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GR-EI-PR-01

NOTIFICATION DE SIGNALEMENT DES

EVENEMENTS INDESIRABLES

EHPAD LA BASTIDE

OBJET

Ce document a pour objet de décrire l’organisation de la gestion des évènements indésirables à l’EHPAD La Bastide

OBJECTIF

Evaluer la périodicité des évènements indésirables, minimiser leurs survenues et prévenir les risques

REDACTION

Mme Tinnes Audrey Référent qualité

ELABORATION/REVISION

Elaboration : 2014

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I- Collecte des informations ..................................................................................... 4

Répartition de l’information .........................................................................................................4

II- Gestion de l’évènement ..................................................................................... 5

II. 1- Cellule de gestion des risques ...........................................................................................5

II. 2- S’il s’agit d’une mesure immédiate : .................................................................................5

II. 3- S’il s’agit d’une mesure non immédiate :..........................................................................5

II. 4- Logigramme .......................................................................................................................7

III- Gestion de la cellule de crise ........................................................................... 14

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Dans le cadre de la prévention des risques professionnels, des fiches d’évènements indésirables

ont été mis en place depuis février 2013.

Ce document permet d’identifier, d’analyser et de traiter les risques liés à l’activité de

l’établissement et ainsi évaluer les risques et d’anticiper les évènements indésirables.

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I- COLLECTE DES INFORMATIONS

Tout professionnel dispose de fiches d’évènements indésirables dans chaque infirmerie

des unités nommées GR-EI-FT-01.

La fiche sera remise dans la bannette du responsable qualité ou de la cadre

administrative mis à disposition dans les différentes infirmeries (si l’évènement

concerne la logistique : entretien, restauration, lingerie).

Répartition de l’information

� Le professionnel déclare l’incident à l’aide de la fiche d’évènement indésirable

GR-EI-FT-01.

� Le responsable qualité prend connaissance de l’évènement et le reporte sur le

registre des évènements indésirables GR-EI-FT-02 en précisant :

→ Date, heure et lieu de l’évènement,

→ Le nom du déclarant et du témoin (s’il y a lieu),

→ Personne ou objet concerné par l’évènement,

→ Les circonstances et description des faits,

→ La description des conséquences immédiates et mesures correctives (s’il y

a lieu).

� Le responsable qualité transmet la fiche action au responsable du service

concerné GR-EI-FT-05.

� Le responsable du service concerné juge la nécessité d’une mesure immédiate.

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II- GESTION DE L’EVENEMENT

II. 1- Cellule de gestion des risques

Elle est mise en place pour l’analyse de la criticité des évènements. Dans ce cas :

� La cellule de gestion des risques composée de :

→ La directrice,

→ La cadre administrative,

→ L’infirmière coordinatrice,

→ Le médecin coordonnateur,

→ L’assistante de direction,

→ Le délégué du personnel.

se réunit tous les deux mois afin d’analyser les évènements, proposer des actions. Les

évènements répétitifs feront l’objet d’actions institutionnelles.

II. 2- S’il s’agit d’une mesure immédiate :

� Le responsable du service concerné complète la fiche action GR-EI-FT-05 qu’il

transmet par la suite au responsable qualité qui en informera le déclarant. Cette

fiche action sera alors analysée lors de la prochaine cellule de gestion des

risques.

II. 3- S’il s’agit d’une mesure non immédiate :

� Le responsable qualité transmet l’information au déclarant GR-EI-FT-03 en

précisant la date de l’analyse de l’incident,

� La cellule de gestion des risques analyse l’incident et propose une ou plusieurs

actions correctives à mettre en œuvre en fonction du :

→ niveau de gravité,

→ priorité.

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� Le responsable qualité transmet alors la fiche action GR-EI-FT-04 aux personnes

concernées par l’action ainsi qu’au déclarant pour information,

� Le responsable du service concerné suit alors l’action et informe le responsable

qualité de l’avancement de l’action menée,

� Le responsable qualité met alors à jour le registre GR-EI-FT-02 puis évalue et

établi le rapport d’activité avec le responsable du service concerné,

� Dans le cas où les informations collectées sont imprécises, le responsable qualité

se rapproche du déclarant afin de recueillir un complément d’information.

