Nouveau né Nourrisson Enfant > 2 ansl3bichat2013-2014.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/diapos_cours... · Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal Nouveau né Nourrisson

1

F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013

1

Sémiologie médicale aux urgences

pédiatriques

Cours du 17 Décembre 2013

Dr François Angoulvant PH

Service des urgences pédiatriques

Hôpital Robert Debré


2

Objectifs du cours

• Identifier et analyser une Insuffisance

respiratoire aiguë/détresse respiratoire

• Investigation d’une toux et savoir

reconnaître une coqueluche

• Identifier et connaître les signes de

sévérité d’une déshydratation aiguë chez

un nourrisson


3

Terminologie

• Insuffisance Respiratoire Aiguë

= Incapacité à maintenir une hématose

correcte,

c’est-à-dire une PaO2 > 60 mmHg (# SpO2

90%) et un PaCO2 < 60mmHg

• Détresse Respiratoire Aiguë

= Syndrome clinique qui reflète une

augmentation du travail respiratoire.


4

non

non

non oui

oui

Algorithme d’évaluation Conscient ?

Evaluer les VA Ouvrir les VA

Libres et Sûres ?

À Risque ? Obstruées ?

Evaluer la Respiration

Fréquence respiratoire

Volume courant

Signes de luttes, travail

Oxygénation

Respire ?

ventiler

Evaluer la circulation

Oxygéner

Assister la ventilation


5

Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal

Nouveau né Nourrisson Enfant > 2 ans

Fréquence

(c/mn) 40-50 30-40 24-30

Type de la

respiration

Nasale

Abdominale

irrégulière

Bucconasale

Thoracoabdominale

régulière


6

Fréquence respiratoire

• (60 cycles / minute) => Polypnée

• Exceptionnellement (< 15 cycles / minute)

=> bradypnée = épuisement

• Apnées

2


7

Les signes de lutte / travail

respiratoire

• Tirage

– Intensité (gravité)

– Topographie (sus-sternale, intercostale, sous-costale)

• Battement des ailes du nez

• Balancement thoraco-abdominal,

• Entonnoir xyphoïdien

• Geignement expiratoire (nouveau-né / petit nourrisson)


8

Volume courant

• Expansion du thorax

• Auscultation des bruits

– Diminution du MV ?

• Bruits surajoutés


9

Oxygénation

• Cyanose ou pâleur

• SpO2

• Evolution sous O2 ?


10

Insuffisance respiratoire aiguë • On peut avoir une Insuffisance respiratoire

aiguë sans détresse respiratoire et vice versa.

On distingue:

• Insuffisance respiratoire aiguë compensée

• Insuffisance respiratoire aiguë décompensée c’est-à-dire associée à: – Troubles de conscience

– Diminution du travail respiratoire

– Cyanose et Pâleur malgré une oxygénation

– Transpiration profuse

– Bradycardie

=> La mise en évidence d’une insuffisance respiratoire aiguë impose une prise en charge immédiate.


11

PEC Insuffisance Respiratoire

Aiguë • Ouverture des Voies Aériennes +++

• Compensée: Oxygénation non agressive

– Lunettes nasales (max 3 L/min)

– Masque à Haute concentration (au minimum 6

L/min)

• Décompensée:

– Ventilation au ballon

– VNI

– Intubation / ventilation mécanique


12

Détresse Respiratoire

3


13

OBJECTIFS

• Identifier la détresse respiratoire

• Analyser

- le mécanisme et la topographie

- pour évaluer la cause

• Rechercher les signes de gravité

haute

basse


14

• Dyspnée: Polypnée,

Bradypnée, apnée

• Signes de lutte

• +/- Cyanose,

désaturation

Détresse

respiratoire aiguë

Mesure de la fréquence

respiratoire

Recherche des signes de lutte


15

Reconnaitre la détresse respiratoire

= Inspection d’un enfant déshabillé


16

Mécanismes Causes

neuro

Causes

Pleurales

Causes

cardio Causes

musculaires

+ Causes

métaboliques


17

Mécanisme et topographie

2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)

inspiratoire

obstruction nasale

pharyngée

laryngée

2 temps

obstruction trachéale

expiratoire

obstruction bronchiolaire

bronchique

temps prédominant

Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive

= Atteinte des voies aériennes


18

Dyspnée obstructive Inspiratoire :

