NOTICE D’INFORMATION FRAIS DE SANTÉ · FRAIS DE SANTÉ Le présent document constitue la notice d’information détaillée prévue par l’article L.221-6 du code la mutualité

NOTICED’INFORMATIONFRAIS DE SANTÉ

Santé soclesanté premiumsanté excellence

Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric 38050 Grenoble CEDEX 9www.mese.fr

NOTICED’INFORMATIONFRAIS DE SANTÉ

Le présent document constitue la notice d’information détaillée

prévue par l’article L.221-6 du code la mutualité.

Cette notice résume les garanties du contrat collectif Frais de

Santé assuré par la Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric,

inscrite au registre national des mutuelles sous le N° 390 820

058, et agréée pour pratiquer les opérations relevant du Code

de la mutualité article L.111-1/1a (livre II) et dont le siège social

est situé 4 rue de l’Octant 38130 Echirolles.

Le contrat Frais de Santé a pour objectif de rembourser tout

ou partie des dépenses effectuées pour les frais médicaux,

en complément des remboursements du régime général de la

Sécurité Sociale.

Il peut intervenir également sur certains actes non remboursés

par la sécurité sociale.

L’objet de cette notice est de décrire les prestations santé

auxquelles vous avez droit ainsi que leurs conditions d’application

et de vous donner des informations pratiques sur votre mutuelle.

< 3 >Notice d’information

SOMMAIRE

• Bénéficiaires 4

- Bénéficiaires et ayants droit du régime de base collectif obligatoire - Bénéficiaires et ayants droit du régime de base à adhésion volontaire

• Régime sur-complémentaire facultatif et territorialité 5

• Contrat Responsable 6

- Parcours de soins coordonnés - Tiers payant - Contribution forfaitaire - Franchises - Actes de Prévention

• Déchéance de garantie 8

• Télétransmission (ou procédure Noémie) 8

• Commission Sociale 8

• Envoi des justificatifs 9

• Devis optique 10

• Devis dentaire 10

• Prise en charge hospitalière 11

• Cessation des garanties 12

• Maintien des garanties 12

- Portabilité des droits - Anciens salariés Loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 (licenciés, retraités...) - Départ en retraite

• Exclusions 14

- Limites de remboursement - Prestations indues - Actes non pris en charge par la Sécurité Sociale - Fausses déclarations

• Prescription 15

• Cotisations 15

- Révision - Paiement - Frais - Rémunération

• Subrogation 16

• Contrôle 16

• Blanchiment des capitaux 17

• Protection des données personnelles (CNIL) 17

• Organisme de contrôle 17

• Législation 17

• Monnaie 17

• Réclamations 17

• Site internet et espace adhérent 18

• Contacts 19

• Tableau des garanties Annexe 1

< 4 > Notice d’information

BÉNÉFICIAIRES

Bénéficiaires et ayants droit du régime socle collectif obligatoire

Le régime socle est obligatoire (*) pour l’ensemble des salariés des entreprises adhérentes.Les cotisations sont prises en charge par le salarié et l’employeur.

Ce régime couvre le salarié lui-même et ses ayants droit qui sont :

• les enfants (**) jusqu’à la fin du mois de la date anniversaire de leurs 23 ans ;• les enfants (**) poursuivant leurs études et inscrits au régime de la Sécurité Sociale des étudiants ou étudiant en profession de santé et justifiant travailler dans le cadre de leurs études, jusqu’à la fin du mois de leur 28ème anniversaire;• les ascendants à la charge du salarié au sens de la Sécurité Sociale ou de son conjoint adhérent à la MESE (jusqu’au 31/12/2019).

(*) Hors les cas de dispense de droit prévus par la loi.Pour les dispenses, veuillez-vous adresser à votre employeur.(**) Enfants légitimes, adoptés, naturels, recueillis ou sous tutelle (tels que définis au titre de la loi Française) du salarié ou de son conjoint (ou concubin, ou du pacsé) adhérent à titre facultatif.

Attention : il appartient à l’adhérent de fournir la justification des ayants droit (cf. chapitre Justificatifs).

