, les enseignants de sports ou les associations sportives à la démarche de prise en charge. �� Actions nouvelles Mise en place de réseaux - Mettre en place d’ici 2 ans, autant que faire se peut autour de chacun des 31 CHU et dans toute localité volontaire, des réseaux de prise en charge de l’obésité (REPCOB) infantile comme adulte sur la base de référentiels de pratiques et d’un cahier des charges développés au plan national ; � Premier semestre 2007 : - Recenser dans chaque région les réseaux de santé existant dans lesquels intervient une composante nutrition (maladies chroniques, diabète, obésité/nutrition, personnes âgées, cardiovasculaire, précarité…), associant aussi collectivités territoriales et médecine scolaire ; - Identifier la typologie des publics cibles des réseaux de santé nutrition/obésité ; - Inciter au développement des réseaux qui comportent une dimension nutrition/obésité, en particulier dans les régions qui sont actuellement dépourvues de ce type de réseaux ;



- Recherche par les ARH des porteurs de projets de réseaux dans le domaine de la nutrition. � Second semestre 2007 : - Élaborer un cahier des charges des réseaux de santé en nutrition/obésité en parallèle de celui sur les maladies chroniques. Il sera réalisé par un groupe de référents et d’experts, sous le pilotage conjoint de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins et de la CNAMTS. Ce référentiel portera notamment sur les finalités et le mode de fonctionnement des réseaux de santé nutrition/obésité. Il privilégiera les solutions s’appuyant sur les réseaux préexistant et les structures susceptibles de contribuer au suivi des patients, par élargissement et mutualisation des moyens. Un volet concernant les indicateurs d’évaluation des réseaux de santé nutrition/obésité sera intégré dans le cahier des charges national. - Assurer le développement des réseaux, dans le cadre de la dotation régionale pour le développement des réseaux, leur financement régional et leur évaluation dès le plan de financement 2007 des réseaux. - Mettre en place une coordination nationale des réseaux ayant pour but d’assurer le partage d’expériences, la validation de modes de fonctionnement adaptés, la diffusion des outils pertinents. Mesures d’accompagnement � Développer les outils facilitant la prise en charge des personnes obèses : - Déterminer, dans le cadre d’un groupe d’experts les divers types d’outils essentiels à une prise en charge respectant des critères de qualité. Identifier les outils déjà existants, les évaluer et les valider (utilisation du logo PNNS) ; - Assurer une large information auprès des promoteurs de réseaux de santé nutrition/obésité afin d’harmoniser les outils utilisés ; - Faciliter l’expérimentation de certains outils, sur la base d’objectifs précis et d’indicateurs de résultats et de processus clairement définis ; - Développer des outils d’éducation thérapeutique à destination des médecins et professionnels impliqués dans le traitement des obèses ; - Éditer, dans la collection « les synthèses du PNNS », deux ouvrages, prioritairement destinés aux membres de réseaux existant ou en gestation, portant sur les recommandations en matière de prise en charge de l’obésité de l’adulte et de l’enfant. Ces ouvrages aborderont également la question de la stigmatisation des obèses. Ils devront bénéficier d’une validation de la Haute Autorité de Santé ; - Inscrire dans le programme de travail de la Haute Autorité de Santé la définition de bonnes pratiques pour le traitement chirurgical de l’obésité morbide (exemple : pose d’anneaux gastriques notamment) ; � Intégrer la dimension nutritionnelle dans les cahiers des charges des autres réseaux de santé ; � Accompagner les professionnels de santé libéraux pour la promotion de la bonne pratique en matière de prise en charge et de prévention de l’obésité ; diffusion des référentiels, recommandations et avis rendus par la Haute Autorité de Santé notamment par l’intermédiaire des échanges confraternels initiés par les médecins-conseils ou des visites régulières par les Délégués de l’Assurance Maladie ; en collaboration avec la Haute Autorité de Santé, l’Assurance Maladie développera des outils facilitant l’accès et la lisibilité des recommandations de bonne pratique aux professionnels de santé. Éducation et mobilisation du patient Développer des programmes personnalisés de prévention ciblés sur des maladies chroniques contenant des dispositifs de prévention, d’éducation du patient et d’information sur les traitements et l’offre de soins. L’Assurance Maladie proposera dans une première étape (2006/2007) des programmes personnalisés de prévention pour le diabète en s’attachant tout particulièrement aux problèmes nutritionnels et d’obésité s’y rattachant. Elle expérimentera des modes de prise en charge sanitaire innovants, éventuellement sous forme de rémunération forfaitaire, en vue de réduire les complications liées à ces maladies, pouvant inclure la prise en compte d’actes de prévention sur la base des référentiels de la Haute Autorité de Santé. A ce titre pourrait être proposée la prise en charge financière par l’Assurance Maladie d’actions de soins ou de prévention validées scientifiquement faisant intervenir, en appui du médecin traitant, des diététiciens libéraux, par exemple. Ces actions seront menées dans le cadre notamment des mesures proposées par le plan « qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ». Impliquer les diététiciens dans les réseaux Les diététiciens ont un rôle important à jouer dans la prise en charge des troubles nutritionnels. Ils sont des interlocuteurs privilégiés dans le cadre des réseaux ville-hôpital consacrés à l’obésité, mais aussi, plus globalement en établissements de santé concernés par la dénutrition des patients. Un projet de loi fixant les règles propres à l’exercice professionnel des diététiciens a été déposé en novembre 2005 à l’Assemblée Nationale. Ce texte définit la profession, crée un diplôme d’Etat qui se



