Merci d’avoir choisi notre club pour pratiquer la plongée sous-marine .

Les documents nécessaires : Comme tous les ans, nous avons besoin :

1. Le Bulletin d’Inscription complété, daté et signé,

2. La Photocopie de votre certificat médical en cours de validité (info aux plongeurs de la saison passée : même si c’est toujours celui de l’année dernière qui est bon, il vous faut nous remettre sa copie, impérativement, à l’inscription - merci.)

3. 1 photo d’identité,

4. 2 chèques de règlements : un pour l’adhésion et licence à établir à l’ordre du CSB, le second pour l’assurance complémentaire AXA à rédiger à l’ordre du AXA / Cabinet Lafont.

Certificats Médicaux & Médecins à votre disposition : Les certificats médicaux vierges sont à télécharger sur le site https://www.plongeebriviste.com/accueil/s-inscrire-au-c-s-b/ . L’original du certificat médical établi par le médecin est à garder avec vous : il vous sera nécessaire si vous plongez en dehors des plongées de notre club.

Tous vos médecins généralistes peuvent rédiger un Certificat de « Non Contre Indication à la Plongée sous-marine » sauf pour les plongeurs de 8 à 14 ans ou si vous passez un examen fédéral (Initiateur, N4, MF) : 1 Md du Sport ou Fédéral est obligatoire.

Le Centre Médico-Sportif de Brive : vous y rencontrerez des médecins sportifs spécialisés. Attention, les délais de RDV sont parfois longs… Tél : 05 55 23 32 34

Les Médecins Fédéraux et Hyperbare du Secteur : 1. Dr Philippe LAJOIE - 4 Place de l’Eglise à USSAC – Tél. : 05 55 86 97 41 - Médecin Fédéral & Hyperbare 2. Dr Marc QUILLOT– Résidence le Louvre, 2 Bd Edouard Lachaud 19100 BRIVE – Tél. : 05 55 17 03 28 – Méd. Fédéral & Hyperbare

Prix des Licences : Licence Adulte (à partir de 14 ans) : ..................................................... 140,00 €

Licence pour le 2e adulte de la famille et suivants : ............................... 120,00 €

Licence « Jeune » (entre 08 ans et le 14ème anniversaire) : .................. 100,00 €

Adhésion au Club sans plonger (sans souscrire de licence) : ................... 100,00 € (La « Licence Nage » n’existe plus / adhésion valable pour le(s) cas suivant(s) : vous avez une licence dans un autre club et/ou vous ne venez au C.S.B. que pour nager)

Cotisations / Formules « Assurance Complémentaire AXA » : Formules au choix : Loisir1 = 20,00 € ou Loisir 2 = 25,00 € ou Piscine = 11 €

Vous pouvez voir le tableau des garanties sur leur site : http://cabinet-lafont.com/ Si vous ne souhaitez pas souscrire cette complémentaire : nous vous remercions de nous remettre un justificatif d’assurance personnelle couvrant les « risques en plongée sous-marine, frais de recherches et de rapatriement, frais de caisson hyperbare ». Ces termes devront apparaitre clairement sur votre attestation. Merci.

Remettre votre dossier complet : … au Président :

Soit les mercredis soirs, lors des entrainements à la piscine

Soit par courrier : CLUB SUBAQUATIQUE BRIVISTE - Maison Municipale des Sports - 8 av André Jalinat, 19100 BRIVE

N.B. : Nous communiquons peu par mail car nous passons toutes nos informations par notre Blog. A ce titre, comme le Blog est privé, nous devons vous envoyer une invitation à nous y rejoindre dès que votre inscription sera effective. Pour ce faire, il nous faut connaitre votre adresse mail et N° de téléphone. Nous vous invitons donc à remplir toutes les lignes du Bulletin d’Inscription. Nous vous remercions de votre attention et de votre compréhension.

Le Comité Directeur du Club Subaquatique Briviste

NOTICE pour votre INSCRIPTION

Club Subaquatique Briviste Saison :

2018-2019

Info

rmat

iqu

e e

t lib

ert

és

(Art

. 2

7 d

e la

loi 7

8-1

7 d

u 6

ju

ille

t 1

97

8)

: le

s in

form

atio

ns

con

ten

ue

s d

an

s ce

tte

fic

he

pe

rme

tte

nt

la c

on

stit

uti

on

d’u

n f

ich

ier

info

rmat

iqu

e à

usa

ge in

tern

e.

