NOVEMBRE 2005 HTA-INFO · Directeur de la publication: Nicolas Postel-Vinay Comité de rédaction: Bernard Chamontin, Gilles Chatellier, Daniel Herpin, Pierre-François Plouin, Jean-Michel

HTA-INFO – NUMÉRO 18 – NOVEMBRE 2005

N O V E M B R E 2 0 0 5

Éditions Imothep Médecine-Sciences19, avenue Duquesne – 75007 PARIS

Tél. : 01 47 05 84 38Fax : 01 45 55 84 42E-mail : [email protected] : www.imothep.com

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NUMÉRO SPÉCIAL

Recommandations 2005

HTA-INFO

HTA-INFO

LETTRE DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE

Filiale de la Société française de cardiologie

S O M M A I R ES O M M A I R E

Introduction ........................................... 4

Niveau de PA et risquecardiovasculaire .............................. 4

Mesure de la PA .............................. 5

Évaluation du patient hypertendu ............................................ 6

Traitement non pharmacologique .............. 8

Traitement pharmacologique .......................... 8

Stratégie thérapeutique ........... 10

Situations particulières .............. 11

HTA résistante .................................... 14

Fréquence de suivi ........................ 15

Annexes .................................................. 19

Quelles nouveautés ? – Après la parution des recommandations internationales euro-péennes ESH-ESC 2003, américaines (JNC VII 2003), britanniques (BHS IV 2004) etcanadiennes, de nouvelles recommandations sur la prise en charge des patients adultesatteints d’HTA essentielle réalisées sous l’égide de la Haute Autorité de Santé (HAS)viennent de paraître.

Les recommandations européennes ESH 2003 ont été très appréciées pour leur grandequalité scientifique en faisant un état des lieux de l’ensemble des données scientifiquesdisponibles pour la prise en charge de l’HTA, à charge pour chaque pays européen deles prendre en compte et de les rendre applicables en faisant référence aux donnéesépidémiologiques cardiovasculaires et à l’organisation des soins de chaque pays.

Au demeurant, les recommandations américaines différaient des recommandationseuropéennes du fait même d’une orientation résolue vers une applicabilité à la situationaméricaine.

Le groupe de travail réuni par la HAS pour la rédaction de ces recommandations s’étaitfixé comme objectif de disposer de recommandations applicables à la pratique cliniquequotidienne et particulièrement à la médecine générale, en identifiant les situations spé-cialisées et de recours.

Ces recommandations HAS 2005 sont « critiquables et seront critiquées », mais elles s’im-posaient tant il est nécessaire de disposer d’un référentiel de pratiques susceptible des’imposer aux différents modes d’exercice de la médecine, en sachant garder une ouver-ture suffisante pour intégrer les nouvelles données permettant leur indispensable évolutivité.

La prise en compte des alternatives à la mesure de la PA par sphygmomanomètre aucabinet médical afin de pallier la variabilité de la PA, de l’estimation du niveau de risquecardiovasculaire comme pivot de la décision de traiter et de la stratégie thérapeutique, etla référence à de nombreux nouveaux niveaux de preuves apportées par les résultats desessais thérapeutiques constituent les « nouveautés » de ces recommandations HAS 2005.

Le recours à l’automesure de la PA au domicile et/ou la mesure ambulatoire de la PA estdésormais recommandé dans l’HTA légère à modérée (140/90–179/109 mmHg)permettant de valider le diagnostic d’HTA permanente.

L’utilisation rationnelle de ces alternatives à la mesure de PA au cabinet médical chez despatients instruits assure la reconnaissance de l’HTA de la blouse blanche, dont le pronos-tic rejoint celui du normotendu, avec cependant une nécessité de suivi au long cours, etl’HTA masquée de connaissance récente, dont le pronostic justifie la prise en charge.Selon les conditions d’exercice, les deux méthodes sont plus complémentaires que concur-rentes à situer en fonction d’un exercice en soins primaires ou spécialisés.

LES RECOMMANDATIONS HAS-2005 SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES

ATTEINTS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE

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La reconnaissance de l’atteinte des organes cibles constituel’avancée scientifique des dernières années et vient s’inté-grer à la fois dans l’étude du retentissement de l’HTA etdans l’estimation du risque cardiovasculaire.

Les limites de l’évaluation d’une atteinte infraclinique ont sus-cité de nombreux débats au sein du groupe de travail tantest différente la perception de cette approche en pratiquemédicale quotidienne et en pratique spécialisée.

L’échocardiographie peut trouver sa place au-delà des indica-tions traditionnelles pour estimer l’index de masse ventriculairegauche dans l’évaluation initiale, attitude au demeurant déjàeffective dans la pratique cardiologique. Plus nouvelle estla prise en compte de la microalbuminurie chez l’hyper-tendu non diabétique, dont l’intérêt est argumenté par savaleur pronostique cardiovasculaire et rénale. La réalisationde ces examens n’est pas recommandée de façon systéma-tique, laissée à l’évaluation spécialisée.

Les recommandations n’ont pas proposé la détermination del’épaisseur intima-média carotidienne ou la mesure de la vitessede l’onde de pouls, index de rigidité artérielle, méthodes quirestent l’apanage d’équipes spécialisées. Il est apparu insuffi-samment établi qu’il faille agir sur ces paramètres pour obtenirun bénéfice de prévention cardiovasculaire, et des étudesmédico-économiques sont nécessaires pour situer leur place,en pratique, dans l’avenir.

L’estimation du risque cardiovasculaire (RCV) est le pivot dela décision thérapeutique.

Le recours aux équations de risque (Framingham, Score)discriminantes, et désormais mieux calibrées, est encoreéloigné de la pratique clinique et n’a pas été préconisé parces recommandations. L’utilisation de grilles de risque établiesrespectivement pour les pays du nord et du sud de l’Europeconstitue cependant un outil d’aide à la décision. Pour estimerle RCV, nous en restons à l’utilisation d’une liste de facteursdu risque cardiovasculaire, voulue harmonisée avec celledes recommandations Afssaps pour la prise en charge dela dyslipidémie, à laquelle s’ajoute la prise en compte del’atteinte des organes cibles et de complications cardio-vasculaires.

Le traitement de l’HTA suppose l’établissement de mesureshygiénodiététiques qui s’imposent à tous les hypertendus.

Depuis les précédentes recommandations, nombre d’essais théra-peutiques et de méta-analyses sont venus argumenter l’utilisationdes différentes classes d’antihypertenseurs comparant les« anciens » et les « modernes », concernant les diabétiques, lesinsuffisants rénaux chroniques, les patients hypertendus corona-riens, et ayant présenté un AVC, auxquels il faut adjoindre lesessais thérapeutiques des « autres médicaments du risque cardio-vasculaire » tels les statines et les antiagrégeants plaquettaires.

Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant toutdépendant de la baisse de PA, et cinq classes d’antihyper-tenseurs sont recommandées en première intention dansl’HTA essentielle non compliquée: les diurétiques thiazidiques,

les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs dansl’enzyme de conversion de l’angiotensine, les antagonistes del’angiotensine II.

Pour décider du traitement de première intention parmi cescinq classes, il convient de considérer les indications préféren-tielles selon les situations cliniques particulières (niveaux depreuves), l’efficacité et/ou la tolérance des médicaments anti-hypertenseurs déjà utilisés par le patient, l’existence d’unecomorbidité et le coût du traitement et de sa surveillance.

Enfin, les considérations médico-économiques ne peuventpas être méconnues lors de la prise en charge d’une HTAen 2005, et la HAS a souhaité attirer l’attention des prati-ciens sur le faible coût du traitement diurétique thiazidiquen’excluant en rien le choix préférentiel d’une classe d’anti-hypertenseurs en référence à « l’EBM ».

Les associations d’antihypertenseurs à proposer font réfé-rence aux études pharmacologiques et aux essais cliniquesayant démontré des effets additifs et/ou de potentialisation.Dans ce cadre, le bénéfice de l’association diurétique et inhi-biteur calcique longtemps incertain a été intégré dans lesassociations recommandées. Il est proposé de combiner lesinhibiteurs du système rénine-angiotensine, d’une part,comme les bêtabloquants, les IEC, les ARAII, et, d’autre part,les diurétiques et les ICa susceptibles désormais d’être égale-ment associés entre eux au regard des récentes données.

Le niveau de RCV, pivot de la décision thérapeutique,guide le délai de mise en œuvre d’un traitement médica-menteux antihypertenseur, établi sans attendre en cas deRCV élevé.

Les objectifs de traitement proposés sont conformes aux recom-mandations internationales et notamment de l’ESH 2003 et duJNC VII. Ce choix délibéré simplifie les messages :

chez tout hypertendu, l’objectif est d’obtenir une PA < 140/90 mmHg,chez le diabétique une PA < à 130/80 mmHg et chez l’insuffi-sant rénal, outre l’objectif d’une PA < à 130/80 mmHg, la priseen compte de l’objectif d’une protéinurie < 0,5 g/24 heuresconstitue un des éléments nouveaux, permettant d’assurer laprévention cardiovasculaire et rénale chez les patients à hautrisque.

Ces recommandations ne prétendent pas pouvoir répondreà tous les cas de figures, mais elles se veulent applicablesdans les situations les plus fréquentes faisant appel auxniveaux de preuves et/ou à un accord professionnel.

La Société française d’hypertension artérielle avait appeléces recommandations de ses vœux afin de disposer d’unréférentiel scientifique nécessaire à l’optimisation de la priseen charge de l’HTA. De bonnes recommandations se veu-lent évolutives…

Bernard Chamontin, Président de la SFHTA

Bernard Chamontin a présidé le groupe de travail, HAS 2005, des recommandations HTA, et Jean-Michel Halimi était le chargé de projet.

