Nouvelles approches de prévention du Nouvelles approches de prévention du vieillissement pathologiquevieillissement pathologique

Carole BILCIK, Luc BRISSEAU, Christine CHANCIAUX, Olivier DRUNAT, Sandrine GALLERON,

Hélène PITTI-FERRANDI, Claire SCODELLARO, Stéphane TESSIER

RSPN et CEGVH, le 3 et 4 avril 2008.

ProgrammeLes représentations de la vieillesse et l'incidence sur les pratiques

médicales

Notions physiologiques du vieillissement. Qu'est-ce qu'un sujet âgé fragile ?

Les facteurs de risques vasculaires: que retenir pour la pratique ?

Prévention de la iatrogénie médicamenteuse. Peut-on tout prévoir ?

De l'importance de l'éducation à la santé. Comment motiver des personnes âgées à changer d'habitudes ?

Expérience d'une consultation de prévention gérontologique.Qu'est-il réaliste de faire ?

Expérience en pratique de ville.

Espérance de vie à la naissance

1789 1900 1990 1998 2004 2020

Hommes 28 ans 45* 72,2 74,6* 76,7 77,9

Femmes 28 ans 49* 80,9 82,2* 83,8 86,4

En 1789, espérance de vie à 10 ans : 60 ans

En 2003, dans la monde (65-69 ans), en Afrique (51-53 ans) et au Mozambique (33-34 ans)

* Gain de vie équivalent à celui des 5000 ans précédents

Composantes de l ’espérance de vie

à la naissance

Exemple pour les femmes nées en 1991 :

Espérance de vie totale : 81,1 ans

- dont incapacité sévère : 2,3 ans

- en institution : 1,2 ans

- confiné à domicile : 0,7 ans

- alité : 0,4 ans

Espérance de vie sans incapacité : 68,5 ans ()

Espérance de vie sans incapacité sévère : 78,8 ans

Espérance de vie à un âge donné

Age Femmes Hommes

60 ans 25 ans 20 ans

65 ans 20 ans 16 ans

70 ans 16 ans 13 ans

80 ans 9 ans 7 ans

85 ans 6 ans 5 ans

90 ans 4 ans 3 ans

100 ans 3 ans 2 ans

Espérance de vie sans incapacité (EVSI) : - 20 à 30%

Évolution de l’espérance de vie à 65 ans depuis 1950

Évolution de l’espérance de vie à 65 ans depuis 1950

Disparités sociales et espérance de vie à 35 et 60 ans chez les hommes

Disparités sociales et espérance de vie à 35 et 60 ans chez les hommes

Profession Espérance à 35 ans à 60 ansManœuvres 37 ans (72 ans) 17,1 ansOuvriers 38 ans 18,4 ansEmployés 40 ans 18,6 ansCommerçants 42 ans 19,3

ansCadres et 45 ans 21,4 ansprofessions libéralesIntellectuels et 46 ans (81 ans) 22,2 anscadres de la fonction publique

A 35 ans, la différence d’espérance de vie est de 9 ans A 35 ans, la différence d’espérance de vie est de 9 ans

et de 5 ans à 60 anset de 5 ans à 60 ans

Notions physiologiques du vieillissement.

Qu'est-ce qu'un sujet âgé fragile ?

Olivier DRUNAT

Plan

• Effet âge / déterminants de la longévité

• Théories du vieillissement

• Les différents modes de vieillissement

Quel est notre objet ?

Ensemble des processus physiologiques et

psychologiques qui modifient la structure et

les fonctions de l’organisme à partir de l’âge

mûr.

Processus continu ,universel, irréversible et touchant l’ensemble des organes.

Effets de l’âge

• Usure:

– Le sens commun de l’usure liée à l’âge

– Mais un stock enzymatique pour réparer les cellules

– Pas de vérification des deux critère de Strehler:• Universalité (au moins le mammifère)• Caractère délétère.

Facteurs déterminant la longévité• Facteurs exogènes

– Pas d’effet démonté de la température extérieure sur les animaux homéothermes

– Les radiations ionisantes réduisent la longévité y compris après ajustement sur les cancers

– Charge calorique• Chez le rongeur une restriction calorique entraîne une augmentation

de la durée de vie de près de 30 %• Des rongeurs sous cloches• Hormones cortico-surrénaliennes, modification sensibilité à

l’insuline….?

Restriction calorique chez l’hommeRestriction calorique chez l’homme

Photographies du Dr Roy Walford (1924-2004) qui passa 2 ans dans Biosphère-2 de 1991 à 1993

(Walford et al. J Geront Biol Sci 2002; 57A: B211-B224)

Alimentation à volonté(68 kg)

Après 15 mois de restriction sévère(54 kg)

Stress oxydant (1)

• L’oxygène: un bi-radical stable acceptant très facilement les électrons d’autres molécules.