– nasale : rhinites (nouveau-né)

– pharyngée : hypertrophie, phlegmon amygdalien

– laryngée : laryngites :

* sous glottique +++ (cornage)

* sus-glottique- épiglottite (rare)

2 temps :

– trachéale: corps étranger. Compression (arc vasculaire anormal)

Expiratoire : on recherche un frein expiratoire, une distension thoracique

– bronchioliaire

– bronchique

} Bronchiolite - asthme - corps étranger

4


19

TACHYPNEE SEVERE (non bruyante)

+ signes de lutte et de sévérité

= pathologie respiratoire alvéolaire

(pneumopathie) ou pleurale

= ou cardiaque (myocardite aiguë)

DYSPNEES SINE MATERIA

(neurologiques ; choc... ; acidose)


20

OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de

gravité

• Intensité de la polypnée : FR > 60 c/mn

• Intensité des signes de lutte ou rapide

avec bradypnée secondaire (épuisement)

• Irregularités du rythme respiratoire (apnées)

• Pâleur, cyanose

• Anxiété, agitation, troubles de la

conscience

• Sueurs, tachycardie, HTA


21

Conclusion

L ’analyse sémiologique d’inspection permet

de conclure

C ’est :

– Une détresse respiratoire

– Une détresse respiratoire obstructive (ou non)

– Une détresse respiratoire :

• Sévère observation - hospitalisation

• Ou pas surveillance


22

• Anamnèse : – antécédents : D. Laryngées - bronchiolites - RGO

– modes de survenue

• brutal : corps étrangers / laryngite

• progressif : +/- fébrile (bronchiolite/asthme)

– caractères évolutifs des signes cliniques

– qualité de la prise des biberons (bronchiolites)

• Signes de gravité liés au terrain – Dysplasie bronchopulmonaire

– Asthme du nourrisson

– Cardiopathie congenitale

– Âge < 6 semaines

– Prématurité, hypotrophie


23

Sans oublier le reste de

l’examen clinique • percussion (matité)

• auscultation :

• pulmonaire (sibilants - crépitants)

et

• cardiaque (FC - souffle),

• Et bien sûr: pouls périphériques, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs, examen neuro (conscience), ORL…


24

Examens Complémentaires • Souvent inutiles en l’absence d’élément de

gravité, indispensable dans le cas contraire

• Radio de Thorax : – renseigne parfois le mécanisme

– expiratoire obstructif = bronchiole = distension pulmonaire

– tachypnée + cyanose = alvéoles = opacités parenchymateuses

– Troubles de ventilation / CE / anomalie de la silhouette cardiaque/…

• Gaz du sang : acidose / hypercapnie. – On réalise exclusivement des gaz du sang veineux, c’est la

SaO2 qui est utilisé aux urgences pour estimer l’hypoxie.

• NFS, CRP, Iono sanguin, hémoc,… selon contexte

5


25

Dylan

• Le petit Dylan, âgé de 6 semaines, est

amené aux urgences vers 18 heures par

ses parents pour une gêne respiratoire


26

Dylan

• Quelles Questions ? Antécédents

– Etude du carnet de santé

– Déroulement de la grossesse, de la

naissance

– Vaccinations

– Antécédents familiaux : mère asthmatique

– Alimentation : allaitement maternel exclusif


27

Dylan

• Quelles Questions ?

Histoire De la Maladie

– Depuis 48 heures, Dylan présente une gêne

respiratoire

– Un épisode de vomissement hier soir (Toux

émétisante ?)

– Il refuse de s’alimenter depuis ce matin.

