Nouvelles recommandations dans lInsuffisance Cardiaque N Coquerel Cardiologie HSTV Polyclinique Saint Laurent 22 mars 2013 Société Bretonne de Gériatrie-

Nouvelles recommandations dans l’Insuffisance Cardiaque

N Coquerel

Cardiologie HSTV Polyclinique Saint Laurent

22 mars 2013

Société Bretonne de Gériatrie- Pont-Scorff

Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Principales nouveautés


Diagnostic: clinique et échocardiographie




La base du traitement: le trépied de l’IC

• Diurétiques

Posologie minimale nécessaire pour contrôler la surcharge

• IEC

Dose maximale tolérée• Bêta-bloquant

Dose maximale tolérée

IEC et beta bloquants en pratique


Flather and al. Eur Heart J. 2005 Feb;26(3):215-25.

Age > 70ans, FeVG<35% pour les 2/3

Positif sur le critère primaire (mortalité toute cause, hospit IC) RRR 15%

Négatif sur mortalité toute cause

Reco ESC PAS dans reco ACC/AHA

SENIORS

Beta bloquants: posologie cible?

• Dose maximale tolérée!• Réduction Fc plutôt que titration forcée?

MERIT-HF: HR reduction/dose

Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491

MERIT-HF: dose interaction

Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491

Réduction de 18% mortalité tous les 5 bpm

McAlister and al. Ann Intern Med. 2009 Jun 2;150(11):784-94.

Etude observationnelle 654 patients

Cullington and al. Eur J Heart Fail. 2012 Jul;14(7):737-47.

Cas clinique 1

• Femme de 72 ans, CMD « primitive », coro normale suivie depuis 10 ans

• NYHA stade II, FeVG 28%, pressions remplissage VG nles PAPs normale

• ECG= RS 60 bpm QRS fins• Ttmt : Ramipril 10 mg/j, bisoprolol 10 mg/j, lasilix 20mg/j

>> adaptation?

Les antagonistes des récepteurs aux

minéralocorticoides (ARM)indication étendue +++patients en stade II NYHA

Age > 55 years

NYHA class II

LVEF: < 30% or 30-35% with QRS > 130 ms

Exclusion: serum K level > 5 mmol/l and GFR < 30ml/mn

EMPHASIS-HF Trial

Zannad and al.N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.

EMPHASIS-HF Trial


EMPHASIS-HF Trial


ARM en pratique


Libre choix eplerenone/aldactone?CI triple association!!!!

Cas clinique 2

• Homme 77 ans• Cardiopathie ischémique, IDM ASA en 2006, lésion

monotronculaire IVA stentée• FeVG 29%• ECG = RS 79/min• NYHA classe II, TA 95/70 (bien tolérée)• Ttmt: bisoprolol 7,5,captopril 50 mg/j, eplerenone 50

mg/j, lasilix 20mg/j

> Adaptation ttmt??

L’ivabradine

• Nouveauté 2012

• Etude SHIFT– > 18 ans– NYHA II à IV– FeVG ≤ 35% et FC ≥ 70 en rythme SINUSAL– Hospitalisation pour IC dans les 12 mois


Ivabradine


Autres traitements pharmacologiques

• Place limitée pour les ARA 2 : toux sous IEC, intolérance ARM (double blocage) I,A

• CI formelle triple association IEC ARA2 ARM

• Place limitée digoxine (pas d’effet sur mortalité, persistance symptômes sous ttmt ou intolérance beta-) IIb, B

• Aliskiren… ASTRONAUT négatif!

Traitements nocifs


ICFEP

• AUCUN traitement efficace…• Diurétiques, contrôle TA, ttmt anti

ischémique, contrôle cadences si FA …

• Espoir avec vasodilatateurs??

RELAX

• Sildenafil• ICFEP, FeVG ≥ 50%, pic VO2≤ 60%

théorique, Nt proBNP > 400• Pic VO2, 6 min test

Redfield et al. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024

Redfield et al. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024

Traitements non pharmacologiques

DAI prophylactique


Cas clinique 4

• Femme 78 ans

• CMD

• NYHA II

• TA = 110/70 mmHg

• ECG: rythme sinusal 65 bpm, BBG, QRS 140 ms

• Echo: FEVG = 30 %

• Traitement: bisoprolol 10 mg, ramipril 10mg, furosémide 40

mg, éplérénone 50 mg, ivabradine 10 mg

> > adaptation? Que faire de plus?

Resynchronisation• Retour aux fondamentaux… l’ECG!!!

Zareba, Circulation 2011; 123: 1061-72

CRT – Rythme sinusal

NYHA class II

NYHA class III / ambulatory IV


NYHA - LVEF – QRS, c’est compliqué?

Classe FEVG(%) BBG durée QRS(ms)

< >

II 30 + 130

- 150

III/IV 35 + 120

- 150

FA et IC… une gestion difficile

• Pas de supériorité de la stratégie de « maintien du rythme »!! Amiodarone = seul ttmt AA autorisé, interet de l’ablation non démontré…

• Traitements conventionnels moins efficaces??

Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8

Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8

Contrôle des cadences ventriculaires en FA

Contrôle des cadences ventriculaires en FA

CRT, là ou c’est plus flou…


Et encore?

• Gestion des comorbidités+++ (anémie, supplémentation martiale, sd dépressif, dysfonction érectile…)

• Sd cardio rénal• Rôle du SAS?

Au delà du traitement

• Réentrainement/ RCV +++• Prise en charge multidisciplinaire: réseau équipe MD IC

(cardio, IDE avec ETP+++, kiné, diét) – cardio ville – MT

En phase de titration +++


Role des peptides natriurétiques


Porapakkham and al.Arch Intern Med. 2010 Mar 22;170(6):507-14. doi: 10.1001/archinternmed.2010.35.

> Aucun effet > 75 ans, pas dans l’ICFEP, aucun effet sur hospitalisations

Porapakkham and al.Arch Intern Med. 2010 Mar 22;170(6):507-14. doi:

10.1001/archinternmed.2010.35.

Conclusions

• Les recommandations: aide à la gestion, a

adapter au cas par cas

• Optimisation progressive du traitement, titration++

• Surveillance clinique et biologique

• Reconsidérer le traitement à chaque suivi

• ARM et ivabradine nouveautés 2012

• CRT et DAI: savoir y penser!

Documents

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