• 1 Mo d’oxygène peut accepter 4 électrons en 4 phases distinctes: Anion superoxyde, Ion péroxyde, Oxène puis Oxyde

• En présence de protons se forme : le péroxyde d’hydrogène, le radical hydroxy et l’eau.

• Les Espèces Réactives dérivées de l’Oxygène (ERO) ont la capacité d’oxyder tous les composants cellulaires.– Exogènes: UV, radiations ionisantes, ozone…– Endogènes: au cours même de la respiration mitochondriale (formation ATP)

Stress oxydant (2)

La défense anti-radicalaire est assurée

par des enzymes les superoxydes dismutases,

gluthation peroxydases séléno-dépendantes,

et des vitamines anti-oxydantes (A, E, C)

Enzymes

Défenses primaires :

SOD (Cu/Zn et Mn) : O2°- + O2°- + 2H+ H2O2 + O2

GPx (Se) : 2G-SH + ROOH G-S-S-G + H2O

2G-SH + HOOH G-S-S-G + ROH + 2H2O

Catalase (porphyrine, Fe) : H2O2 H2O + 1/2 O2

Antioxydant de 2ème intention

Défenses secondaires :

Glutathion réductase : G-S-S-G + NADH,H+ 2 G-SH + NADP+

Glutathion transférases

Système de réparation de l'ADN

Stress oxydant (3)• Une élévation modérée de la PO2 réduit la duré de vie

réplicative (Dvr) du kératocyte et du mélanocyte

• La vit E augmente la Dvr des fibroblastes (Vit A et C)

• Le Péroxyde d’Oxygène (H2O2) freine la croissance du fibroblaste voire le tue.

• Les radiations gamma causent des cassures de l’ADN double brun

• Les UV stoppent la croissance des fibroblastes…

Facteurs exogènes de longévité

• La glycation des protéines de la matrice extracellulaire

• Modifications des protéines au contact du glucose entraînant la production des Advenced Glycation End products (AGE) qui favorisent la formation de pontages entre les fibres de collagènes

• Rigidification des fibres de collagène

• Le diabète comme modèle de vieillissement.

Facteurs exogènes de longévité

• Les Heat Shock Proteins (HSP)

– Protéines produites en réponse aux agressions, choc thermique et traumatismes.

– Les systèmes de réparations et le catabolisme des macromolécules endommagées sont moins efficaces.

Facteurs exogènes de longévité

• Les infections chroniques

Plus virales que bactériennes

Rôle connu pour l’induction de cancers

Rôle potentiellement délétère dans la capacité de réponse immunitaire

Principaux virus chroniques: Herpès, CMV.

Facteurs endogènes de longévité

• Sexe et capital génétique

Le rôle du sexe (XX/XY) origine neuroendocrinienne ?

Des familles à forte longévité et l ’étude la gémellité (capacité de réparation de l’ADN ?)

Des expériences animales

Caenorhabditis élégans, le gène DAF 12, sensibilité à l’insuline Modification du gène du récepteur IGF 1 chef la femelle souris

Etude IPSEN• Recensement d’environ 3500 centenaires en

1990 (actuellement près de 10 000)

• 7,1 femmes pour 1 homme centenaire

• 756 personnes visitées

• Portrait robot : femme dynamique âgée de 101 ans qui aurait vécu sans excès ni abus avec une bonne hygiène de vie.

Etude IPSEN

• La centenaire avait bon caractère, était optimiste et gaie, ouverte et sociable. Elle devient plus autoritaire sur ses vieux jours.

• La centenaire a le niveau de scolarité du certificat d’études.

• Elle a travaillé dans les métiers de la couture et s’est arrêtée de travailler tard.

Les gènes de longévité

• Présence de gènes qui ralentissent le processus de vieillissement ?

• Présence de gènes qui prédisposent à résister aux maladies ?

• Absence de gène qui sensibilise aux facteurs de risque de maladies ?

•Le polymorphisme de l’Apoliprotéine E est différent chez les centenaires :

4 (50%) et 2 (100%)

•Ce gène intervient dans le transport des lipoprotéines.Il augmente le risque d’infarctus du myocarde et de maladie d’Alzheimer.

Schachter et al. 1994

Les théories du vieillissement

• Des erreurs catastrophiques

• Le vieillissement programmé

• La balance adaptation / désadaptation

Des erreurs catastrophiques (Orgel)

• H0: des agressions par radiations, agents oxydants… ont des conséquences explosives catastrophiques surtout si elles entraînent des altérations responsables de la synthèse des protéines de la structure cellulaire et de la matrice extracellulaire.