– Pas de fièvre


28

Vidéos


29

Dylan

• Examen clinique 1er temps _ inspection

– FR=75/mn, sans pauses

– Pas de cyanose

– Signes de lutte: balancement thoraco-

abdominal, tirage intercostale, pas d’entonnoir

xyphoïdien, pas de geignement expiratoire,

pas de battement des ailes du nez

– Rhinorhée permanente, toux

– Pas de wheezing


30

Dylan

• Examen clinique 2ème temps _ Auscultation et palpation

– Les constantes sont: FC=145/mn, SaO2=93% sous air ambiant, température=37,5°C, Poids= 4,600 kg

– A l’auscultation sibilants expiratoire diffus, ronchus bilatéraux, pas de crépitants.

– Examen cardio-vasculaire ???

– BDC réguliers, pas de souffle, pouls périph +/+, pas d’œdèmes des membres infs, pas d’hépatomégalie

6


31

Dylan

• Diagnostic ?

Bronchiolite

• Etiologie: Virus Respiratoire Syncytial


32

Dylan

• Critères d’hospitalisation

– Terrain : Age < 6 semaines notamment car

possibilités de pauses respiratoires. Ancien

prématurés, pathologie respiratoire chronique

(bronchodysplasie)

– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min,

signes de lutte importants

– Alimentation < 50 % de la ration normale

– Difficulté de surveillance par la famille


33

Sémiologie Bronchiolite

• Obstruction des voies aériennes inférieures

• La gène respiratoire prédomine à l’expiration

• Temps expiratoire supérieur au temps

inspiratoire (frein expiratoire)

• Tirage prédomine en inter ou sous-costal

• La toux est sèche

• Sibilants surtout expiratoire à l’auscultation,

parfois audible à distance (wheezing). On peut

également entendre des crépitants.


34

Guillaume

• Guillaume, nourrisson de 45 jours est

amené aux urgences par ses parents pour

une gène respiratoire.


35

Guillaume

• La grossesse et l’accouchement se sont déroulés sans anomalies. Un rendez-vous avec un dermatologue est prévu dans une semaine pour un angiome du visage prenant l’orbite droite.

• PN : 3230 g T : 50 cm PC : 34 cm

• L’enfant est allaité 8 fois par jour. Les parents rapportent des difficultés à respirer depuis quelques jours et un refus de l’alimentation aujourd’hui.


36

Vidéos

7


37

Guillaume

• Poids 4200g, température 37°4, fréquence cardiaque : 170/mn, fréquence respiratoire : 80/mn, tirage sus-costal, stridor, sibilants inspiratoires.

• Cyanose péribuccale

Sur le plan physiologique, que traduit une cyanose ?

La cyanose apparaît lorsqu’il existe au moins 5 g/dL d’hémoglobine réduite.


38

Guillaume

• Ce tableau est évocateur d’une dyspnée sur un angiome sous-glottique.

• C’est l’exploration des voies aériennes supérieure réalisée en général par une fibroscopie.

• Les autres causes à évoquer sont : une laryngomalacie, un abcès rétropharyngien, une sténose laryngée, une paralysie laryngée, des kystes laryngées, une laryngite aiguë virale, un corps étranger laryngé.


39

Sémiologie Laryngite

• Obstruction des voies aériennes supérieures

• La gène respiratoire prédomine à l’inspiration

• Temps inspiratoire supérieur au temps expiratoire

• Tirage prédomine en sus-sternale

• La toux est rauque

• bruit surajouté inspiratoire : le cornage

• la voix est rauque

• L’auscultation est claire en dehors du cornage

• Majoration de la gène lorsque l’enfant pleure.


40

Renaud

• 23 mois, 5ème d’une fratrie de 5, gardé en

crèche

• Pas d’ATCD médicaux notables, vaccins à

jour

• Consulte le 15 octobre 2009 aux urgences

pédiatriques pour une toux fébrile depuis

48h. Il a vomit à 2 reprises depuis le matin

après des repas d’abondance normale.


41

Renaud

• Examen clinique

• FR 28/min FC 127/min t°: 39.3

TA 105/67 Sat 97%

• TRC immédiat, pas de marbrures

• Rhinorhée permanente, toux

• Auscultation: quelques râles bronchiques

bilatéraux.