Bénéficiaires et ayants droit du régime socle à adhésion volontaire

Peuvent adhérer contre le paiement d’une cotisation (*) et bénéficier des mêmes prestations que celles proposées dans le régime socle, les personnes se trouvant dans l’une des situations suivantes :

• Salarié en congé sans solde (congé parental, congé création d’entreprise, congé sabbatique, congé individuel de formation…) ;• conjoint (**) du salarié ;• conjoint (**) séparé du salarié (***) ;• veuf (ve) d’un salarié (****) ;• enfant de plus de 23 ans (hors étudiant) et ce jusqu’à la fin du mois de son 28ème anniversaire ;• enfant handicapé de plus de 23 ans et percevant l’allocation handicapé adulte sans limite d’âge ;• enfant orphelin d’un participant jusqu’à 28 ans ;• enfant handicapé, orphelin du membre participant sans limite d’âge.

(*) Les cotisations sont entièrement à la charge de l’adhérent sans participation de l’employeur.(**) Sont assimilés au statut de « conjoint », les personnes liées par un PACS ou vivant maritalement.(***) Pour une durée maximum de 1 an.(****) Pour une durée maximum de 1 an pour les moins de 55 ans et sans limite de durée pour les plus de 55 ans sous certaines conditions.


RÉGIME SUR-COMPLÉMENTAIRE - TERRITORIALITÉ

Régime sur-complémentaire facultatifLe régime Santé socle peut être complété par deux régimes sur-complémentaires facultatifs. :

• Santé Premium.• Santé Excellence.

Le salarié peut choisir l’un ou l’autre de ces régimes et les cotisations sont entièrement à sa charge.

Le salarié peut exercer son choix :

• à l’embauche ;• chaque année entre le 1er et le 31 octobre pour une prise d’effet au 1er janvier de l’année suivante ;• à chaque changement de situation familiale (*).

Le salarié est engagé jusqu’à la fin de l’année civile et son adhésion est tacitement reconductible.La modification en cours d’année est possible uniquement lors d’un changement de situation familiale (*) dans les3 mois suivant l’événement.

Ces couvertures sont proposées sans aucune obligation et viennent en supplément des remboursements de la Sécurité Sociale et du régime Santé Socle.Les remboursements liés à ces régimessur-complémentaires sont effectués en même temps que ceux de Santé Socle et apparaissent sur les mêmes décomptes mais de façon distincte.

(*) Naissance, mariage, PACS, vie maritale, décès, divorce, séparation, fin de couverture d’un enfant ...

Renonciation dans le cadre d’une adhésion au régimesur-complémentaire du contrat collectif Socle :

Vous avez la possibilité de renoncer à votre adhésion à l’Offre Frais de Santé Premium ou à l’Offre Frais de Santé Excellence dans un délai de 14 jours à compter du jour de la date d’adhésion demandée.Cette faculté de renonciation s’exerce sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités.

Vous trouverez ci-dessous le modèle de lettre de rétractation à adresser en recommandé à la MESE à l’adresse suivante : MESE– 38050 GRENOBLE cedex 9 :

« Par la présente lettre recommandée, je soussigné, M..., demeurant à ....., fais usage de mon droit de rétractation dans le délai de 14 jours conformément aux dispositions de l’article L 221-18 du Code de la mutualité et souhaite mettre fin à mon adhésion (N° adhérent)à l’Offre Frais de Santé Premium ou à l’Offre Frais de Santé Excellence que j’ai signée le ………. .Le …………… (Date et signature) ».

Le droit de rétractation concerne toute personne physique ayant conclu à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, un contrat à distance.Lorsque vous renoncez à l’adhésion avant qu’elle ait pris effet ou ait commencé à être exécutée par la mutuelle ou par vous-même, vous n’êtes tenu qu’au paiement de la part de cotisation relative à la période d’assurance effective, à l’exclusion de toute pénalité.Nous nous engageons à vous rembourser dans les meilleurs délais, et au plus tard dans les 30 jours, toutes les sommes que nous avons perçues, à l’exception de la part de cotisation correspondant à la période de garantie si elle a été perçue d’avance.Le délai de 14 jours court à compter du jour où vous nous communiquez votre volonté de renoncer à votre adhésion.