• Sauf que ces modifications sont post-transcriptionnelles

• Un modèle trop optimiste

Le vieillissement programmé

• Les cellules à faible potentiel de renouvellement: neurones, cellules musculaires

• Les cellules à fort potentiel de renouvellement: les fibroblastes présentent le phénomène de HAYFLICK

Le modèle de HAYFLICK• Intéresse les cellules à renouvellement rapide

• Modèle séduisant pour expliquer le vieillissement humain

• Culture de fibroblastes in vitro

• Le nombre de division d’un fibroblaste est limité et dépend de l’espèce et de l’individu

• corrélé avec l’espérance de vie

• Perte d’un fragment du télomère à chaque division : horloge biologique

L’Apoptose

• Mort cellulaire programmée

• Concerne les cellules à faible potentiel de renouvellement

• Différente de la nécrose

• Mécanisme cellulaire caractéristique: compaction du noyau, condensation du cytoplasme,séparation des corpuscules

L’apoptose est un mécanisme auto-destructeur des

cellules génétiquement determiné, qui est activé

par des conditions variées:

– morphogénèse du développement

– irradiation

– autorégulation du système immunitaire

– infections virales

– cancers

– toxines

Théorie du vieillissementVieillissement comme un processus adaptatif

H0: les adaptations de synthèse nécessités par les stress ou les contraintes chroniques accompagnant la vie chez un adulte, même si elles sont les meilleures connues pour absorber ces stress et ces contraintes, se payent par une réduction des capacités d’adaptation vis-à-vis d’autres stress ou contraintes.

La survenue sur un organise âgé très adapté, d’une nouvelle contrainte pourrait même demander une adaptation contradictoire avec celles induites par le stress chronique et expliquer la mort de l’organisme.

Adaptation mais …

• L’évolution de notre physiologie au cours du temps n’est pas une usure mais une adaptation aux conditions de l’avance en âge

• Adaptation que nous offre, entre autre, notre patrimoine génétique

• Adaptation à la meilleure, mais pas forcément optimale, qui porte en elle une part de désadaptation.

Vieillissement cardio-vasculaire• Une cascade d’adaptation en réponse à l’accroissement de

la rigidité artérielle liée à la glycation des protéines de la paroi des vaisseaux

• Synthèse de l’isoenzyme V3 de la myosine capable de:– Produire de l’énergie à faible coût (adaptation pertinente à la

raréfaction des capillaires coronaires)– Mais au prix… d’un régime de fonctionnement réduit et d’une

oindre rapidité de relaxation

• Adaptation pertinente grâce à notre patrimoine génétique, mais qui a un caractère délétère potentiel.

O. Saint Jean

Une nouvelle dynamique cardiaque

• Une force d’éjection conservée grâce aux propriétés de la nouvelle protéine contractile

• Un remplissage du ventricule rendu plus difficile par:• Les troubles de la relaxation de cette protéine• Une fibrose d’origine inconnue

O. Saint Jean

Exemple des « carences » hormonales

• Modulations des sécrétions hormonales au cours de la vie

• Présenté comme le modèle idéal du « vieillissement perte »– DHEA

– Hormone de croissance

– Ménopause

• La restauration des taux de la jeunesse comme modèle de la « fontaine d jouvence ».

Etude DHEAge

• Double aveugle, randomisée, contre placebo• 280 sujets sains de 60-79 ans• Critères exclusion:

– Pathologie sévère ou évolutive– Démence– Dépression– Antécédent de cancer hormono-dépendant– Hypertrophie prostatique et THS

• Aucun résultat positif significatif

THS de la ménopause

• Efficacités probables sur les roubles fonctionnels péri ménopausiques

• « Fontaine de jouvence » ???• Minéralisation osseuse• Prévention cardio-vasculaire et cognitive

• Mais augmente le risque de toutes les maladies qui tuent les vieilles dames

Le vieillissement: un prix à payer

Existe t-il une capacité limitées aux réserves adaptatives ?

Vieillir c’est s’adapter mais perdre progressivement sa réserve fonctionnelle

Vieillir c’est risquer de devenir vulnérable sans que la pertinence clinique du phénomène soit perceptible hors situations d’agression.

