Novembre 2011 Service évaluation des actes professionnels · Novembre 2011 Service évaluation des actes professionnels Service évaluation économique et santé publique . Irradiation

RAPPORT D’EVALUATION TECHNOLOGIQUE

PLACE DE L ’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXI QUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE )

DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES

TOME I : LES MÉNINGIOMES

Novembre 2011

Service évaluation des actes professionnels Service évaluation économique et santé publique

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Rapport d’évaluation : Tome I

Haute Autorité de Santé / SEAP – SEESP / novembre 2011 - 2 -

L’argumentaire scientifique de cette évaluation

Ce rapport d’évaluation technologique est téléchargeable sur www.has-sante.fr

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Ce rapport d’évaluation technologique a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en novembre 2011.

© Haute Autorité de Santé – 2011.



Cette évaluation de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS) dans le traitement de cinq pathologies non cancéreuses a donné lieu à la rédaction de six documents, dont cinq consacrés chacun à une de ces pathologies et un dernier consacré à l’aspect médico-économique et aux données de l’enquête de pratique. LES MÉNINGIOMES TOME I LES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES TOME II LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES TOME III LES MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES TOME IV LA NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU TOME V ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE TOME VI Le présent document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans le traitement des méningiomes.



ÉQUIPE

Pour la partie clinique, l’évaluation a été réalisée par Mme Nadia ZEGHARI-SQUALLI, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID, adjoint au chef de service, et de Mme Sun-Hae LEE-ROBIN, chef de service.

Pour la partie médico-économique, l’évaluation a été réalisée par Mme Anne-Isabelle POULLIE, économiste de la santé, chef de projet au Service évaluation économique et santé publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de Mme Catherine RUMEAU-PICHON, chef de service. Une partie de l’évaluation, concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de pratiques, a été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature scientifique et médicale, Mme Agnès CHARLEMAGNE de la société CEMKA-EVAL et pour la partie économique, M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS. La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS, sous la responsabilité de Mme Christine DEVAUD, adjointe au chef de service, et de Mme Frédérique PAGES, chef de service.

L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Stéphanie BANKOUSSOU et Mme Sabrina MISSOUR.

_________________________________

Pour tout contact au sujet de ce rapport :

Tél. : 01 55 93 71 12

Fax : 01 55 93 74 35

Courriel : [email protected]



TABLE DES MATIÈRES

L’ÉQUIPE........................................... .......................................................................... 4

LISTE DES ABRÉVIATIONS............................. .......................................................... 9

INTRODUCTION ........................................................................................................ 10

I. LA DEMANDE ......................................... ............................................................ 10

II. OBJECTIFS ET CHAMP D’EVALUATION .................... .................................. 11

II.1 Objectifs de l’évaluation clinique ............................................................................................................ 11

II.2 Aspects exclus du champ de l’évaluation ................................................................................................ 11

CONTEXTE SUR L’IRRADIATION INTRACRANIENNE EN CONDIT IONS STÉRÉOTAXIQUES .................................................................................................. 12

I. L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTA XIQUES.. 12

I.1 La radiochirurgie (RC)............................................................................................................................. 12

I.2 La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF) .................................................. 13

II. MISE EN ŒUVRE DE L’IICS ............................ ............................................... 13

II.1 Pose d’un cadre stéréotaxique ................................................................................................................. 13

II.2 Définition de la cible et irradiation.......................................................................................................... 13

III. LES APPAREILS D’IRRADIATION À PHOTONS .............. ............................. 14

III.1 Leksell Gamma Knife ............................................................................................................................... 14

III.2 Les accélérateurs linéaires........................................................................................................................ 14

IV. LES PATHOLOGIES CONCERNÉES PAR L’IICS.............. ............................ 14

V. CONDITIONS ACTUELLES DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANC E ......... 15

V.1 Prise en charge médicale .......................................................................................................................... 15

V.2 Prise en charge financière par l’Assurance maladie.............................................................................. 15

CONTEXTE : LES MENINGIOMES ......................... .................................................. 17

MÉTHODE D’ÉVALUATION............................... ....................................................... 18



I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE .........................................................................18

I.1 Bases automatisées de données bibliographiques interrogées ...............................................................18

I.2 Sites Internet consultés..............................................................................................................................19

I.3 Littérature identifiée .................................................................................................................................21

II. SÉLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIÉS .................................................21

II.1 Critères de sélection...................................................................................................................................21

II.2 Résultats de la sélection des articles.........................................................................................................21

III. GROUPE DE TRAVAIL.................................. ...................................................22

III.1 Constitution................................................................................................................................................22

III.2 Composition ...............................................................................................................................................22

III.3 Déclaration d’intérêts................................................................................................................................23

III.4 Recueil de la position argumentée du groupe de travail ........................................................................23

ANALYSE DE LA LITTÉRATURE.......................... ....................................................24

I. PRESENTATION DES ETUDES ..........................................................................24

I.1 Caractéristiques des patients ....................................................................................................................24

I.2 Suivi des patients .......................................................................................................................................24

I.3 Critères de jugement .................................................................................................................................24

I.4 Qualité méthodologiques des études ........................................................................................................25

II. RESULTATS D’EFFICACITÉ............................. ...............................................26

II.1 Radiochirurgie ...........................................................................................................................................26

II.2 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée.................................................................................................28

III. RESULTATS SUR LA SÉCURITÉ.......................... ..........................................33

III.1 Les complications de la radiochirurgie....................................................................................................33

III.2 Les complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée..........................................................34

III.3 Risque de cancer radio-induit...................................................................................................................37

IV. COMPARAISON DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES............ ....................37

IV.1 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie stéréotaxique ....................................37

IV.2 Radiochirurgie versus radiothérapie conventionnelle ............................................................................38



IV.3 Radiochirurgie versus microchirurgie..................................................................................................... 38

V. PLACE DE L’IICS DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE.... ................... 39

VI. CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DE LA LITTÉRATURE......... ...................... 40

POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ...................... ............................................... 42

I. QUELS CRITÈRES DE JUGEMENT POUR L’EFFICACITÉ ? ..... ...................... 42

I.1 Contrôle tumoral ou diminution du volume tumoral ? ......................................................................... 42

I.2 Critères cliniques ...................................................................................................................................... 43

I.3 Meilleurs critères de jugement selon le GT ............................................................................................ 43

I.4 Autres critères ........................................................................................................................................... 43

II. REMARQUES SUR LES RÉSULTATS D’EFFICACITÉ PUBLIÉS DA NS LA LITTÉRATURE........................................ ................................................................... 43

III. DIFFICULTÉ DE METTRE EN PLACE UNE ÉTUDE COMPARATIVE RANDOMISÉE ........................................................................................................... 44

IV. QUELLES INDICATIONS POUR LA RADIOCHIRURGIE ?....... ..................... 44

V. PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE.............. .......................... 45

VI. LES COMPLICATIONS.................................. .................................................. 46

VII. CARACTÉRISTIQUES DES TRAITEMENTS PAR RC ET RTSIF... ................ 46

VIII. COMPARAISON DES DIFFÉRENTS APPAREILS DE RADIOCHIRUR GIE 46

IX. CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL ................... ............................... 46

CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES................ ..................................... 47

ANNEXES .................................................................................................................. 48

ANNEXE I : DELIBERATION DE L’ASN RELATIVE À L’AMÉLI ORATION DE LA RADIOPROTECTION LORS DE L’EXERCICE DE LA RADIOTHÉRA PIE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES ........................................................................... 48

ANNEXE II.................................................................................................................. 51

ANNEXE III. MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION D’UN RAP PORT D’ÉVALUATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ ............ .................................. 52



ANNEXE IV. TABLEAUX D’ÉVIDENCE – MÉNINGIOME........ ..................................54

RÉFÉRENCES............................................................................................................74



LISTE DES ABRÉVIATIONS

Abréviation Signification

ACR

ANAES

ASN

CNEDIMTS

GPMED

GK

GKS

GT-STX

IICS

IRM

IRSA

IRSN

LINAC

MAVc

MSAC

NICE

RC

RTSIF

SEAP

SEESP

American College of Radiology

Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé

Autorité de sûreté nucléaire

Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies

de santé

Groupe permanant d’experts en radioprotection médicale

Gamma Knife

Gamma Knife Surgery

Groupe de travail stéréotaxie

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques

Imagerie par résonnance magnétique

International Radiosurgery Association

Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire

Linear accelerator (accélérateur linéaire)

Malformation artério-veineuse cérébrale

Medical Services Advisory Committee

National Institute for Health and Clinical Excellence

Radiochirurgie

Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée

Service évaluation des actes professionnels

Service évaluation économique et santé publique



INTRODUCTION

I. DEMANDE Le demandeur de cette évaluation est l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), direction des rayonnements ionisants et de la santé.

Suite aux accidents d’exposition de patients à des doses excessives de rayonnements, survenus à l’hôpital de Toulouse en juillet 2007, l’ASN a alors demandé un certain nombre de travaux sur l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques.

1. L’Institut de radioprotection et de sûreté nuclé aire (IRSN) a été saisi : - dans un premier temps, pour une vérification des protocoles expérimentaux d’étalonnage

des microfaisceaux, avant et après correction du dysfonctionnement et pour analyser le risque de complications neurologiques à long terme des patients surexposés. Ces deux aspects ont fait l’objet de deux rapports d’expertise publiés respectivement en juillet 20071 et février 20082 ;

- dans un second temps, l’IRSN a été saisi pour établir un protocole national d’étalonnage des microfaisceaux utilisés en radiothérapie stéréotaxique. L’IRSN3 a publié, en décembre 2008, son rapport qui recommandait notamment de faire le point sur les données cliniques relatives à l’utilisation des microfaisceaux de photons X délivrés par les accélérateurs linéaires et les photons gamma délivrés par le Gamma Knife (1).

