Note méthodologiquePROGRAMME PERTINENCE CHOLÉCYSTECTOMIE

Février 2013

POINTS CLÉS SOLUTIONS

PERTINENCE DES SOINS&CNPhge

© Haute Autorité de Santé – 2013

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Sommaire

Introduction ......................................................................................................................................5

Recherche bibliographique ...........................................................................................................6

Participants ........................................................................................................................................8

Gradation des items du référentiel retenu ................................................................................9

Bibliographie .....................................................................................................................................10

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Introduction

L’élaboration du programme pertinence cholécystectomie fait suite à la note de problématique rédigée en lien avec les conseils nationaux professionnels de spécialité concernés (chirurgie digestive, gastro-entérologie).

Il répond à une exigence de faisabilité et de praticabilité pour les professionnels. Ainsi, les questions cliniques éligibles ont été volontairement :

● limitées, ou du moins focalisées, en termes d’étendue et/ou de profondeur du questionnement ;

● précises, susceptibles de trouver des éléments de réponse dans la littérature. Ces questions appréhendent les sujets considérés comme essentiels par les professionnels sur la thématique concernée pouvant donner lieu à une certaine variabilité des pratiques et notamment la conduite à tenir :

�� la conduite à tenir en cas de lithiase vésiculaire asymptomatique (et ce qu’on entendait par symp-tomatique) ;

�� la conduite à tenir en cas de lithiase vésiculaire symptomatique (en soulignant la primeur du rôle du chirurgien) ;

�� la conduite à tenir en cas de lithiase compliquée (et notamment les délais d’intervention) ;

�� la conduite à tenir en cas de défaillance viscérale ou d’angiocholite ou de pancréatite, en précisant la nécessité d’une décision pluriprofessionnelle ;

�� les autres indications de cholécystectomie.

Sur cette base, un référentiel d’analyse de pratique et des critères qualité ont été élaborés pour composer un programme d’amélioration de la pertinence des soins pour les patients suspects de pathologie lithiasique symptomatique ou compliqué. Ce programme reposera sur :

● la trace de la réflexion bénéfices risques pour toute décision de cholécystectomie, prenant en compte notamment la probabilité d’imputabilité de la pathologie lithiasique dans la genèse des symptômes présentés par le patient ;

● la trace de la réflexion pluridisciplinaire en cas de pathologie lithiasique avec défaillance viscérale ou d’association à une angiocholite ou une pancréatite ;

● le support éventuel d’indicateurs simples et faciles à mettre en œuvre dans la pratique de tous les jours.

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1. Afin d’accroître la faisabilité (accélérer) de cette étape, il a été décidé de :- limiter dans le temps le périmètre de la recherche (par exemple, année en cours + 4 années d’antériorité) ;- d’appliquer la « stratégie 5S » préconisée par Brian Haynes et al., démarche séquentielle « descendante » qui débute par la recherche des seules publications ayant le plus haut niveau de preuve (revues systématiques [RS], essais comparatifs randomisés [ECR]), et s’arrête là si ces dernières existent, répondent à la question posée et apparaissent actualisées.

Recherche bibliographique

Une recherche bibliographique a été effectuée simultanément et de façon indépendante :

● par la Haute Autorité de Santé, suivant ses méthodes rapportées ci-dessous de recherche systématique, mais ciblée en fonction des seuls éléments jugés utiles et en privilégiant les documents à fort niveau de preuve1.

● par les professionnels/membres du groupe, qui ont permis d’identifier les publications d’excellente pertinence clinique.

Dans un 1er temps, la recherche a porté sur l’identification des études sur la pertinence de la cholécystectomie. La base de données Medline a été interrogée à partir de l’équation de recherche suivante sur la période 2000-2012 :

"Cholecystectomy"[Mesh] OR Cholecystectomy Field: Title AND ("Health Services Misuse"[Mesh] OR misuse OR overuse or underuse OR necessary OR unnecessary OR Inappropriate Or appropriate field: title)

Trente-cinq références ont été obtenues.

Dans un 2e temps, la recherche a porté sur l’identification de recommandations de bonne pratique et les rapports d’évaluation, les méta-analyses et revues de la Cochrane Library. Pour cela la base de données Medline a été interrogée sur la période 2000-2012 à partir des équations de recherche suivantes :

"Cholecystectomy"[Mesh] OR Cholecystectomy Field: Title AND Guidelines as Topic[MeSH] OR Practice Guidelines as Topic[Mesh] OR Health Planning Guidelines[Mesh] OR Guideline[Publication Type] OR "Standard of Care"[Mesh] OR "Consensus"[Mesh] OR "Consensus Development Conferences as Topic"[Mesh] OR "Consensus Development Conferences, NIH as Topic"[Mesh] OR "Consensus Development Conference, NIH" [Publication Type] OR "Consensus Development Conference" [Publication Type] Or (consensus OR guideline* OR recommend*)[title]

Soixante-sept références ont été obtenues. Puis :

"Cholecystectomy"[Mesh] OR Cholecystectomy Field: Title AND "Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR "Meta-Analysis "[Publi-cation Type] OR "Review Literature as Topic"[Mesh] OR “Meta Analysis” OR “systematic Review” OR “Literature review” Or "Quantitative Review" Field: Title/Abstract

Cent quarante-huit références ont été obtenues.