Territorialité

Les garanties souscrites vous sont acquises en tant que salarié et le cas échéant à vos ayants-droit, affiliés au régime obligatoire d’assurance maladie de la Sécurité Sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger viennent en complément des remboursements de l’Organisme français d’Assurance maladie. Ainsi seuls les soins remboursés par la Sécurité sociale sont pris en charge par la Mutuelle. Les remboursements de la Mutuelle sont versés en euros mais limités au ticket modérateur.


CONTRAT RESPONSABLE -TIERS PAYANT

Le contrat Santé Socle proposé par la MESE est responsable et solidaire ce qui permet d’assurer une bonne couverture des dépenses de santé des adhérents tout en les maitrisant.

Cela se traduit par :

• des montants minimums de remboursement sur certains postes ;• une prise en charge d’au moins 2 actes de prévention ;• un plafonnement des remboursements sur les équipements optiques (*) ;• une régulation sur les dépassements d’honoraires en distinguant les médecins signataires de pratiques tarifaires maitrisées, des autres ;• une modulation des remboursements en fonction du respect du parcours de soins coordonnés.

(*) Cf barème pour l’optique annexe 1

Médecins signataires de pratiques tarifaires maitriséesCertaines garanties font l’objet d’une prise en charge différenciée selon que le médecin est signataire ou non avec la caisse d’assurance maladie, d’un dispositif visant à maitriser les dépassements d’honoraires. Ce dispositif comporte deux options : l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) pour les médecins de secteur 2 et l’OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens.La liste des médecins ayant signé ces conventions est disponible sur le site ameli.fr

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés consiste pour l’adhérent (âgé de plus de 16 ans) à choisir et désigner à sa CPAM un médecin traitant qu’il consulte en premier lieu en cas de problème de santé. Si cela s’avère nécessaire, c’est le médecin traitant qui orientera l’adhérent vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant). Si l’adhérent respecte cette procédure de consultations, il est considéré « dans le parcours de soins », sinon, notamment s’il consulte un autre praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré « hors parcours de soins ».

Situations particulièresL’adhérent n’est pas considéré « hors parcours de soins » s’il consulte un médecin autre que son médecin traitant dans les cas suivants :

• lorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;• en cas d’urgence ;• lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin remplaçant le médecin traitant ;• lorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans ;• pour les actes et consultations effectués par un médecin en consultation hospitalière de tabacologie, alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies.

Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que le patient ne soit considéré « hors parcours de soins » :

• les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les adhérents âgés de moins de 26 ans) ;• les chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux ;• les gynécologues médicaux et obstétriciens ; • les ophtalmologues.

Conséquences sur les remboursements du non respect du parcours de soins Si l’adhérent est considéré « hors parcours de soins », la mutuelle respecte l’obligation légale qui lui est faite de ne pas rembourser :

• la majoration du ticket modérateur qu’applique la Sécurité sociale sur le remboursement des actes et consultations pratiqués « hors parcours de soins » ;

• les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins.

Pour les soins hors parcours, la MESE prévoit un remboursement inférieur au barème en parcours de soins sur les dépassements d’honoraires de certains actes techniques.

Contribution forfaitaire

La contribution forfaitaire, à la charge du participant instaurée par la réforme de l’Assurance maladie pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, dont le montant est fixé par décret à 1 € et limité à 4 € par jour lorsque les actes ou consultations sont réalisés par un même professionnel de santé, n’est pas prise en charge par la MESE.


Franchises

Les franchises médicales instaurées par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008 sur le remboursement des boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires ne sont pas prises en charge par la MESE.

Actes de prévention

La mutuelle prend en charge les 3 actes de prévention suivants dans la cadre du contrat responsable :

• scellement des sillons ;• ostéodensitométrie ;• bilan du langage oral et/ou écrit.

Au-delà de ces actes, la MESE rembourse dans le cadre de la Prévention, des actes non pris en charge parla Sécurité Sociale :

• vaccins ; • amniocentèse, dépistage prénatal non invasif (DPNI) ;• rebasage dentaire.

Tiers payant

Le Tiers Payant est un système qui permet aux assurés de ne pas faire l’avance des frais remboursées par la Sécurité Sociale.

L’adhérent peut bénéficier du Tiers Payant dès lors que le professionnel de santé a signé une convention avec la mutuelle et sur simple présentation de la carte mutuelle MESE en cours de validité.

