ADDICTIONS ET PSYCHIATRIE: QUELLES INTERACTIONS ?

Prof. Jacques Besson, chef duService de psychiatrie communautaire DP-CHUV

Université de Lausanne, SuisseCollège romand de médecine de l’addiction (COROMA)

Société suisse de médecine de l’addiction (SSAM)

2e colloque international sur les TDO, 4 et 5 novembre 2010, Paris

INTRODUCTION

• Quelle psychiatrie ?

• Des drogues à l’addictologie

• Divergences et convergences

• Directives OMS

• Illustrations vaudoises

• Quelles perspectives d’avenir ?

QUELLE PSYCHIATRIE ?• Histoire de la folie• Psychopathologie et

asiles• Une branche de la

médecine• Des écoles de

psychothérapie• Fondements

neuroscientifiques

LES PSYCHIATRIES (1)

Bio-médicale:

• neuropsychiatrie• psychopharmacologie • épidémiologie • génétique médicale • imagerie cérébrale

LES PSYCHIATRIES (2)

Psychologique /psychothérapeutique

• Psychanalyse / psychodynamique• Eco-systémique• Cognitive et comportementale• Centrée sur la personne• EMDR• …

LES PSYCHIATRIES (3)

Sociale / communautaire

• Déterminants sociaux de la santé

• Facteurs culturels• Populations vulnérables• Accessibilité• Destigmatisation • Rétablissement

DES DROGUES à L’ADDICTOLOGIE

• Dès l’aube de l’humanité: les chamanes et l’accès aux dieux

• L’Antiquité: Dyonisos et Apollon• L’industrialisation et l’alcoolisme• XXe siècle: des hippies aux junkies• Scènes ouvertes et polymorbidités• Des substances aux personnes

DES DROGUES à L’ADDICTOLOGIE (2)

Le jugement moral:• Vice, paresse, mauvaise

volonté• Impuissance médicale• Délégation au monde social• Patients pauvres• Médecine pauvre

DES DROGUES à L’ADDICTOLOGIE (3)

Le jugement clinique et scientifique :

• Paradigme psychosomatique et psycho-social, pathologie de la modernité

Une nouvelle science: l’addictologie• Modèles animaux translationnels• Imagerie fonctionnelle multimodale• Sciences humaines et interdisciplinarité• Recherche clinique « patient centered »

DIVERGENCES

PSYCHIATRIE• Depuis le XIXe siècle• Appui sur le modèle

bio-médical• Traitements individuels• Pratique « libérale »• Institutions

psychiatriques• Diagnostics « purs »

ADDICTOLOGIE• Depuis fin XXe siècle• Modèle bio-psycho-

social• Réduction des risques• Approche

populationnelle• Réseaux

interdisciplinaires• Comorbidités circulaires

CONVERGENCES

PSYCHIATRIE• Priorité clinique• Approche intégrative• Préoccupations légales• Psycho-éducation• Risque de

marginalisation• Stigmatisation • Rétablissement

ADDICTOLOGIE• Centrée sur le client• Approche en réseau• Préocc. politiques• Approche socio-

éducative• Accessibilité seuil bas• Addictions/maladies• Réinsertion

OMS RAPPORT SUR LA SANTE DANS LE MONDE 2001La santé mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs

1) Traiter les troubles au niveau des soins primaires

2) Assurer la disponibilitédes psychotropes

3) Soigner au sein de la communauté

4) Eduquer le grand public5) Associer les minorités, les

familles et les consommateurs

6) Adopter des politiques, des programmes et une législation au niveau national

7) Développer les ressources humaines

8) Etablir des liens avec d’autres secteurs

9) Surveiller la santé mentale des minorités

10) Soutenir la recherche

Dix recommandations

PROBLEMES COURANTS DANS L’ORGANISATION DES SERVICES

• Inadéquats

• Inaccessibles

• Sous-équipés

• Sous-utilisés

• Fragmentés

• Discontinus

OMS, Babor, 2006

QUANTITE DE SERVICES NECESSAIRE

S.spécial.résidentiel

S.ambulatoires,com‐munautaires intégrés(hôpitaux etc)