2. Le groupe permanent d’experts en radioprotection médicale (GPMED) a été saisi pour établir des recommandations sur les conditions d’exercice de la radiothérapie stéréotaxique et de la radiophysique médicale associée. Un groupe de travail, appelé groupe de travail sur la stéréotaxie (GT-STX), a été désigné par le GPMED afin de réaliser cette mission. Les conclusions de ce travail ont fait l’objet d’un rapport (qui sera publié courant 2011). Le GPMED a rendu d’ores et déjà son avis sur la base de ce rapport, et notamment sur les propositions de modification du décret n° 2007- 365 du 19 mars 2007, relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités de soins de neurochirurgie (2) (cf. annexe I).

3. La Haute Autorité de Santé (HAS) a été saisie pour évaluer les données cliniques de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques dans les pathologies non cancéreuses (cf. annexe II). L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques peut être réalisée selon deux modalités : la radiochirurgie stéréotaxique (dose élevée et session unique) et la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (la dose totale est délivrée en plusieurs séances d’irradiations en doses réduites).

L’ASN souhaitait que la HAS évalue les bénéfices, les risques de la radiochirurgie stéréotaxique et de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne, fractionnée dans les principales indications non cancéreuses, et de comparer si possible l’efficacité des différents appareils utilisés (irradiations par photons X ou gamma). Il s’agissait d’actualiser le rapport de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) de 2000 qui préconisait une évaluation comparative de l’efficacité des accélérateurs linéaires et du Gamma Knife (3).

1 L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Vérification des protocoles expérimentaux d’étalonnage des microfaisceaux, avant et après correction du dysfonctionnement. Rapport DRPH/2007-04. 2 L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Évaluation dosimétrique et clinique, analyse de risques. Rapport DRPH/2008-3. 3 Mesure de la dose absorbée dans les faisceaux de photons de très petites dimensions utilisés en radiothérapie stéréotaxique (1).



II. OBJECTIFS ET CHAMP D’ÉVALUATION Lors de la phase de cadrage de ce sujet (4) (cf. document de cadrage mis en ligne sur le site de la HAS (http://www.has-sante.fr), il a été retenu pour évaluation les cinq principales indications suivantes : - les méningiomes ; - les malformations artério-veineuses ; - les schwannomes vestibulaires ; - les adénomes hypophysaires ; - les névralgies trigéminales.

II.1 Objectifs de l’évaluation clinique 1- Évaluer les bénéfices des deux modalités, la RC et la RTSIF dans le traitement des méningiomes selon les principaux critères de jugement suivants : le contrôle tumoral et l’évolution des signes cliniques. 2- Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables post traitement. 3- Comparer la balance bénéfice-risques si les données le permettent, entre :

- l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques et les traitements

conventionnels de référence ;

- la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée et la radiochirurgie stéréotaxique ;

- les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires).

II.2 Aspects exclus du champ de l’évaluation

II.2.1 Surexposition et radioprotection Sont exclus du champ de cette évaluation tous les aspects ayant fait l’objet d’un précédent travail de l’IRSN notamment :

- l’analyse du risque de complications neurologiques à long terme des patients surexposés (rapport IRSN février 2008)4 ; l’aspect sécurité et radioprotection a été traité dans un rapport qui établit des recommandations et un protocole national d’étalonnage des microfaisceaux utilisés dans les différentes techniques de radiothérapie stéréotaxique (rapport IRSN décembre 2008) (1).

II.2.2 Précision des conditions de réalisation Les conditions de mise en œuvre de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques ne seront pas traitées dans le cadre de cette évaluation. Ce travail a été réalisé sous l’égide de l’ASN par le groupe de travail stéréotaxie GT-STX, il a été validé par le collège de l’ASN dont l’avis a été publié le 30 août 2011 (cf. annexe I).

4 L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Évaluation dosimétrique et clinique, analyse de risques. Rapport DRPH/2008-3.



CONTEXTE SUR L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES

I. IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOT AXIQUES Le principe de base de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS) est la suppression d’un trouble fonctionnel ou la destruction de tissus malades par administration de rayonnements très ciblés. Ce mode d’intervention permet de limiter l’irradiation à la cible, et d’épargner le plus possible les tissus sains environnants (5). La précision obtenue pour la cible à irradier est inférieure à 1 millimètre.

Deux principes techniques sont associés pour réaliser l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques :

- une stéréotaxie5 rigoureuse : pour identifier parfaitement le volume lésionnel et les rapports anatomiques de la lésion avec les structures fonctionnelles ;

- une technique d’irradiation, avec des photons à haute énergie qui sont délivrés au moyen de multiples minifaisceaux convergeant vers un foyer unique, repéré préalablement par la méthode stéréotaxique.

Deux modalités thérapeutiques différentes sont concernées par l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques. Elles ont en commun la technique, le principe balistique et dosimétrique, mais elles différent par leurs implications radiobiologiques.

I.1 Radiochirurgie (RC) En radiochirurgie, la dose d'irradiation est délivrée en une seule irradiation focalisée, unique, à forte dose. Le terme de radiochirurgie est employé, en raison de la capacité destructive ciblée de la technique et du geste unique qui rappelle celui de la chirurgie conventionnelle.

La sélectivité biologique en radiochirurgie n’est pas obtenue par l’exploitation d’une caractéristique physiologique différente entre les cellules normales et les cellules tumorales, comme en radiothérapie. Elle est obtenue par la capacité technique et physique à délivrer une dose d’irradiation importante au niveau du volume cible, tout en préservant le tissu normal adjacent.

Historiquement, la radiochirurgie a été développée à partir de 1966 par un neurochirurgien suédois, LEKSELL, qui a mis en place un système d’irradiation dont les faisceaux convergent vers un foyer unique : le Gamma Knife (3).

La radiochirurgie a été dès le début utilisée pour traiter des pathologies neurochirurgicales, essentiellement bénignes (tumeurs bénignes, malformations artério-veineuses ou pathologies fonctionnelles telles que la maladie de Parkinson ou la névralgie du trijumeau). Ce n’est que plus tardivement qu’elle a été utilisée pour le traitement des métastases cérébrales.

La radiochirurgie stéréotaxique est une alternative à l’abord par craniotomie de certaines lésions cérébrales. C’est donc une méthode moins invasive que la craniotomie, elle nécessite néanmoins la pose de cadre de stéréotaxie.

Elle offre une possibilité de traitement pour les lésions intracrâniennes inaccessibles chirurgicalement, du fait de leur profondeur et/ou de leur situation en zones fonctionnelles.

C’est une technique applicable aux lésions de petites tailles. Pour les lésions supérieures à 30 mm, l’efficacité deviendrait moins bonne, et le risque de complications augmenterait.

5 Stéréotaxie : méthode de repérage en trois dimensions, de haute précision, principalement utilisée en neurologie et pour les tumeurs cérébrales.



L’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique est toujours différée. Par conséquent, cette technique n’est pas appropriée à toutes les pathologies nécessitant une décompression rapide des structures nerveuses.

I.2 Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne frac tionnée (RTSIF) En radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée, la dose totale d’irradiation est délivrée en plusieurs fractions sur plusieurs jours.

Le tissu cérébral normal et le tissu tumoral ont une sensibilité différente : les cellules normales sont davantage capables de réparer les dommages de leur ADN que les cellules tumorales. Ce principe gouverne tout le concept du fractionnement en radiothérapie.

La sélectivité biologique est donc principalement obtenue en radiothérapie par la réalisation d’un traitement en plusieurs séances, avec des doses fractionnées qui vont permettre un processus de réparation cellulaire, entre les séances, pour le tissu sain.

La radiothérapie stéréotaxique fractionnée fait appel à des cadres non invasifs repositionnables et de moindre précision que les cadres stéréotaxiques conventionnels. Par conséquent, la quantité de tissu sain périlésionnel recevant des rayonnements ionisants pourrait être supérieure par rapport à la radiochirurgie. Ce risque est variable en fonction de la dose, du volume de la lésion, de sa topographie et surtout des rapports avec les structures adjacentes radiosensibles.

II. MISE EN ŒUVRE DE L’IICS

L’IICS a pour objectif de traiter la cible, tout en épargnant autant que possible le tissu sain avoisinant. Cette exigence de précision impose l’utilisation d’un cadre stéréotaxique qui fournit un système de repères tridimensionnels précis dans l’espace et des techniques d’imagerie diagnostique performantes pour définir, avant irradiation, la cible et les contours de la lésion. Cette procédure se déroule en deux étapes successives.

II.1 Pose d’un cadre stéréotaxique Pour la radiochirurgie stéréotaxique, il s’agit d’un anneau métallique qui est fixé sur les os du crâne à l’aide de quatre vis, et sur lequel s’adapte le casque de repérage référentiel. Outre le système de repères tridimensionnels qu’il fournit, ce casque permet, durant l’irradiation, d’obtenir la rigidité la plus complète possible de la tête.

Pour la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée, le fractionnement est rendu possible par l'utilisation d'un dispositif stéréotaxique non invasif et repositionnable.

II.2 Définition de la cible et irradiation L’imagerie diagnostique à haute résolution (la télé-angiographie, l’angiographie digitalisée informatisée, la scanographie et l’IRM) est utilisée pour localiser la cible. Les images recueillies sont transférées à un système de traitement des données numérisées qui permet la définition précise des coordonnées de la cible et le calcul spécifique des doses de rayonnement nécessaires à la destruction de la lésion.



