SEMIOLOGIE du NOURRISSON et de L ENFANT Normal

SEMIOLOGIEdu NOURRISSON et de L’ENFANT

« Normal »

Dr Bérengère KOEHL,Hôpital Robert Debré

Référence :A.Bourrillon - G.Benoist - C.Delacourt

Collège de PédiatrieMasson

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22

1. Développement psychomoteura. Motricité globale

• Tiré-assis• Plat-ventre

b. Motricité fine: préhension, graphismec. Langaged. Psycho-affectif

2. Dépistage des troubles visuels et auditifs

3. Croissance staturo-pondérale

4. Puberté normale

5. Carnet de santé et examens obligatoires

Sémiologie du nourrisson et de l’enfant normal


« Les âges » de la pédiatrie0-18 ans

Nourrisson1 mois-2 ans

Nouveau-nénaissance-1 mois

Pré-Adolescent10-13 ans

Adolescent13-18 ans

Grand enfant6-10 ans

Petit enfant2-6 ans


1. Développement psychomoteurdu nourrisson et de l’enfant


Développement psycho-moteur=Psycho + Moteur

LangageØCompréhensionØExpression

Contact social

Développement affectif

Motricité globaleØ Acquisitions posturales

(modification du tonus axial et périphérique)

Ø Acquisitions motrices (station assise, marche…)

Motricité fineØ PréhensionØ Graphisme

+


Motricité globaleØAcquisitions posturales

(modification du tonus axial et périphérique)ØAcquisitions motrices (station

assise, marche…)


De 1 mois à 9 mois :Abolition de la motricité reflexe =

Libération de la motricité volontaire

• MEMBRES: diminution progressive de l’hypertonie périphérique (membres supérieurs puis inférieurs)

• AXE: augmentation du tonus axial (tronc) de la tête vers les pieds

• Libération de la motricité fine des membres sup, station assise puis debout


Angles poplités :

Tonus passif: évaluation sur le dos

Manœuvre du foulard : Initialement le coude ne passe pas la ligne médiane puis amène le coude jusqu’à l’épaule opposée

Nouveau-né : 90°2 mois : 100°

9 mois : 160°


Ø Nouveau-né : Passage de la tête

dans l ’axe Tenue quelques

secondes

Ø 3 mois:Tenue de tête stable

Tonus actif: manœuvre du tiré-assis

Ø 6 mois:Tenue assise avec appui bras en avant (trépied)

Ø 8-9 mois :Tenue assise sans appui


Tonus actif: plat ventre

Ø Nouveau-né : Tête de coté

Ø 2 mois:Redresse la tête

Ø 8-9 mois:Se déplace à 4 pattes

Ø 3-4 mois:Appui sur les avant-bras







4. Puberté normale









4. Puberté normale




Préhension

3 mois : Préhension au contactØ début d’ouverture de la mainØ préhension involontaire au contact d’un

objet placé dans sa main

6 mois : Préhension volontaire mais palmaire, abord large (« ratissage »)Passe les objets d’une main à l’autre puis à la bouche

9 mois : Préhension fine et orientéePince pouce –indexPersistance de l’objetRetire un linge posé sur sa tète

18-24 mois : Empile les objets (5 cubes à 2 ans)

12 mois : Lâche volontairement les objets


Graphisme

1-2 ans: Gribouillages

3 ans: Premières formes…

3 ans Le rond est d’abord en spirales puis fermés (proportionné seulement vers 5 ans)

4 ans: Le rectangle puis le carré

5 ans: Le triangle (d’abord avec des angles arrondis)

6 ans: Le losange







4. Puberté normale






b. Motricité fine: préhension, graphismec. Langage (comprehension, expression)d. Psycho-affectif



4. Puberté normale




• 2-4 mois : vocalise, gazouillis (à la sollicitation++)

• 6 mois : Babillage « ma-ma»…

• 9 mois : répète une syllabe: « tatatatat…. », Réagit à son prénom (25 % des enfants de 5 mois 88 % des enfants à 8 mois)