ÉDITORIAL – SUITE

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R E C O M M A N D AT I O N SActua l i sat ion 2005

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE

I.1. Thème des recommandations et définitions 4

I.2. Aspect méthodologique 4

III.1. Technique et appareils de mesure au cabinet médical 5

III.2. Automesure tensionnelle et mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) 5

III.3. L’HTA blouse blanche 6

III.4. Mesure de la PA à l’effort 6

IV.1. Évaluation initiale 6

IV.2. Facteurs de risque cardiovasculaire 6

IV.3. Atteinte des organes cibles 7

IV.4. Maladies cardiovasculaires et rénales 7

IV.5. Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire 7

IV.6. Recherche d’une HTA secondaire 7

VI.1. Choix des antihypertenseurs 8

VI.2. Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux 8

VI.3. Choix d’une association thérapeutique 10

VII.1. Objectifs tensionnels 10

VII.2. Décision de traitement (Cf. algorithme) 10

VII.2.1. Décision rapide 10

VII.2.2. Décision différée de traitement médicamenteux 10

VII.3. Autres traitements pharmacologiques du risque cardiovasculaire 11

VII.3.1. Hypolipidémiant 11

VII.3.2. Antiagrégeant plaquettaire 11

VIII.1. Sujet âgé 11

VIII.2. Antécédents d’AVC 12

VIII.3. HTA et pathologie cardiaque 12

VIII.4. Patient diabétique 12

VIII.5. HTA et atteinte rénale 13

Annexes 19

X. Fréquence de suivi 15

IX. HTA résistante 14

VIII. Situations particulières 11

VII. Stratégie thérapeutique 10

VI. Traitement pharmacologique 8

V. Traitement non pharmacologique 8

IV. Évaluation du patient hypertendu 6

III. Mesure de la PA 5

II. Niveau de PA et risque cardiovasculaire 4

I. Introduction 4

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RECOMMANDATIONS

THÈME DES RECOMMANDATIONS

ET DÉFINITIONS

Ces recommandations actualisent les recommanda-tions pour la pratique clinique publiées par l’Anaesen 2000 sur le thème de la « Prise en charge despatients adultes atteints d’hypertension artérielleessentielle », à la demande de la Société françaised’HTA.

Elles s’adressent à tous les professionnels de santéamenés à prendre en charge un patient hypertendu,et plus particulièrement les médecins généralistes,les gériatres, les cardiologues, les néphrologues,les endocrinologues-diabétologues, les neuro-logues.

L’objectif de ce travail est de préciser les modalitésde prise en charge d’un patient atteint d’HTA essen-tielle. Il actualise les précédentes recommandationsdéjà publiées par l’Anaes en 1997 et 2000 sur lethème de l’HTA, en s’appuyant sur les dernièresdonnées de la littérature et sur les recommanda-tions internationales, de bonne qualité méthodo-logique.

Les questions auxquelles répondent ces recom-mandations sont les suivantes :• Comment est définie l’HTA essentielle et quelles

sont les cibles tensionnelles?• Quelles sont les techniques de mesure de la pres-

sion artérielle (PA) et leurs indications?• Quels sont les objectifs de l’évaluation d’un

patient hypertendu?• Quelle est la stratégie de prise en charge non

médicamenteuse et médicamenteuse?• Quelles sont les approches thérapeutiques recom-

mandées dans des situations particulières?• Quelle est la fréquence de suivi du patient hyper-

tendu ?

Sont exclues du cadre de ces recommandations lesurgences hypertensives, la prise en charge de l’HTAchez le sujet de moins de 18 ans, chez la femme

enceinte, chez la femme sous contraceptif oral ousous traitement hormonal substitutif.

ASPECT MÉTHODOLOGIQUE

Ces recommandations professionnelles ont été éla-borées selon la méthode des recommandationspour la pratique clinique, publiée par l’Anaes.

Les recommandations sont classées en grades A, Bou C selon les modalités suivantes :• une recommandation de grade A est fondée sur

une preuve scientifique établie par des études defort niveau de preuve ;

• une recommandation de grade B est fondée surune présomption scientifique fournie par desétudes de niveau intermédiaire de preuve ;

• une recommandation de grade C est fondée surdes études de faible niveau de preuve.

En l’absence de littérature, les recommandationsproposées correspondent à un accord profession-nel au sein des groupes de travail et de lecture.

La décision de la prise en charge du patienthypertendu repose à la fois sur les valeurs de laPA et sur le niveau de risque cardiovasculaireglobal (RCV).

L’augmentation du risque de morbidité-mortalitécardiovasculaire est directement liée à l’élévationde PA selon une relation continue, à partir de115/75 mmHg (grade B).

Au-delà de 50 ans, la PA systolique (PAS) est unfacteur pronostique du risque cardiovasculaireplus important que la PA diastolique (PAD), d’autantplus chez les sujets les plus âgés (grade B).Cette relation continue entre le niveau de PA et lerisque cardiovasculaire ne permet pas de détermi-ner un seuil précis d’HTA.L’HTA est définie de façon consensuelle par une

II. NIVEAU DE PA ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

I.2. I.1.

I. INTRODUCTION

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE

R E C O M M A N D AT I O N S

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PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesu-rées au cabinet médical et confirmées au minimumpar deux mesures par consultation, au cours de troisconsultations successives, sur une période de troisà six mois.

En cas de PA ≥ 180/110 mmHg, il est recommandé deconfirmer l’HTA par deux mesures par consultation,au cours de deux consultations rapprochées.

TECHNIQUE ET APPAREILS DE MESURE

AU CABINET MÉDICAL

La mesure de la PA au cabinet médical est effectuéeau moyen d’un appareil validé, avec un brassardadapté à la taille du bras, chez un patient en posi-tion couchée ou en position assise depuis plusieursminutes et en veillant à placer le brassard sur leplan du cœur.

Au minimum deux mesures doivent être faites, àquelques minutes d’intervalle, au cours de la mêmeconsultation. Le chiffre de PA retenu est la moyennedes mesures effectuées.

Il est recommandé d’effectuer une mesure à chaquebras lors de la première consultation. Si une asy-métrie tensionnelle (différence de plus de 20 mmHgpour la PAS) est constatée, les mesures de PA ulté-rieures seront effectuées sur le bras où la valeurtensionnelle la plus élevée a été observée.

La recherche d’une hypotension orthostatique(chute de la PAS de plus 20 mmHg et/ou de la PADde plus de 10 mmHg, lors du passage en positiondebout) est conseillée chez tout hypertendu, en par-ticulier chez le sujet de plus de 65 ans et le patientdiabétique.

Pour la mesure au cabinet, les appareils à mercuresont considérés comme les appareils de référence,cependant ils sont amenés à disparaître progressi-vement.

Dans l’attente de la validation des appareils anaé-roïdes de deuxième génération à usage profes-sionnel, il est recommandé d’utiliser un appareilélectronique validé avec un brassard huméral(une liste d’appareils d’automesure tensionnellevalidés est régulièrement mise à jour sur le site del’Afssaps).

AUTOMESURE TENSIONNELLE ET MESURE

AMBULATOIRE DE LA PA SUR 24 HEURES

(MAPA)

À titre diagnostique, l’automesure et la MAPA per-mettent de corriger les erreurs de diagnostic parexcès (HTA blouse blanche) ou par défaut, plusrares (HTA masquée ou ambulatoire isolée).

Leur valeur pronostique apparaît supérieure à cellede la mesure effectuée au cabinet médical (grade B).

Il est recommandé de mesurer la PA en dehors ducabinet médical (automesure tensionnelle ouMAPA), afin de s’assurer de la permanence de l’HTAet pour rechercher une « HTA blouse blanche »,avant de débuter un traitement antihypertenseurmédicamenteux :• en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/

90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte desorganes cibles, de diabète, d’antécédent cardio-ou cérébro-vasculaire, ou d’insuffisance rénalelors du bilan initial ;

• chez le sujet âgé, dont la variabilité tensionnelleest augmentée et chez qui la fréquence de l’effetblouse blanche est importante. Chez ces patients,la mesure de la PA en dehors du cabinet médicalest recommandée, après s’être assuré de sa faisa-bilité (grade B).

Dans les autres situations, les alternatives à la mesurede la PA au cabinet médical ont un intérêt en casd’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique.

La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluerle mode de variation de la PA nocturne, pour rechercherune variabilité inhabituelle, par exemple au cours d’unedysautonomie diabétique ou primitive, chez les patientsatteints d’un syndrome d’apnées du sommeil ou chezles patients insuffisants rénaux chroniques, et dans lescas où l’automesure n’est pas réalisable.

L’utilisation de l’automesure est encouragée pour sonintérêt dans l’éducation thérapeutique du patient.

L’interprétation de l’automesure tensionnelle demeureun acte médical. Mais il est recommandé que lepatient soit éduqué à l’utilisation de cette techniquepar son médecin ou un professionnel de santéentraîné. Elle constitue un facteur d’amélioration del’observance au traitement (grade C).

Les conditions optimales d’utilisation de l’automesuretensionnelle ont été proposées par le Comité françaisde lutte contre l’HTA: elles constituent la règle dite

III.2.

III.1.

III. MESURE DE LA PA

5HTA-INFO – NUMÉRO 18 – NOVEMBRE 2005

RECOMMANDATIONS

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RECOMMANDATIONS

« des trois »: trois mesures consécutives en positionassise le matin et le soir, pendant trois jours, enpériode d’activité habituelle.Il est recommandé d’utiliser préférentiellement unappareil de mesure huméral, à choisir parmi la liste desappareils validés (disponible sur le site de l’Afssaps).

Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA parl’automesure tensionnelle et la MAPA sont plus basque ceux fixés pour la mesure au cabinet médical.L’équivalent, pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinetmédical, est (moyenne des mesures) :• automesure: = 135/85 mmHg;• MAPA éveil : = 135/85 mmHg;• MAPA sommeil : = 120/70 mmHg;• MAPA 24 heures: = 130/80 mmHg.

L’HTA BLOUSE BLANCHE

« L’HTA blouse blanche » se définit par une PA ≥ 140 mmHg et/ou ≥ 90 mmHg au cabinet lors demesures répétées, alors que la PA mesurée au domi-cile (automesure ou MAPA lors d’activités usuelles)est inférieure à 135/85 mmHg.

Il est recommandé de suivre tous les ans les patientsayant une « HTA blouse blanche » par des mesuresde la PA en dehors du cabinet médical, car desétudes suggèrent que leur risque de devenir hyper-tendus serait supérieur à celui de la populationgénérale.

MESURE DE LA PA À L’EFFORT

La valeur diagnostique ou pronostique isolée de lamesure de la PA à l’effort n’est pas suffisammentdémontrée : il n’est donc pas recommandé de larechercher de façon systématique.

ÉVALUATION INITIALE

L’évaluation initiale d’un patient hypertendu a pourobjectif de rechercher les facteurs de risque asso-ciés, une atteinte des organes cibles, une maladiecardiovasculaire associée et de ne pas méconnaîtreune HTA secondaire.

Les examens complémentaires recommandés dans

le cadre du bilan initial sont :

• créatininémie et estimation du débit de filtrationglomérulaire (DFG: formule de Cockcroft et Gault1) ;

• bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie)et quantification si positivité ;

• kaliémie (sans garrot) ;• prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total

et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-cholestérol (formule de Friedewald2) ;

• ECG de repos.

La décision et la stratégie thérapeutique sontfondées sur le niveau de PA et le risque cardio-vasculaire global, évalués à partir de l’anamnèse(antécédents personnels et familiaux), de l’examenclinique et du bilan complémentaire. Cette évalua-tion permet d’identifier les facteurs de risque, uneatteinte des organes cibles et/ou une maladiecardiovasculaire, cérébro-vasculaire ou rénaleassociée.

FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIREIV.2.

IV.1.

IV. ÉVALUATION DU PATIENTHYPERTENDU

III.4.

III.3.

Facteurs de risque utilisés pour estimer le risque cardiovasculaire global

➞ Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)➞ Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)➞ Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce� infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans

chez le père ou chez un parent du premier degré de sexemasculin� infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans

chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexeféminin� AVC précoce (45 ans)

➞ Diabète (diabète traité ou non traité)➞ Dyslipidémie� LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l)� HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu

➞ Obésité abdominale 3 (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC ≥ 30 kg/m2)

➞ Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem)

➞ Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/jchez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

1. Formule de Cockcroft et Gault (ml/min): DFG = ([140 - âge] x poids/créatininémie) x KÂge en années, poids en kg, créatininémie en µmol/l et K = 1,23 pour les hommeset 1,04 pour les femmes.

2. Formule de Friedewald : si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) :LDL (g/l) = cholestérol total (g/l) - HDL (g/l) - triglycérides/5 (g/l).

3. La mesure de la circonférence abdominale est un élément du diagnostic dusyndrome métabolique (Cf. définition en annexe).

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ATTEINTE DES ORGANES CIBLES

• Hypertrophie ventriculaire gauche.• Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l.

L’évaluation à la recherche d’une atteinte d’organecible infraclinique (microalbuminurie chez le patientnon diabétique, HVG échographique, etc.) n’est pasrecommandée de façon systématique. Cette recher-che peut être effectuée dans des cas spécifiques, pardes cliniciens ou des équipes spécialisées.

La place réelle de ces marqueurs dans le bilan initialdevra être précisée dans l’avenir, notamment pardes études médico-économiques.

L’échocardiographie est indiquée chez les patientshypertendus symptomatiques (douleur thoracique,dyspnée d’effort, etc.) ou ayant un souffle cardiaque,ou en cas d’anomalie de l’électrocardiogramme(troubles de la repolarisation, bloc de branchegauche).

MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RÉNALES

• Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie> 500 mg/j.

• Accident ischémique transitoire (AIT) et accidentvasculaire cérébral (AVC).

• Insuffisance coronarienne.• Artériopathie des membres inférieurs et aorto-

iliaque.

Au terme de cette analyse prenant en compte lesfacteurs de risque cardiovasculaire, l’atteinte desorganes cibles et les maladies cardiovasculaires etrénales associées, on est en mesure de déterminersi le patient présente un niveau de risque faible,moyen ou élevé.

STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE

CARDIOVASCULAIRE

Le niveau de risque faible est défini par :• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou

90-99 mmHg (PAD) sans autre facteur de risquecardiovasculaire associé.

Le niveau de risque moyen est défini par :• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou

90-99 mmHg (PAD) associée à un ou deux autresfacteurs de risque cardiovasculaire ;

• PA comprise entre 160-179 mmHg (PAS) et/ou 100-109 mmHg (PAD) associée à aucun, un oudeux autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Le niveau de risque élevé est défini par :• PA supérieure ou égale à 180 mmHg (PAS) et/ou

110 mmHg (PAD) ;• PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou

90-109 mmHg (PAD) associée à :– nombre de facteurs de risque cardiovasculaire

(hormis l’HTA) ≥ 3, et/ou– un diabète, et/ou– une atteinte des organes cibles ;

• quel que soit le niveau de PA, si présence de :– maladie cardiovasculaire (prévention secon-

daire) et rénale.

Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire

RECHERCHE D’UNE HTA SECONDAIRE

La recherche d’une HTA secondaire (par des tests

biologiques spécifiques ou d’imagerie) sera envisa-

gée :

• si l’interrogatoire, l’examen clinique ou les exa-mens systématiques recommandés ont fourni uneorientation étiologique ;

• en cas d’hypertension chez le patient jeune(< 30 ans) ;

• en cas d’HTA sévère d’emblée (180/110 mmHg) ous’aggravant rapidement ;

• en cas d’HTA résistante.

IV.6.

IV.5.

IV.4.

IV.3.

➞ Alcool➞ HTA iatrogène (AINS, contraception œstro-progestative,

corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteursnasaux, etc.)

➞ HTA toxique (réglisse, ecstasy, amphétamines, cocaïne,etc.)

➞ Maladies rénales, insuffisance rénale➞ Sténose de l’artère rénale➞ Syndrome d’apnées du sommeil➞ Hyperaldostéronisme primaire➞ Phéochromocytome➞ Coarctation de l’aorte (passée inaperçue dans l’enfance)➞ Formes monogéniques d’HTA qui sont rares


RECOMMANDATIONS

Principales causes d’HTA secondaire (liste non exhaustive)

PA140-159/90-99

PA160-179/100-109

PA≥ 180-110

O FdR associé Risque faibleRisque moyen

Risque

élevé

1 à 2 FdR associés Risque moyen

≥ 3 FdR et/ou AOC et/oudiabète

Risque élevé Risque élevéMaladie cardiovasculaire/rénale

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RECOMMANDATIONS

Des mesures hygiénodiététiques sont recommandéeschez tous les patients hypertendus, quel que soit leniveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmaco-logique associé.

Ces mesures sont d’autant plus efficaces qu’elles sontproposées dans le cadre d’une éducation thérapeu-tique destinée à informer le patient sur son HTA et lesrisques cardiovasculaires associés et à définir desobjectifs précis et réalistes adaptés à chaque patient.Au niveau individuel, ces mesures peuvent être hiérar-chisées et étalées dans le temps.

Ces mesures seront mises en place lors de l’instau-ration de la prise en charge, et leur application seraréévaluée tout au long du suivi.

Ces mesures hygiénodiététiques comprennent :

• la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à6 g/j (Cf. table de composition des aliments éditée parl’Afssa) ;

• une réduction du poids en cas de surcharge pon-dérale, afin de maintenir l’IMC4 (indice de massecorporelle) au-dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut,afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial ;

• la pratique d’une activité physique régulière, adaptéeà l’état clinique du patient, d’au moins 30 minenviron, 3 fois/sem ;

• la limitation de la consommation d’alcool à moins de3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme;

• l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompa-gnement du sevrage tabagique ;

• un régime alimentaire riche en légumes, en fruits etpauvre en graisses saturées (graisses d’origine animale).

La mise en œuvre de ces mesures ne doit pas retar-der l’initiation d’un traitement pharmacologique s’ilest nécessaire, en particulier chez les patients dontle risque cardiovasculaire est élevé.

CHOIX DES ANTIHYPERTENSEURS

La réduction du risque cardiovasculaire est avant toutdépendante de la baisse de la PA, quelle que soit laclasse d’antihypertenseurs utilisée (grade A).

Dans l’HTA essentielle non compliquée, les cinqclasses d’antihypertenseurs majeurs (les diuré-tiques thiazidiques, les bêtabloquants, les inhi-biteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme deconversion [IEC] et les antagonistes des récepteursde l’angiotensine II [ARA-II]) ont montré un bénéficesur la morbi-mortalité cardiovasculaire, dans lesessais cliniques.

Ces cinq classes d’antihypertenseurs peuvent doncêtre proposées en première intention dans la priseen charge d’un hypertendu essentiel non compliqué(grade A).

Le choix d’un traitement médicamenteux sera

adapté à chaque patient en fonction :

• des indications préférentielles de certaines classesdans des situations cliniques particulières (Cf.infra) (en accord avec les études cliniques) ;

• de l’efficacité et de la tolérance des médicamentsdéjà pris par le patient ;

• de l’existence de comorbidités pouvant justifier oucontre-indiquer certains antihypertenseurs ;

• et du coût du traitement et de sa surveillance, ensachant que le diurétique thiazidique fait partiedes classes dont le coût journalier est le plusfaible.