Après l’enregistrement de l’affiliation de l’adhérent auprès de la MESE, il lui est remis une carte santé mutualiste permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé et l’obtention, le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires.

L’adhérent s’engage, si sa carte santé mutualiste est en cours de validité, à en assurer la restitution à la mutuelle dans le délai de quinze jours suivant son départ ou la cessation de son contrat de travail (démission, licenciement, retraite…).


Déchéance de garantie

Les demandes de remboursement de frais de santé doivent être présentées complètes dans un délai maximum de deux ans à compter de la date des soins, la date de l’acte ou la date d’achat.Au-delà de ce délai, l’adhérent perd le droit au remboursement des prestations.

Ces demandes devront être accompagnées des pièces justificatives mentionnées à la présente notice.

Télétransmission (ou procédure Noémie)

La télétransmission permet un échange des décomptes par liaison informatique entre le centre de Sécurité Sociale de l’adhérent et la mutuelle.Opter pour la télétransmission Noémie permet une rapidité dans le traitement des décomptes et dans le virement des prestations. Les décomptes comportent alors la mention « transmis à votre organisme complémentaire ». Dans ce cas il est inutile d’envoyer à la MESE les décomptes pour obtenir le remboursement de la mutuelle.

Si la télétransmission n’a pas fonctionné, l’adhérent doit contacter la MESE pour signaler cette anomalie, qui effectuera alors le nécessaire auprès de la Sécurité Sociale. Dans ce dernier cas, l’adhérent doit également adresser à la MESE les décomptes originaux de Sécurité Sociale afin de pouvoir procéder aux remboursements.

Cette procédure entraînant la transmission d’informations concernant l’adhérent, et conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, celui-ci peut choisir de ne pas bénéficier de ce service. Pour cela il doit signifier son refus par écrit à la mutuelle.

Commission Sociale

Chaque année, la MESE dédie un budget à la Commission Sociale en charge d’examiner les dossiers pour venir en aide financièrement aux adhérents, sous conditions, dans les cas suivants :

• le montant des soins pourrait les amener au renoncement ;• le « reste à charge » pourrait les mettre en difficultés financières ;• certains soins, non pris en charge par le régime obligatoire, nécessiteraient un accompagnement.

Les décisions d’aide sont prises sur les dossiers présentés, de façon anonyme, à la commission qui se réunit 2 fois par mois.

Pour tout renseignement, appelez le 04 76 60 65 21

DÉCHÉANCE -TÉLÉTRANSMISSION -COMMISSION SOCIALE

a savoir

- La télétransmission ne fonctionnant qu’avec un seul organisme complémentaire santé, si le conjoint bénéficie d’une première mutuelle obligatoire par son employeur, il devra privilégier cet organisme en mettant en place la télétransmission avec celui-ci et nous faire parvenir l’original du décompte de sa première mutuelle pour obtenir les remboursements MESE.

- L’adhérent qui passe d’un statut étudiant à salarié doit effectuer son changement de régime auprès de la Sécurité Sociale (du régime étudiant au régime général) pour bénéficier des remboursements de la Sécurité Sociale et de la mise en place de la télétransmission (transmettre à la MESE une copie de la nouvelle attestation Sécurité Sociale).


ENVOI DES JUSTIFICATIFS

Avec ou sans mise en place de la télétransmission, certains types de dépenses et de prestations particulières nécessitent l’envoi de justificatifs.

La MESE préconise l’envoi de documents sous format électronique mais se réserve le droit de réclamer le document original à des fins de contrôle.

Lorsqu’ils sont envoyés sous format papier ces justificatifs doivent être des documents originaux.

Justificatifs à fournir pour les remboursements

Nature des actes Justificatif(s) à fournir

Actes dentaires non pris en charge par la Sécurité Sociale mais pris en charge dans le barème MESE (parodontologie, implantologie…).

Facture originale acquittée.

Dépassement d’honoraires en clinique. Facture originale de la clinique + facture acquittéedu dépassement ou informations soins externes.

Avis des sommes à payer (hopitaux). Avis des sommes à payer + attestation de paiement.

Lentilles refusées par la Sécurité Sociale. Facture originale + copie de l’ordonnance (y compris si renouvellement).

Kératotomie. Facture originale.

Aide psychologique et bilan psychologique pour les enfants.