III. APPAREILS D’IRRADIATION À PHOTONS

Les principaux types d’appareils utilisés pour l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques se différencient principalement par leurs sources de rayonnement par photons X ou photons gamma.

Pour la radiochirurgie sont utilisés le Gamma Knife et les accélérateurs linéaires adaptés ou dédiés. Pour la RTSIF, seuls les accélérateurs linéaires sont utilisés.

III.1 Leksell Gamma Knife Du nom du neurochirurgien suédois Leksell qui a développé la modalité thérapeutique à la fin des années 60, le Leksell Gamma Knife est un système dédié à la radiochirurgie stéréotaxique : il utilise des photons gamma émis par de multiples sources de rayonnement du cobalt 60, et dont les faisceaux convergent vers un foyer unique.

III.2 Accélérateurs linéaires La technique de traitement par Gamma Knife a été transposée aux accélérateurs linéaires de particules émettant des photons X et dont l’utilisation peut être partagée avec la radiothérapie conventionnelle. Les types d’accélérateurs linéaires qui peuvent être utilisés pour l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques sont les suivants :

- L’accélérateur linéaire adapté : est une machine accélératrice linéaire d’électrons, construite pour la radiothérapie conventionnelle et adaptée, pour une partie de son utilisation, à la pratique de certains actes de radiochirurgie stéréotaxique, par ajout d’accessoires de stéréotaxie (moyens de collimation et de contention spéciaux).

- L’accélérateur linéaire dédié (NOVALIS®) : les caractéristiques de construction de l'appareil sont orientées vers la radiochirurgie, non seulement en ce qui concerne les éléments de contention du patient et les éléments de collimation, mais aussi au niveau des éléments de production par l’accélérateur linéaire.

- Le CyberKnife : est un accélérateur linéaire qui permet d’effectuer une radiothérapie en conditions stéréotaxiques sans cadre. Au lieu d’utiliser une immobilisation rigide du patient, le CyberKnife utilise une corrélation algorithmique de comparaison d’images pour localiser la cible. Le système CyberKnife suit de manière autonome, détecte et corrige en temps réel les déplacements de la tumeur et les mouvements du patient tout au long de la procédure, et permet ainsi de délivrer de fortes doses de radiation avec une précision millimétrique. Cette technologie permet d'étendre l'application de la radiothérapie stéréotaxique aux tumeurs extracrâniennes.

IV. PATHOLOGIES CONCERNÉES PAR L’IICS

Les principales indications intracrâniennes, traitées par irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques en France sont :

- les tumeurs bénignes : méningiome, adénome hypophysaire, neurinomes ; - les anomalies vasculaires : malformations artério-veineuses ; - les tumeurs malignes primitives (première intention ou ré-irradiation) ; - les tumeurs malignes secondaires (métastases cérébrales de cancer primitif contrôlé ou à

évolution lente) ; - les anomalies fonctionnelles (névralgie du trijumeau, épilepsie, maladie de Parkinson, etc.).



Pour les pathologies non cancéreuses (tumeurs bénignes, anomalies vasculaires et anomalies fonctionnelles) qui constituent l’objet de ce travail, les principales indications sont les suivantes :

- les méningiomes ; - les malformations artério-veineuses ; - les schwannomes vestibulaires ; - les adénomes hypophysaires ; - les névralgies trigéminales.

V. CONDITIONS ACTUELLES DE LA PRISE EN CHARGE EN FR ANCE

V.1 Prise en charge médicale La prise en charge des patients est assurée au niveau de plateaux techniques spécialisés disposant : - d’appareils de radiothérapie stéréotaxique dédiés ou adaptés, ayant obtenu pour leur

utilisation une autorisation préalable de l’Autorité de sûreté nucléaire ;

- d’une équipe pluridisciplinaire, avec des compétences médicales et techniques spécifiques (neurochirurgie, neurologie, radiothérapie, neuroradiologie et radiophysique).

V.2 Prise en charge financière par l’Assurance maladie Depuis mai 2010, la nomenclature sur l’irradiation en conditions stéréotaxiques a été modifiée (cf. tableau 1) pour être plus spécifique aux appareils produisant les photons et en tenant compte des spécificités techniques des appareils d’irradiation, notamment de la synchronisation avec la respiration comme il est le cas pour le Cyberknife.

L’irradiation externe en conditions stéréotaxiques par les machines produisant des photons regroupe ainsi cinq libellés. Les indications non cancéreuses qui sont concernées par cette modalité de traitement sont : le méningiome, le neurinome du nerf vestibulocochléaire [acoustique] [VIII], la malformation artério-veineuse.

Les adénomes hypophysaires et la névralgie du trijumeau ne sont pas inscrits à la nomenclature.



Tableau 1. Extrait de la CCAM version 24.

17.04.02.03 Irradiation externe en conditions stéréotaxiques

ZZNL058 Séance d'irradiation externe en conditions stéréotaxiques par machine produisant des photons avec guidage par imagerie, sans synchronisation avec la respiration.

À l'exclusion de : séance d'irradiation externe en conditions stéréotaxiques par machine dédiée produisant des photons avec guid age par imagerie, sans synchronisation avec la respiration (ZZNL059).

Indication : selon le patient, la taille et la loca lisation de la tumeur : méningiome, gliome, neurinome du nerf vestibulococh léaire [acoustique] [VIII], métastase cérébrale (de 1 à 3) ; malformati on artério-veineuse ; tumeur spinale ou paraspinale.

Facturation : maximum de 10 séances.

ZZNL059 Séance d'irradiation externe en conditions stéréotaxiques par machine dédiée produisant des photons avec guidage par imagerie, sans synchronisation avec la respiration.

Indication : selon le patient, la taille et la loca lisation de la tumeur : méningiome, gliome, neurinome du nerf vestibulococh léaire [acoustique] [VIII], métastase cérébrale (moins de 3) ; malforma tion artério-veineuse ; tumeur spinale ou paraspinale.

Facturation : maximum de 10 séances.

ZANL001 Irradiation externe intracrânienne en conditions stéréotaxiques avec cadre effractif, en dose unique.

Indication : selon la topographie et la taille de l a lésion : méningiome, gliome, neurinome du nerf vestibulocochléaire [acoustique] [VIII], métastase cérébrale (moins de 3), malformation artério-veineuse intracr ânienne.

Environnement : spécifique ; présence, à des temps différents, des spécialités concernées : radiothérapeute, neurochirurgien, neur oradiologue et physicien.

ZZNL049 Irradiation externe en conditions stéréotaxiques par machine produisant des photons avec guidage par imagerie, sans synchronisation avec la respiration, en dose unique.

À l'exclusion de : irradiation externe intracrânien ne en conditions stéréotaxiques avec cadre effractif, en dose unique (ZANL001). Irradiation externe en conditions stéréotaxiques pa r machine dédiée avec guidage par imagerie, sans synchronisation avec la respiration, en dose unique (ZZNL055).

Indication : selon le patient, la taille et la loca lisation de la tumeur : méningiome, gliome, neurinome du nerf vestibulococh léaire [acoustique] [VIII], métastase cérébrale (de 1 à 3) ; malformati on artério-veineuse ; tumeur spinale et paraspinale.

ZZNL055 Irradiation externe en conditions stéréotaxiques par machine dédiée produisant des photons avec guidage par imagerie, sans synchronisation avec la respiration, en dose unique.

À l'exclusion de : irradiation externe intracrânien ne en conditions stéréotaxiques avec cadre effractif, en dose unique (ZANL001.)

Indication : selon le patient, la taille et la loca lisation de la tumeur : méningiome, gliome, neurinome du nerf vestibulococh léaire [acoustique] [VIII], métastase cérébrale (de 1 à 3) ; malformati on artério-veineuse ; tumeur spinale ou paraspinale.



CONTEXTE : LES MÉNINGIOMES

Le méningiome est une tumeur le plus souvent bénigne, d’évolution lente à point de départ méningé, pouvant être intracrânienne ou intrarachidienne (5,6). C’est une tumeur rare, mais qui représente 20 % des tumeurs primitives cérébrales. Au Québec, l’incidence est estimée entre 1,6 et 2 cas pour 100 000 habitants et par an (5). Loiseau et al. ont rassemblé les données de plusieurs études françaises et étrangères sur les tumeurs cérébrales primitives, et rapportent une incidence non standardisée, comprise entre 1,7 et 7,8 pour 100 000 habitants sur des études réalisées aux États-Unis (Rochester) sur la période 1950–1989, en Estonie, en Écosse et au Japon sur les années 1980–1990. Mais les données les plus fiables sont celles qui proviennent d’un registre spécialisé en Amérique du Nord (Central Brain Tumor Registry of The United States – CBTRUS) et du registre de Gironde, qui donnent tous les deux des chiffres autour de 5 pour 100 000 habitants (non standardisés) (7). Les méningiomes surviennent généralement à partir de la 5e décennie (8). Le méningiome est environ deux fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme (7,9-11). Une analyse de l’évolution de l’incidence au Danemark, entre 1943 et 1997, montre une augmentation de l’incidence de ces tumeurs, qui peut en partie être expliquée par l’amélioration des moyens diagnostiques (12). Il existe des facteurs prédisposant : les facteurs génétiques, l’exposition aux radiations ionisantes, la présence de récepteurs hormonaux à la progestérone (13). La classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), selon le type histologique distingue (13,14) : - le grade I : bénin (méningothélial, fibroblastique, transitionnel (ou mixte), psammomateux,

angiomateux, microkystique, sécrétoire, riche en lympho-plasmocytes, métaplasique) ; - le grade II : atypique (chordoïde, à cellules claires, atypique) ; - le grade III : malin ou anaplasique (papillaire, rhabdoïde, anaplasique). Le tableau clinique est varié, il dépend du siège de la tumeur et de son caractère compressif sur les structures cérébrales adjacentes. Les symptômes neurologiques s’installent progressivement, il peut s’agir d’hémiplégie en général non proportionnelle, de troubles sensitifs, de troubles phasiques, de syndrome cérébelleux, etc. Dans le traitement des méningiomes, la chirurgie classique, considérée comme le traitement de référence, connaît certaines limites qui sont liées à la taille de la tumeur, à sa topographie et à son envahissement osseux. La radiochirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée sont proposées comme alternative lorsque la tumeur est située à proximité de zones vulnérables en prévention de complications secondaires (5). Le rapport québécois sur la radiochirurgie stéréotaxique indique que 50 % des nouveaux cas de méningiomes sont éligibles à la radiochirurgie stéréotaxique (5). Les différentes alternatives thérapeutiques à l’IICS pour le traitement des méningiomes sont :

- la surveillance et le traitement médical.