• 12 mois: premier mot

• 18 mois : 2 mots combinés, JARGON (papa pati...), apparition du « non »

• 2 ans : dit > 100 mots (en comprends 500 à 1000), fait de courtes phrases (3 mots), acquisition du « je »

• 3 ans : langage construit (dit une petite histoire) => maternelle

Acquisition du langage







4. Puberté normale




• 4 – 6 semaines: sourire spontané (sourire « aux anges »)

• 2 mois : début du sourire réponse (90% a 3 mois)

• 4 mois : rire aux éclats (90% à 5 mois)

• 9 mois : peur des inconnus, angoisses de séparation

• 12 mois : Pointe du doigt, dit « au revoir »

• 18 -24 mois : jeux d’imitation, fait « semblant » de…

DEVELOPPEMENT PSYCHO-AFFECTIF


Synthèse par âge…


• Position spontanée enquadriflexion

• Hypertonie périphériques (desmembres). Angle poplité à 90°

• Hypotonie axiale:tête dans l’axe quelquessecondes au tiré-assis

• Reflexes archaïques

• Sourire aux anges

Nouveau-né (0-28 jours)


• Tenue de tête stable dans l’axe au tiré assis

• A plat ventre: redresse la tête, s’appui sur les avant bras

• Préhension au contact, commence à ouvrir la main

• Vocalise, gazouille

• Sourire réponse

3 mois


• A plat ventre: s’appui sur les bras, fais « le phoque »

• Roule du ventre sur le dos

• Tenue assise avec appui en « trépied » ou en « parachute »

• Maintenu en position debout, il saute et s’accroupit sur ses jambes (stade « du sauteur »)

• Préhension volontaire palmaire, passage d’une main à l’autre puis à la bouche

• Rire aux éclats

6 mois


9 mois

• Tiens assis sans appui, se déplace à 4 pattes

• Tiens debout avec appui quelques instants et tombe

• Pinces pouce-index

• Persistance de l’objet, « coucou-caché »

• Réagit a son prénom, dit des monosyllabes

• Peur de la séparation et des inconnus


12-18 mois: l'âge de la marche

• 12 mois: tiens debout sans appui• D’abord marche tenue par les mains• Puis marche autonome• Puis monte les escaliers, marche à reculons

• Empile les objets à partir de 18 mois

• Jargon, une dizaine de mots

• Joue à imiter à partir de 18 mois


Echelle de Denver


Quel âge a-t-il ?


Position en « grenouille »:

•Hypotonie axiale (de l’axe)•Hypertonie périphériques (desmembres)










4. Puberté normale









4. Puberté normale




2 messages:

1. Importance du dépistage précoce: risque de perturbation du développement mental et de la

socialisation

2. Les dépistage des troubles auditifs et visuels font partie du suivi systématique de l’enfant entre 0 et 6 ans


• 20 % des enfants ont une anomalie visuelle

• Importance du dépistage précoce ++: risqued’amblyopie = trouble irréversible de la maturation ducortex visuel

• Dépistages:Ø NaissanceØ 2 -4 moisØ 9-15 moisØ 2- 4 ansØ 4 ans et 8 ans : médecin scolaire et PMI

Dépistage visuel:


Système visuel non mature à la naissance, évolution jusque 6 ans

Naissance:Ø fixation des visages de prèsØ réflexe de clignement à la lumièreØ AV 1/20

2-4 mois:Ø Poursuite oculaireØ Clignement à la menaceØ AV 1/10Ø Début de la vision des couleurs (contraste+++)

1 an:Ø AV 4/10

6 ans:Ø AV 10/10

Developpement normal de la vision

NB: Acuité visuelle: test la vision des détails fins(de 0 à 10, 0= cécité, 10/10 = excellent)


Dépistage des anomalies VisuellesNécessaire a tout âge devant des signes d’alerte:

• Deviation bloquée des yeux• Indifference à la lumière, …

Recherche d’anomalie morphologiques:• Paupières, conjonctives• Globes oculaires symétriques• Cornée transparente (cataracte congenitale)• Pupilles symétriques et claires (ex: leucocorie= reflet

blanchâtre de la pupille)

Recherche de nystagmus (= mouvements saccadés des yeux au regard fixe)

Dépistage d’un strabisme ++++ :• Déviation des axes oculaires• Avec perturbation de la vision binoculaire


Strabisme

= Déviation des axes oculaires avec perturbation de la vision binoculaire

Ø Tout Strabisme PERMANENT ousurvenant chez un enfant DE PLUS DE 4 MOIS

= pathologique

Méthodes de dépistage (6-9 mois):Ø reflet cornéenØ test de l’œil caché


Ø Eclairage direct des yeux, à environ 80 cm

Test du « reflet cornéen »







à Strabisme convergent de l’œil droit




àPas de strabismeàEffet trompeur de l’épicanthus (replis

de peau à l’angle interne de l’œil)


Teste de l’œil caché: Mouvement de refixation de l’œil strabique1. On cache l’œil fixateur c’est-à dire celui qui semble normal2. L’œil strabique bouge pour fixer l’opérateur

Test de « l’œil caché »

àTest indispensable à réaliser dès que la coopération de l’enfant le permetàPermet de diagnostiquer des légers strabismes avec reflets cornéens

d’allure normaux


Dépistage de la surdité

• 5 % des enfants < 6 ans ont une anomalie auditive

• Importance du dépistage précoce +++ du fait du développementdu langage dépendant de l’audition.

Déficit auditif non corrigé à l'âge de 1 an = trouble du langage

Attention aux signes d’alertes!Disparition du babillage après 3 mois, ne sursaute pas aux bruits,

ne réagit pas à son prénom, …


Quel que soit l'âge: examen clinique du l’oreille!Ø A la naissance: Le dépistage de la surdité congénitale est

obligatoire en maternité depuis 2012• Réaction globale au bruit• Oto-emissions à la sortie de la maternité

Ø À partir de 4 mois: jouets sonores

Ø 9 mois : prénom, voix chuchotéeØ 15 mois: ordres simplesØ 2- 4 ans (trop tard…): retard de langage

Dépistage de la surdité







4. Puberté normale









4. Puberté normale




Poids en g ou kg

Mesure du poids et de la taille à chaque consultation

Avant 2 ans

Après 2 ans

Taille en cm puis mètresAvant 2 ans

Après 2 ans


• Indispensable à chaque consultation entre 0 et 3 ans +++• Le PC augmente

– de 5 cm les 3 premiers mois– de 12 cm la 1ère année

Mesure du périmètre crânien


Naissance 6 mois 1 an 2 ans 3 ans 4 ans

Taille (cm)

50 66 75 85 95 100

Poids (kg)

3,3 7,5 10 12 14 16

PC (cm)

35 43 47 48 49 50

Evolution du poids et de la taille: quelques repères à avoir


Courbes de croissance du carnet de santé

75%

25%

10%

90%


Accélération de la croissance à l’adolescence

débute avec les premiers signes pubertaireschez la fille (2 à 8 cm/an soit + 25 cm en moyenne

Décalée chez le garçon (5 à 10cm/an soit + 28 cm en moyenne)


Détermination de « l'âge osseux »

Ø Radiographie de la main gauche deface (comparaison avec atlas de référence deGreulich et Pyle)

Ø Apparition du sésamoïde du pouce= démarrage pubertaire ( 11 anschez fille, 13 ans chez garçon)

Ø Soudures des cartilages deconjugaison 15 ans chez filles, 17ans chez garçon= fin de la puberté

Maturation osseuse

Garçon de 12 ans 20 ans







4. Puberté normale









4. Puberté normale




Puberté:

• Apparition des caractères sexuels secondaires

• Accélération de la croissance staturale

• Maturation de la fonction sécrétoire gonadique

• Acquisition des fonctions de reproduction

Adolescence:

• « Période de croissance et de développement humain entre les âges de 10 et 19 ans. (…) période de transition critique caractérisée par un rythme important de croissance et de changements »