• Neuro: Tonus axial et périphérique normal,

nuque souple. F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013

42

Renaud

• Critères d’hospitalisation

– Terrain : Age < 6 semaines notamment car

possibilités de pauses respiratoires. Ancien

prématurés, pathologie respiratoire chronique

(bronchodysplasie)

– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min,

signes de lutte importants

– Alimentation < 50 % de la ration normale

– Difficulté de surveillance par la famille

8


43

Renaud

• Diagnostic ?

•Syndrome Grippal

•Pas de signes de détresse

respiratoire


44

Renaud

• 3 jours plus tard, Renaud est de nouveau

amené aux urgences.

• Il reste fébrile à 39.5.


45

Vidéos


46

Renaud

• Polypnée (70/min), tachycardie (190/min)

• Diminution de l’ampliation thoracique de l’hémichamp droit

• Signes de luttes: tirage inter-costal, battements des ailes du nez.

• Dyspnée bruyante ? => NON

• Mécanisme ?

• Diminution du murmure vésiculaire à droite + crépitants et souffle tubaire

• => pleuro-pneumopathie droite


47

Renaud


48

Rayan

• 2 mois, né à terme, eutrophe

• Consulte le 25 novembre aux urgences

pédiatriques pour une gène respiratoire

depuis 24h.

• Il refuse le biberon, (prend au plus 10 mL)

9


49

Vidéos

Diagnostic ?


50

Rayan

• Détresse respiratoire aiguë

• SaO2 95%, FC 190/min, t° 37.2, PA: 55/35

• Crépitants bilatéraux à l’auscultation

• Hépatomégalie de 4 TD (FID)

• Turgescence jugulaire, OMI

• BDC régulier, pas de souffle

• Pouls periph perçus faiblement, extrémités

fraiches, marbrures diffuses, TRC allongé


51

Détresse

respiratoire aiguë

sur insuffisance

cardiaque

Myocardite ?


52

• Quelques exemples de vidéos


53

Toux

• Effort musculaire qui associe une contraction glottique et une action spasmodique des muscles thoraciques et abdominaux

• Motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques

• Toux aiguë (< 3 semaines), diagnostic souvent évident car relié à une infection des voies aériennes


54

Toux

• L’interrogatoire est essentiel – ATCD: personnels(infections respiratoires, asthme,

RGO) et familiaux (atopie) – vaccins, environnement

– Caractéristiques: • Mode de début (brutal => corps étranger ?), aggravation

progressive, fébrile

• Circonstances de déclenchement (post-prandial, nocturne, effort, décubitus)

• Type: sèche, quinteuse, rauque

– Signes associés: rhinorhée, dyspnée, signes digestifs, hémoptysie

– Traitements déjà utilisés

10


55

Toux

• Examen physique:

– Tolérance clinique

• Cyanose, polypnée, stridor

• Retentissement sur l’état général: croissance

staturo-pondérale, hippocratisme digital,…

– Examen respiratoire:

• Auscultation (ronchus, crépitants, sibilants,…)

• Signes de luttes

• Atteinte ORL


56

Toux aiguë < 3 ans

• Avant tout:

– Infection récidivante ou traînante des VAS

– RGO (régurgitations post-prandiales,

majoration au décubitus)

• Plus rarement

– Pathologie obstructives des VAS

(trachéomalacie, stridor) ou un corps étranger

– Coqueluche, Bronchopathie chronique

(mucoviscidose), tuberculose,…


57

Toux chronique < 3 ans

• Un examen essentiel: Radio de Thorax

• Avant tout:

– Asthme, allergie

– RGO

– Infections ORL/respi récidivantes

• Plus rarement

– Bronchopathie chronique (mucoviscidose), déficit immun, obstruction trachéo-bronchique extrinsèque ou intrinsèque, tuberculose


58

Toux

Intermède musical

Vidéos


59

Coqueluche

• Nourrisson de < 6 mois non complètement

vacciné

• Toux chronique dans l’entourage +++

• Evolution:

– 1 semaine d’incubation silencieuse

– 1 semaine d’invasion avec aggravation progressive

des symptômes

– 3 semaines de plateau pour la phase d’état

– 2 à 3 mois de convalescence avec persistance de la

toux


60

Coqueluche

• Phase d’invasion: – Fièvre en général peu intense < 38,5

– Rhinite, toux souvent non caractéristique mais émétisante

• Phase d’état – Quintes souvent typique:

Prolongée (1 à 2 min), avec inspiration profonde, suivie de secousse expiratoires avec parfois apnées, cyanose (désaturations), bradycardie.