Quoi ?

Qui ?

Où ?

Quand ?

Pourquoi ?

Comment ?

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II. 4- Logigramme

Incident, risque

Rédaction de la fiche de signalement d’évènements indésirables

Transmettre la fiche de signalement au responsable du service concerné (soins, logistique…)

NECESSITE UNE MESURE CORRECTIVE IMMEDIATE

Enregistrement du signalement sur le registre des évènements indésirables

FIN

Fiche action Information au déclarant

Transmission de la fiche action au responsable qualité

Information au déclarant

Réunion d’analyse

Proposition d’action

Fiche action transmise : *aux personnes concernées pour

action *au déclarant pour information

Suivi de l’action

Mise à jour du registre

Evaluation et rapport d’action

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EHPAD La Bastide

FICHE DE SIGNALEMENT D’UN EVENEMENT INDESIRABLE

Code : GR-EI-FT-01 Version n° 2 Date : 31/07/2013

Fiche à laisser sous enveloppe fermée (confidentialité) au responsable de la qualité et de la gestion des risques

DECLARANT DATE / HEURE / LIEU DE L’EVENEMENT NOM / PRENOM : …………………………………………………… Fonction : ……………………………….…… Date :…… /…… /……. Votre responsable a été informé : � OUI � NON

Date : …… / …… / …… Heure : Lieu : Présence d’un témoin : � OUI � NON Si oui, nom :…………………………………….

L’évènement concerne : � un membre du personnel � un résident � un prestataire (cuisine, ménage) � une personne extérieure à l’établissement � un médicament � un matériel � PASA Produit :……………………………numéro de lot…………………………référence……………….

Circonstances et description des faits : Description des conséquences immédiates Mesures correctives immédiates (si c’est le cas)

Propositions d’actions correctives

Type d’évènement prévalent : Hémovigilance Matériovigilance

� Accident avec exposition au sang (piqure, projection) Faire une déclaration d’accident du travail

� Défaillance d’un lit médicalisé � Défaillance d’un matériel médical (lève malade, chaise de pesée, défibrillateur….) Précisez………….. � Défaillance d’un dispositif médical (gants, seringues…..) Précisez…………………………….

Circuit du médicament Infectiovigilance � Erreur d’approvisionnement � Défaut d’approvisionnement � Erreur de prescription d’un médicament � Erreur d’administration d’un médicament � Erreur de « retranscription »

� Suspicion d’épidémie � Non-respect des mesures de précautions particulières (isolement)

Logistique / informatique Sécurité des biens et des personnes � Défaut d’approvisionnement � Défaut d’entretien des locaux � Problème lié au repas � Matériel défectueux � Problème d’accès au logiciel � Problème d’utilisation du logiciel � Problème de coordination unité de soins - PASA

� Fugue � Vol / disparition d’objet � Violence verbale � Violence physique � Acte de maltraitance � Dégradation d’un matériel, des locaux Le signalement des chutes se fait sur Osiris

Sécurité � Ascenseurs

A

N N E X E

1

9

� Verrouillage des portes � Incendie

� Registre des évènements indésirables (GR-EI-FT-02)

oui non

1 2 A 18/01/2014 16h30 LIEGEOIS Christelle Agent de soins x

2 2 A 23/04/2014 LACABANNE Céline AS x MOUSSY Dominique

Fonction

Diplômé

TémoinN°

d'ordreDéclarantGravité Priorité

Date de l'évènement

Heure de l'évènement

Lieu de l'évènement

résident personnel prestatairepersonne

extérieure à l'établissement

médicament (préciser le

produit)matériel PASA

x

Mr Mistrot a donné un coup de canne

à Mme Boury ainsi qu'un coup de

poing

Séparation des deux résidents et

l'agent a rassuré Mme Boury

x

Au moment du dîner, Mme Baconnet

a pris un couteau qui était sur le

chariot de repas et à menacer deux

résidents et deux soignants. Un

soignant a été mordu au bras droit.