En cas de prescription d’un traitement par IEC ouARA-II, il est recommandé de prescrire un bilanassociant kaliémie et créatininémie dans un délaide sept à quinze jours après le début du traitement.

Si la créatininémie s’élève de plus de 20 à 30 %, ilest recommandé d’arrêter l’IEC ou l’ARA-II et dedemander un avis spécialisé.

Pour favoriser l’observance, une prise unique quoti-dienne (monoprise) utilisant un médicament delongue durée d’action sera préférée.

À partir d’études menées chez des patients afro-américains et africains des Caraïbes, il apparaît quel’HTA chez ces patients est plus sensible aux diuré-tiques et aux inhibiteurs calciques qu’aux classesthérapeutiques agissant sur le système rénine-angiotensine (IEC, ARA-II) ou qu’aux bêtabloquants.

STRATÉGIE D’ADAPTATION

DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Il est recommandé de débuter par une monothérapie.Une association fixe d’antihypertenseurs à dosesfaibles, ayant l’AMM en première intention pourl’indication HTA, peut également être proposée.

VI.2.

VI.1.

VI. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

V. TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE

4. IMC = P (kg)/T2 (m)

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ARA-II

Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique

Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle

β-bloquant IEC

Choix thérapeutiques de première intentionmonothérapie ou association fixe à faible dose

Objectif atteint et bonne tolérance à 4 semaines

Non Non

Oui

Pas de réponse� ou effets indésirables gênants :

Changer de classe thérapeutique

Réponse insuffisante� et bonne tolérance : augmentation

des doses� ou bithérapie

Objectif atteint à 4 semaines

Non

Réponse insuffisante et bonne tolérance : trithérapie

(dont un diurétique thiazidique*)


Non

Poursuivrele traitement

Oui

Oui

Oui

� Augmentation des doses : recommandée en fonction du profil de tolérance du traitement et sachant que, selon les classes thérapeutiques, l'augmentation des doses n'aboutit pas systématiquement à une augmentation de l'efficacité.

� Absence de réponse : baisse de PAS < 10 % de la PAS initiale.� Absence insuffisante : baisse de PAS < 10 % de la PAS initiale mais persistance de la PA au-dessus des objectifs tensionnels. * Sauf en cas d'insuffisance rénale.


Figure 1 – Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux

Figure 2 – Association des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle

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RECOMMANDATIONS

En deuxième intention, une bithérapie sera instauréedans un délai d’au moins quatre semaines, en cas deréponse tensionnelle insuffisante au traitement initial.

Une bithérapie pourra être instaurée dans un délai

plus court, dans les cas suivants :

• chez le patient ayant une PA ≥ 180-110 mmHg, quelque soit le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire associés ;

• chez le patient ayant une PA de 140-179/90-109 mmHget à risque cardiovasculaire élevé.

Après quatre semaines d’un traitement initial, encas d’absence totale de réponse à ce traitement ouen cas d’effets indésirables, il est recommandé dechanger de classe thérapeutique.

CHOIX D’UNE ASSOCIATION THÉRAPEUTIQUE

Lors de l’instauration d’une association médica-menteuse, il est recommandé de choisir des asso-ciations qui se sont révélées efficaces (effet additifou potentialisation), bien tolérées d’un point de vuepharmacologique et qui ont été validées par lesétudes cliniques.

En pratique, les associations préférentielles sui-

vantes sont recommandées :

• bêtabloquant et diurétique thiazidique ;• diurétique thiazidique et IEC (ou diurétique thiazi-

dique et ARA-II) ;• bêtabloquant et inhibiteur calcique de type dihydro-

piridine ;• inhibiteur calcique et IEC (ou inhibiteur calcique et

ARA-II) ;• inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.

L’étape ultérieure est le recours à une trithérapieantihypertensive devant comprendre un diurétiquethiazidique.

Les autres classes d’antihypertenseurs (alphabloquantset antihypertenseurs centraux) n’ayant pas démontréleur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire ne sont pas recommandées mais peuventaider à atteindre l’objectif tensionnel en cas d’effetsindésirables ou à compter du stade de trithérapie.

L’objectif principal de la prise en charge du patienthypertendu est de réduire sa morbidité et sa morta-lité cardiovasculaires à long terme.

La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction duniveau de PA et du niveau de risque cardiovasculairedu patient.

OBJECTIFS TENSIONNELS

Le bénéfice du traitement antihypertenseur est cor-rélé à la baisse des chiffres tensionnels (grade A).

Dans le cas d’une HTA (hormis en cas de diabète oud’atteinte rénale), il est recommandé de faire baisserles chiffres tensionnels au-dessous de 140 mmHgpour la PAS et de 90 mmHg pour la PAD.

Chez le patient diabétique, l’objectif tensionnel estune PA < 130/80 mmHg.

Chez le patient insuffisant rénal, l’objectif est unePA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j.

DÉCISION DE TRAITEMENT (CF. ALGORITHME)

VII.2.1. Décision rapideLe traitement médicamenteux antihypertenseur sejustifie d’emblée en association avec des mesureshygiénodiététiques, mais sans attendre les éven-tuels bénéfices de ces mesures, en cas de risqueélevé :• lorsque la PA est ≥ 180 (PAS) et/ou 110 (PAD) mmHg

(dans un délai rapide ≤ 15 jours) ;• lorsque la PA est comprise entre 140-179 (PAS)

et/ou 90-109 (PAD) mmHg associée à trois ou plusfacteurs de risque (hormis l’HTA), et/ou uneatteinte des organes cibles, et/ou un diabète ;

• quelle que soit la PA, en cas d’insuffisance rénaleou de maladie cardio- ou cérébro-vasculaireavérée, pour atteindre l’objectif tensionnel (pré-vention secondaire).

VII.2.2. Décision différée de traitement médicamenteuxChez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui n’ont pas un risqueélevé, il est nécessaire de confirmer cette HTA aumoyen de l’automesure ou de la MAPA.

Si l’HTA est confirmée, il est recommandé d’instaurer desmesures hygiénodiététiques et de réévaluer le patient.

Dans un délai de six mois :

• en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHget en l’absence de facteur de risque cardiovasculaire(hormis l’HTA).

Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans cedélai de six mois, il est recommandé de débuter untraitement médicamenteux.

VII.2.

VII.1.

VII. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

VI.3.

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Dans un délai d’un à trois mois :

• en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en présenced’un à deux facteurs de risque cardiovasculaire(hormis l’HTA) ;

• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHget en l’absence d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;

• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHget en présence d’un à deux facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).

Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans cedélai, il est recommandé de débuter un traitementmédicamenteux.

Si l’HTA n’est pas confirmée, une surveillance de laPA s’impose, et le traitement des autres facteurs derisque cardiovasculaire est indiqué.

AUTRES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES

DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE

VII.3.1. HypolipidémiantChez l’hypertendu non diabétique, en préventionprimaire, une statine ayant montré son efficacité surle risque coronarien est proposée :• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,6 g/l

(4,1 mmol/l), si le patient présente un autre facteurde risque cardiovasculaire en plus de l’HTA ;

• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l(3,4 mmol/l), si le patient présente deux autres fac-teurs de risque cardiovasculaire en plus de l’HTA.

Chez l’hypertendu diabétique, une statine est pro-posée en prévention primaire :• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l

(3,4 mmol/l) ;• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l

(2,6 mmol/l), si le patient présente un autre facteurde risque cardiovasculaire en plus de l’HTA et dudiabète, et/ou une atteinte rénale, et/ou une micro-albuminurie.

Ce traitement ne sera débuté que si les taux deLDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteintsaprès trois mois de mesures hygiénodiététiques.

En prévention secondaire, un traitement par statineest proposé en cas de maladie coronarienne avéréepour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.

VII.3.2. Antiagrégeant plaquettaireEn prévention primaire :• chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen,

le traitement par aspirine n’est pas recommandé;• chez le patient hypertendu non diabétique ayant un

risque cardiovasculaire élevé, un traitement systéma-tique par aspirine à dose faible (75 mg/j) n’est pasrecommandé en raison d’un bénéfice limité par lerisque hémorragique.

En prévention secondaire (maladie cardiovascu-laire, cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chezles patients diabétiques, un traitement par aspirineà dose faible (75 mg/j) est recommandé après avoirvérifié l’absence de contre-indication.

Ce traitement par l’aspirine ne doit être initié quelorsque la PA est contrôlée, car le risque d’hémorra-gie cérébrale est augmenté chez le patient hyper-tendu non contrôlé (grade C).

SUJET ÂGÉ

L’HTA systolique isolée5 est plus fréquente chez lesujet âgé. Il est recommandé de la prendre en chargeau même titre que l’HTA systolo-diastolique (grade A).

Il a été démontré que la réduction de la PA diminuaitl’incidence des événements cardiovasculaires, l’insuf-fisance cardiaque, les AVC et le risque de démencechez le patient âgé de plus de 60 ans, et ce jusqu’àl’âge de 80 ans, dans l’HTA systolique isolée et l’HTAsystolo-diastolique (grade A).

Au-delà de 80 ans, les bénéfices du traitement anti-hypertenseur sont en cours d’évaluation. Cependant,les données actuelles justifient l’intervention théra-peutique chez ces patients, en raison d’un bénéficesur la prévention des AVC (grade B).

En pratique, il est recommandé d’adapter la priseen charge tensionnelle en fonction de la sévéritédes comorbidités, de l’atteinte des organes cibles,du risque iatrogène, de la tolérance, de l’espérancede vie et de la qualité de vie du patient.

L’objectif théorique du traitement chez l’hypertenduâgé, jusqu’à 80 ans, est d’obtenir une PAS/PAD< 140/90 mmHg.