substituera aux diplômes existants, fixe les sanctions pénales applicables aux délits d’exercice illégal et d’usurpation de titre, et pose une obligation d’enregistrement des professionnels sur une liste départementale (Adeli). Cet enregistrement permettra de suivre la démographie de la profession. Cette loi définira le diététicien comme un professionnel qui dispense des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l’éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l’alimentation, par l’établissement d’un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée. Il contribue à la définition, à l’évaluation et au contrôle de la qualité de l’alimentation servie en collectivité, ainsi qu’aux activités de prévention en santé publique relevant du champ de la nutrition. � Le cahier des charges des réseaux définira les principes de l’implication des différentes professions, et notamment des médecins nutritionnistes, des diététiciens, des infirmiers et des kinésithérapeutes et des psychologues, dans les réseaux de santé nutrition/obésité. Les diététiciens sont aujourd’hui 2 884 (en équivalent temps plein) à exercer en établissements de santé. � Suite à l’adoption de la loi, le ministère de la santé préparera un décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice professionnel des diététiciens, qui s’appliquera à l’ensemble des professionnels quel que soit le mode d’exercice. � Dans le cadre de ces travaux préparatoires, le ministère de la santé saisira la Haute Autorité de Santé –dans son programme 2008– afin de définir des référentiels et des bonnes pratiques pour les diététiciens, les infirmiers ainsi que pour les masseurs kinésithérapeutes ou autres « offreurs » de soins intervenant dans une prise en charge médicale multidisciplinaire de l’obésité. Évaluation - Élaborer des indicateurs d’évaluation de l’ensemble de ce programme de lutte contre l’obésité dès 2007.



Annexe 3. Rapport sur l’activité du comité de pilot age – Deuxième bilan annuel du PNNS2 2006-2010 État d’avancement au 30 novembre 2009 des chantiers prévus pour 2008-2009 validés par le Conseil national de santé publique en avril 2008. Chantier 9 « Prise en charge de l’obésité » …. Une mission a été confiée, dans le cadre du comité de pilotage du PNNS aux sociétés savantes (AFERO, ALFEDIAM, SFN, SFP, APOP, AFPA) en vue d’élaborer, dans le cadre de la méthodologie reconnue par la HAS, des recommandations pour la prise en charge de l’obésité des enfants, des adultes et des adolescents. Les travaux préalables sont initiés avec le soutien de la DGS par l’AFERO et l’APOP. - Le travail de très grande ampleur doit couvrir tant les recommandations de bonnes pratiques, que la question du parcours de soin et de l’information des patients et des soignants. Le Pr O. Ziegler pour le volet adulte et le Pr JP Girardet ainsi que le Dr H. Thibault sont les pilotes pour cette action. Pour le volet pédiatrique, une révision des courbes de corpulence conçues en 2003 dans le cadre du PNNS ont été révisées. Le travail bibliographique a débuté. Ce travail initial est essentiel avant de préciser de nouvelles orientations (communication, financement de la prise en charge, élaboration de modules de formation…) ….. Fiches spécifiques des actions prévues dans le cadr e du PNNS2, conditions de réalisation et état d’avancement Dépistage et prise en charge de l’obésité infantile , adolescente et adulte