FRAGILITEFRAGILITE

Les principaux modes évolutifs du vieillissement selon Rowe et Kahn

• Le vieillissement réussi (successfull aging)

• Le vieillissement habituel ou usuel (usual aging)

• Le vieillissement avec pathologies (pathological aging)

Les 3 modes de vieillissement

successfull aging

Vieillissement sain, en bonne santé, avec succès, productif…

- 12 à 33% des personnes âgées

Fonctionnement physique, mental et psychosocial avec une dimension subjective importante (« bien-être », satisfaction de vie)

CaractéristiquesCaractéristiques- Ne se sentent pas déprimés

- Bonne satisfaction de vie

- Travail rémunéré ou bénévole

- Activités de loisir

- Implication familiale importante

- Exercice physique (marche ++) ou sport

- Autonomie conservée

- Alimentation diversifiée

- Relation suivie avec au moins 5 personnes

Facteurs négatifsFacteurs négatifs

- Revenus bas

- Faible niveau d’études

- Sédentarité

- Isolement social

- Prise de psychotropes

- Tension artérielle élevée

- Tabagisme

- Baisse de l’audition

- Pathologies chroniques non contrôlées

• La fragilité est un syndrome clinique * secondaire à une réduction des aptitudes physiologiques qui prédispose à la perte de l’autonomie fonctionnelle ** et à une surmortalité ***

• La fragilité n’est pas correctement définie comme étant purement un état potentiel de déclin fonctionnel ****

• La fragilité constitue un état précurseur au déclin de l’autonomie fonctionnelle et se traduit aussi par un déclin des activités instrumentales et sociales de la vie courante*****

* Fried 1994 **Bortz J Gerontol 2002; Buchner et Wagner Clinics Geriatric Med 1992 *** Mitnitski JAGS 2005**** Morley J Gerontol 2002***** Brown Int J Rehabil Res 1995; Nourhashemei F J Gerontol 2001.

• La réduction des réserves physiologiques de l’individu entraîne un équilibre précaire dans le milieu de vie et une impossibilité à s’adapter au changement * ou à trouver un nouvel équilibre face à des contraintes nouvelles ( capacité de résilience).

• De fait, les sujets âgés fragiles sont vulnérables et les plus exposés aux risques de santé: maladies aiguës, hospitalisation, convalescence prolongée, mortalité, chutes, accidents, dépendance, institutionnalisation.

* Lipsitz J Gerontol 2002

SCHEMA D’INTER RELATIONMaladie chronique

Vieillissement

Baisse des réserves physiologiques

Facteurs modulateurs Équilibre précaire- socio familiaux

- économiques Maladie aiguë- Habitudes de vie Stress

TraumatismeDécompensation de handicap

Aggravation en cascade

La fragilité peut être La fragilité n’est pas

Patente lors d’un Le vieillissement syndrome gériatrique Secondaire à uneÉvolutive pathologie définieInstableParfois réversible L’incapacitéLatente auto perçue La dépendanceModulée par les habitudes et par La sénescence l’environnementÉtat pré clinique de l’incapacité

Plusieurs approches sont nécessaires pour comprendre et décrire la fragilité:

• L’approche fonctionnelle– Notion de réserve fonctionnelle– Notion de seuil de décompensation

• L’approche biomédicale– Niveau de performance physique– Capacités cognitives et coordination

• L’approche globale (au-delà du biomédical)– Bien être subjectif…– Insertion, indépendance financière…

L’approche fonctionnelleNotion de seuil fonctionnel

De nombreux systèmes de l’organisme sont surdimensionnés. La plupart des systèmes ont un seuil de fonctionnement normal au dessus de 30 % de la capacité maximale

HEALTH

Frailty

Profound Functionnal Loss

100 %

Bortz J Gerontol 2002

L’approche fonctionnelle de la fragilité

• Notion de seuil: ex. de la force musculaire des MI *– Jeune en bonne santé: 5 Watt / kg de puissance

– Minimum pour la marche : 1,2 Watt / kg

– Au dessus de 0,5 Watt / kg (10 %) la marche est impossible

• Notion de réserve fonctionnelle avec une marge sécurité d’environ 70 % des capacités maximales **

•Bassey Clin Sci 1992

•** Bortz 1996

VO2 max, consommation d’O2 du myocarde, diamètre des artères impliquées dans la microcirculation, dissociation des l’hémoglobine, capacité respiratoire maximale, VEMS, paramètres hématologiques (plaquettes, neutrophiles, prothrombine) fonction hépatique et rénale, glycémie, capacité sensorielle, tâche cognitive, contenu en dopamine du cerveau

L’approche fonctionnelle de la fragilitéExemple de fonction avec seuil déclenchant une

décompensation

Bortz J Gerontol 2002

L’approche fonctionnelle de la fragilité

• La notion de seuil a pour conséquence qu’un facteur mineur comme une pathologie bénigne, un traumatisme ou un décubitus prolongé peut déclencher un état instable (notion dynamique)*