- la neurochirurgie d’exérèse ; - la radiothérapie conformationnelle en cas de récidive ;



MÉTHODE D’ÉVALUATION

La méthode d’évaluation technologique de la Haute Autorité de Santé (cf. annexe III) est fondée sur :

1- l’analyse critique des données de la littérature scientifique ;

2- la position argumentée des professionnels réunis dans un groupe de travail.

I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE En 2006, l’agence australienne d’évaluation des technologies de santé le Medical Services Advisory Committee (MSAC) a publié un rapport d’évaluation sur la radiochirurgie par Gamma Knife. Les principales pathologies non cancéreuses évaluées dans ce rapport sont : les méningiomes, les malformations artério-veineuses, les schwannomes vestibulaires et les adénomes hypophysaires. Basée sur ce rapport, dont la littérature analysée couvrait la période 2001–2005, la période de recherche de la littérature pour ce sujet a été restreinte à 2005–2010. Une veille documentaire a été réalisée jusqu’en mars 2011.

I.1 Bases automatisées de données bibliographiques interrogées

I.1.1 Liste des bases interrogées Les sources suivantes ont été interrogées : - pour la littérature internationale : la base de données Medline et la base de données NHS-

EED ; - pour la littérature francophone : la Banque de données en santé publique ; - la Cochrane Library ; - les sites internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation technologique

ou économique ; - les sites internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié. Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents analysés.

I.1.2 Stratégie d’interrogation des bases et résultats L’évaluation s’appuie sur une recherche bibliographique systématique, avec une procédure de sélection standardisée et une analyse critique. La stratégie de recherche dans les bases de données bibliographiques est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des termes libres (du titre ou du résumé). Ils sont combinés avec les termes décrivant les types d’études. La stratégie d’interrogation des bases précisait, pour chaque question et/ou types d’étude, les termes de recherche utilisés, les opérateurs booléens et la période de recherche. Les termes de recherche étaient soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils étaient combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs booléens « ET », « OU » et « SAUF ». La recherche a porté sur les publications en langue anglaise, française, parues entre janvier 2005 et mars 2011.

Une recherche initiale a porté sur la période de janvier 2005 à mai 2010. Une veille documentaire a été réalisée jusqu’en mars 2011.



Le tableau 2 présente de façon synthétique les étapes successives de cette interrogation et les résultats en matière de nombre total (N1) de références obtenues. Dans ce tableau 2, la dénomination indiquée du type de document correspond à celle fournie par les bases. Elle ne constitue pas le résultat de l’appréciation méthodologique, réalisée par la HAS lors de l’analyse critique – postérieure à la recherche documentaire – des documents concernés, ce qui explique la différence entre les résultats de ce tableau 2 et les résultats de l’analyse (cf. infra).

Tableau 2. Stratégie de recherche dans la base de données Medline.

Type d’étude/sujet Termes utilisés

Période Nombre de références

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxi ques – Recommandations 01/2005 – 03/2011 Étape 1 "Radiosurgery"/de OR radiosurg*/ti,ab OR ((stereota*/ti,ab OR "Stereotaxic

Techniques"/de) AND (radiotherap*/ti,ab OR "Radiotherapy"/de))

ET Étape 2 (guidelines as topic OR practice guidelines as topic OR health planning

guidelines OR consensus development conferences as topic OR consensus development conferences, NIH as topic)/de OR (practice guideline OR guideline OR consensus development conference OR consensus development conference, NIH)/pt OR (recommendation* OR guideline*)/ti

48

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxi ques – Méningiomes bénins

– Méta-analyses et revues systématiques 01/2005 – 03/2011 Étape 3 ("Meningioma"/de OR Meningioma*/ti,ab) AND Etape 1 ET Étape 4 meta-analysis as topic/de OR meta-analysis/type de publication OR (meta-

analysis OR meta analysis OR metaanalysis OR systematic* review*)/ti 3

– Essais contrôlés 01/2005 – 03/2011 Étape 3 ET Étape 5 (controlled clinical trials as topic OR randomized controlled trials as topic OR

single-blind method OR double-blind method OR random allocation OR cross-over studies)/de OR (controlled clinical trial OR randomized controlled trial)/type de publication OR random*/ti

1

– Études de cohortes 01/2005 – 03/2011 Étape 3 ET Étape 6 (cohort studies OR longitudinal studies OR follow-up studies OR prospective

studies)/de OR (cohort study OR cohort studies)/ti

52

– Autres essais cliniques, études comparatives, étu des de cas contrôles 01/2005 – 03/2011 Étape 3 ET Étape 7 (clinical trials as topic OR case-control studies OR retrospective studies)/de

OR (comparative study OR clinical trial)/type de publication OR (versus OR compar*)/ti

92

– Études de cas 01/2005 – 03/2011 Étape 3 ET Étape 8 case reports/type de publication OR (case study OR case studies OR case

report*)/ti

38

– Autres types d’études 01/2005 – 03/2011 Étape 3 SAUF Etape 4 OR Etape 5 OR Etape 6 OR Etape 7 OR Etape 8 92 de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract ; pt = type de publication.

I.2 Sites internet consultés Sur les sites internet, sont recherchés les revues systématiques, les méta-analyses, les rapports d’évaluation de technologie de santé ou les Recommandations de bonnes pratiques



publiés par différents organismes (agence d’éducation, société savante, ministère de la Santé, etc.).

Liste des sites consultés Adelaide Health Technology Assessment – AHTA ; Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé – AETMIS ; Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ ; Alberta Heritage Foundation for Medical Research – AHFMR ; Alberta Medical Association (Toward Optimized Practice) – TOP ; American College of Physicians – ACP ; American College of Radiology – ACR ; American Society of Clinical Oncology – ASCO ; Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical – ASERNIP ; Autorité de sûreté nucléaire – ASN ; Bibliothèque médicale Lemanissier ; Bibliothèque interuniversitaire de médecine – BIUM ; Blue Cross Blue Shield Association – Technology Evaluation Center – BCBS ; BMJ Clinical Evidence – BMJ CE ; Bristish Columbia Cancer Agency – BC Cancer ; California Technology Assessment Forum – CTAF ; Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health – CADTH ; Canadian Task Force on Preventive Health Care – CTFPHC ; Cancer Care Ontario – CCO ; Catalogue et index des sites médicaux francophones – CISMeF ; CDC Infection Control Guidelines – CDC ; Centre fédéral d'expertise des soins de santé – KCE ; Centre for Clinical Effectiveness – CCE ; Centre for Reviews and Dissemination databases ; Clinical Knowledge Summaries ; CMA Infobase ; Cochrane Library ; College of Physicians and Surgeons of Alberta – CPSA ; Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques – CEDIT ; CRD databases ; Euroscan ; Évaluation des technologies de santé pour l'aide à la décision (Fédération hospitalière de France) – ETSAD ; Expertise collective de l'INSERM – INSERM ; Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer – FNCLCC ; GIN (Guidelines International Network) ; Guideline Advisory Committee – GAC ; Guidelines and Protocols Advisory Committee – GPAC ; Guidelines Finder (National Library for Health) ; Health Services Technology Assessment Text – HSTAT ; Horizon Sanning – HS ; Institut national du cancer – INCa ; Institute for Clinical Evaluative Sciences – ICES ; Institute for Clinical Systems Improvement – ICSI ; Institute for Health Economics Alberta – IHE ; International RadioSurgery Association – IRSA ; Intute Health & Life Sciences – INTUTE ; Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers – MeaH ; Medical Services Advisory Committee – MSAC ; Minnesota Department of Health – Health Technology Avisory Committee (jusqu'à 2002) – HTAC ; National Comprehensive Cancer Network – NCCN ; National Coordinating Centre for Health Technology Assessment – NCCHTA ; National Guideline Clearinghouse – NGC ; National Health and Medical Research Council – NHMRC ; National Horizon Scanning Centre – NHSC ; National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE ; New Zealand Guidelines Group – NZGG ;



New Zealand Health Technology Assessment – NZHTA ; Oncoline ; Ontario Health Technology Advisory Committee – OHTAC ; Royal College of Radiologists – Coin Guidelines – RCR ; Public Health Agency of Canada – Diseases Prevention and Control Guidelines – PHAC ; Santé et services sociaux Québec – Pratique clinique en oncologie ; Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN ; Singapore Ministry of Health ; Société française de médecine générale – SFMG ; Société française de physique médicale – SFPM ; Société française de radiothérapie oncologique – SFRO ; State of the art Oncology in Europe – START ; The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care – SBU ; Tripdatabase ; U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF ; Veterans Affairs Technology Assessment Program ; Veterans affairs, Dep. Of Defense Clinical practice guidelines ; West Midlands Health Technology Assessment Collaboration – WMHTA.

