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Nouvelle procédure de réduction de TIPS
F.Eugène*, Dr E. Quehen * , Dr T.Rohou *, Dr V Brun*, Dr E.Bardou-Jacquet★, Pr Y.Gandon*
CHU Rennes – Hôpital Pontchaillou- Rennes, France
* Département d’Imagerie Abdominale ★ Service des Maladies du Foie
+ Etat des lieux
2
Le but d’un shunt porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS)
est de réduire l’hypertension portale compliquée (varices hémorragiques ou
ascite réfractaire) en diminuant le gradient de pression entre le système porte et
le système cave (gradient de pression porto systemique ou GPPS).
Le diamètre du shunt (prothèse métallique) communément utilisé est entre 8 a
10 mm.
Les effets secondaires du TIPS sont dus à la chute du GPPS :
•l’encéphalopathie hépatique (EH)
• Physiopathologie complexe, traitée médicalement et par des mesures
diététiques.
• Si l’EH devient résistante au traitement médical et de grade sévère, la
transplantation hépatique ou la réduction de diamètre du TIPS par voie
percutanée sont les thérapeutiques proposées.
• l’insuffisance hépato-cellulaire.
+ Rationnel
2
Des études* tendent a montrer que le GPPS doit être :
> 5mmHg pour éviter l’encéphalopathie hépatique post TIPS.
< 8 -12 mmHg pour éviter l’ascite réfractaire, hémorragies,.. (HTP).
Tout est une question d’équilibre, au cours de la réduction de TIPS
•réduire suffisamment le diamètre du TIPS pour augmenter le GPPS et ainsi
diminuer l’encéphalopathie post TIPS.
•créer une sténose trop importante au sein du TIPS et augmenter le GPPS et
ainsi retourner a l’état antérieur d’HTP.
*Madoff et al , Radiographics, 2004
*Chung HH et al, J Gastroenterol Hepatol 2008
+ Etat des lieux
2
La procédure de réduction de TIPS doit :
-Permettre de monitorer le GPPS, au mieux per procédure (en
tenant compte des variabilités liées au geste en lui-même), pour
ajuster le nouveau diamètre du TIPS.
-Permettre une ré-intervention a distance (dilatation de la
réduction de TIPS) si réapparition de la symptomatologie
antérieure (HTP, ascite réfractaire).
-Etre simple, sure, et a faible cout.
+ Etat des lieux
2
Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :
réduction du shunt
Stent couvert conformé par compression extrinsèque soit par ligature
préalable au centre du stent, soit coiling ou stent acier adjacent .
Madoff,
JVIR, 2003
Madoff, Radiographics, 2004
+ Etat des lieux
2
Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :
réduction du shunt
Stent couvert conformé par compression extrinsèque en parallèle par stent nu
adjacent.
Avantage : ajustement du calibre du TIPS par monitorage du GPPS per
procédure.
Holden, JVIR, 2006
+ Etat des lieux
2
Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :
réduction du shunt
Stent couvert de diamètre inférieur +/- balloné a ses extrémités formant un
sablier, monté sur stent nu au sein du TIPS (méthode Forauer-Mc Lean)5
Madoff, Radiographics, 2004 Weinstraub, JVIR, 2007
+ Etat des lieux
2
Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :
réduction du shunt
Stent couvert conformé par technique du « balloon in balloon » BIB Numed ® 6.
Le gonflement du ballon externe -bleu- (limité par la ligature au centre -hachuré)
entraine l’expansion en sablier du stent couvert -gris-.
Avantages : calibration du nouveau diamètre pré-procédure, possibilité de ré-expandre
le calibre du TIPS en cas de récidive symptomatique.
Planché, JFR 2009
+ Etat des lieux
2
Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :
réduction du shunt
Stent couvert conformé par un cathéter-lasso enserré a la partie moyenne du stent, il est
maintenu en position serrée pendant le déploiement du stent couvert 4.
Avantages : calibration du nouveau diamètre pré-procédure, possibilité de ré-expandre
le calibre du TIPS en cas de récidive symptomatique.
Monnin Bares V, JFR 2009
+ Etat des lieux
2
Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :
occlusion ou réduction du shunt
Stent couvert rétréci n’est plus commercialisé (Optimed Reduction Stent-graft
®)
Contrôle du gradient pression per procédure +/- réalisable selon la technique
choisie (en tenant compte des variabilités liées au geste en lui-même).
+ Nouvelle procédure proposée
Contraindre un stent
couvert avec un
plug vasculaire,
piégé entre le TIPS
et ce stent couvert.
11
+ In Vitro Une modélisation préalable a été réalisée au moyen d’un plug
vasculaire de 6mm recouvert d’un stent couvert dans un tube
plastique (TIPS).
Cette sténose expérimentale a été ensuite scannée.
12
+ In vitro 13 Le tube plastique transparent modélise le stent du TIPS
Le plug vasculaire et le stent couvert possède une force radiaire
similaire par leur tressage en nitinol.