Facture originale d’un professionnel de santé détenteur d’un diplôme d’état de psychologue (psychologue ou docteur en psychologie) ou de psychiatre.

Pharmacie non remboursée ou remboursée à 15%. Facture originale + copie de l’ordonnance (y compris si renouvellement).

Dépenses sans télétransmission par la Sécurité Sociale. Décompte original de la Sécurité Sociale.

Justificatifs à fournir pour le maintien des ayants droit

Situation Justificatif(s) à fournir

Enfant de moins de 28 ans bénéficiant du régimede Sécurité Sociale des étudiants.

• Copie de la carte d’étudiant ou certificat de scolarité.

• Copie de l’attestation Sécurité Sociale des étudiants.

Ces documents sont à fournir chaque année scolaire avant le 31 décembre.

Enfant de moins de 28 ans étudiant en professionde santé (médecine, pharmacie, infirmier, kiné).

• Copie de la carte d’étudiant ou certificat de scolarité • Copie de l’attestation de sécurité sociale du régime

salarié.• Justificatif de l’établissement universitaire précisant

qu’il a l’obligation de travailler dans le cadre de ses études (ou fiche de paye sur laquelle figure le statut d’étudiant en médecine).

Enfant de moins de 23 ans. Si étudiant : copie de l’attestation Sécurité Sociale.

Devis optique

La MESE est adhérente à Kalivia, réseau optique et audioprothèse qui vous permet de bénéficier d’équipements de qualité à des prix négociés.Pour localiser les professionnels de santé du réseau Kalivia proches de chez vous, connectez-vous à votre Espace Adhérent (recherche d’un professionnel Kalivia).

Que votre opticien soit adhérent au réseau Kalivia ou pas, c’est lui qui se charge de demander un devis sur sa plateforme de gestion. Votre opticien vous informera des remboursements attendus.

La MESE ne délivre pas de devis optique à ses adhérents.

Devis dentaire

Pour obtenir une évaluation de vos remboursements de frais dentaires (prothèses, implants, orthodontie) nous vous conseillons de nous faire parvenir vos devis :

Par dépôt sur votre Espace Adhérent, solution à privilégier pour optimiser les délais de réponsePar courrier : Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric - 38050 - Grenoble Cedex 9


DEVIS OPTIQUE -DEVIS DENTAIRE

a savoir

Dans l’intérêt de l’adhérent, la MESE peut faire appel à son dentiste consultant pour la validation des devis.


PRISE EN CHARGEHOSPITALIÈRE

Prise en charge hospitalière

La prise en charge vous permet de ne pas faire l’avance des frais hospitaliers, à l’exception des dépassements d’honoraires.La prise en charge ne concerne pas les frais de télévision ou de téléphone, non pris en charge par la MESE. Dans certains cas la prise en charge n’est pas nécessaire, la présentation de votre carte Mutuelle est suffisante.

Dans les autres cas, vous pouvez demander une priseen charge hospitalière :

• Sur le site internet www.mese.fr (Rubrique Adhérents / Prise en charge hospitalière) ;• sur l’application smartphone Mon appli Santé MESE en complétant le formulaire de demande de prise en charge ;• Par courrier postal en indiquant :

- les coordonnées de l’établissement concerné (adresse, numéro FINESS et numéro de fax) ; - les coordonnées de l’adhérent (nom et numéro d’adhérent) ; - le nom de la personne hospitalisée ; - la date d’hospitalisation.

La prise en charge sera envoyée par nos soins, à l’hôpital ou à la clinique.

a savoir

Si vous nous avez communiqué votre numéro de téléphone portable, vous recevrez une information par SMS dès l’envoi de la prise en charge.


CESSATION ET MAINTIENDES GARANTIES

Cessation des garanties

Les garanties des adhérents cessent :

• à la date d’effet de la résiliation du contrat par l’entreprise ou par la MESE. Toutefois, la MESE peut accepter, à la demande d’un salarié, de lui maintenir une couverture au titre de la Loi Evin (*) ;• à la date de fin de maintien des garanties en application de la portabilité (*) des couvertures complémentaires en cas de rupture du contrat de travail ; • à la date de passage dans une catégorie ne rentrant pas dans la liste des bénéficiaires et ayants droit (voir paragraphes bénéficiaires et ayants droit de la présente notice).