I.3 Littérature identifiée L’interrogation des bases de données et les consultations des sites Internet décrites plus haut ont permis d’identifier : - 1 rapport d’évaluation du Medical Services Advisory Committee (MSAC) « Gamma Knife

radiosurgery 2006 » ; - 326 articles dont 2 méta-analyses.

II. SÉLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIÉS

II.1 Critères de sélection Une première sélection a été réalisée par la lecture et l’analyse des résumés de ces documents. Elle a permis d’exclure les articles doublons et de retenir les articles : - qui évaluent la radiochirurgie et/ou la radiothérapie stéréotaxique fractionnée ;

- dont les données d’efficacité et/ou de sécurité sont renseignées ;

- dont les critères de jugement d’efficacité sont : le contrôle tumoral et/ou l’amélioration des signes neurologiques ;

- dont l’effectif est supérieur à 30 patients ;

- avec une durée moyenne ou médiane de suivi des patients après traitement supérieure ou égale à 36 mois.

II.2 Résultats de la sélection des articles À l’issue de cette sélection, 32 références ont été retenues : - Radiochirurgie par Gamma Knife (GK) : 17 articles.

- Radiochirurgie par CyberKnife : 1 article.

- Radiochirurgie par accélérateur linéaire (LINAC) : 2 articles.

- Radiochirurgie (GK + LINAC) : 1 méta-analyse.

- Radiothérapie stéréotaxique fractionnée : 2 articles.

- Comparaison de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée à la radiochirurgie : 3 articles.

- Comparaison de la microchirurgie et de la radiochirurgie : 2 articles et 1 méta-analyse.



- Complications et facteurs de risque : 3 études.

III. GROUPE DE TRAVAIL

III.1 Constitution Les disciplines et les organismes professionnels suivants ont été sollicités, afin de proposer des noms de professionnels pour participer au groupe de travail :

- La neurologie : Fédération française de neurologie (FFN).

- La neurochirurgie : Société française de neurochirurgie (SFNC).

- La neuroradiologie : Société française de neuroradiologie (SFNR).

- La radiothérapie oncologique : Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

- La radiophysique médicale : Société française de physique médicale (SFPM).

- L’économie de la santé : Collège des économistes.

- La médecine physique et de réadaptation : Société française de médecine physique et de réadaptation (SOFMER).

La SOFMER n’a pas souhaité désigner d’expert, en précisant que sa spécialité n’était pas concernée directement par ce sujet.

III.2 Composition - Pr Serge BLOND, neurochirurgien, Hôpital Roger-Salengro, Lille ;

- Dr Franck BONNETAIN, méthodologiste, Centre Georges-François-Leclerc, Dijon ;

- Pr Serge BRACARD, neuroradiologue, Hôpital Saint-Julien, Nancy ;

- Mme Catherine BURON-VAN-DE-VOORDE, économiste de la santé, Hospices civils de Lyon ;

- Pr Philippe CORNU, neurochirurgien, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris ;

- Dr Bertrand DEBONO, neurochirurgien, Clinique des Cèdres, Toulouse ;

- Pr Éric LARTIGAU, oncologue radiothérapeute, Centre Oscar-Lambret, Lille ;

- Dr Igor LATORZEFF, oncologue radiothérapeute, Clinique du Parc, Toulouse ;

- Pr Marc André MAHE, oncologue radiothérapeute, Centre René-Gauducheau, Nantes ;

- Dr Dominique MENEGALLI-BOGELLI, neurochirurgien, Hôpital Laennec, Nantes ;

- Mme Karine MOSCHETTI, responsable en recherche économie, CHUV Université de Lausanne ;

- M. Denis PORCHERON, physicien médical, CHU de la Timone, Marseille ;

- Pr Jean REGIS, neurochirurgien, Hôpital d’adulte de la Timone, Marseille ;

- Pr Jean SABATIER, neurochirurgien, Hôpital de Rangueil, Toulouse ;

- M. Thierry SARRAZIN, physicien médical, CRLCC Oscar-Lambret, Lille ;

- Dr François VIALLET, neurologue, CH du Pays d’Aix ;

- M. Charles WINTREBERG, économiste de la santé, APHP, direction de la recherche clinique et du développement, Paris.



Trois autres experts (un onco-radiothérapeute, un neurochirurgien et un neuroradiologue) avaient accepté de participer au groupe de travail, mais ne se sont pas présentés à la réunion de travail. Un quatrième expert (radiothérapeute) a fourni une déclaration publique d’intérêt incomplète, il n’a pas souhaité la compléter malgré de nombreuses demandes, il n’a pas été retenu dans le groupe de travail.

III.3 Déclaration d’intérêts Les membres du groupe de travail ont rempli une déclaration publique d’intérêts, disponibles sur le site internet de la HAS. La HAS les a analysées selon le « Guide des déclarations d’intérêts et de gestion des conflits d’intérêts », HAS, mars 2010, puis a estimé que ces experts pouvaient faire partie du groupe de travail de cette évaluation, compte tenu du contenu de ces déclarations. Un expert a fourni une déclaration publique d’intérêt incomplète comme mentionné ci-dessus.

III.4 Recueil de la position argumentée du groupe d e travail Le groupe de travail sur les méningiomes s’est réuni le 8 juillet 2010. Le compte-rendu de cette réunion est intégré dans le rapport dans la rubrique « Position du groupe de travail ».

Ce compte rendu a été validé par l’ensemble des membres du groupe de travail, qui ont par ailleurs accepté que leur nom figure dans ce rapport.



ANALYSE DE LA LITTÉRATURE

I. PRÉSENTATION DES ÉTUDES

I.1 Caractéristiques des patients - La moyenne d’âge des patients dans ces études se situe entre 48 et 68 ans. - Le sexe-ratio est de 1/2 avec une surreprésentation des femmes. - Les localisations tumorales sont variables selon les études, avec néanmoins une

prédominance pour les méningiomes du sinus caverneux. - La majorité des études concernent les méningiomes bénins de grade I, quelques études

ont inclus des patients présentant des grades II et III. Dans ces études, les résultats sont généralement détaillés par grade, et permettent de montrer la différence d’efficacité en fonction du grade.

- Le volume tumoral est généralement compris entre 3,9 et 8 cm3, sauf pour les études de Ganz et al. (15) 15,9 cm3 et d’Hasegawa et al. (16) 13,8 cm3 et pour les séries de radiothérapie stéréotaxique fractionnée, qui portent sur des méningiomes de grande taille : 30 à 35 cm3 en moyenne (17,18).

- Les traitements antérieurs sont la microchirurgie ou la radiothérapie conventionnelle.

L’inscription dans la stratégie thérapeutique semble assez homogène puisque la proportion de patient ayant subi une intervention chirurgicale en première intention varie de 48 % à 58 % suivant les études. Une seule étude porte exclusivement sur des patients traités par GK en 1re intention (19). Dans ces études, les biais de sélection sont très importants, étant donné que le traitement s’adresse à des situations non favorables à la chirurgie conventionnelle ou en complément d’une chirurgie conventionnelle présumée partielle.

I.2 Suivi des patients Le suivi systématique des patients varie suivant les séries. Le plus souvent, un 1er contrôle est fait à 6 mois, parfois plus tôt. Ensuite, le suivi est fait tous les 6 mois ou tous les ans sur les 2 premières années, tous les ans jusqu’à la 5e année, puis plus espacé. Il repose principalement sur l’examen clinique et l’IRM. Pour l’analyse des données d’efficacité, seules les séries dont le suivi moyen ou médian atteignait au moins 36 mois ont été retenues dans le cadre de cette évaluation. Dans les études analysées, la durée de suivi des patients est en moyenne de 49 à 95 mois. Cependant, plusieurs études présentent des biais méthodologiques, car les personnes perdues de vue ou n’ayant pas un suivi suffisant (minimum 2 ans ou 3 ans) ont été exclues de certaines études. Selon les études, la façon de prendre en compte les perdus de vue et les décès est différente. Par exemple, Han et al. ont exclu de l’analyse les patients ayant une durée de suivi inférieure à 2 ans, sauf ceux qui avaient un événement indésirable (20).

I.3 Critères de jugement Les critères de jugement utilisés dans les études analysées sont principalement :

I.3.1 Contrôle tumoral Le contrôle tumoral représente le cumul des patients (en %) ayant une réduction et/ou une stabilité de la tumeur. Il peut être exprimé en pourcentage, en fonction de la durée moyenne de suivi des patients dans la série ou de manière actuarielle à 1 an, 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, 10 ans, pour tenir compte de la durée de suivi des patients.



Il semble plus pertinent d’évaluer l’efficacité de traitement sur le critère de réduction du volume tumoral ou de pourcentage de patients chez qui on observe une réduction du volume tumoral car, en cas de stabilité du volume tumoral, il est impossible de faire la part entre un traitement qui arrête la progression et l’histoire naturelle des méningiomes, qui ont une croissance très variable et souvent par palier. La réduction ou la stabilité de la tumeur sont déterminées radiologiquement (sur l’IRM), avec des méthodes de mesure spécifiques. Cependant, tous les articles ne précisent pas le seuil à partir duquel sont définies une réduction, une stabilité ou une augmentation de la taille de la tumeur. Dans certaines études, on considère qu’il y a une réduction de la tumeur lorsque la diminution est d’au moins 10 % du volume tumoral initial (21,22). Dans l’étude de Han et al. ce seuil est défini à 25 % du volume tumoral initial (23).

I.3.2 Évolution des signes cliniques L’amélioration, la stabilité ou l’aggravation des signes cliniques sont difficiles à appréhender de manière globale, tant les symptômes et les déficits sont variés, en fonction de la localisation de la tumeur.

