Notion de cadre thérapeutique en psychiatrie Patrick Kimberg

05/05/2020

Définir le cadre thérapeutique en psychiatrie, c’est avant tout tenir compte de l’histoire de la prise en charge des patients.

Aux origines la notion de cadre prend ses racines dans la psychanalyse, pour laquelle les règles de prise en charge des patients doivent être très strictes, très codifiées .

Le cadre thérapeutique est un concept nécessaire en psychothérapie.

Il a été défini de façon très rigoureuse en ce qui concerne le cadre psychanalytique et a ensuite été appliqué à d'autres développements de la psychothérapie.

C’est une frontière qui délimite arbitrairement un intérieur et un extérieur.

• Le cadre thérapeutique représente l’ensemble des moyens nécessaires au thérapeute pour atteindre les objectifs définis par/pour ses patients.

• Il est établi en fonction des besoins des patients, des modalités de travail du thérapeute et de ses propres références personnelles.

le cadre est là pour s’allier sans se coaliser. Il doit être une contrainte positive.

• La contrainte positive sera fondamentale elle sera l’un des outil thérapeutique de la prise en charge….respecter le contrat de la contrainte positive, celui de la confiance pour favoriser l’alliance thérapeutique .

• responsabiliser le patient dans son autonomie de prise en charge et mesurer sa progression sécurisée.

Des critères précis sont fondamentaux du cadre de l’entretien thérapeutique :

• la fréquence,

• la durée,

• la localisation de l’intervention,

• la position des personnes,

• le rapport contractuel

• la confidentialité.

• Le cadre thérapeutique doit dès lors énoncer au patient pour ce qui est admis et interdit dans cet espace privatisé de la consultation infirmière et la manière dont seront traitées les informations ; garantir la confidentialité et la confiance par le secret professionnel.

• Doivent être également annoncés les durées de l’engagement thérapeutique et les conditions particulières en cas d’arrêt

• Notion de contrat thérapeutique;

Le cadre thérapeutique est énoncé au départ et négocié avec le patient

• Il est régulièrement rappelé si nécessaire pour garantir l’axe thérapeutique.

• Un de ses effets importants est de rendre possible la confiance en assurant la sécurité psychologique des participants.

• Début d’une alliance thérapeutique.

• Il est intériorisé comme une instance psychique et ne redevient explicite que dans les moments de rupture ou de crise du processus.

• Travail sur les écart et la transgression du cadre T.

Un cadre évolutif et dynamique

• Le cadre est quelque chose que l’on doit réfléchir et se construit en équipe de soins , en fonction des besoins du patient et des nécessités contraintes de l'axe thérapeutique .

• il se différencie en fonction d’un contexte, qui est dynamique et non figé. Négociation possible.

• Chaque patient aura « une résonance » personnelle de sa pathologie et celle-ci devra guider le cadre thérapeutique .

Un cadre non rigide….

• Etre attentif au cadre ne signifie pas avoir une attitude rigide dans le respect obsessionnel des règles prédéfinies pour les rencontres thérapeutiques mais plutôt de s’interroger sur la difficulté ou non du patient à le respecter, et sur les ressorts des diverses atteintes au cadre.

• Le respect ou le non respect du cadre thérapeutique par un patient est un outil de compréhension de l’évolution de celui-ci dans l’évolution de sa pathologie. Repère et guide de l’entretien thérapeutique.

• Le cadre thérapeutique et l’application de ses règles intègreront le champ sémiologique.

Cadre thérapeutique psychiatrique et empathie

• Rappel empathie et congruence :

• C’est la capacité à entrer dans le monde de l’autre, de comprendre comment il vit les choses.

• Le courant des thérapies humanistes, Carl Rogers, en particulier, l’a mis au centre de la relation d’aide.

• L’empathie n’est pas considérée comme thérapeutique en soi mais elle aide à instaurer une considération réciproque fondamentale de la relation du soin en psychiatrie.

Garder sa juste distance thérapeutique pour garantir un cadre thérapeutique

• Le thérapeute devra parfois réfréner ses sentiments spontanés à l’égard d’un patient, qu’ils s’agisse de sentiments trop positifs (compassion à l’égard d’une victime, par exemple) ou de sentiments trop négatifs (dégoût à l’égard d’un agresseur, par exemple).

• Sans cette réserve, le thérapeute risque de ne pas pouvoir garder sa position de neutralité, c’est-à-dire d’égale curiosité à propos de tous les points de vue. Neutralité bienveillante.

L’empathie renvoie ainsi à la capacité de sentir l’ambiance, c’est-à-dire l’atmosphère qui imprègne le système (culpabilité, stress…).

Nous nous devons d’être empathique avec chacun des membres du système (patients, famille, amis, soignants, travailleurs sociaux…)……. C’est un élément de l’alliance thérapeutique. Il est important de développer l’empathie afin que chaque acteur puisse se comprendre.

Axe thérapeutique et cadre thérapeutique. Les trois outils suivants sont essentiels à la permanence du cadre thérapeutique.

• Questionnement circulaire

• Reformulation

• Résonance

Questionnement circulaire • Le but de questionnement circulaire est d’impliquer chaque

membre et de récolter, de réorganiser les informations pertinentes (celle qui vient du système et qui retourne pour l’informer de son propre fonctionnement) dans la famille.

• Il permet de donner une définition relationnelle du problème. De plus, recourir au questionnement circulaire permet d’instaurer une alliance entre chacun des membres et de renforcer les mouvements d’empathie.

Reformulation • La reformulation est une des modalités du feed-back dans un

processus de communication. Le message en retour permet de vérifier sa compréhension. D’une part, l’écouté se reconnaît dans la formulation, le précise éventuellement et poursuit sa narration. D’autre part, l’accord donné à sa reformulation confirme pour l’écoutant la justesse de ses propos et le conforte dans son écoute.

Résonance • La résonance survient lorsqu’un thérapeute est touché par des

sentiments ou des thèmes qui le frappent fortement à un moment donné et qui le renvoient à des éléments de son histoire.

• les résonances peuvent cependant être paralysantes pour le thérapeute;

• la notion de résonance ne doit pas être confondue avec celles de transfert/contre-transfert.

• Nous sommes toujours en résonance mais d’une manière générale avec l’autre par nos histoire de vie et nos expérience identificatoires, mais nous n’avons pas besoin d’analyser notre résonance car le décalage entre notre histoire et celle de nos patients est suffisant pour maintenir la flexibilité du système sans qu’on ait à le faire. L’analyse de ces résonances ne s’impose que s’il y a blocage de la relation d’aide thérapeutique.

sources

• BALTA François, « Faut-il un cadre aux portraits de famille ? », Générations N°27, avril,mai,juin 2002, p4-5.

• Elsa Godart « L’empathie, un juste milieu entre la clinique et l’éthique du quotidien »,Dossier Soins Psychiatrie n°264-sept/oct 2009.

• Mony Elkaïm, L’expérience personnelle du psychothérapeute : approche systémique et résonance, Psychothérapie 2004-3 (volume 24), p 145-150.

• Brunschwig H., Transfert et contre-transfert, deux leviers solidaires et puissants du travail analytique, Imaginaire&Inconscient 2001/2, n°2, p 91-100

• Heinrich Racker, Transfert et contre-transfert, Etude sur la technique psychanalytique, éd Cosura, Lyon, 2000.