Toutefois, cet objectif doit être modulé en fonctiondu niveau de PA initiale, si cette PA est très élevée(PAS > 180 mmHg), une diminution de 20 à 30 mmHgest déjà un résultat acceptable.

VIII.1.

VIII. SITUATIONS PARTICULIÈRESVII.3.

1 1HTA-INFO – NUMÉRO 18 – NOVEMBRE 2005

RECOMMANDATIONS

5.Appelée aussi HTA systolique pure : définie par une PAS ≥ 140 et une PAD < 90.

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RECOMMANDATIONS

En pratique, au-delà de 80 ans, l’objectif thérapeutiqueest d’atteindre une PAS < 150 mmHg, en l’absenced’hypotension orthostatique (grade B).

Le traitement non médicamenteux a fait la preuve deson efficacité. Toutefois, chez le sujet très âgé (> 80 ans),il est souvent difficile à mettre en œuvre. Il est recom-mandé de ne pas proposer de restriction sodée.

Il est recommandé d’initier un traitement antihyper-tenseur, dans un premier temps, par une monothérapieà faible dose, en particulier après 80 ans.

La baisse de la PA chez le patient âgé hypertendude plus de 65 ans sera progressive.

La tolérance clinique (en particulier la recherched’une hypotension orthostatique) et la tolérance bio-logique (créatinine, kaliémie, natrémie notamment)seront régulièrement vérifiées (lors de l’initiation dutraitement, puis au minimum 2 fois/an et à l’occasionde pathologies intercurrentes).

Chez ces patients âgés, le maniement de certainesclasses thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC etles ARA-II, justifie une surveillance régulière de lafonction rénale (créatinine sérique et DFG : notam-ment en cas de prescription conjointe de médica-ments à potentiel néphrotoxique (ex. : AINS sur unecourte durée).

Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pasdépasser la prescription de plus de trois antihyper-tenseurs et de se contenter de la baisse tension-nelle obtenue avec ces thérapeutiques.

En dehors des cas particuliers, les classes thérapeu-tiques recommandées en première intention chez lepatient âgé sont les diurétiques thiazidiques ou les inhi-biteurs calciques de type dihydropyridine de longuedurée d’action (grade A).

Une évaluation de la fonction cognitive est recom-mandée chez l’hypertendu de plus de 75 ans aumoyen d’une échelle MMSE6 en raison du risque desurvenue de démence et afin d’évaluer le risque demauvaise observance du traitement.

En cas de score < 24 au MMSE il est recommandéd’adresser le patient à un spécialiste.

Chez le sujet âgé et chez le sujet athéroscléreux,lorsqu’un examen échographique a été prescrit

pour un autre motif que l’HTA, il est souhaitable deprofiter de cet examen pour vérifier l’absenced’anévrysme de l’aorte, compte tenu de la préva-lence élevée de cette lésion chez le sujet âgé.

ANTÉCÉDENTS D’AVC

En cas d’antécédent d’AVC et à distance de la phaseaiguë, le bénéfice de la baisse de PA sur le risquede récidive d’AVC a été démontré à partir d’étudespubliées, utilisant un diurétique thiazidique ou uneassociation diurétique thiazidique et IEC (grade A).

HTA ET PATHOLOGIE CARDIAQUE

Chez le patient hypertendu coronarien stable, lesclasses thérapeutiques recommandées en premièreintention sont les bêtabloquants et les inhibiteurscalciques de longue durée d’action (grade B).

Chez le patient hypertendu coronarien en post-infarctus du myocarde, il est recommandé d’utiliseren première intention un IEC ou un bêtabloquant(grade B).

En cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systo-lique, les IEC, ou en cas d’intolérance, un ARA-II (ayantl’AMM pour cette indication) (grade A), les diurétiques(diurétiques de l’anse ou thiazidiques) (grade B) et lesbêtabloquants (grade A) (ayant l’AMM dans cetteindication) se sont révélés bénéfiques.

Les antialdostérones à faible dose peuvent êtreproposés en association avec ces traitements, dansle cadre d’une insuffisance cardiaque par dys-fonction systolique de grade NYHA III et IV, enl’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie(grade A).

La conduite de ces traitements nécessite une sur-veillance étroite de la fonction rénale et de la kaliémie(grade B).

PATIENT DIABÉTIQUE

Chez les patients diabétiques, le choix du traite-

ment antihypertenseur est guidé par deux objectifs

principaux :

• la prévention cardiovasculaire ;• la néphroprotection.

Chez les patients diabétiques, la baisse de la PA asso-ciée à un contrôle strict de la glycémie permet deréduire le risque de survenue de complications micro-et macrovasculaires ou leur aggravation (grade A).

VIII - 4

VIII.3.

VIII.2.

6.Voir MMSE en annexe.

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Chez les patients hypertendus diabétiques, il estrecommandé d’effectuer tous les ans un dosage dela microalbuminurie et un examen du fond d’œil.

L’objectif tensionnel chez le patient diabétique estune PA < 130/80 mmHg.

Chez ces patients, une polythérapie est souventnécessaire, pour atteindre cet objectif.

Les cinq classes thérapeutiques (IEC, ARA-II, diuré-tique thiazidique, bêtabloquant cardiosélectif, inhi-biteur calcique) peuvent être utilisées en premièreintention dans l’HTA du diabète de type 2 (grade B).

Cependant, les IEC chez les patients diabétiques detype 1 et les ARA-II chez les patients diabétiques detype 2 ont montré un effet néphroprotecteur, à partir

du stade de microalbuminurie (grade B). Pour cetteraison, chez le patient diabétique, il est recommandé deprescrire en première intention un IEC ou un ARA-II, àpartir du stade de microalbuminurie.

Chez les diabétiques de type 2 ayant d’autres facteursde risque, les IEC à dose suffisante pourraient apporterune protection cardiovasculaire spécifique (grade B).

HTA ET ATTEINTE RÉNALE

En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale,définie par une estimation du débit de filtration glo-mérulaire (DFG) 7 < 60 ml/min, un contrôle tensionnelstrict est recommandé afin de prévenir ou de ralentirl’évolution vers une insuffisance rénale terminale etd’assurer la prévention des complications cardio-vasculaires (grade B).

VIII.5.

INDICATIONS SPÉCIFIQUES CLASSES THÉRAPEUTIQUES PRÉFÉRENTIELLES

Sujet âgé, hypertension systolique diurétique thiazidiqueinhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d’action

Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stadede microalbuminurie

IEC ou ARA-IIdiurétique thiazidiquediurétique de l’anse (si IR sévère)


ARA-II ou IECdiurétique thiazidiquediurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie non diabétiqueIEC ou ARA-IIdiurétique thiazidiquediurétique de l’anse (si IR sévère)

Cardiopathie post-IDM IECbêtabloquant

Maladie coronarienne bêtabloquantICA de longue durée d’action

Insuffisance cardiaque systolique

diurétique thiazidiquediurétique de l’anseIEC (1re intention) ou ARA-II (en cas d’intolérance IEC)bêtabloquantantialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA)

Hypertrophie ventriculaire gauche ARA-IIdiurétique thiazidique

Antécédents d’accident vasculaire cérébral diurétique thiazidiquediurétique thiazidique et IEC


RECOMMANDATIONS

7.Formule de Cockcroft et Gault (ml/min): DFG = ([140 - âge] x poids/créatininémie) x K.Âge en années, poids en kg, créatininémie en µmol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes. Cette formule est mal validée chez le sujet de plus de 75 ans.

Choix du traitement antihypertenseur fondé sur des essais contrôlés, en cas de situations particulières

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RECOMMANDATIONS

Chez le sujet de plus de 75 ans, la performance de laformule de Cockcroft et Gault pour l’estimation duDFG est à pondérer pour l’évaluation du retentisse-ment rénal, en particulier lorsque le poids est faible.

Les cibles thérapeutiques pour ralentir la progres-sion de l’insuffisance rénale chronique (seuilsconsensuels établis à partir d’essais randomisés)sont à la fois :• une PA < 130/80 mmHg;• une protéinurie < 0,5 g/j.

Chez ces patients, la réduction de la protéinurie estaussi un objectif thérapeutique.

En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale, lecontrôle de la PA nécessite le plus souvent une asso-ciation thérapeutique.

Après avoir éliminé une sténose de l’artère rénale, lesclasses thérapeutiques recommandées en première

intention sont celles qui agissent sur le systèmerénine-angiotensine, soit les IEC ou, en cas d’intolé-rance, les ARA-II, associés en première intention à undiurétique thiazidique ou à un diurétique de l’anse enfonction de la sévérité de l’atteinte rénale.

Un diurétique de l’anse est recommandé en casd’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min)(grade A).

Une HTA est résistante en cas de persistance de la PAau-dessus de l’objectif tensionnel (140/90 mmHg ou130/80 mmHg, suivant la situation considérée) malgréun traitement pharmacologique associant au moinstrois classes thérapeutiques à doses adéquates, dontun diurétique thiazidique8, et des mesures hygiéno-diététiques.