Sze, JVIR, 2008
+ Résultats – in vitro TDM
14
50% sténose environ avec un plug de 6 mm
Portion
circulante
Plug
vasculaire
Coupes sagittales & VR TDM
Coupes axiales TDM avant/après réduction TIPS
+ Technique
15
On réalise une double ponction échoguidée de la veine jugulaire interne droite. Introducteurs long de 9French et court de 6French.
L’introducteur long est utilisé pour positionner le stent
couvert. L’introducteur 6Fr est utilisé pour monter le plug vasculaire en parallèle.
Intro long 9F
Intro court 6F
Un deuxième abord est réalisé en raison de l’importance du flux intra TIPS et du manque de rigidité
du guide porteur de l’Amplatzer IV.
+ Technique
16
Cathéterisation du TIPS par un cathéter 5F (MPA1)
pour prises de pressions, puis placement d’un guide
Amplatz pour monter le stent couvert (Fluency 10 X
40/60 , Bard®).
Le cathéter 5F est positionné pour placer le plug
vasculaire en parallèle (Amplatzer type IV de 6 ou 7
mm, St Jude Medical®).
+
Technique
17
1. Déploiement du plug vasculaire au milieu de la portion couverte du TIPS.
2. Déploiement du nouveau stent couvert dans le TIPS.
1. Largage du plug
vasculaire, et vérification des pressions ainsi que la perméabilité du TIPS.
1 2
+ Cas Cliniques
3 patients présentant une encéphalopathie hépatique
réfractaire au traitement médical, ont bénéficié de réduction
du calibre de leur TIPS par cette technique percutanée.
18
Patient Age Cirrhose Sexe
1 64 ans OH F
2 63 ans OH M
3 62 ans virale C M
Population
+ Résultats
Patient GPPS Avant/Après calibration Gain de GPPS
1 5 mmHg/7 mmHg + 2mmHg
2 0 mmHg/4 mmHg + 4mmHg
3 0 mmHg/3 mmHg + 3mmHg
Gradient de pression porto-systémique
19
Population
Patient Diamètre TIPS Délai pose TIPS -
réduction TIPS
Plug utilisé Stent couvert
utilisé
1 10 mm 88 jours Type IV 5mm Fluency 10x40
2 10 mm 52 jours Type IV 6mm Fluency 10x60
3 10 mm 286 jours Type IV 6mm Fluency 10x40
+ Résultats
20
Suivi
Patient Encéphalopathie
Hépatique (EH)
Perméabilité
TIPS (a
3mois)
Suivi Commentaire
1 Disparition
Encéphalopathie
Oui
Pas de récidive
EH ou HTP
2 Coma
(aggravation par
insuffisance
hépatique)
Oui Transplanté
hépatique puis
Décès a 6 mois
Infection post
transplantation
hépatique
3 Régression
Encéphalopathie
Oui Pas de récidive
HTP
Transplantation
hépatique
+ Résultats in vivo
21
3 patients traités et 3 succès techniques (perméabilité et diamètre réduit du TIPS).
Augmentation du gradient de pression de 2 a 4
mmHg, permettant de rétablir un gradient de pression entre 3 et 7 mmHg.
Le suivi scanographique a permis de vérifier la perméabilité des TIPS calibrés, en revanche les mesures de vitesses doppler étaient compliquées en raison du manque de signal doppler lié aux prothèses couvertes.
Amélioration clinique dans 2/3 patients avec regression de l’encéphalopathie sans récidive de signes d’HTP.
+ Discussion
23
Avantages :
• Cout : 1000 €
• Procédure courte : 20 min
• Procédure simple et sure
Inconvénients :
• Appréciation du calibrage
pré opératoire difficile :
quel diamètre de plug
choisir ? Mais pour quel
objectif de GPPS…
L’ inconvénient le plus important est l’aspect
définitif de la création d’une sténose du TIPS.
Nous rapportons une technique en évaluation. Il n’a
pu être réalisé de série comparative en raison du
très faible nombre de patients.
+ Bibliographie
24
1.Saket RR. TIPS Reduction with Use of Stents or Stent-Grafts. 2004 Jun.;:1–7.
2.Sze DY, Hwang GL, Kao JS, Frisoli JK, Kee STW, Razavi MK, Ahmed A.
Bidirectionally adjustable TIPS reduction by parallel stent and stent-graft
deployment. J Vasc Interv Radiol 2008 Nov.;19(11):1653–1658.
3.TIPS-related Hepatic Encephalopathy: Management Options with Novel
Endovascular Techniques . Madoff et al
4.Monnin-Bares V, Thony F, Sengel C, Bricault I, Leroy V, Ferretti G. Stent-graft
Narrowed with a Lasso Catheter: An Adjustable TIPS Reduction Technique. JVIR
2010 Dec.;21(2):275–280.
5.Fanelli F, Salvatori FM, Rabuffi P, Boatta E, Riggio O, Lucatelli P, Passariello R.
Management of refractory hepatic encephalopathy after insertion of TIPS:
long-term results of shunt reduction with hourglass-shaped balloon-
expandable stent-graft. AJR Am J Roentgenol 2009 Dec.;193(6):1696–1702.
6.Planché O, P.Cluzel. Nouvelle méthode de réduction de TIPS. JFR 2009.