– Parfois examen normal entre 2 quintes ou au contraire détresse respi

– Tolérance alim ?

– Retentissement neuro et digestif

11


61

Mathilde, 9 mois

• La veille: refus de la 1/2 du biberon du soir

et rejet du biberon de la nuit.

• T° 38°C. grincheuse et algique.

• Traitement donné: dose poids (9kg) de

paracétamol sirop

• Dernier poids chiffré 8 jours avant à 9 kg.


62

Mathilde

• Ce matin: – Vomissement après avoir bu 30mL du biberon

– 3 selles liquides en 1 heure

• La mère propose un soluté de réhydratation orale: – Echec: rejet malgré 3 tentatives à 30 minutes

d’intervalles.

– 3 selles sont émises dans les 3 heures suivantes.

• Mathilde apparaissant « fatiguée » => emmenée par ses parents aux urgences hospitalières pédiatriques.


63

Mathilde Comment évaluez-vous chez cette enfant la

sévérité immédiate de ce diagnostic ?

– aspect de l’enfant

– conscience

– poids

– constantes hémodynamiques : extrémités,

TRC, TA, pouls

– pli cutané, déshydratation


64

Mathilde

• Sur quels signes apprécie-t-on une

déshydratation extra-cellulaire et une

déshydratation intracellulaire ?

– DEC : hémodynamique (TA, pouls, TRC,

oligurie), poids, pli cutané, cernes oculaires

– DIC : soif, fièvre, hypotonie globes oculaires

ou yeux creux, muqueuses sèches


65

Mathilde

• Ces signes sont tous présents à votre

examen.

• FC 180/mn, t° à 38°C, TRC = à 4

secondes, marbrures.

• 2 selles liquides pendant votre examen.

• L’enfant apparaît consciente mais

fatiguée. La pression artérielle systolique

est à 9.


66

Mathilde

• Quel est votre diagnostic ?

Etat de choc hypovolémique

• Quelle attitude thérapeutique immédiate proposez-vous ? – Remplissage vasculaire : 20 ml/kg de sérum

physiologique en 15 minutes

– Puis réhydratation intra-veineuse

12


67

Mathilde

• Quel est le mécanisme de cette déshydratation ?

– Extra rénale (Pertes digestives)

• Comment pouvez-vous le démontrer ?

– Adapatation rénale: Oligurie, Natriurèse

effondrée sur un ionogramme urinaire


68

Mathilde

• Quels examens complémentaires

demandez-vous ?

– Ionogramme sanguin (Na, K, urée, créat,

protides)

– Hémocultures, CRP, NFS


69

Mathilde Etiologies ?

Gastro-entérite aigue virale


70

Déshydratation du NRS

Excès de pertes Rénale ou extra Rénale:

• Des causes digestives : diarrhée, 3ème secteur

/occlusions, vomissements.

• Des causes cutanées : brûlures étendues, syndrome

de Lyell, coup de chaleur, mucoviscidose.

• Des causes rénales : DID, diabète insipide,

uropathies obstructives, tubulopathies, hypercalcémie,

diurétiques.

• Les causes pulmonaires: plus anecdotique

Les carences d’apport: anorexies, les troubles de

conscience, les troubles de déglutition.


71

Sévérité de la déshydratation


72

Pleurs

• Un bébé de 2 mois est amené par ses

parents car il n’arrête pas de pleurer

bizarrement…

Vidéo

13


73

Merci, et bonne soirée

Documents

Nouveau né Nourrisson Enfant > 2 ansl3bichat2013-2014.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/diapos_cours... · Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal Nouveau né Nourrisson