IX. HTA RÉSISTANTE

Paramètres et périodicité de la surveillance du patient hypertendu

PARAMÈTRESPÉRIODICITÉ DE LA SURVEILLANCE

DANS LE CAS D’UNE HTACONTRÔLÉE NON COMPLIQUÉE

PÉRIODICITÉ DE LA SURVEILLANCE DANS LES SITUATIONS PARTICULIÈRES

PA 3 à 6 mois plus souvent si l’objectif tensionnel n’est pas atteintInterrogatoire et examen cardiovasculaire 3 à 6 mois plus souvent en cas de symptôme cardiovasculaireBandelettes urinaires (protéinurie) 12 mois

Kaliémie, créatininémie et calcul du DFG 1 à 2 ans

si fonction rénale normale :avant, et 7 à 15 j après l’instauration d’un traitementdiurétique ou inhibiteur du système rénine-angiotensine(avec une mesure de kaliémie) ou en cas d’événementsintercurrentssi fonction rénale altérée:la périodicité (en mois) de la surveillance est adaptéeen fonction du niveau de progression de l’IRC: endivisant le DFG estimé par 10 (ex.: pour un DFG à40 ml/min, la surveillance sera tous les 4 mois)9

Glycémie3 ans,

si initialement normaleplus souvent en cas d’hyperglycémie modérée àjeun, de modification du poids ou du mode de vie

Exploration d’anomalie lipidique (EAL)103 ans,

si lipides initialement normaux

plus souvent si les lipides sont initialement anormaux,en cas de traitement hypolipidémiant, de modificationdu poids ou du mode de vie

ECG 3 ansplus souvent en cas de signe d’appel à l’interrogatoireou à l’examen clinique

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Il est recommandé de confirmer le diagnostic parune MAPA ou une automesure, qui est le préalablenécessaire au diagnostic de résistance.

Des facteurs de résistance pouvant être corrigés

seront recherchés :

• observance insuffisante (traitement pharmaco-logique ou mesures hygiénodiététiques nonsuivis) ;

• erreurs de mesure de la PA (ex. : brassard nonadapté à la taille du bras du patient) ;

• cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires,contraceptifs oraux, traitement antidépresseur, etc.) ;

• consommation excessive d’alcool ;• apnées du sommeil ;• surcharge volémique (rétention hydrique liée à

une insuffisance rénale, consommation de selexcessive, doses des diurétiques inadaptées) ;

• doses des antihypertenseurs non adaptées.

Si, malgré la correction de ces facteurs, l’objectiftensionnel n’est pas atteint, il est recommandéd’adresser le patient à une équipe spécialisée afinde compléter l’enquête étiologique à la recherched’une cause d’HTA secondaire et/ou d’adapter leprotocole thérapeutique.

Chez un patient équilibré, la fréquence des consulta-tions dépendra avant tout de la PA initiale et duniveau de risque cardiovasculaire selon une approche

globale (ex.: équilibre du diabète, dyslipidémie corri-gée, etc.).

Chez le patient équilibré, il est recommandé d’effec-tuer une consultation tous les trois mois environ encas de risque cardiovasculaire élevé et une consul-tation tous les six mois dans les autres cas.

Chez les patients appartenant aux catégories socialesles plus défavorisées, un suivi plus rapproché estrecommandé, quel que soit le niveau de risque.

La fréquence des visites sera adaptée au patient, enfonction de la surveillance des facteurs de risqueet des comorbidités associées, de la qualité del’observance du patient et du niveau tensionnel.

L’objectif de ces consultations est de surveiller :• le niveau tensionnel et d’adapter le traitement en

fonction de la PA ;• la tolérance au traitement (recherche d’effets indé-

sirables) ;• l’observance (traitement pharmacologique et

mesures hygiénodiététiques) ;• l’apparition ou l’aggravation de nouveaux facteurs

de risque ;• l’apparition ou l’aggravation de complications cardio-

vasculaires (coronaropathie, rénale, vasculaire).

Un suivi des patients les plus à risque, dans lecadre d’un programme éducatif et/ou d’un réseaude soins incluant d’autres acteurs de soins [phar-maciens, infirmier(e)s, diététicien(e)s], constitueune perspective à encourager.

X. FRÉQUENCE DE SUIVI

8.Sauf en cas d’insuffisance rénale.9.Recommandations pour la pratique clinique Anaes septembre 2004 : « Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique chez

l’adulte ».10. EAL : cholestérol total, triglycérides, HDL-C et calcul du LDL-C.


RECOMMANDATIONS

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RECOMMANDATIONS

* Correction des facteurs de risque associés et/ou prise encharge des populations spécifiques (prévention secondaireou situations assimilées).

1.MHD: mesures hygiénodiététiques.2.RCV : risque cardiovasculaire.3. – Si PA comprise entre 140-179/90-109 mmHg et en l’ab-

sence d'une atteinte des organes cibles, d’antécédentcardio- ou cérébro-vasculaire, de diabète ou d’insuffi-sance rénale.

– Si le patient est âgé, après s'être assuré de sa faisabilité.

CIBLES THÉRAPEUTIQUES :

PA < 140/90 mmHg

sauf si diabète PA < 130/80 mmHg

Atteinte des organes cibles :

– hypertrophie ventriculaire gauche

– microalbuminurie : 30 à 300 mg/j

Facteurs de risque (FDR) :

– Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme).

–Tabagisme.

– Antécédents familiaux d’accidentcardiovasculaire précoce (infarctusdu myocarde ou mort subite avantl’âge de 55 ans chez le père ou unautre parent du premier degré desexe masculin ; et/ou infarctus dumyocarde ou mort subite avantl’âge de 65 ans chez la mère ou uneparente du premier degré, et/ouAVC précoce [< 45 ans]).

–Diabète.

– Dyslipidémie :LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l),HDL-cholestérol 0,40 g/l (1 mmol/l)quel que soit le sexe.

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RECOMMANDATIONS

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Prévention cardiovasculaire secondaire

Quel que soit le chiffre de PA

Prévention cardio vasculaire secondaireInsuffisance coronarienne

AIT et AVCArtériopathie symptomatique des membres inférieurs et aorto-iliaque

Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j

Prise en charge thérapeutiqueimmédiate

Mesures hygiénodiététiques et traitement médicamenteuxpour atteindre la cible thérapeutique

CIBLES THÉRAPEUTIQUES :PA < 140/90 mmHg sauf

si IR : PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/j


RECOMMANDATIONS

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RECOMMANDATIONS

Orientation

Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire. Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous pouvez.

1. En quelle année sommes-nous? ❏

2. En quelle saison ? ❏

3. En quel mois? ❏

4. Quel jour du mois? ❏

5. Quel jour de la semaine ❏

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l’endroit où nous nous trouvons.

6. Quel est le nom de l’hôpital où nous sommes? (si l’examen est réalisé en cabinet, ❏demander le nom du cabinet médical ou de la rue où il se trouve)7. Dans quelle ville se trouve-t-il ? ❏

8. Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville? ❏

9. Dans quelle région est situé ce département? ❏

10. À quel étage sommes-nous ici ? ❏

Apprentissage

Je vais vous dire trois mots. Je voudrais que vous me les répétiez, et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout à l’heure.

11. Cigare ❏

12. Fleur ❏

13. Porte ❏

Répétez les trois mots.

Attention et calcul

Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois?

14. 93 ❏

15. 86 ❏

16. 79 ❏

17. 72 ❏

18. 65 ❏

Pour tous les sujets, même ceux qui ont obtenu le maximum de points, demander : voulez-vous épeler le mot MONDE à l’envers : EDNOM. Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position. (Ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global.)

Rappel

Pouvez-vous me dire quels étaient les trois mots que je vous ai demandé de répéter et de retenir tout à l’heure?

19. Cigare ❏

20. Fleur ❏

21. Porte ❏

A N N E X E SANNEXE I. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)1 VERSION GRECO2

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RECOMMANDATIONS

Langage

22. Montrer un crayon. Quel est le nom de cet objet ? ❏

23. Montrer votre montre. Quel est le nom de cet objet ? ❏

24. Écoutez bien et répétez après moi : « Pas de mais, de si, ni de et » ❏

25. Posez une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : Écoutez bien et faites ce que je vais vous dire : prenez cette feuille de papier avec la main droite ❏

26. Pliez-la en deux ❏

27. Et jetez-la par terre ❏

28. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères : « Fermez les yeux »et dire au sujet : Faites ce qui est écrit ❏

29. Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : Voulez-vous m’écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière. Cette phrase doit être écrite spontanément. Elle doit contenir un sujet, un verbe et avoir un sens ❏

Praxies constructives30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander : ❏

« Voulez-vous recopier ce dessin? »

Compter un point pour chaque bonne réponse.

SCORE GLOBAL/30 (score < 24 suspicion de démence, proposer un bilan spécialisé).

FACTEURS DE RISQUE NIVEAU SEUIL

Obésité abdominale* Tour de taille– Homme > 102 cm– Femme > 88 cm

Triglycérides ≥ 1,5 g/l

HDL-cholestérol– Homme < 0,4 g/l– Femme < 0,5 g/l

Pression artérielle ≥ 130/ ≥ 85 mmHgGlycémie à jeun ≥ 1,10 g/l

1. Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR « Mini-Mental TEST ». A pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12: 189-98.2. Derouesné C, Poitreneau J, Hugonot L, Kalafat M, Dubois B, Laurent B. Le Mental-State Examination (MMSE) : un outil pratique pour l’évaluation de l’état cognitif des

patients par le clinicien. Presse Méd 1999 ; 28 : 1141-8*. © Masson Éditeur. Nous remercions les Éditions Masson qui ont accepté à titre gracieux la reproduction de cetexte issue de leur fonds éditorial (www.masson.fr/revues/pm Pour en savoir plus sur la Presse Médicale).

ANNEXE II. SYNDROME MÉTABOLIQUE DÉFINI PAR AU MOINS TROIS FACTEURS

DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE (NCEP-ATP III)

adapté de : Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA 2001 ; 285 (19) : 2486-97.

* Le surpoids et l’obésité sont associés à l’insulinorésistance et au syndrome métabolique. Cependant, l’obésité androïde est mieux corrélée au syndrome que l’indice de massecorporelle (IMC). La mesure du tour de taille est recommandée pour identifier le syndrome métabolique.