I.3.3 Autres critères de jugement Les critères de jugement peuvent être également : - la survie avec contrôle tumoral ; - les données de survie globale ; - la nécessité d’une intervention chirurgicale ultérieure est également un critère permettant

d’évaluer le contrôle tumoral et donc l’efficacité du traitement, mais il est rarement présenté dans les études qui ont été retenues pour l’analyse.

Par ailleurs, dans certaines séries, une part non négligeable des patients présentent des tumeurs multiples, et les résultats sont alors analysés en partie en unité « tumeur » puis en partie en unité « patient ». Cela complique la comparaison entre les études. Certaines études ont fait le choix d’exclure les tumeurs multiples (24-27).

I.4 Qualité méthodologiques des études Il s’agit principalement d’études rétrospectives, descriptives, hormis une seule étude japonaise, dont la méthodologie n’est pas très précise, mais semble faire appel à un suivi prospectif (28).

Les séries analysées présentent des éléments d’hétérogénéité entre elles :

- hétérogénéité des localisations tumorales ; - hétérogénéité des patients (tumeurs uniques, tumeurs multiples) ; - hétérogénéité des méthodes de mesure ; - variabilité dans les modalités de calcul du contrôle tumoral ; - variabilité de la durée du suivi d’une étude à l’autre. De plus, dans la majorité des séries, il existe plusieurs biais dont : - le biais de sélection des patients ; - l’absence d’une définition précise de la diminution du volume tumoral ; - l’hétérogénéité des méthodes et des délais de mesure entre patients ;



- l’exclusion des perdus de vue du résultat du contrôle tumoral. Toutes ces faiblesses méthodologiques ne permettent pas de conclure à un niveau de preuve élevé. Concernant les deux méta-analyses : La méta-analyse de Pannullo et al. (29) regroupe des séries de faible niveau de preuve, très hétérogènes (volume tumoral, délai moyen de suivi, proportion de patients dont la radiochirurgie était réalisée en 1re intention, etc.). La méthode statistique d’analyse des données est décrite selon des principes généraux, sans précision exacte du modèle utilisé. Dans ce contexte, les données analysées ne peuvent être considérées comme méthodologiquement fiables.

La méta-analyse de Sughrue et al. (30) regroupe en majorité les résultats de séries de cas, monocentriques de faible niveau de preuve. L’analyse de l’hétérogénéité est réalisée selon le modèle d’effet aléatoire. Les données sont, en général, exprimées dans les études en taux global de contrôle tumoral, et le principal biais de cette analyse réside dans le manque de données sur le volume tumoral.

II. RÉSULTATS D’EFFICACITÉ

II.1 Radiochirurgie

II.1.1 Radiochirurgie par Gamma Knife Caractéristiques des traitements Les études décrivent généralement la mise en œuvre du traitement par GKS, avec les caractéristiques de dose marginale et/ou de dose maximale, d’isodoses, d’isocentres, mais toutes ces caractéristiques ne sont pas systématiquement renseignées (cf. tableau 3). Ainsi, selon les études : - l’isodose varie de 45 % à 50 % ; - la dose marginale moyenne varie en général entre 12 et 16 Gy ; - le nombre d’isocentres varie d’une étude à l’autre de 6 à 23. Certains articles précisent également que la GKS peut être administrée en deux fois en cas de grosse tumeur, en ciblant successivement deux « moitiés » de tumeur (31-33), à 6 mois d’intervalle (34). Contrôle tumoral L’efficacité de la GKS en termes de contrôle tumoral est de l’ordre de 90 %, voire plus dans toutes les études : 87 % de contrôle actuariel à 5 ans à 100 % dans l’étude de Ganz et al. qui porte pourtant sur de grosses tumeurs (> 10 cm3) (35). Sur les 14 études analysées, 11 présentent des résultats en termes de réduction du volume tumoral. Le pourcentage de patients ayant un volume tumoral diminué après GKS varie de 22 % dans l’étude de Skeie et al. (36) à 69,7 % dans l’étude de Kollová et al. (37). Survie sans progression de la tumeur Elle est rarement présentée : 100 % à 24 mois dans l’étude de Ganz et al. (38). Les échecs de traitement sur le plan de l’imagerie (absence de contrôle tumoral, puisque c’est ce critère qui est mis en avant dans les publications, plus que la réduction du volume tumoral) ne se traduisent pas toujours par un échec en termes d’aggravation ou d’apparition de symptômes ou de déficits neurologiques (39).



Évolution des signes cliniques Les résultats cliniques montrent que la majorité des patients sont stabilisés sur le plan clinique, soit 43 % à 82 % suivant les études et qu’une proportion variant de 12 % à 51 % sont améliorés, avec cependant des résultats cliniques qui sont parfois rapportés à l’ensemble des patients inclus, et parfois rapportés uniquement à ceux qui avaient des signes cliniques avant le traitement par GKS. Le nombre d’interventions chirurgicales secondaires est faible dans toutes les études (1,5 % à 5 %). Quelques cas de transformations malignes ont été décrits par Iwai et al. (40). Facteurs pronostiques Les études incluant des patients de grade II ou III, même s’ils sont plus rares, montrent que l’efficacité est meilleure dans les grades I que dans les grades II et dans les grades III (41,42). Dans l’étude de Kondziolka et al., sur 972 patients au total, le contrôle tumoral en thérapie adjuvante est de 50 % dans les grades II et de 17 % dans les grades III (43), le facteur histologique apparaissant comme le principal facteur pronostique, avec l’âge. Certaines études ont également mis en évidence un effet du volume tumoral initial sur les résultats : Igaki et al. mettent en évidence un meilleur contrôle tumoral dans les petites tumeurs (< à 4 cm3), également lorsque la tumeur est complètement incluse dans un isodose à 14 Gy (44). Iwai et al. qui utilisent des doses un peu plus faibles que les autres auteurs, limitées à 12 Gy en dose marginale et à 24 Gy en dose maximale, ne semblent pas avoir de moins bons résultats (45).

II.1.2 Radiochirurgie par CyberKnife L’efficacité de la chirurgie par CyberKnife est évaluée dans une étude rétrospective italienne, avec les mêmes remarques méthodologiques que pour les études GK. Les patients traités sont comparables à ceux inclus dans les études sur le GK (uniquement des grades I), et l’efficacité est également comparable en termes de contrôle tumoral : 96,3 % et d’évolution des symptômes neurologiques : 17,5 % de patients améliorés, 79,4 % de patients stabilisés (46).

II.1.3 Radiochirurgie par accélérateur Linac L’efficacité de la chirurgie par accélérateur linéaire Linac (cf. tableau 4) est évaluée dans 3 études rétrospectives américaines (47-49), avec un suivi moyen respectif sur 50 et 56 mois dans les deux premières études et un suivi moyen de 67 mois dans la troisième étude (50). Les résultats sont concordants avec des taux de contrôle tumoral actuariel de 100 % à 5 ans dans la première étude (47) et de 96 % à 5 ans pour les grades I dans la deuxième étude (51) et de 98 % à 5 ans dans la troisième étude (52). Seuls Kimball et al. présentent des résultats de réduction du volume tumoral : 79 % sur le dernier suivi (47). Dans la première étude (47), l’évolution des symptômes neurologiques, mesurée seulement sur une partie des patients, montre une amélioration chez 65,5 % et une stabilité chez 31 % des patients. Dans l’étude de Spiegelmann et al. (53), 39 % des patients qui présentaient des atteintes des paires crâniennes se sont améliorés après traitement.

II.1.4 Radiochirurgie GK et LINAC : méta-analyse Une méta-analyse a été publiée en décembre 2010 par Pannullo et al. (29). Elle s’appuie sur une recherche exhaustive des études publiées jusqu’à fin 2008. Cette étude évalue l’efficacité de la radiochirurgie dans les méningiomes sans distinction pour la technique de traitement.



Au total 15 études ont été incluses, 10 études correspondent à des séries traitées par GK et 5 à des séries traitées par LINAC. Toutes les études sont de niveau d’évidence III, elles totalisent environ 2 734 patients. Sur le plan méthodologique, cette étude regroupe des séries très hétérogènes en termes de volume tumoral (0,11–121,8 cm3), de délai moyen de suivi (3,96–144 mois). Dans l’ensemble des études analysées, la proportion de patients, dont la radiochirurgie était réalisée en 1re intention, variait de 0 % à 78 % et la proportion de méningiomes bénins variait de 77,5 % à 100 %. La méthode statistique d’analyse des données est décrite selon des principes généraux, sans précision exacte du modèle utilisé. Tous ces facteurs ne permettent pas de considérer que les données analysées sont méthodologiquement fiables et de conclure avec un niveau de preuve élevé pour cette étude. En termes de contrôle tumoral, on retrouve sensiblement les mêmes taux que ceux qui se dégagent de l’analyse des articles de radiochirurgie par GK, le taux moyen recalculé est de 89 % (IC95 % : 84,6–92,3) (29).