• La fragilité est auto perçue par les sujets à travers la baisse fonctionnelle **

•Rockwook Drug Aging 2000

•** Gealey J AM Acad Minse Pract 1997

Effet d’un traumatisme modéré

Réserve fonctionnelle %

Vigoureux

Fragile

Insuffisance

fonctionnelle

Temps

Récupération complète

Précarité

Instabilité

Non récupération

L’approche biomédicale de la fragilité

• La fragilité physique est la plus facile à comprendre et à mesurer

– État intermédiaire entre le robustesse et la faiblesse avec décompensation invalidante

– État opérant pour les stratégies de prévention (action sur la force musculaire, l’équilibre, l’endurance)

• Fried a décrit une listes de critères mesurables (J. Gérontol 2001)

Vieillissement musculo-squelettique

Maladies SARCOPENIE Dénutrition

VO2 max et F muscu

Métabolisme de vitesse de marche Basal

INCAPACITE

Dépense énergétique Anorexie

Vieillissement DysrégulationNeuroendocrinienne

• Le concept de fragilité est plus large que le simple déclin physique *

• La dimension cognitive est très importante (notamment cohérence et activités instrumentales) **

L’approche biomédicale de la fragilité

* J Morley J Gerontol 2002

** Modèle de Winograd, Rockwood, Campbell, Gill

L’approche biomédicale de la fragilité

CAPACITES DE RESERVE

MESURE DE PERFORMANCE

Fonction musculo-squelettique

F fléchisseur doigts, lever de chaise

Capacité aérobie Épreuve au tapis, marche

Fonctions cognitives et d’intégration

MMS, équilibre, statique

Statut nutritionnel IMC, périmètre brachial

Campbell Age and Aging 1997; 26: 315-8.

Physiopathologie de la fragilité• La sarcopénie

Baisse de la synthèse protéique, baisse hormone anabolisante, hypercytokinémie, sédentarité

• L’artériolosclérose avec baisse de la microcirculationRéduction oxygène disponible pour les musclesBaisse débit cardiaque, NAS, AVC bas bruit

• La malnutritionBaisse de la protection contre les radicaux libres, élévation de l’homocystéine

avec accélération de l’artérioloscléroseDéfaut apport en graisse, carence en vitamine D

• L’atteinte cognitiveBaisse de la vitesse de raisonnement, des mouvementsBaisse de l’apport alimentaire avec anorexie

Approche globale de la fragilité• La prise en compte des facteurs modulateurs permet d’exprimer toute la

complexité du concept de fragilité en alliant de manière cohérente ses dimensions biomédicales et psychosociales

• Ressources individuelles– Estime de soi– Habitudes de vie: alcool, sédentarité, automédication– Statut socio-économique– Éducation– Coping

• Ressources sociales– Niveau de soutien social– Milieu de vie

• Ressources du système de santé– Accessibilité, continuité, qualité

Lebel et al 1999.

L’approche globale de la fragilité

• L’adaptabilité et l’optimisation d’une fonction particulièrement atteinte sont importantes grâce à l’ajustement des différentes fonctions entre elles, mais à condition qu’il y ait reconditionnement et réentraînement (concept de symmorphose de Wiebel)

• Inversement, la non utilisation , le déconditionnement, la désafférentation, font décroître les capacités d’adaptation des systèmes enzymatiques et réduire l’adaptabilité des fonctions (mauvais rapport coût-efficacité)

• D’où le caractère dynamique de la fragilitéSi l’intervention est précoce: récupération (mais souvent incomplète).

Prévalence de la fragilité

Une cohorte hispanique EPESE d’âge moyen

78 + 5 ans

– 22 % chez les femmes

– 17 % chez les hommes

Otenbacher JAGS 2005.

Clinique de la fragilité Les signes physiques

• Asthénie, fatigabilité• Sarcopénie et diminution force musculaire• Faible poids +/- dénutrition• Ralentissement à la marche• Troubles de l’équilibre de l’endurance, déconditionnement à l’effort• Confinement

• Démotivation, oubli à mesure

• Perte d’entrain, désinvestissement

• Mauvaise perception de son état de santé

• Peur de tomber

• Repli sur soi, réduction des activités

• Sentiment de solitude, angoisse

• Anorexie

Clinique de la fragilité Les signes psycho-affectifs

• Dysfonctionnement des cytokines (Cohen 1997, Roubenoff 1998)

CRP lipolyse, protéolyse (stimulation TNF)