(*) cf. paragraphe suivant ‘maintien des garanties aux anciens salariés’

Maintien des garanties

Portabilité des droits au titre de l’article L.911-8 du Code de la Sécurité Sociale

Le salarié dont le contrat de travail cesse (à l’exclusion d’une rupture pour faute lourde) et qui est pris en charge par Pôle Emploi au titre du régime obligatoire d’Assurance chômage, bénéficiera du maintien des garanties à titre gratuit pendant toute la durée d’indemnisation par Pôle Emploi sans pouvoir excéder 12 mois.

L’adhérent ancien salarié doit justifier auprès de la MESE de sa prise en charge par Pôle Emploi par l’envoi de la copie de la notification d’inscription ou la copie du premier avis de situation.

Dès qu’il en a connaissance, l’ancien salarié s’engage à informer la MESE de toute cause entrainant la cessation anticipée du maintien des garanties et notamment s’il ne peut plus justifier de son statut de demandeur d’emploi dans le cas où il aurait retrouvé un nouvel emploi.

En cas de résiliation du contrat Frais de Santé assuré par la MESE, et dans les mêmes conditions que pour les adhérents actifs, la portabilité des garanties cesse à la date d’effet de ladite résiliation.

Maintien des garanties aux anciens salariés, aux salariés en invalidité ayant quitté l’entreprise et aux ayants droits de l’adhérent en cas de décès du salarié (loi Evin)

La MESE s’engage à respecter ses obligations liées à l’application de la loi 89-1009 du 31 décembre 1989.


Départ en retraite

Lors du départ en retraite, il est possible de continuer à adhérer à la MESE de manière facultative et à titre individuel. La cotisation est à la charge exclusive de l’adhérent retraité.

Le salarié dans cette situation doit informer la MESE de sa date de départ à la retraite et du maintien ou non des ayants-droit à son contrat. Une proposition tarifaire lui sera faite avec une cotisation basée provisoirement sur 70 % de ses derniers revenus bruts d’activité connus en appliquant les taux du contrat individuel.

Pour permettre de calculer le montant définitif de la cotisation, le retraité devra dans un second temps faire parvenir à la mutuelle une copie des documents suivants :

- l a notification de pension de retraite qui précise la date de prise d’effet de la retraite ainsi que le montant de la retraite du régime général ;

- les décomptes de paiement des organismes de retraite complémentaire (Arrco et Agirc).

a savoir

Si les enfants ou le conjoint sont adhérents à la MESE à titre payant, les montants de cotisation changent également lors du passage à la retraite.


EXCLUSIONS - LIMITES

Limites de remboursement

Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l’articleL861-3 du Code de la Sécurité Sociale.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.Dans le cas où le cumul des prestations servies au titre des garanties MESE et celles servies par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l’ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies par la MESE seraient réduites à due concurrence.

Prestations indues

Lors de prestations versées à tort, pour quelconque raison que ce soit, l’adhérent s’oblige à rembourser la Mutuelle, dans les meilleurs délais. Le cas échéant, il peut être fait application de la compensation légale permettant de retenir à due concurrence le montant dû sur les prestations ultérieurement versées par la Mutuelle.

Actes non pris en charge par le régime obligatoire et actes antérieurs à l’adhésion

Ne donnent droit à aucun remboursement les actes non pris en charge par le régime obligatoire, à l’exception toutefois de certains actes, dans la limite des prestations expressément définies pour chaque garantie (voir annexe 1 tableau des garanties).Les soins de toutes natures (notamment les séjours en établissements hospitaliers ou cliniques, les traitements d’orthodontie et les prothèses dentaires) dont les dates de première proposition, de prescription ou d’exécution se situent avant la date d’effet du contrat ne peuvent donner lieu à intervention.

Fausses déclarations

Peuvent être exclus les adhérents qui auront porté volontairement atteinte aux intérêts de la MESE ou qui auront, de mauvaise foi, fait des déclarations inexactes ou auront omis de communiquer des informations entraînant la nullité des garanties accordées tel que prévu aux articles L.221-14 et L.221-15 du Code de la mutualité.

En cas de déclaration frauduleuse de sinistre, la MESE n’est redevable d’aucune prestation même pour la part correspondant, le cas échéant, à un sinistre réel.Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la MESE qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.