Action n°52 Elaboration de bonnes pratiques de prise en charge multidisciplinaire de l’obésité

« Assurer une prise en charge de qualité, pluridisciplinaire, s’inscrivant dans le temps (typiquement de 6 à 12 mois) et débouchant sur des solutions pratiques de long terme » p.27 du texte du PNNS2 �� Pilote : DGS �� Référent technique : HAS �� Objectifs : � Actualiser les recommandations de prise en charge médicale de l’obésité de l’adulte (attribution label ANAES en 1998) et de l’enfant (ANAES 2003) et élaborer des recommandations pour l’adolescent, comprenant la définition du parcours de soins. � Élaborer des outils d’accompagnement de la mise en oeuvre des recommandations comme : des objectifs et critères de qualité en vue de l’évaluation des pratiques professionnelles ; des documents d’information pour les patients et leur entourage. � Élaborer en complément des programmes d’ETP adulte, enfant et adolescent. �� Partenaires : � Sociétés savantes, associations de patients associées au cadrage des travaux et par la suite aux groupes de travail et de lecture. � Mise en lien des travaux de l’Afssaps et de l’Afssa avec les travaux d’actualisation des recommandations de bonne pratique : évaluation des risques liés aux méthodes entrant dans le champ des compétences de l’Afssaps, la prise de médicaments y compris des préparations magistrales ou officinales disponibles en France et utilisés dans le cadre d’un régime amaigrissant ainsi que leur mode de promotion afin de faire ressortir les risques et dangers potentiels liés à leurs conditions d’utilisation ou à leur abus. L’Afssaps évaluera les médicaments avec ou sans AMM, les médicaments homéopathiques, les plantes, etc. L’Afssa évaluera les risques liés à la manipulation des régimes alimentaires chez les personnes qui n’ont pas ou peu besoin de régime, et le cas échéant dans un second temps, les risques liés à la consommation de « produits minceur ». L’activité physique dans ses interactions avec les manipulations de régime alimentaire sera évaluée également.