• Baisses des hormones anaboliques– Testostérones (Morley 1997) – IGF1 DHEA (Fisher 2002)

• Réserve vitaminique effondrée– Hyperhomocystéinémie par vit B12, Ac. Folique, – Syndrome 25OH VitD » basse, PTH élevé par défaut d’apport en graisse, – confinement, soleil = 0

• Hypertonie plasmatique (Stookey 2004)

Clinique de la fragilité la biologie

Les conséquences

• Émergences de syndromes gériatriques

– Chute avec peur de tomber, confusion aiguë, incontinence

– Retrait des activités sociales, épuisement, iatrogénie

– Confinement à domicile, dépendance

• Phénomène de cascade et cercle vicieux.

• Parcours hospitalier difficile (Winograd JAGS 1991)

– DMS plus longue– Ré hospitalisation

• Mortalité X 3 à 5 ans (Rockwood Lancet 1999)

• Institutionnalisation X 9 à 5ans (Rockwood Lancet 1999)

Les conséquences

Outils décisionnels

• Aux urgences: orientation dans la filière

• Lors de la prescription: appréciation de la réserve fonctionnelle: rein, nutrition, foie et cognition

• Cancer: chimiothérapie, chirurgie majeure

• Choix domicile – institution

• Description population (santé publique)

Fragilité aux urgences

• Score ISAR (Identification of senior at risk) auto questionnaire

– Besoin d’aides à domicile avant l’admission aux urgences

– Besoin de plus d’aide depuis le début des troubles

– Hospitalisation dans les six derniers mois

– Troubles de la vue

– Troubles de la mémoire

– Prise de plus de trois médicaments

• Si plus de 2 réponses positives, risque d’évènements indésirables.

Fragilité et décision lourde

• Au moins trois critères selon Fried

– Perte de plus de 5 kg dans l’année écoulée

– Sensation subjective d’épuisement

– Diminution force des fléchisseurs des doigts

– Diminution de la vitesse de marche

– Faible niveau d’activité physique

(Fried J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56 A: M146- 1 M56)

Critères de Speechley et Tinetti• Plus de 3 critères de fragilité:

Plus de 80 ans Sédatifs

Dépression Trb équilibre marche

Sédentarité Diminution F muscu

Baisse vision de près Incapacité Mb inf

• Moins de 3 critères de « vigueur »:moins de 80 ans Pas de déficit cognitif

Exercice régulier Bonne visionJAGS 1991; 39: 46-52

EGSGénotype État clinique (phénotype)

Non mesurable évocateur mesurableAtteinte musculaire

Sédentarité

Démotivation

Oubli

Dysrégulation des

hormones

neurotransmetteurs

Baisse oxygénation et microcirculation

Altération du système immunitaire

Symptômes

Perte de poids

Fatigue, apathie

Anorexie

Faiblesse, douleur

Signes cliniques

Dénutrition

Marche à petits pas

Hypotension

Instabilité

Sarcopénie

Évaluation

Périmètre mollet < 30 cm

Appui unipodal < 5 sec

Get up and go test > 20 sec

MMS < 24 / 30

Mini GDS > 1

BMI < 20 kg/m²

Perte d’un item ou plus à l’échelle ADL ou IADL

> 4 médicaments par jour

Isolement, > 85 ans

Prise en charge gériatrique

Bien soigner le sujet fragile

• Limiter les maladies thromboemboliques indues (Bosson J Med VAx 2003)

• Limiter le risque d’escarre de décubitus indue • Des stratégies pour limiter les confusion aiguës

lutter contre la privation de sommeil, réduction des psychotropes, hydratation, contrôle de l’hyperthermie, aides à la vision et à l’audition, orientation, stimulation cognitive (incidence de 10 % versus 15 %, OR de 0,6 [0,4: 0,9] Inouye NJEM 1999)

• Utiliser des voies d’abord qui ne limitent pas les transferts• Lutter contre les conséquences musculaires de l’hypercatabolisme • Antibiothérapie précoce souvent probabiliste en tenant compte de la FG• Complément nutritionnels (protéines, vitamines, zinc)• Éviter les sondes à demeure• Surveillance du transit intestinal• Revoir les traitements de fond• Se méfier des interférences médicamenteuses• Réduire les posologies suivant la fonction rénale• Poursuivre plus longtemps la rééducation (x 3 même après le retour à domicile)

Something about frailty

« In many ways, frailty is the bread and butter of the geriatrician’s existence…it is in the management of frailty that the art of geriatrics is best expressed ».