L’adhérent, dont l’exclusion est proposée pour ces motifs, est convoqué devant le Conseil d’Administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés.

S’il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée.S’il s’abstient encore d’y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d’Administration.


PRESCRIPTION - COTISATIONS

Prescription Toutes les actions dérivant du contrat Frais de Santé assuré par la MESE sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance, sous réserve des précisions légales et règlementaires concernant le point de départ de la prescription.

Toutefois, ce délai ne court pas :

• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque encouru, du fait de l’adhérent, que du jour où la MESE en a eu connaissance ;

• en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.

Quand l’action de l’adhérent contre la MESE a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent ou a été indemnisé par celui-ci.

Cotisations Révision des cotisationsLe niveau des cotisations appelées pour l’ensemble des catégories de bénéficiaires est révisable annuellement.

Les cotisations convenues s’entendent à périmètre égal et à législation constante.Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité déterminés par le régime obligatoire venaient à être modifiés en cours d’année, la MESE se réserve le droit de conserver le niveau de remboursement prévu à la grille de garantie annexée à la présente notice.

Paiement des cotisations

Dans le cadre d’une adhésion au régime collectif l’employeur est responsable du paiement des cotisations de ses salariés adhérents.

Les modalités de paiement des cotisations sont les suivantes :

• La part dont est redevable l’adhérent est prélevée par précompte mensuel sur salaire effectué par l’employeur ;

• Les cotisations globales sont versées mensuellement par l’employeur à la MESE.

En cas de résiliation, quelle qu’en soit la cause, l’adhérent est débiteur de l’ensemble des cotisations dues avant la date d’effet de la résiliation.

Frais

En payant sa cotisation, l’adhérent s’acquitte de taxes et frais dans les conditions prévues par les textes législatifs et réglementaires et dont la Mutuelle est chargée du recouvrement. Le montant de ces frais est communiqué annuellement lors de l’envoi de la carte de mutuelle.

Rémunération

Aucune rémunération n’est perçue par le personnel de la Mutuelle au titre de la distribution du contrat.


SUBROGATION - CONTRÔLE

Subrogation Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire (article L224-8 du Code de la Mutualité), la MESE est subrogée jusqu’à concurrence des dites prestations dans les droits et actions des adhérents contre les tiers responsables.

Afin de permettre à la MESE de pouvoir exercer son droit de subrogation, l’adhérent s’engage à lui déclarer tout accident dont il est victime (article L224-9 du Code de la Mutualité).

Contrôle

La MESE se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par son médecin conseil, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du présent contrat.

En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge.


CNIL - CONTRÔLE -RÉCLAMATIONS

Protection des données personnelles (CNIL) La MESE met en oeuvre un traitement de données à caractère personnel dont elle est responsable, ayant pour finalité :la passation et la gestion de votre adhésion à un contrat d’assurance santé, l’exécution d’opérations techniques nécessaires à la mise en oeuvre des garanties et desprestations, la gestion des réclamations et du contentieux, l’organisation d’actions de prévention, l’élaboration d’enquête et de satisfaction, le contrôle interne, la lutte contre la fraude et le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme et plus généralement à des fins d’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur.La base juridique de ce traitement est l’exécution d’un contrat.Les destinataires des données sont les services habilités de la MESE, ses prestataires et les autorités habilitées à les connaître.

La durée de conservation des données collectées est déterminée selon les critères établis par les dispositions légales en vigueur, soit pendant toute la durée de vie du contrat et la conservation des données peut être portée à six ans après la fin du contrat.

• Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez à tout moment, d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité et d’effacement de vos données, sous réserve que la MESE puisse continuer à pouvoir gérer vos cotisations et prestations.• Sous la même réserve, vous avez également la possibilité de vous opposer ou de demander une limitation du traitement de vos données.

L’ensemble de ces droits peut être exercé en fournissant un justificatif d’identité valide auprès du Délégué à la protection des données par mail à[email protected] ou par courrier à l’adresse suivante MESE – DPO 38050 GrenobleCedex 9.Il vous est également possible d’introduire une réclamation auprès de la CNIL en cas de difficulté.