II.2 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée L’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée est analysée dans 2 publications d’un même service allemand : une sur une large série entre 1985 et 2001 et une série plus spécifique sur les méningiomes de grade I du sinus caverneux entre 1990 et 2003, probablement incluse en partie dans la précédente (54,55) (cf. tableau 5). Ce service utilise un accélérateur linéaire Siemens. Les caractéristiques des traitements sont les mêmes dans les deux groupes : l’isodose moyenne est de 90 %, la dose totale administrée est de 57,6 Gy et la dose quotidienne de 1,5 Gy dans la série complète et de 1,8 Gy dans la série de méningiomes du sinus caverneux. Par ailleurs, Romanelli et al. (56) rapportent une expérience spécifique de radiothérapie stéréotaxique en sessions répétées avec un CyberKnife dans le traitement des méningiomes de la gaine du nerf optique, mais ne présentent pas de résultats en termes d’efficacité et de sécurité. Contrôle tumoral Les publications de Milker-Zabel et al. ne présentent pas le volume initial de la tumeur, seulement le volume cible qui tient compte d’une marge de sécurité, ni les critères de mesure et de classification pour définir la réduction, la stabilité ou la progression (57,58). L’efficacité en termes de contrôle tumoral et de survie apparaît très bonne (93 % à 100 % de contrôle tumoral), alors même que les tumeurs étaient importantes et qu’une part importante des patients (44,4 %) était en situation de récidive. Le pourcentage de patients ayant une réduction du volume tumoral varie de 9 % à 36 %. Évolution des signes cliniques Dans la série principale de Milker-Zabel et al., 66 % des patients présentant au moins un symptôme ou un déficit neurologique avant traitement ont vu leurs symptômes s’améliorer (59). Dans la série de méningiomes du sinus caverneux, ce pourcentage est de 21 % (60).



Tableau 3. Efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) dans le traitement du méningiome.

Étude Effectif

Chirurgie préalable

(% de patients)

VT moyen avant GKS

(cm 3)

Dose marginale moyenne

(Gy)

Isodose (moyenne)

Suivi moyen (mois)

Contrôle tumoral

(%)

Diminution du VT (% de

patients)

Évolution des signes

neurologiques

Ganz et al., 2009 (61)

97 NR 15,9 12 NR 53 100 % 30,6 % NR

Takanashi et al., 2009 (24)

101 44 5,3 14,4 NR 52 96,95 % NR

� Méningiomes du sinus caverneux : amélioration fonctionnelle chez 51 % � Méningiomes de la fosse postérieure : certains déficits sont apparus après l’intervention chirurgicale, mais aucun après GKS

Han et al., 2008 (62)

98 31,7 6,5 12,7 NR 77 90,4 % 44,4 % 45,1 % d’amélioration chez les patients ayant une atteinte des nerfs crâniens avant GKS

Kondziolka et al., 2008 (63)

972 48 7,4 14 50 48 90 % 42,5 % NR

Kollová et al., 2007 (64)

368 30 6,3 12,5 50 60 97,7 % 69,7 % NR

Hasegawa et al., 2007 (65)

115 57 13,8 13 50 60 87 % 51 %

Évolution des symptômes chez 109 patients répondant au traitement : - amélioration : 46 % - stabilité : 43 % - dégradation : 12 %

Kreil et al., 2005 (66) 237 49,5 6,5 12 45 95 98 % 56,5 %

Évolution des symptômes : - amélioration : 41,5 % - stabilité : 54 % - dégradation : 4,5 %



Étude Effectif

Chirurgie préalable

(% de patients)

VT moyen avant GKS

(cm 3)


(Gy)

Isodose (moyenne)

Suivi moyen (mois)

Contrôle tumoral

(%)

Diminution du VT (% de

patients)

Évolution des signes

neurologiques

Iwai et al., 2008 (67)

108 57 8,1 12 45 86 93 % 46 %

Évolution des symptômes chez 89 patients : - amélioration : 18 % - stabilité : 61 % - dégradation : 21 %

Igaki et al., 2009 (68) 98 66 3,9 16 45 53

contrôle actuariel : à 5 ans : 86,9 % à 10 ans : 78,9 %

NR

Évolution des symptômes chez 80 patients : - amélioration : 12,5 % - stabilité : 82,5 % - dégradation : 2,5 %

Bledsoe et al., 2010 (69)

116 64 17,5

< 10 cm3 15,1 50 70 contrôle actuariel : à 3 ans : 99 % à 7 ans : 92 %

NR

Évolution des symptômes chez 78 patients qui avaient des symptômes : - amélioration : 18 %

Flannery et al., 2010 (70)

168 42 6,1 13 50 72 90 % 46 %

Évolution des symptômes : - amélioration : 26 % - stabilité : 58 % - dégradation : 16 %

Nakaya et al., 2010 (71)

44 (Patients

avec compression

du tronc cérébral)

0 6,6 13 50 60 100 % 52 %

Évolution des symptômes : - amélioration : 45 % Amélioration de la compression du tronc cérébral : 50 %

Zada et al., 2010 (72)

116 62 3,4 16 50 75 contrôle actuariel : à 5 ans : 99 % à 10 ans : 84 %

26 % NR

Skeie et al., 2010 (73) 100 60 7,4 12,4 30-50 82

contrôle actuariel : à 1 an : 99 % à 5 ans : 94 % à 10 ans : 92 %

22 %

Évolution des symptômes : - amélioration : 21 % - stabilité : 57 % - dégradation : 20 %

VT : volume tumoral ; NR : non renseigné.



Tableau 4. Efficacité de la radiochirurgie par accélérateur Linac dans le traitement du méningiome.

Étude Effectif Traitement

préalable (% de patients)

VT moyen avant GKS

(cm 3)

Isodose moyenne

(%)


(Gy)

Suivi moyen (mois)

Contrôle tumoral (%)

Diminution

du VT (% patients)

Évolution des

signes neurologiques

Kimball et al., 2009 (47)

55 Chirurgie : 22 % 5,9 NR 12,9 50

Contrôle actuariel : à 5 ans : 100 % à 10 ans : 98 % à 14 ans : 98 %

79 % au

dernier suivi

Chez 29 des 44 patients présentant des symptômes avant traitement : - amélioration : 65,5 % - stabilité : 31 % - dégradation : 3,5 %

Friedman et al., 2005 (74)

210 Chirurgie : 19 % Radiothérapie : 10 % 7 70 % ou 80 % 13,1 56

Contrôle actuariel : à 1 an : 100 % à 2 ans : 100 % à 5 ans : 96 %

NR NR

Spiegelmann et al., 2010 (75)

117 Chirurgie : 30 % 7,2 68 % 13,5 67 Contrôle actuariel : à 5 ans : 98 %

58 % au dernier suivi

64 patients présentant des atteintes des paires crâniennes avant traitement : - amélioration : 39 %




Tableau 5. Séries Radiothérapie Stéréotaxique Fractionnées (RSF) réalisées par LINAC.

Étude Effectif Traitement préalable (% de patients)

VT moyen avant GK

(cm 3)

Isodose moyenne

(%)

Dose totale (Gy)

Dose

quotidienne (Gy)

suivi moyen (mois)

Contrôle tumoral

(%)

Diminution du

VT (% patients)

Évolution des signes neurologiques

Milker-Zabel et al., 2005 (76)

317

Chirurgie + RSF : 12 % traitement pour récidive : 44,5 % RSF première intention : 30,6 % Biopsie + RSF : 13 %

33,6 90 % 57,6

1,5 Gy (5 jours / semaine)

68 93,1 % 22,7 %

Sur 273 patients qui présentaient au moins 1 symptôme ou déficit neurologique avant traitement : - amélioration : 65,6 % - stabilité : 26,7 % - dégradation : 7,7 %


57

Chirurgie + RSF : 17,5 % traitement pour récidive : 31,6 %

35,2 90 % 57,6

1,8 Gy (5 jours / semaine)

78 100 % 31,5 %

Sur 51 patients qui présentaient au moins 1 symptôme ou déficit neurologique avant traitement : - amélioration : 21,5 %




III. RÉSULTATS SUR LA SÉCURITÉ Le taux de complications neurologiques est généralement faible, inférieur à 5 % (78). Les complications sont dominées par l’œdème cérébral, qui nécessite la prescription de corticoïdes. Les études analysées, avec un suivi moyen ou médian d’au moins 36 mois, confirment le faible taux de complications radio-induites avec les différentes méthodes thérapeutiques. Cependant, les modalités de déclaration et d’analyse des événements sont très disparates d’une étude à l’autre, et certaines études ont beaucoup de perdus de vue, ce qui pose la question de la fiabilité du recueil de certains événements. II n’est par ailleurs, pas toujours évident de faire la part entre l’évolution naturelle de la maladie, la récidive ou la survenue d’une complication, notamment lorsque les complications surviennent tardivement. Aucun décès, directement lié à la thérapie quelle que soit la technique, n’a été signalé.

III.1 Complications de la radiochirurgie Les principales complications décrites (cf. tableaux 6 et 7) sont l’œdème péritumoral, les atteintes des nerfs crâniens, les crises d’épilepsie, en général transitoires, et les céphalées (79). Patil et al., dans une étude sur 109 patients, ont montré que les patients ayant un méningiome localisé en parasagittal étaient plus à risque de présenter un œdème péritumoral et nécessitaient donc une surveillance rapprochée (80). De la même façon, Novotný et al. ont identifié 5 facteurs indépendants pouvant favoriser l’œdème : - la radiochirurgie pratiquée en première intention ; - un œdème préexistant ; - les grosses tumeurs (> 10 cm3) ; - les tumeurs de la fosse antérieure ; - une dose marginale supérieure à 16 Gy. Ces constats amènent les auteurs à recommander une surveillance accrue des patients concernés et éventuellement la prescription de corticoïdes. Ces constats conduisent également à recommander des doses marginales inférieures à 16 Gy (81). Shuto et al. ont montré que la radiochirurgie pouvait provoquer une augmentation de la taille des kystes dans les tumeurs kystiques (2 cas/3 cas de tumeurs kystiques) (82). Une seule étude décrit plusieurs cas de transformation histologique vers des formes malignes (83). Aucune tumeur radio-induite n’a été décrite. Avec le CyberKnife, Colombo et al., sur une série de 199 patients, n’ont relevé aucune complication immédiate et des complications neurologiques à long terme seulement chez 0,5 % des patients (84). Sur l’ensemble des études analysées, tous appareils confondus, le taux de complications varie de 2,5 % à 10,3 %, à l’exception d’une étude où l’on retrouve un taux de 27 %. Dans la méta-analyse de Pannullo et al., on retrouve un taux global recalculé de complications de 7 % (IC95 % : 5,3–9,3) ; il s’agit principalement d’atteintes du nerf trijumeau, de diplopie, de crises d’épilepsie, d’hypopituitarisme, de troubles de la marche, d’œdème nécessitant un traitement et de troubles visuels (29). Dans la majorité des études, le degré de sévérité de même que le caractère transitoire ou permanent des complications ne sont pas renseignés.