• Transformations psychiques et affectives

Puberté et Adolescence


• Age de début moyen: 11 ans, norme 8-13 ans• Classification de Tanner: Stade 1 (=pré pubère), Stade 5 (=adulte)

ØDéveloppement mammaire : de S1 (= absent) à S5 (= aspect adulte)

Ø Pilosité pubienne : de P1 (= absence de poil) à P5 (= aspect adulte)

Puberté chez les filles

Démarrage pubertaire

(11 ans)

Modification des OGE: Horizontalisation de la vulve

Gonflement des lèvres

Premières règles (= ménarche)

(13 ans)


• Age de début moyen: 12 ans, norme 9-14 ans• Classification de Tanner: Stade 1 (=pré pubère), Stade 5 (=adulte)Ø Développement des OGE: G1 (testicules et verge de taille infantile) à G5 (aspect adulte)

Ø Pilosité pubienne : de P1 (= absence de poil) à P5 (= aspect adulte)

Puberté chez les garçons

Démarrage pubertaire

(12 ans)

Modification des OGE: Augmentation du volume testiculaire > 4 mL,Augmentation de la taille de la verge (5-6 cm)

• Modification de la voix (14-15 ans)

• Gynécomastie transitoire modérée


3 éléments fondamentaux:1. Accélération de la vitesse de croissance2. Maturation osseuse3. Apparition des caractères sexuels secondaires

3 explorations à réaliser:1.Courbe de croissance2.Radio main-poignet gauche (« âge osseux »)3.Stade de Tanner

Puberté en résumé

+ Ne pas oublier l’aspect psychique (risque de décompensation psychiatrique, conduite à risque, etc…)







4. Puberté normale









4. Puberté normale




20 consultations remboursées à 100%:

• < 8e jour après la naissance• 1/mois les 6 premiers mois

puis• 9, 12, 16, 20 et 24e mois

puis• 2/ an jusqu’à 6 ans

Suivi du nourrisson

Visites OBLIGATOIRES pour les certificats du 8ème j, 9ème et 24ème mois adressés par le médecin au service départemental de PMI

Objectifs:

• Surveillance du développement physique etpsychomoteur

• Informer sur l'allaitement et l'alimentation• Répondre aux préoccupations parentales

(alimentation, sommeil, propreté...) et repérer les difficultés

• Favoriser la relation parents-enfant• Dépister les éventuelles anomalies

(neurologiques, sensorielles,cardiovasculaires, hanche...)

• Tenir à jour le carnet de santé• Expliquer et appliquer le calendrier vaccinal


Certificat du 8ème jour

• Déroulement de la grossesse• Déroulement de la naissance• Pathologies de la première semaine• Anomalies congénitales• Allaitement• Examen somatique, poids, taille, PC…


Certificat du 9ème mois

• Développement psychomoteurØ Tient assis sans appui? Saisit un

objet avec participation du pouce? Aime jeter ses jouets ?

• DépistageØ Troubles de la vision: Cornées

transparentes ? Globes oculaires detaille normale ? Pupilles normales ? Strabisme ? Poursuite oculaire ?

Ø Dépistage de la surdité: Réagit à sonprénom ? Répète une syllabe ? Seretourne sur un bruit hors de sa vue?

• Examen somatique, poids, taille, PC…


Certificat du 24ème mois

• Développement psychomoteurØ Marche acquise ? Quand ?

Superpose les objets ? Répond auxsourires de ses parents? Montre du doigt?

• DépistageØ Troubles de la vision: cornées

transparentes ?, globes oculaires detaille normale ? Pupilles normales ? Strabisme ? Poursuite oculaire ?

Ø Dépistage de la surdité: associe 2mots ? Comprend une consignesimple ? Nome au moins une image ?

• Examen somatique, poids taille PC..


Carnet de santé




Accidents domestiques = 1ère cause de Décès chez les 1- 14 ans


Calendrier vaccinal


Merci de votre attention!


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