� Mise en lien des travaux de la HAS avec le rapport du Pr Basdevant : « Propositions d’actions pour l’amélioration des conditions de prise en charge des personnes obèses dans les établissements de santé » assorties d’un Plan d’action : « Obésité-Etablissements de soins » (DHOS, 2009). � L’Inpes travaille à l’élaboration d’outils d’aides pour les professionnels de la petite enfance dans le but de mieux repérer et orienter les parents des enfants estimés en surpoids. Les outils ne rentrent pas a priori dans le champ des recommandations. L’INPES sera relecteur des recommandations. �� Ressources mises en œuvre (financier, matériel, humain…) : Encadrement méthodologique de la HAS dans le cadre de la demande d’attribution de label (présentation des méthodes d’élaboration des recommandations, explicitation de la procédure de label, aide à la recherche documentaire limitée aux recommandations internationales et aux revues de synthèse de la littérature). �� Description succincte des modalités de mise en œuvre : � Pour le travail d’actualisation des recommandations de l’enfant L’élaboration des recommandations est réalisée par les sociétés savantes : l’Association française d’étude et de recherche sur l’obésité (AFERO), le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) avec l’Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie (APOP) en lien avec la Société française de nutrition (SFN), l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) et l’Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA). Cette réalisation rentre dans le cadre des procédures d’attribution de label de la HAS. Le travail est coordonné par Madame Thibault et Monsieur Girardet (en lien avec le groupe obésité de l’adulte). � Pour le travail d’actualisation des recommandations de l’adulte L’élaboration des recommandations est réalisée par les sociétés savantes : l’Association française d’étude et de recherche sur l’obésité (AFERO), le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) avec l’Association pour la prévention et la prise en charge de l’obésité en pédiatrie (APOP) en lien avec la Société française de nutrition (SFN), l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) et l’Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA). Cette réalisation rentre dans le cadre des procédures d’attribution de label de la HAS. Le travail est coordonné par Monsieur Olivier Ziegler (en lien avec le groupe obésité de l’enfant et de l’adolescent). �� Échéance/ Calendrier : à définir par les promoteurs (cadre du label) �� État d’avancement : � les étapes réalisées : constitution des comités d’organisation, délimitation des thèmes et des questions, définition la composition des groupes de travail, réalisation des choix méthodologiques. � les étapes non réalisées à ce jour : programme d’éducation thérapeutique : obésité adulte, enfant et adolescent. En mars 2009, le Cabinet du ministre a demandé à la HAS de cesser son activité d’élaboration de programme d’ETP spécifique en attente de la promulgation de la loi HPST ; à ce jour cette interdiction n’a pas été levée.



Annexe 4. Liste des questions prévues lors du Comit é d’organisation du 3 avril 2009 Lors de la réunion du 3 avril 2009, un tableau conçu à partir du sommaire des recommandations de 2003 a permis au comité d’organisation de préciser : �� les points qui justifieraient ou non d’une actualisation ; �� les éléments nouveaux de la littérature identifiés au moyen d’une première recherche et des

connaissances des membres du comité ; �� les thèmes nouveaux non traités antérieurement dans les recommandations et importants à

développer, comme les aspects organisationnels et de définition du parcours de soins souhaités par le Comité de suivi du PNNS.

Le plan proposé, selon le plan des recommandations de 2003, était le suivant :

1- Définition / diagnostic :

- A actualiser selon les définitions internationales. - A compléter par des recommandations sur la fréquence des mesures et les moyens

diagnostiques. 2- Facteurs de risque et déterminants :

- A actualiser sur plusieurs points : mode d’alimentation initial, tabagisme maternel, perturbations relationnelles précoces, attitude éducative parentale, traumatismes psychiques, troubles psychologiques, traitements médicamenteux, handicaps…

- Recommandations pour le repérage. 3- Morbidité - complications :

- A actualiser sur plusieurs points : retentissement ovarien, tolérance glucidique et syndrome métabolique, atteinte hépatique, complications orthopédiques, psychologiques…

4- Evaluation initiale : - Revoir l’ensemble du chapitre en le centrant sur le patient et son mode de vie

(alimentation, sédentarité). - Préciser les modalités de l’évaluation clinique et les indications des examens

complémentaires. - A compléter par des recommandations en cas de refus de prise en charge.

5- Objectifs de la prise en charge - Définir les objectifs en fonction de l’âge, du niveau d’IMC, du contexte familial et

socioculturel, de la capacité d’engagement personnel et familial. 6- Moyens thérapeutiques :

- Préciser les recommandations diététiques et d’activité physique en insistant sur la nécessité de leur personnalisation.

- Inclure la prise en charge psychologique dans le parcours de soins. - Actualiser les données concernant les traitements médicamenteux et chirurgicaux.

7- Stratégies thérapeutiques : - Préciser les modalités du suivi, ses objectifs, son contenu, sa durée ainsi que les

différents intervenants. - Définir l’organisation de la prise en charge multidisciplinaire : rôle des différents acteurs

et structures. - Identifier les structures de prise en charge spécialisées (centre recours, centres

d’excellence, internats diététiques) en les intégrant à la chaîne de soins. - A compléter par les données existantes sur l’évaluation des stratégies thérapeutiques.