Elle

s p

ou

rro

nt

do

nn

er

lieu

à e

xerc

ice

du

dro

it d

’acc

ès

ou

de

re

ctif

icat

ion

da

ns

les

con

dit

ion

s p

révu

es

au c

ha

pit

re V

de

la lo

i pré

cité

e.

NOM : _______________________________ Prénom : ___________________________________________

Adresse postale : __________________________________________________________________________________

CP : __/__/__/__/__/ Ville : __________________________________________________________________________

Né(e) le : __ __/__ __/__ __ __ __/ à : ___________________ Profession : __________________________________

N° de téléphone : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / Email : ______________________@______________________

Mon niveau actuel (cochez le correspondant ici & dans toutes les rubriques suivantes)

Plongeur / Je suis ** : Encadrant / Je suis ** :

Débutant Niveau 1 E1 E2 Niveau 2 Niveau 3 E3 E4 Niveau 4 Niveau 5 Autre (PADI, SSI, etc…) : …………………………………. Jeune plongeur : Bronze / Argent / Or (je joins la copie de ma certification)

Autre (PADI, SSI, etc…) : ………………………………….. (je joins la copie de ma certification)

** Si vous n’étiez pas au C.S.B. l’an dernier, merci de nous remettre la copie de vos attestations de niveaux.

Infos en plus : T.I.V. N° : …………… Obtenu le : …………… Secourisme : Diplôme ………..….…… Obtenu le : ………..……

Je désire préparer : Je désire participer à la Commission :

Le Niveau 1 / Le Niveau 2 / Le Niveau 3 Apnée Environnement/Biologie Le Niveau 4 / Le Niveau 5 Matériel Nage avec Palmes L’Initiateur (à partir du N2 en titre) Photo-Vidéo Souterraine Autre : …………………………………………………………. Technique Plongée Sportive en Piscine

A mon inscription :

Assurance - Je choisis : Loisir 1 (20€) / Loisir 2 (25€) / Piscine /nage seule sans plonger (11€) - Je joins mon chèque du montant correspondant à l’ordre d’Axa-Cabinet Lafont.

J’ai ma propre assurance couvrant les risques en plongée, les frais de rapatriement et de caisson : je joins l’attestation. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* Droit à l’image : J’autorise / Je n’autorise pas - le CSB à utiliser toutes photos prises par l’un de ces membres ou toutes autres personnes mandatés par le CSB, sur laquelle je figure ou figure un ou des membres de ma famille y compris mon ou mes enfants mineurs. (Publication sur le site internet du CSB, Réseaux Sociaux, Blog ou sur tout autre support numérique ou papier visant à la promotion du sport, du club ou

pour toutes autres actions de représentation, pour laquelle le CSB recevra et ne versera, à aucun titre que ce soit, une quelconque rétribution financière.)

* Données Personnelles : J’autorise / Je n’autorise pas - le CSB à utiliser mon N° de Téléphone, mon adresse postale ou mon adresse mail pour me communiquer uniquement des informations sur la structure (sorties, événements, réunions, festivités, etc…)- Loi RGPD (Règlement général sur la protection des données) en vigueur depuis le 25 mai 2018.

Je m’engage à respecter le règlement intérieur du CSB, les normes fédérales et la règlementation en vigueur (accès aux sites et divers textes régissant les activités subaquatiques et le fonctionnement des Commissions) dont j’ai pris connaissance ou serai à même de connaître lors de la pratique de l’activité et de ma formation.

Au titre d’accord, je date et je signe : le __ __/__ __ /__ __ / Signature :

Autorisation parentale pour les Plongeurs mineurs Je soussigné : ……………………………………………………………, père, mère ou tuteur*, autorise mon fils/ma fille* dénommé(e) ci-dessus, à participer aux activités du Club Subaquatique Briviste, tant en milieu artificiel qu’en milieu naturel et donne mon accord pour toute hospitalisation, intervention médicale ou chirurgicale en cas d’urgence en cas d’accident. * Rayez la mention inutile.

Fait à ……………………………………………………………………………………………………………….………, le …………………………..…………………………..…………………………..…………………………..………………………….. Signature :

Bulletin d’Inscription Saison : 2018-2019 Notez votre N° de

Licence FFESSM :

__ / __ / __ __ __

Saison fédérale – Validité de ce Bulletin : 15 septembre 2018 – 14 Septembre 2019

Je m’inscris et choisis (cochez la case qui vous convient) : Licence adulte : 140€ // Licence dès le 2e adulte : 120€ Licence Jeune : 100€ // Adhésion sans plonger : 100€

Je joins mon chèque à l’ordre du CSB.