J. E. MORLEY J Gerontol 2002; 57 A

PREVENTION

Prévention (« prendre les devants ») : ensemble desmesures qui permettent d’éviter l’apparition, l’aggravationet l’extension de certaines maladies

- Primaire : prévenir ou retarder l’apparition de la maladie (FDR : tabac, alcool, cholestérol; exercice; vaccinations)

- Secondaire : détection précoce de la maladie (dépistage ou « screening ») ou prévention des récidives

- Tertiaire : prévention des complications liées à la maladie, y compris iatrogéniques

Les paradoxes de la prévention

• On en parle beaucoup – mais on fait peu

• Moyen d’économie – mais elle a un coût

• Intéressement de la collectivité – mais réticences individuelles (syndrome NIMBY)

J-P Aquino

« Renoncer à un plaisir immédiat pour …un bénéfice futur éventuel »

Programmes éducatifs dès l’enfance

- Hygiène alimentaire : équilibrée, diversifiée (fruits, légumes), repas réguliers, vitamines…

- Hygiène buccale : brossage des dents, fluor…

- Hygiène physique : exercices, sport…

- Hygiène de vie : éviter les expositions solaires prolongées, se protéger les yeux, dormir suffisamment…

Pathologies « facilement » évitables

- Tabac: cancers, BPCO, pathologies cardio-vasculaires

- Alcool en excès : cancers, pathologies hépatiques

- Sédentarité et obésité : pathologies cardio-vasculaires, diabète, HTA, arthrose…

- Toxicomanies : dépendance, hépatites, sida…

- Conduite automobile : accidents, handicaps

- Sexualité non protégée : MST, sida, hépatites…

Les différences de mortalité prématurée (< 65 ans) sont essentiellement liées au mode de vie et aux pratiques de prévention :

- alcoolisme (+++)

- tabagisme

- nutrition

- sédentarité

- conduites dangereuses

Prévention du vieillissement physiologique

Techniques hormonales- estrogènes (THS) : sous surveillance (CI : K du sein)Efficacité : ménopause, qualité de vie, sexualité, ostéoporose. < 34% des femmes ménopausées en France

- testostérone : en cas de carence avérée (andropause)

- DHEA : pas de démonstration de son intérêt, risque de K hormono-dépendant (prostate, sein, utérus) et cardio-vasculaire (diminution du HDL cholestérol)

- mélatonine : si désynchronisation (jet-lag, troubles du sommeil)

- hormone de croissance : pas de donnée, danger +++

- hormones thyroïdiennes : interdites sauf hypothyroïdie

- autres hormones : ???

Prévention du vieillissement physiologique

Techniques non hormonales

- exercice physique : *favorise un vieillissement réussi, mais n’allonge pas l’espérance de vie*marche (30 mn/j), natation, vélo, Taï Chi Chuan*efficacité sur : autonomie, équilibre, qualité de vie, obésité, diabète, HTA, pathologies cardio- vasculaires,

ostéoporose, sarcopénie…

- antioxydants (vitamine E, C…) : pas d’étude concluante

- restriction calorique (sans malnutrition) : allonge l’espérance de vie chez l’animal

Etude SUVIMAX

Supplémentation en vitamines et minéraux antioxydants

– 13 000 personnes de 45 à 60 ans

– Doses nutritionnelles de Vit C, E, sélénium, zinc, carotène

– Homme : cancers de 30 % (digestif, ORL, poumon)

– Femme : pas de modification, car apports en fruits et légumes réguliers

Prévention du vieillissement pathologique

Prévention primaire : les vaccinations

0

5

10

15

20

25

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35

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50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98

mortalitécouverture vaccinale

Tétanos

Grippe

Pneumocoque

Prévention du vieillissement pathologique

A tout âge : cancer du sein, problèmes dentairesHTA (1/4 patient correctement traité)Diabète de type II (8,6% après 65 ans, 14-20% après 75 ans)

Dès 50 ans :Ostéoporose : 1 femme /3 après 50 ans, > 150 000 fractures/anPresbyacousie : 25% après 65 ansCataracte (50% entre 75 et 85 ans), glaucome, DMLA

Prévention secondaire : dépistage (1)Prévention secondaire : dépistage (1)

Prévention du vieillissement pathologique

Après 65 ans :Maladie d’Alzheimer : 150 000 nouveaux cas/an

Cancers (50 à 84% après 65 ans) : sein, colon, prostate

Dépression : 20% des femmes et 12% des hommes après 75 ans

Dénutrition

Troubles de la déglutition

Incontinence urinaire

Chutes…

Prévention secondaire : dépistage (2)Prévention secondaire : dépistage (2)

Prévention du vieillissement pathologique

Prévention tertiaire :

- attention à la iatrogénie

- 10 à 15% des hospitalisations

- 10% des PA > 70 ans : aucun traitement

- médicaments à risque: cardio-vasculaires, AINS, psychotropes

En institution :Dénutrition (40 à 70%), déshydratation, chutes et fractures, escarres, constipation, douleurs, infections…

Autres :Passage à la retraite (Age moyen : 57,5 ans), accidents domestiques, maltraitance, isolement….