Les sites internet suivants ont été explorés :

● Agency for Healthcare Research and Quality ;

● American College of Surgeons ;

● Bibliothèque médicale Lemanissier ;

● British Society of Gastroenterology ;

● Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ;

● Centre fédéral d'expertise des soins de santé ;

● CISMeF ;

● CMAInfobase ;

● College of Physicians and Surgeons of Ontario ;

● Cochrane Library Database ;

● Évaluation des technologies de santé pour l'aide à la décision ;

● Haute Autorité de Santé ;

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● Institute for Clinical Systems Improvement ;

● National Institute for Health and Clinical Excellence ;

● National Institutes of Health ;

● New Zealand Guidelines Group ;

● Royal Australasian College of Surgeons ;

● Scottish Intercollegiate Guidelines Network ;

● Société nationale française de gastro-entérologie ;

● Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons.

Des recherches complémentaires ont été nécessaires :

1. la valeur prédictive de l’échographie ;

2. la sémiologie de la douleur abdominale.

La littérature française portant sur les enquêtes de pratique et les interventions d’amélioration des pratiques a également été recherchée dans la BDSP (Banque de données en santé publique) et Science direct.

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Participants

XX Les sociétés savantes et associations professionnelles suivantes ont été sollicitées par la Haute Autorité de Santé pour l’élaboration de ces recommandations

● Fédération de chirurgie viscérale et digestive

● Conseil national professionnel d’hépato-gastroentérologie

● Société française de médecine générale

XX Groupe de travail

● Dr Philippe Cabarrot, Haute Autorité de Santé

● Dr Yvonnick Clémence, médecin généraliste

● Dr Alain Deleuze, chirurgien digestif

● Pr Olivier Farges, chirurgien digestif

● Dr Jean François Gravié, chirurgien digestif

● Pr Bertrand Millat (auditionné au titre de président du CNP FCVD), chirurgien digestif

● Pr Gilles Pelletier, hépato-gastro-entérologue

● Pr Karem Slim, chirurgien digestif

Il a été chargé d’élaborer les éléments du programme pertinence sur la base de l’analyse de la littérature réalisée au cours de séminaire de travail, le 22 juin et le 9 novembre 2012.

Un groupe de lecture a été sollicité, composé de chirurgiens, hépato-gastro-entérologues, médecins généralistes.

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Données retenues Grade

des recommandations*

1. En cas de lithiase biliaire asymptomatique, il n’y a pas d’indication chirurgicale. B

2. En cas de lithiase biliaire symptomatique, il y a indication à la cholécystectomie. B

3. En cas de cholécystite aiguë, sans défaillance viscérale (cardio-circulatoire, respiratoire, rénale, hépatique

ou hématologique), la cholécystectomie est recommandée le plus précocement possible, idéalement dans

les 72 premières heures de l’évolution.

A

4. En cas de cholécystite avec défaillance viscérale, la décision d’intervention biliaire (modalités et délais)

sera discutée de manière pluridisciplinaire. Il en est de même en cas d’angiocholite ou de pancréatite aiguë

biliaire.

AE

5. La cholécystectomie est indiquée, en raison du risque de cancer et en tenant compte de la balance bénéfice risque en cas :

● de polype de taille supérieure à 10 mm ; B

● de vésicule dite « porcelaine » ; AE

● d’anomalie de la jonction des canaux bilio-pancréatiques. C

● Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander une cholécystectomie

prophylactique au cours de la chirurgie bariatrique.C

● Aucune recommandation ne peut être faite dans l’état actuel des connaissances en cas de calculs

de taille supérieure à 3 cm.AE

Gradation des items du référentiel retenu

* A : Preuve scientifique établie ; B : Présomption scientifique ; C : Faible niveau de preuve ; AE : Accord d’experts.

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques)Grade

des recommandations

Niveau 1

● Essais comparatifs randomisés de forte puissance.

● Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés.

● Analyse de décision basée sur des études bien menées.

A

Niveau 2

● Essais comparatifs randomisés de faible puissance.

● Études comparatives non randomisées bien menées.

● Études de cohorte.

B

Niveau 3

● Études cas-témoins.C

Niveau 4

● Études comparatives comportant des biais importants.

● Études rétrospectives.

● Séries de cas.

C

En cas d’absence de preuves : AE, accord d’experts

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Bibliographie

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