Services de premier recours

Compétence communautaire

Self‐care

CoûtsBesoins

Bas

Hauts

Hauts

Bas

(OMS 2003)

MODELE CONCEPTUEL DE L’IMPACT SUR LA POPULATION

Politique de traitement

RégulationAllocation

PlanificationFinancementMonitoring

IntégrationJusticeSanté mentaleServ.sociauxEducation

Ressources structurelles

UnitésProgrammesPersonnel

Qualités des systèmes

EquitéEfficacitéEconomicité

EfficienceSanté de la population

Facteurs modérateurs

Cas mixtesCapital socialCulture

OMS, Babor, 2006

SUISSE, VAUD, LAUSANNE

• Suisse: 7 mio hab, 26 cantons

• Canton de Vaud : 700’000 hab

• La région lausannoise : 300’000 hab

• 0,5 % injecteurs drogues : 3500 pat

• Réseau cantonal

Place de la Riponne

SERVICE DE PSYCHIATRIE COMMUNAUTAIRE

• CHUV, Département de psychiatrie• Service de psychiatrie communautaire:• 3 Sections: - d’addictologie

- de psychiatrie sociale- de liaison handicap mental

Section d’addictologie : - Centre du jeu excessif- Unité de toxicodépendance

- Policlinique ( CSM ): RDR et ambulatoire- Clinique ( Calypso ): addictologie hospitalière- Psychothérapie des addictions (PdA): programme- Equipe de liaison et de mobilité en addictologie (ELMA)- Réseau de médecins de premier recours (AVMCT)

Centre Saint Martin (CSM)

Centre Saint Martin (2)

Risques/ dommages Injections

Injections – la réalité

Tiré de Cocainelove de Michael von Graffenried, Benteli Verlag AG, Berne, 2005

Risques/ dommages Injections

Risques/ dommages Injections

RÔLE DU PRATICIEN• Accueil, neutralité• Diagnostic multidimensionnel• Définition d’un niveau de soins adapté• Choix de partenaires dans le réseau• Définir des objectifs thérapeutiques• Etablir un contrat, durée définie, évaluation

périodique

»»» Rapid Addiction Profile (RAP)

www.romandieaddiction.ch

www.ssam.ch

www.infoset.ch

INTERPRETATION DES SCORES RAP

Score 1 : Rien de particulier à faireScore 2 : InvestiguerScore 3 : Il y a un trouble, une maladie qui

nécessite un traitementScore 4 : Urgence, une intervention de crise

ou une hospitalisation est nécessaire

I. DIMENSION SOMATIQUE1 Bon état général , sérologies négatives (HIV, hépatites B,C) 2 Sérologies positives, état général légèrement diminué,

problèmes dentaires et d'hygiène, abcèsnon compliqués

3 Trithérapie HIV en cours, hépatite chronique, comorbiditésomatique (diabète, etc), abcès compliqués

4 SIDA (maladie), endocardite, pancréatite, atteinte neurologique sévère

IMPLICATIONS SOMATIQUES

• Impact de la santé physique sur l’ensemble du traitement

• Fonctions cérébrales : - alcool et détérioration - HIV

• Fonction hépatique : - métabolisme médicaments- induction enzymatique

• Génétique individuelle : exemple méthadonepharmacogénétique métaboliseurs rapides

méthadonémie

II. DIMENSION PSYCHIATRIQUE

1 Pas de diagnostic autre que abus et dépendance selon

CIM 10, DSM IV

2 Diagnostic sur Axe II du DSM IV (trouble de la

personnalité ), polytoxicomanie

3 Diagnostic syndromique-Axe I DSM IV (p.ex. trouble

bipolaire, schizophrénie, dépression manifeste)

4 Plusieurs diagnostics psychiatriques aigus ou

invalidants

Comorbidité psychiatrique chez populations consultantes pour dépendance aux opiacés

Auteurs* N Age Instru-ment

Au moins 1 comor-bidité

Troubles de perso-nalité

Troubles anxieux

Troubles de l’humeur

Psy-chose chron.

