Critères de choix des analogues du GLP- 1 dans le traitement du diabète de type 2

Malgré l’importance physiopathologique du poids et de la répartition abdominale de la masse graisseuse dans le diabète de type 2, tout comme les effets positifs d’une perte de poids, même modérée, sur la diminution de la résistance à l’insuline, certaines stratégies médicamenteuses permettant de contrôler la glycémie dans le diabète de type 2 s’accompagnent d’une prise de poids : +4,8 kg en 10 ans dans le groupe de traitement intensif de l’étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [1] ; plus de 10 kg chez 28 % des patients sous traitement inten-sif versus 14 % sous traitement standard, dans l’étude Action to control cardiovas-cular risk in diabetes (ACCORD) [2]. Cette prise de poids, en moyenne de 2 kg pour chaque diminution de 1 % du taux d’hémo-globine glyquée (HbA1c), peut engendrer des risques cardiovasculaires accrus.

Parmi les antidiabétiques oraux les plus impliqués dans cette prise de poids, figu-rent les sulfamides hypoglycémiants et les glinides, ainsi que les thiazolidinedio-nes. D’autres, comme les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase IV (DPP-4) et la metfor-mine, ont des effets neutres sur le poids.En revanche, les analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), notamment l’exé-natide (versus l’insuline glargine), ont fait la preuve d’effets significatifs sur la réduction de la masse grasse totale (-11 %), de la graisse tronculaire (-13 %) et du tour de taille, permettant ainsi de contrôler à la fois la glycémie et l’excès pondéral [3].En cas d’échec d’une bithérapie orale aux doses maximales tolérées, il semble, en outre, que le passage à une trithérapie soit plus favorable avec l’exénatide qu’avec une insuline basale (glargine). On note, en effet, à 6 mois [4], pour un contrôle simi-laire de l’HbA1c (-1,11 %), une différence de poids de plus de 4 kg entre les deux groupes (- 2,3 kg sous exénatide versus +1,8 kg sous glargine). Selon cette étude, l’exénatide diminuerait également, de

façon plus nette, l’hyperglycémie post-prandiale [4].

Marie Solignac

D’après un dossier de presse des labo-ratoires Lilly.

Références[1] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overwei-ght patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65 [Erratum in: Lancet 1998;352:1558].

[2] Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59.

[3] Bunck MC, Diamant M, Eliasson B, et al. Exenatide affects circulating cardiovascular risk biomarkers independently of changes in body composition. Diabetes Care 2010;33:1734-7.

[4] Heine RJ, Van Gaal LF, Johns D, et al.; GWAA Study Group. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2005;143:559-69.

Nouveau référentiel dans la prise en charge de la neuropathie diabétique douloureuse

D’une manière générale, les neuropathies sont sous-estimées dans le diabète, bien que leur incidence, selon une étude récente effectuée avec un outil de dépis-tage plus précis, Neuropen® [1], ait été évaluée à 51 % dans le diabète de type 2 et à 26 % dans le diabète de type 1, avec une composante douloureuse dans, respectivement, un tiers et un quart des cas. Cette sous-estimation tient à la fois au mode de diagnostic usuel, le test au monofilament, qui n’explore que les gros-ses fibres nerveuses, et non les plus peti-tes, plus précocement atteintes, comme d’ailleurs, l’électromyogramme. Elle tient également à la pratique fréquente du dia-gnostic d’élimination, qui tend à attribuer les douleurs accusées par le patient à une artérite des membres inférieurs ou une arthrose du genou, par exemple.Le diagnostic, essentiellement clinique, repose en fait sur une bonne analyse des caractéristiques de la douleur neu-

ropathique, qui survient le plus souvent au repos ou la nuit, sous la forme de brûlure, décharge électrique ou sensa-tion de froid douloureux au niveau des pieds ou des jambes. Un questionnaire validé de 10 items, Douleur neuropathi-que en 4 questions (DN4), suffit à affir-mer le diagnostic si quatre des réponses sont positives. On peut y adjoindre la recherche clinique d’une diminution de la sensibilité, à la piqûre, ou au chaud et au froid.La prise en charge de la neuropathie douloureuse impose habituellement le recours à la classe des antidépres-seurs ou à celle des antiépileptiques ; les antalgiques habituels (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou salicylés) s’avérant très peu efficaces. Parmi les antidépresseurs, des tricycli-ques, amitriptyline, imipramine et clo-mipramine, bénéficient d’une autorisa-tion de mise sur le marché (AMM) dans l’indication de traitement des douleurs neuropathiques et, de même, parmi les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, la duloxétine a une AMM pour le traite-

ment les douleurs neuropathiques péri-phériques chez le diabétique. En ce qui concerne les antiépileptiques, la gaba-pentine et la prégabaline ont prouvé leur efficacité.Selon le nouveau référentiel [2], le comité d’experts laisse au clinicien le choix du traitement de première inten-tion, tout comme l’évaluation de ses résultats sur la douleur neuropathique du diabétique, en fonction, notamment, de sa tolérance.

Marie Solignac

D’après un dossier de presse des labo-ratoires Lilly.

Références[1] Van Acker K, Bouhassira D, de Bacquer D, et al. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients atten-ding hospital outpatients clinics. Diabetes Metab 2009;35:206-13.

[2] Référentiel de la Société francophone du dia-bète (SFD) 2010. Prise en charge de la polyneu-ropathie diabétique douloureuse. Med Mal Metab 2011;5:208-22.

Médecine des maladies Métaboliques - Juin 2011 - Vol. 5 - N°3

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