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RECOMMANDATIONSA

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RECOMMANDATIONS

Ces recommandations professionnelles ont été élaborées par la Haute Autorité de Santé à la demandede la Société française d’HTA.La méthode de travail a été celle décrite dans le guide Recommandations pour la pratique clinique –Base méthodologique pour leur réalisation en France, publié par l’Anaes en 1999.

Les sociétés savantes dont les noms suivent ont été sollicitées pour participer à ce travail :

• Société française d’hypertension artérielle• Société française neurovasculaire• Société française de médecine générale• Fédération française de neurologie• Société de néphrologie• Collège national des généralistes enseignants• Société de formation thérapeutique du généraliste• Société française de gériatrie et de gérontologie• Société française de cardiologie• Alfediam – Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques• Société française de neurologie• Association pédagogique nationale pour l’enseignement de la thérapeutique.

L’ensemble du travail a été coordonné par le Dr Christine REVEL, chef de projet, sous la direction du Dr Patrice DOSQUET, responsable du service des recommandations professionnelles.Le Pr Jean-Michel HALIMI a rédigé l’argumentaire scientifique faisant la synthèse des donnéespubliées sur le thème.La recherche documentaire a été effectuée par Mme Emmanuelle BLONDET, documentaliste, sous ladirection de Mme Rabia BAZI et de Mme Frédérique PAGÈS. L’assistance documentaire a été assurée parMme Laurence FRIGÈRE.Le secrétariat a été assuré par Mme Isabelle LE PUIL.La HAS tient à remercier les membres du groupe de travail, du groupe de lecture et de la commission« Recommandations pour l’amélioration des pratiques » qui ont participé à ce travail et dont les nomssuivent.

GROUPE DE TRAVAIL

Pr Bernard CHAMONTIN, cardiologie et thérapeutique,président du groupe de travail, ToulousePr Jean-Michel HALIMI, néphrologie et thérapeutique,chargé de projet, ToursDr Christine REVEL, chef de projet, HAS, Saint-DenisPr Bernard BAUDUCEAU, endocrinologue, Saint-MandéPr Gilles CHATELLIER, épidémiologiste, ParisDr Yvon CLAUDEL, généraliste et gériatre, Bort-les-OrguesDr Thierry DENOLLE, cardiologue, DinardPr Jean-Pierre FAUVEL, néphrologie et thérapeutique, Lyon

Pr Bernard GAY, généraliste, RionsDr Gersende GEORG, ingénieur en informatique médicale,ParisDr Marielle GOUTON, cardiologue, LyonDr Olivier HANON, gériatre, ParisPr Jean-Michel MALLION, cardiologue, GrenobleDr Gilles MOREL, généraliste, DijonDr Didier ROUGEMONT, neurologue, ParisDr Florence SCHECK, généraliste, Afssaps, Saint-DenisDr Brigitte SEROUSSI, informatique médicale, ParisDr Alain SIMAVONIAN, généraliste, ParisDr Bernard VAISSE, cardiologue, Marseille

COMITÉ D’ORGANISATION

Dr Valérie ASSUERUS, neurologue, Aix-en-ProvenceDr Philippe BOISNAULT, généraliste, Magny-en-VexinPr Jean-Pierre FAUVEL, néphrologue et thérapeutique, LyonPr Hector FALCOFF, généraliste, Paris

Dr Marc FRARIER, généraliste, Garges-lès-GonessePr Maurice LAVILLE, néphrologue et thérapeutique, LyonPr Dider LEYS, neurologue, LillePr Jean-Louis MAS, neurologue, ParisPr Hugues MILON, cardiologue, LyonPr Gérard SLAMA, diabétologue et nutritionniste, Paris

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RECOMMANDATIONS

GROUPE DE LECTURE

Pr Roland ASMAR, cardiologue, ParisPr Arnaud BASDEVANT, médecin nutritionniste, ParisDr Michel BEAUFILS, néphrologue, ParisPr Joël BELMIN, gériatre, Ivry-sur-SeinePr Athanase BÉNÉTOS, gériatre, Vandœuvre-lès-NancyDr Christophe BERKHOUT, généraliste, DunkerqueDr Guillaume BOBRIE, néphrologue, ParisPr Éric BRUCKER, endocrinologue, ParisPr Max BUDOWSKI, généraliste, ParisPr Alain CASTAIGNE, cardiologue, CréteilDr Jean-Pierre CLAVEL, biologiste, Nogent-sur-MarneDr Jean-Pierre COURRÈGES, endocrinologue, NarbonnePr Thierry DANTOINE, médecin interniste gériatre, LimogesDr François DANY, cardiologue, LimogesDr Philippe de CHAZOURNES, généraliste, Saint-Denis La RéunionPr Xavier GIRERD, cardiologie et thérapeutique, ParisPr Maurice GIROUD, neurologue, DijonPr Michel GODIN, néphrologue, RouenPr Régis GONTHIER, gériatre, Saint-ÉtienneDr Philippe GOSSE, cardiologue, BordeauxPr François GUEYFFIER, pharmacologue clinicien, LyonDr Jean-Christophe GUILLERM, généraliste, pharmacologiecardiovasculaire, Paris

Pr Louis GUIZE, cardiologue, ParisPr Thierry HANNEDOUCHE, néphrologue, StrasbourgPr Daniel HERPIN, cardiologue, PoitiersDr Jacques JULIEN, cardiologue et médecine interne,ParisDr Dominique LAMBERT, généraliste, Saint-MesminPr Thierry LANG, épidémiologiste, ToulousePr Pierre LANTELME, cardiologue, LyonPr Marie-France LE GOAZIOU, généraliste, LyonPr Didier LEYS, neurologue, LilleDr François MOUNIER-VEHIER, neurologue, LensPr Jean-Philippe NEAU, neurologue, PoitiersPr Robert NICODÈME, généraliste, ToulouseDr Alexandre PERSU, néphrologue, BruxellesPr Pierre-François PLOUIN, médecin interniste, ParisPr Muriel RAINFRAY, gériatre, BordeauxDr Gilles RODIER, neurologue, MulhousePr Claude ROUGERON, généraliste enseignant, AnetPr Michel SAFAR, médecin interniste et thérapeutique, ParisPr Alain SIMON, cardiologie et thérapeutique, Paris Dr Paul STROUMZA, néphrologue, MarseillePr Armelle TILLY-GENTRIC, gériatre, BrestPr Paul VALENSI, endocrinologue, ParisPr Jacques WAGNER-BALLON, généraliste, ToursPr Faïez ZANNAD, cardiologie et thérapeutique, Nancy

Ce document a été finalisé en juillet 2005.

Haute Autorité de santé (HAS)Service communication2, avenue du Stade de France, 93 218 Saint-Denis La Plaine Cedex – Tél. : 0155937000 – Fax : 0155937400© 2005. Haute Autorité de santé (HAS)

Nous remercions la Haute Autorité de santé de nous avoir autorisés à reproduire ce texte. Il est de plus

consultable sur le site www.has-sante.fr _*rubrique /Publications/ ».

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R e c o m m a n d a t i o n s pour la pratique clinique


Fiche de synthèse. Juillet 2005

La prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur les valeurs de la pression artérielle et sur le niveau derisque cardiovasculaire global (RCV).

L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD > 90 mmHg, mesurées au cabinet médical, etconfirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3à 6 mois).

■ TECHNIQUE DE MESURE DE LA PA AU CABINET MÉDICAL

– Minimum 2 mesures par consultation (une mesure à chaque bras au cours de la 1re consultation)1;– avec un appareil validé, un brassard adapté à la taille du bras et placé sur le plan du cœur ;– chez un patient en position couchée ou en position assise depuis plusieurs minutes ;– avec recherche systématique d’une hypotension orthostatique (particulièrement sujet âgé, diabétique).

■ AUTOMESURE ET MESURE AMBULATOIRE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE SUR 24 HEURES (MAPA)Ces compléments à la mesure conventionnelle permettent d’éviter les erreurs de diagnostic par excès (HTA blouseblanche) ou par défaut, plus rares (HTA masquée ou ambulatoire isolée), et de s’assurer de la permanence de l’HTA.

L’HTA blouse blanche est définie par une PA au cabinet ≥ 140/90 mmHg alors que la PA ambulatoire est < 135/85 mmHg:nécessite une surveillance annuelle.

Les seuils de pression artérielledéfinissant une HTA pour les mesures hors du cabinet médical (moyenne des mesures):

• automesure 135/85 mmHg

• MAPA éveil 135/85 mmHg

• MAPA sommeil 120/70 mmHg

• MAPA 24 heures 130/80 mmHg

Avant de débuter un traitement :➞ si PA entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des

organes cibles, d’antécédent cardio- ou cérébro-vasculaire, de diabèteou d’insuffisance rénale,

➞ chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité).

À tout moment de la prise en charge :➞ en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique.

Indications plus spécifiques à la MAPA:➞ évaluer le mode de variation de la PA nocturne,➞ rechercher une variabilité inhabituelle de la PA,➞ dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable.

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTSD’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE

■ ÉVALUATION INITIALE

Objectif : identifier les facteurs de risque (FdR), une atteinte des organes cibles (AOC) et/ou une maladie cardio-vasculaire et rénale associée afin d’estimer le niveau de risque cardiovasculaire (RCV) du patient et ne pasméconnaître une HTA secondaire.

Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial :

– Créatininémie et estimation du DFG2 (formule de Cockcroft et Gault)– Bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité– Kaliémie (sans garrot)– Prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-cholestérol (formule

de Friedewald)– ECG de repos

Indications automesure et MAPA

1. Si une asymétrie tensionnelle (différence de plus de 20 mmHg pour la PAS) est constatée, les mesures ultérieures seront effectuées sur le bras où la valeur tensionnelle la plus élevée a été observée.2. DFG : débit de filtration glomérulaire : formule de Cokcroft et Gault (ml/min) : DFG = ( [140 - âge) x poids/créatininémie ) x K.