Blanchiment des capitaux

Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. La personne concernée dispose d’un droit s’accès qui s’exerce auprès de la CNIL dans les conditions définies à l’article L.561-45 du Code Monétaire et Financier.

Organisme de contrôle

La MESE est soumise au contrôle del’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentielet de Résolution),4 place de Budapest CS 9245975436 Paris cedex 09.

Législation

Les garanties assurées par la MESE sont régies par le code de la mutualité.

Monnaie

Le paiement des cotisations ainsi que le règlement des prestations sont effectués en euro.

Réclamations

La satisfaction de nos adhérents est notre priorité.

Si toutefois vous aviez une réclamation ou un désaccord à exprimer, vous pouvez nous en faire part. Par mail : [email protected] courrier : Mutuelles d’entreprises Schneider Electric - 38050 Grenoble Cedex 9

Votre demande sera traitée par le responsable de service dans un délai de :

• dix jours ouvrables à compter de la réception de la réclamation, pour en accuser réception, sauf si la réponse elle-même est apportée dans ce délai ;

• deux mois entre la date de réception de la réclamation et la date d’envoi de la réponse.

Si la réponse ne vous satisfait pas, il vous appartient de saisir le médiateur de la FNMF (Fédération Nationale des Mutuelles de France) sur www.mutualite.fr.


WWW.MESE.FR

Site internet

Sur le site internet www.mese.fr, vous trouverez diverses informations et notamment :

• des réponses aux questions les plus couramment posées dans la rubrique Questions / Réponses ;• des textes réglementaires et une présentation de la mutuelle dans la rubrique Votre Mutuelle ;• tous les contacts utiles dans la rubrique Contacts ;• des articles sur la prévention ;• la possibilité de vous abonner à la newsletter pour recevoir en direct les dernières informations de votre mutuelle.

Espace Adhérent

Vous pouvez vous connecter à votre Espace Adhérent, privé et sécurisé pour :

• vérifier et modifier vos données personnelles (adresse, numéros de téléphone, adresse mail) ;• déposer vos documents (justificatifs, factures …) ;• imprimer votre carte adhérent ;• suivre en temps réel vos remboursements ;• consulter les barèmes de garantie.

Pour vous connecter à votre Espace Adhérent, utilisez votre numéro d’adhérent (noté sur votre carte mutuelle) et votre code confidentiel.

Vous ne vous êtes jamais connecté ? Cliquez sur « Vous vous connectez pour la première fois ? ».

Vous ne vous souvenez pas de votre code confidentiel ?Cliquez sur « Si vous avez oublié votre code confidentiel ».

Application smartphone

Une application smartphone est disponible en complément de votre Espace Adhérent.Vous y retrouvez les informations de votre couverture santé, famille, cotisations et remboursements.Votre carte d’adhérent est aussi à disposition à tout moment.Pensez à télécharger l’application : Mon Appli Santé MESE

a savoir

Abonnez-vous au décompte de remboursement électronique. Rapide, éco-responsable et pratique, recevez vos décomptes de prestations par mail (en passant au format électronique, vous recevrez un décompte à chaque paiement au lieu d’un décompte mensuel par le courrier postal).

Alors n’attendez-plus, rendez-vous dans votre Espace Adhérent, Rubrique « Vos données personnelles »

astuce

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CONTACTS

Contacts

TéléphoneDepuis un site Schneider : 2626. Depuis l’extérieur : 04 76 60 56 36.Serveur Vocal avec messages d’information disponible 24h / 24h, 7 j / 7j.

Conseillers disponibles du lundi au vendredide 8h30 à 18h30.

Fax : 04 76 60 62 92

Espace adhérent Contactez ma mutuelle : cette fonctionnalité vous permet d’envoyer une demande d’information à la mutuelle.

Adresse postaleMESE - 38050 - Grenoble cedex 09.

Pour nous rencontrer sur la région grenobloiseParc Sud Galaxie, 4 Rue de l’Octant, Bâtiment alpha,2ème étage, 38130 EchirollesDu lundi au vendredi matin de 9h à 12h.


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RNM n° 390 820 058 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité

Documents

NOTICE D’INFORMATION FRAIS DE SANTÉ · FRAIS DE SANTÉ Le présent document constitue la notice d’information détaillée prévue par l’article L.221-6 du code la mutualité