Rounsaville & coll (82)

553 27 SADS-L 87% 35% 16% 74% 3%

Regier & coll. (90)

142 - NIMH-DIS 65% 37% 32% 31% 11%

Brooner & coll. (97)

716 35 SCID 47% 35% 8% 19% 0%

Krausz & coll. (99)

351 29 CIDIPDQ-R

66% 34% 46% 32% 5%

HeGeBe (02)

85 33 SCID 86% 58% 26% 55% 6%

*source OFSP 2005

IMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES• Doubles diagnostics : fréquemment manqués dans les deux groupes

• Épidémiologie : - dépression et addiction. alcool : 33 – 67%. héroïne : 17 – 30%. cocaïne : 30%. troubles bipolaires : 60 – 80% abus de substances

- troubles anxieux : PTSD, panique, phobiessurreprésentés dans les addictions

- schizophrénie : 50 – 60% abus de substances

• Causalité : primaire, secondaire, circulaire (ex: schizoaddiction)

• Traitement : thérapies bifocales

III. DIMENSION MOTIVATIONNELLE

1 Patient collaborant, conscience du problème, motivé pour le

traitement

2 Patient collaborant, conscience partielle du problème,

ambivalent face au traitement

3 Patient qui consulte sous pression d’un tiers, déni partiel du

problème personnel, réticent face au traitement.

4 Patient oppositionnel, sous contrainte, déni du problème, ne

voyant pas l’intérêt d’un traitement

STAGES OF CHANGE

A Stage Model of the Process of ChangeProchaska and DiClemente

IV. DIMENSION CRISE

1 Conjoint soutenant, famille mettant des limites claires, employeur ferme et compréhensif

2 Famille à disposition vague, conjoint co-dépendant, employeur collaborant

3 Famille rejetante, conjoint intoxiqué, pas de levier professionnel

4 violences conjugales et familiales, crise aiguë dans le milieu du patient

INTERACTIONS BETWEEN SUBSTANCE ABUSE AND STRUCTURE OF PERSONALITY

a)

b)

c)

V. DIMENSION RESSOURCES

1 Salaire, logement, pas de problème judiciaire, vie

sociale active

2 Chômage, logement précaire, problèmes

judiciaires, vie sociale réduite, formation professionnelle

3 Aide sociale, pas de logement propre, mandat

judiciaire, dettes importantes, pas de formation

professionnelle, pas de vie sociale autre que la "zone"

4 SDF, marginalisation totale, délinquance violente

Influence des déterminants socio-environnementaux

(Grande-Bretagne, 1993, in « Les déterminants sociaux de la santé », OMS, 2004)

Risque relatif de développer des addictions aux drogues en

fonction de l’environnement socio-économique

BESOINS CONTEXTUELS• Aspects systémiques : amie , famille ,

réseau

BESOINS SOCIO-EDUCATIFSAspects financiersAspects juridiquesAspects professionnelsOccupation

BESOINS PSYCHOTHERAPEUTIQUES ET EXISTENTIELS

• Besoin de sens

• Histoire de vie personnelle : sens privé

• Psychothérapie des addictions : un programme interaxes en développement

• Histoire de vie et sens de la vie : sens communautaire, culturel et spirituel

• L’exemple de la « prière de la sérénité » et des « Douze étapes » (AA/NA)

CONVERGENCE DES RECHERCHES

• Module thématique de recherche interdisciplinaire« Addiction » (UNIL-CHUV-EPFL) 2011

• Recherche sur métabolisme de la méthadone(pharmacogénétique, C.Eap)

• Recherche sur la transmission familiale(épidémiologie génétique, M.Preisig)

• Psychobiologie ( impulsivité, craving , perception du temps, psychophysiologie, imagerie, trauma, EMDR: J.Grivel , A.Rougemont )

• Patient treatment matching ( A.Tomei)• Spiritualité et addiction…

DISPOSITIF D’INDICATION

• Une volonté politique d’efficience

• Une chaîne de soins alcool et une chaîne de

soins drogues ( binôme médico-social)

• Instruments : evidence ≥ empirical

• Addiction Severity Index ( résidentiels )

• Motivation ( SOCRATES )

• Vers un dispositif intégré(OH/TOX/santé mentale)