Les soignants ont réussi à la maîtriser

et l'éloigner des autres résidents.

L'évènement concerne

Circonstances Conséquenes immédiates

Hémovigilance

Accident avec exposition au

sang

Suspicion d'épidemie

Non-respect des mesures de précautions particulières ( isoldement)

Erreur d'approvision

nement

Défaut d'approvision

nement

Erreur de prescription

d'un médicament

Erreur d'administrati

on d'un médicament

Erreur de "retranscription"

Matériovigilance

Infectiovigilance Circuit du médicament

Défaut d'approvisionnem

ent

Défaut d'entretien des

locaux

Problème lié aux repas

Matérie l défectueux

Problème d'accès au logiciel

Problème d'utilisation du

logicielFugue

Vol ou disparition

d'objet

Violence verbale

Violence physique

Acte de maltraitance

Dégradation d'un matériel ou d'un local

xEtre vigilant et nécessite un agent

supplémenaire l'après-midi

x

Etre vigilant par rapport aux objets qui

sont à portée des résidents.

Comprendre pour quelles raisons, Mme

Baconnet a eu ce geste

Actions correctives

Logistique / informatique Sécurité des biens et des personnes

A N N

E X E 2

10

A N N E X

E 3

11

EHPAD La Bastide

FICHE ACTION Cellule de gestion des risques

Code : GR-EI-FT-04 Version n° 1 Date : 25/06/2014

Madame Lacoste-Mans Sylvie, Directrice

Dr Pinganaud, Médecin Coordonnateur

Madame Torillon Océane, Infirmière Coordinatrice

Madame Balant Aurore, Cadre Administratif

Madame Tinnes Audrey, Assistante de direction

M…………………………………...………………… Fonction : ……………………………………..

M…………………………………...………………… Fonction : ……………………………………..

Date : ____/____/_____

Heure : ___h___

Lieu de l’évènement : …………………………

Circonstances et détails des faits : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

* cocher la cotation

Commentaires : …………………………………………………………………………………….…………………….. ……………………………………………………………………………………………………………

Page 1/2

Très grave 1

Grave 2

Moyen 3

Faible 4

Faible Moyen Très fréquenteFréquente

1 2 3 4

Priorité A

Priorité B

Priorité C

A N N E X

E 4

Composition de la cellule de crise

Déclarant destinataire pour l’action

Rappel du signalement

Niveau de gravité de l’incident *

Responsable du service concerné

12

� Analyse des causes de l’incident : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

� Actions correctives à mettre en œuvre (QQOQCP) :

Cellule de la gestion des risques Responsable concerné

(commentaires, évaluation ou actions menées)

Quoi ?

sujet

Qui ? acteurs

Où ? lieu

Quand ? échéance

Comment ? Moyen utilisés

Pourquoi ? finalité

Page 2/2

Proposition d’action à mettre en œuvre

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EHPAD La Bastide

FICHE ACTION Proposition du responsable du service concerné au déclarant

Code : GR-EI-FT-05 Version n° 1 Date : 16/07/2014

M…………………………………...……………… Fonction : ……………………………………..

Date : ____/____/_____

Heure : ___h___

Lieu de l’évènement : …………………………

Circonstances et détails des faits : ……………………………………………………………………………………………………….…... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Date à laquelle l’action doit être mise en œuvre : ____/____/_____

L’équipe soignante L’équipe infirmière L’équipe logistique L’équipe administrative ou un agent en particulier (préciser son nom et sa fonction) : ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Retour de cette fiche au responsable qualité par le responsable du service concerné par l’action.

Page 1/1

Rappel du signalement

Action à mettre en œuvre immédiatement

Responsable du service concerné

Délai de mise en œuvre

Personne mettant en œuvre l’action

Sujet

Echéance

Acteurs

Moyens utilisés

A N N

E X E 5

14

III- GESTION DE LA CELLULE DE CRISE

Se référer au Plan Bleu DQ-OG-PR-05.