Taux d’activité des 55-64 ans

• France : 37,2%

• Finlande : 42,7%

• États-unis : 70,1%

• Japon : 76,3%

• Suède : 81,7%

Les bilans de santé

Proposés par la sécu tous les 5 ans, gratuits

www.cetaf.asso.fr/ces/ref.htm

Recommandations pour les examens périodiques de santé

Enfants

Adolescents et jeunes adultes (16-24 ans)

25-44 ans

45-59 ans

60-74 ans Bilan de prévention à 70 ans ?75 ans et plus

Évaluation gérontologique globale ou standardisée

Définition : moyen d’analyse et de mesure d’une situation complexe par la transformation d’éléments qualitatifs en éléments quantitatifs (scores)

Moyens : grilles d’évaluations standardisées, validées et reproductibles

Objectifs : repérer les déficiences, développer des stratégies de prévention et suivre l’évolution

Résultats : - diminution de la morbi-mortalité - diminution du nombre d’entrées en institution - amélioration de la qualité de vie

Principales échelles utilisées pour l’Evaluation Gérontologique Standardisée (EGS)

Fonctions cognitives : MMS (30 items), 5 mots, horloge, Grober

Dépression : GDS (15 items), Cornell, MADRS

Equilibre et risque de chute : Tinetti, Up and go, station unipodale

Nutrition : MNA (18 items), PNI

Autonomie, capacités fonctionnelles : ADL, IADL (18 items), AGGIR, MIF, SMAF, Barthel

Continence : Incontinence Monitoring Record

Évaluation des aidants : Zarit

Pathologies associées : Index de comorbidité

Dépistage en consultation de villeMoore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a

screening instrument. Am J Med 1996;100:438-443.

Problèmes Evaluation Se Sp VPPNutrition « Avez-vous perdu du poids ? »

Peser0,65 0,87 0,62

Vision « Avez-vous des difficultés pour lire,conduire, TV… ? »

0,67 0,86 0,75

Audition Audioscopie 0,93 0,60 0,75

Mémoire Epreuve des 3 mots 0,90 0,64 0,60Continence « Avez-vous déjà eu des problèmes

d’incontinence urinaire ? »0,89 0,95 0,86

Dépression « Vous sentez-vous triste ou déprimé ? » 0,83 0,79 0,71Autonomie « Etes-vous capable de marcher, vélo,

ménage, se laver… ? »0,91 0,50 0,88

Mobilité Up and Go 0,88 0,94 0,91

Comment dépister les situations à risque ?Inappétence : Peser le patient. « Avez-vous perdu du poids involontairement durant

les 6 derniers mois? »

Immuno-sénéscence: Vérifier les vaccinations

Incontinence : « Avez-vous déjà eu des pertes d ’urine? De l ’ incontinence urinaire? »

Instabilité: Station unipodale ou « Levez-vous de cette chaise, marchez 3 pas, revenez et asseyez-vous. »

Isolement : « Vivez-vous seul? Pensez-vous avoir besoin d’aides à domicile? »

Immobilité : « Êtes-vous capable de vous laver/habiller? De préparer vos repas? », IADL à 4 items (téléphone, médicaments, argent, transports)

Insuffisance sensorielle : « Avez-vous des difficultés avec votre audition? Avec votre vue? »

Idées dépressives : « Vous sentez-vous triste ou déprimé? »

Iatrogénie : « Prenez-vous plus de 3 à 5 médicaments? » Examiner les ordonnances

Incapacité mentale : Épreuve des 5 mots

L’actualité préventive• Programme national nutrition santé (PNNS)

(2001-2005)

• Programme de prévention pour les personnes âgées fragiles (2002-2005)

• Programme « Bien Vieillir » (2003-2005)

• Plan d’action européen ostéoporose (2003)

• Préservation de l’autonomie des personnes âgées (2004)

• Loi de Santé publique (août 2004) J-P Aquino

Vieillir en bonne santé

• Hier : une absurdité

• Aujourd’hui : une possibilité

• Demain : une exigence des baby-boomers

• Un outil : la gérontologie préventive

J-P Aquino

Conclusion

Nutrition Exercice Vie sociale Vaccinations

C. Trivalle