EXEMPLE DE RECHERCHE CONVERGENTE:TRAUMA ET ADDICTION

Il est aujourd’hui établi que l’addiction est une maladie de

l’apprentissage et de la mémoire

Kelley AE, Neuron, 2004

approche / craving

évitement /réaction de peur

stimulus conditionnel CS

stimulus conditionnel CS

Créer des associations …

stimulus appétitif stimulus appétitif

stimulus aversif stimulus aversif

association CS-USstimulus inconditionnel US

stimulus inconditionnel US

stimulus conditionnel CS

stimulus conditionnel CS

CS – US associationCS – US

association + automatisation+ automatisation

+ contrôle inhibiteur déficient

+ contrôle inhibiteur déficient

+ généralisation+ généralisation Troubles anxieux

Abus de substance

Learning & Memory, 2009

Memory acquisition & consolidation

Memory reconsolidation

Memory reconsolidation

Memory retrievalMemory retrieval

Extinction Recall is Impaired in PTSD patients

M.Milad, Biol. Psychiatry, 2009 

% F

ear

*

Day 1 Day 2

PTSD

TENC

Clinical Psychology Review, 2008

Social cognitive and affective neuroscience

ULTIME PERSPECTIVE CONVERGENTE

• Spiritualité et addiction

• Psychiatrie et religion

• Des études nombreuses

• Boucle cerveau-esprit-culture

• Neurothéologie

SPIRITUALITE EN PSYCHIATRIE CLASSIQUESPIRITUALITE EN PSYCHIATRIE CLASSIQUE

• Délire, épilepsie temporale, hystérie, névrose obsessionnelle, troubles dissociatifs: risque réductionniste scientifique…

• …Face à un risque réductionniste religieux: spiritualisme, dualisme, gnoses, dogmes

• Des zones-frontière: Expériences de mort imminente, états de conscience modifiés (transe, extase, drogues), effet placebo…

SPIRITUALITE ET SANTESPIRITUALITE ET SANTE•• De nombreuses donnDe nombreuses donnééeses, santé physique et santé mentale

• Sensibilité anglo-saxonne (en psychiatrie: voir Boehnlein, Koenig, Miller)

•• LL’’exemple des AA et des NAexemple des AA et des NA: Bill, le Dr Bob et le groupe d’Oxford (CG.Jung, W.James) ; Bill « guidé » pour écrire les 12 Etapes…

•• Les rLes réémissions spontanmissions spontanéées ou sans traitementes ou sans traitement (Stall 1983, Klingemann 1992, Tucker 1994, Sobell 2000) dans les addictions: place de la spiritualité ; fondements de l’approche motivationnelle

• Le HOPE questionnaireHOPE questionnaire : Spirituality and medical practice, Practical tool for spiritual assessment (Anandarajah 2001)

FREUD ET LE PASTEUR PFISTERFREUD ET LE PASTEUR PFISTER

• Une longue amitié , Correspondance 1909- 1939

• Pfister : cure d’âme, secrets pathogènes, glossolalie, éducateur

• Freud : ni les médecins, ni les prêtres

• Pfister : une foi sans névrose

• Freud protestant sexuel ! Le ciel aux anges et aux oiseaux…

• Avenir d’une illusion / Illusion d’un avenir

• Le transfert jusqu’à Dieu ?

AARON ANTONOVSKYAARON ANTONOVSKY

• Sociologue médical israëlo-américain 1923-1994

• Sens de la cohérence : la confiance qu’il existe un accord entre l’être

humain et son entourage physique, social et culturel

• Sense of coherence scale (SOC) :

1) la confiance en notre pouvoir fondamental de comprendrecomprendre le monde

(sense of comprehensibility)

2) la confiance de disposer des ressources (de ce monde ou non…)

nécessaires pour affronteraffronter les exigences de la vie (sense of

manageability)

3) la confiance que ce qui arrive a du sens du sens ( sense of meaningfulness)

• Sans cette confiance, nouvelle épreuve = souffrance

• Base de la salutogenèse

EUGEN DREWERMANNEUGEN DREWERMANN

• Théologien catholique et psychothérapeute allemand contemporain (1940-…), interdit de sacerdoce en 1992