Âge en années, poids en kg, créatininémie en µmol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes.

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RECOMMANDATIONS

➞ Obésité abdominale 3 (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC ≥ 30 kg/m2)➞ Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem)➞ Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

PA140-159/90-99

PA160-179/100-109

PA≥ 180-110

O FdR associé Risque faibleRisque moyen

Risque élevé1 à 2 FdR associés Risque moyen

≥ 3 FdR et/ou AOC et/ou diabèteRisque élevé Risque élevé

Maladie cardiovasculaire/rénale

Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire

■ HTA SECONDAIRE

■ ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE

➞ Hypertrophie ventriculaire gauche ➞ Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l

➞ IR (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j ➞ AIT et AVC➞ Insuffisance coronarienne➞ Artériopathie aorto-iliaque et des MI

➞ Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)➞ Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)➞ Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce

� infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin� infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin� AVC précoce (< 45 ans)

➞ Diabète (diabète traité ou non traité)➞ Dyslipidémie

� LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l)� HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

Recherche d’une HTA secondaire si :

– l’évaluation initiale a fourni une orientation étiologique ou si– HTA chez le patient jeune (< 30 ans) ou

– HTA sévère d’emblée (≥ 180/110) ou– HTA s’aggravant rapidement ou résistante à un traitement4.

TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE : MESURES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES

– limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j;– réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC (indice de masse corporelle) au-dessous de 25 kg/m2,

ou à défaut, afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial;– pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 min, environ 3 fois par semaine;– limiter la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent

par jour chez la femme;– régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisses d’origine animale);– l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique.

Les mesures hygiénodiététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel,avec ou sans traitement pharmacologique associé.

3. La mesure de la circonférence abdominale est un élément du diagnostic clinique du syndrome métabolique.4. L’HTA résistante est définie par une persistance de la PA au-dessus de l’objectif tensionnel malgré un traitement associant au moins 3 classes thérapeutiques (à doses adéquates) dont un

diurétique thiazidique (sauf en cas d’insuffisance rénale)

Facteurs de risque utilisés pour estimer le risque cardiovasculaire global

Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu

Atteinte des organes cibles (AOC) Maladies cardiovasculaires et rénales

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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant tout dépendant de la baisse de la pression artérielle, quelleque soit la classe d’antihypertenseur utilisée.

Choix des antihypertenseurs

Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en première intention dans l’HTA essentielle non compliquée :


RECOMMANDATIONS

– les diurétiques thiazidiques,

– les bêtabloquants,

– les inhibiteurs calciques,

– les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et

– les antagonistes de l’angiotensine II (ARA-II)

Le choix du traitement sera fonction :– des situations cliniques particulières (Cf. infra) ;– de l’efficacité et de la tolérance ;– des comorbidités associées ;– du coût du traitement et de sa surveillance, en sachant

que le diurétique thiazidique fait parti des classes dontle coût journalier est le plus faible.

Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux

➞ Débuter par une monothérapie ou une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles (ayant l’AMM en premièreintention pour l’indication HTA)

➞ En cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial : bithérapie en deuxième intention dans un délai d’aumoins 4 semaines

➞ Instaurer une bithérapie dans un délai plus court si :� PA ≥ 180-110 mmHg� PA de 140-179/90-109 mmHg avec un RCV élevé

Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou d’effets indésirables, ilest recommandé de changer de classe thérapeutique.

ARA-II

Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique

Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle

β-bloquant IEC

Choix d’une association thérapeutique

Associations de classes thérapeutiques qui sont efficaces (effet addi-tif ou potentialisation) et validées par les études cliniques:– Bêtabloquant et diurétique thiazidique– Diurétique thiazidique et IEC ou diurétique thiazidique et ARA-II– Bêtabloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine– Inhibiteur calcique et IEC ou inhibiteur calcique et ARA-II– Inhibiteur calcique et diurétique thiazidique

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Objectifs tensionnels

HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mmHg

HTA chez le diabétique PAS < 130 et PAD < 80 mmHg

HTA et Insuffisance rénale PAS < 130 et PAD < 80 mmHg et protéinurie < 0,5g/j

140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg ≥ 180-110 mmHg

O FdR associéRisque faible

MHD 6 mois puis TTTpharmaco si objectif non atteint

Risque moyenMHD 1 à 3 mois puis TTT

pharmaco si objectif non atteintRisque élevé

MHD 1 à 3 mois puis TTTpharmacologique

1 à 2 FdR associés Risque moyenMHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint

≥ 3 FdR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevéMHD et TTT pharmacologiqueMaladie cardiovasculaire/rénale

FDR CV : facteur de risque cardiovasculaire – MHD : mesures hygiénodiététiques – TTT : traitement – AOC : atteintes des organes cibles

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RECOMMANDATIONS

SITUATIONS PARTICULIÈRES

Paramètres et périodicité de la surveillance du patient hypertendu

Paramètres Si HTA contrôlée non compliquée Périodicité selon situations

PA 3 à 6 mois plus souvent si l’objectif tensionnel n’est pas atteint

Interrogatoire et examen cardiovasculaire 3 à 6 mois plus souvent en cas de symptôme cardiovasculaire

Bandelettes urinaires (protéinurie) 12 mois

Kaliémie, créatininémie et calcul du DFG 1 à 2 ans

si fonction rénale normale:avant, et 7 à 15 j après l’instauration d’un traitementdiurétique ou inhibiteur du système rénine-angiotensine(avec une mesure de kaliémie) ou en cas d’événementsintercurrentssi fonction rénale altérée:la périodicité (en mois) de la surveillance est adaptée enfonction du niveau de progression de l’IRC: en divisantle DFG estimé par 10 (ex.: pour un DFG à 40 ml/min,la surveillance sera tous les 4 mois)

Glycémie 3 ans, si initialement normale

plus souvent en cas d’hyperglycémie modérée à jeun,de modification du poids ou du mode de vie

Exploration d’anomalie lipidique (EAL) 3 ans, si lipides initialement normaux

plus souvent si les lipides sont initialement anormaux, encas de traitement hypolipidémiant, de modification dupoids ou du mode de vie

ECG 3 ans plus souvent en cas de signe d’appel à l’interrogatoire ou àl’examen clinique

Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles

Sujet âgé, hypertension systolique diurétique thiazidiqueinhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d’action

Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurieIEC ou ARA-IIdiurétique thiazidiquediurétique de l’anse (si IR sévère)


ARA-II ou IECdiurétique thiazidiquediurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie non diabétiqueIEC ou ARA-IIdiurétique thiazidiquediurétique de l’anse (si IR sévère)

Cardiopathie post-IDM IECbêtabloquant

Maladie coronarienne bêtabloquantICA de longue durée d’action

Insuffisance cardiaque systolique

diurétique thiazidiquediurétique de l’anseIEC (1re intention) ou ARA-II (en cas d’intolérance IEC)bêtabloquantantialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA)

Hypertrophie ventriculaire gauche ARA-IIdiurétique thiazidique

Antécédents d’accident vasculaire cérébral diurétique thiazidiquediurétique thiazidique et IEC

Choix du traitement antihypertenseur basé sur des essais contrôlés, en cas de situations particulières :

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S O C I É T É F R A N Ç A I S E

D ’ H Y P E R T E N S I O N A R T É R I E L L E

F i l i a l e d e l a S o c i é t é

F r a n ç a i s e d e C a r d i o l o g i e

1 5 , r u e C e l s – 7 5 0 1 4 P a r i s

B U R E A U

Président

Bernard Chamontin

Président sortant

Christian Thuillez

Vice-président

Faïez Zannad

Secrétaire général

Xavier Jeunemaître

Secrétaire général adjoint

Xavier Girerd

Secrétaire scientifique des Journées

Michel Beaufils

Conseil d’administration

J.-F. Arnal, J.-Y. Artigou, M. Beaufils, A. Benetos,J. Blacher, B. Chamontin, G. Chatellier, T. Denolle,M.-D. Drici, X. Girerd, J.-M. Halimi, T. Hanne-douche, D. Herpin, X. Jeunemaître, S. Laurent, J.-M. Mallion, H. Milon, A. Mimran, C. Mounier-Vehier, F. Pinet, P.-F. Plouin, J. Ribstein, D. Stephan,C. Thuilliez, F. Zannad

Conseillers scientifiques

H. Ben Maiz (Tunis), J. de Champlain (Montréal),J.-P. Degaute (Bruxelles), R. Habbal (Casablanca),K.-E. Merad (Alger), B. Waeber (Lausanne)

Comment reçevoir HTA-INFO?

Comment s’exprimer au travers

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HTA-INFO, lettre de la Société française d’hyper-tension artérielle, est adressée gratuitement auxmembres de la Société. Les non-membres peuventrecevoir la lettre sur demande: écrire aux éditionsImothep Médecine-Sciences.Les correspondances à la rédaction peuvent êtreadressées à Michel Beaufils (hôpital Tenon, 4, ruede la Chine, 75020 Paris) ou à Nicolas Postel-Vinay (éditions Imothep, 19, avenue Duquesne,75007 Paris). Les demandes d’insertion d’articles,d’annonces de congrès ou de réunions, d’infor-mations pratiques diverses sont soumises aucomité de rédaction.

HTA-INFO HTA-INFO

La Société française d’hypertension artérielle et le comité de rédaction d’HTA-INFO remercient pour leur soutien les laboratoires :

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Documents

NOVEMBRE 2005 HTA-INFO · Directeur de la publication: Nicolas Postel-Vinay Comité de rédaction: Bernard Chamontin, Gilles Chatellier, Daniel Herpin, Pierre-François Plouin, Jean-Michel