• Successeur intellectuel de Pfister, « nouveau Luther »

• Critique des institutions (Les Fonctionnaires de Dieu), de l’analyse historico-critique, retour au message vivant originel

• Reprend les textes bibliques avec la psychologie des profondeurs(Psychanalyse et exégèse, La Parole qui guérit…)

• Le Mal : de l’angoisse à la confiance, théologie de la guérison

RUDOLF OTTO ET LE SACRERUDOLF OTTO ET LE SACRE

• Théologien luthérien (1860-1937)

• Influence Paul Tillich, Mircea Eliade et Carl Gustav Jung

• Le Sacré - L’élément non-rationnel dans l’idée du divin et sa relation avec le rationnel

•• Le numineuxLe numineux : « numen »(latin, réf. à la divinité) ; « nouméne »chez Kant (grec, réalité inconnaissable sous-tendue par toute chose)

• Le numineux est à la fois un mysterium terrifiant (tremendum) et fascinant (fascinans)

• Puissance, énergie, mystère, « tout autre »…

GEORGE LAKOFF ET GEORGE LAKOFF ET LES METAPHORESLES METAPHORES

• Né en 1941, prof de linguistique cognitive à l’Université de Californie (Berkeley)

• Thèses sur la métaphore conceptuelle au cœur de la pensée humaine (inconscient cognitif)

• Théorie de la cognition incarncognition incarnééee (Philosophy in the flesh: the embodied mind and its challenges to Western thought)

• Une spiritualité incarnée (embodied) : connexion empathique avec l’univers via le corpsvia le corps

• Dieu ineffable apparaît vivant à travers les métaphores : Etre suprême, Tout-Puissant, Créateur, Père, Source, Berger, Souffle…

NEUROSCIENCES ET SPIRITUALITE :NEUROSCIENCES ET SPIRITUALITE :LA PLASTICITE NEURONALELA PLASTICITE NEURONALE

• Système excitateur (glutamate)

• Long term potentiation• Modifications

structurales durables (traces) face àl’environnement

• Mémoire et plasticité• Détermination de

l’indéterminé• Boucle cerveau-esprit-

culture

Kapogiannis D et al. PNAS 2009;106:4876-4881

©2009 by National Academy of Sciences

NEUROSCIENCES ET SPIRITUALITE : NEUROSCIENCES ET SPIRITUALITE : IMAGERIE FONCTIONNELLEIMAGERIE FONCTIONNELLE

• Neuroscience cognitive: dimensions psychologiques des croyances religieuses

• Théorie évolutionniste du développement cognitif(Theory of Mind appliquée aux agents surnaturels)

• Analyse factorielle de la structure religieuse: composantes 1)1) Perception de lPerception de l’’implication de Dieu (+ ou implication de Dieu (+ ou --))

Kapogiannis D et al. PNAS 2009;106:4876-4881

©2009 by National Academy of Sciences

IMAGERIE FONCTIONNELLE (2)IMAGERIE FONCTIONNELLE (2)

2) Perception des 2) Perception des éémotions de Dieu : amour ou colmotions de Dieu : amour ou colèèrere

Effect of religious knowledge versus experiential

Kapogiannis D et al. PNAS 2009;106:4876-4881

©2009 by National Academy of Sciences

IMAGERIE FONCTIONNELLE (3)IMAGERIE FONCTIONNELLE (3)

• Connaissances religieuses : continuum de doctrineset d’expériences

• L’adoption de croyances religieuses mobilise des réseauxde neurones gérant ll’’interface cognitiveinterface cognitive--éémotionnellemotionnelle

CONCLUSIONS• Psychiatrie et addictions sont en forte

interaction• L’addictologie est une science

interdisciplinaire émergente• Le problème de la santé mentale est un

puissant facteur de convergence• Les neurosciences ouvrent des perspectives

nouvelles à l’interface: traumatisme• Spiritualité, addiction et psychiatrie : clinique

du lien et du sens

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

« Toute la somme de nostre saigesse, est quasi comprinse en deux parties, à sçavoir la congnoissance de Dieu, et de nousmesmes. »

Jean Calvin, Institution de la Religion Chrestienne, Genève 1536