III.2 Complications de la radiothérapie stéréotaxiq ue fractionnée Dans les études sur la radiothérapie stéréotaxique fractionnée (cf. tableau 8), très peu d’événements indésirables sont mentionnés ainsi que des événements peu sévères lorsqu’il y en a (85,86). Tableau 6. Sécurité et complications de la radiochirurgie par Gamma Knife dans les

méningiomes.

Étude Effectif Événements indésirables

Ganz et al., 2009 (87)

97 Événements indésirables réversibles chez 3 patients (ayant tous reçu 12 Gy) survenus entre 3 et 12 mois après la GKS : - 1 augmentation d’un signal radiologique - 1 œdème cérébral important, mais résolutif, chez un patient dialysé - 1 œdème péritumoral associé à des céphalées, à des douleurs orbitaires et à une diminution du champ visuel, qui a régressé sous corticoïdes.

Takanashi et al., 2009 (24)

101 Pas de complication directement rapportée à la GKS.

Han et al., 2008 (88)

98 Œdème péritumoral : 12 (19 %) Formation ou augmentation de kystes : 4 (6,3 %) Crises d’épilepsie : 2 (3,1 %) Ptosis et paralysie du nerf abdicens : 1 1 décès 25 mois après GKS non inclus dans l’étude.

Kondziolka et al., 2008 (89)

972 Complications attribuées à la radiochirurgie : 76 patients (7,7 %) Délai moyen de survenue des complications : 11 mois. Résolution complète des symptômes liés aux complications dans 35 % des cas. Complications immédiates : rares cas de nausées Complications plus tardives : - Atteintes des nerfs crâniens : 3,4 % - Crises d’épilepsie : 2,4 % - Céphalées : 2,2 % - Déficit moteur : 1,4 % - Hydrocéphalie : 0,4 % - Déficit sensoriel : 0,3 % 1 décès par pneumonie.

Kollová et al., 2007 (90)

368 Complications neurologiques temporaires : 53 complications chez 34 patients (10,3 %) principalement des céphalées, des atteintes des nerfs crâniens, des crises d’épilepsie et des troubles moteurs. Complications neurologiques permanentes : 20 complications chez 19 patients (5,7 %). Il s’agit principalement de crises d’épilepsie, des atteintes des nerfs crâniens et des troubles moteurs. Au total, 28 patients sont décédés, dont 2 pour lesquels la cause du décès est l’œdème péritumoral. Pour les autres décès, 6 par cancer, 5 par cardiopathie ischémique, 5 par accident vasculaire cérébral, et 10 de cause inconnue.




Hasegawa et al., 2007 (91)

115 Seulement 5 patients (4 %) sont considérés comme ayant un effet secondaire : 2 altérations de l’audition, 2 douleurs faciales et 1 augmentation de l’engourdissement du visage. Au total, 9 décès au cours du suivi, dont un lié à la progression de la tumeur.

Kreil et al., 2005 (92)

237 Seulement 5 patients (2,5 %) sont considérés comme ayant un effet secondaire : 4 complications réversibles (2 ayant des crises d’épilepsie liées à l’œdème péritumoral et ayant une névralgie du trijumeau) et 1 complication permanente (détérioration visuelle). 5 décès au cours du suivi de cause non liée au méningiome ou à la GKS.

Iwai et al., 2008 (93)

108 Complication chez 9 patients (8,3 %) : 2 transitoires : 1 œdème cérébral et 1 épilepsie 7 permanents : incluant des œdèmes cérébraux, des atteintes des nerfs crâniens, des troubles oculomoteurs, des troubles moteurs, des vertiges. 12 décès durant la période de suivi : 6 liés au méningiome (4 transformations malignes, 1 saignement intratumoral, 1 aggravation de la tumeur) et les autres liés à d’autres maladies.

Igaki et al., 2009 (94)

98 1 déficit des nerfs crâniens radio-induit chez 1 patient.

Feigl et al., 2007 (95)

211 - céphalées durant plus de 3 jours : 9 cas - nausées/vomissements : 5 cas 1 décès après 22 mois de suivi de cause indépendante du méningiome.

Malik et al., 2005 (96)

277 Complications neurologiques : 3 % - Symptômes transitoires sur le territoire du nerf trijumeau : 3 cas - Diplopie nouvelle ou aggravée, sans altération de l’acuité visuelle : 3 cas - Faiblesse manducatoire : 3 cas 1 décès par hémorragie cérébrale, consécutif à une transformation histologique nécessitant une réintervention et une radiothérapie.

Bledsoe et al., 2010 (97)

116 Complications chez 27 % des patients : Épilepsie : 7 Hémiparésie : 6 Lésions nerf trijumeau : 5 Céphalées : 4 Diplopie : 3 Infarctus cérébral : 2 Ataxie : 2 Perte de l’audition : 1 Œdème chez 16 patients Kyste asymptomatique chez 3 patients 10 décès dont 2 liés à la tumeur (1 hémorragie dans une zone de radionécrose).




Flannery et al., 2010 (98)

168 Complications chez 8 % des patients : Hydrocéphalie : 7 (4 %) Neuropathie : 3 (2 %) Syndromes cérébelleux : 3 (2 %) Epilepsie et céphalée : 1 (<1 %) 25 décès, dont : 8 de cause inconnue 9 liés à la progression de la tumeur ou effets secondaires de la radiochirurgie (1 suicide pour douleur faciale, 1 arrêt respiratoire au cours d’une crise d’épilepsie) 3 cancers 5 autres causes non liées au méningiome.

Nakaya et al., 2010 (99)

44 Paralysie faciale chez 1 patient.

Zada et al., 2010 (100)

116 Complications chez 8 % des patients : Œdème nécessitant un traitement : 6 (5 %) Œdème asymptomatique : 4 (3,4 %) Radionécrose : 3 (2,6 %) Diplopie : 1 (0,8 %) 1 décès.

Skeie et al., 2010 (101)

100 Complications chez 6 % des patients : Déficit pituitaire : 3 % Neuropathie optique : 2 % Œdème : 1 % Diplopie : 1 % 4 décès, dont aucun lié au méningiome.

GKS : Gamma Knife Surgery.

Tableau 7. Sécurité et complications de la radiochirurgie par accélérateurs linéaires dans les

méningiomes.


Kimball et al., 2009 (47)

55 Aucun événement indésirable déclaré.

Friedman et al., 2005 (102)

210 Complications radio-induites temporaires : 13 patients (6,2 %) Complications permanentes : 5 patients (2,3 %).

Spiegelmann et al., 2010 (103)

117 Complications aiguës : céphalée (nombre NR) et vomissement chez 2 patients Complications transitoires : 1 céphalée, 2 déficits oculomoteurs Complications neurologiques permanentes chez 5 patients (4 %) (1 hypesthésie faciale, 2 douleur faciale dont 1 de type douleur de désafférentation, 1 diplopie, 1 déficit visuel) 2 patients ont développé 1 hydrocéphalie nécessitant un shunt



Tableau 8. Sécurité et complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans les méningiomes.



317 Apparition de nouveaux symptômes neurologiques : 8 patients (2,5 %) : - Diminution de l’acuité visuelle : 2 - Névralgie du trijumeau : 1 - Acouphènes du côté irradié : 5 22 décès survenus entre 18 et 162 mois après le traitement, dont : - 4 liés à la progression de la maladie - 2 de pneumonie - 16 liés à des maladies cardio-vasculaires.


57 Complications aiguës : Perte de cheveux et irritation cutanée Complications tardives : - larmoiement chez 1 patient - plainte de baisse de l’acuité visuelle : 3 patients, mais non objectivée à l’examen 2 décès survenus à 34 et 50 mois.

III.3 Risque de cancer radio-induit Le risque de cancer radio-induit après radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique est l’un des points clé de cette évaluation, car elle porte en particulier sur des pathologies le plus souvent bénignes, pour lesquelles il est encore moins tolérable d’observer des cancérisations secondaires, que lorsque l’on traite des pathologies cancéreuses au départ. Si l’on fait la synthèse de l’ensemble des séries analysées dans le cadre de cette évaluation, aucun cancer radio-induit n’est décrit sur le méningiome. Les seules complications de l’irradiation qui sont décrites sont des transformations malignes dans 4 cas dans une série (106), des radionécroses chez 4 patients dans 2 séries (107,108) et la formation de kystes chez 7 patients dans 2 séries (109,110) (cf. tableau 6). Il est cependant important de noter que très peu d’études portent sur des suivis suffisamment longs pour pouvoir voir apparaître ce type de tumeur.

IV. COMPARAISON DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES

IV.1 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie Deux études allemandes non randomisées, rétrospectives, comparent la RSF à la radiochirurgie. Ces deux études portent sur les mêmes séries de patients (111,112). Elles comparent un très petit nombre de patients traités par radiochirurgie (n = 11) à 184 patients traités par RSF et à 30 patients traités par radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée. Elles ne sont pas présentées sous forme de tableau en raison du faible effectif de patients traités par radiochirurgie. Elles concluent à l’intérêt de la RTSIF qui offre une bonne efficacité avec peu d’événements secondaires, en particulier pour les grosses tumeurs ou les tumeurs proches de structures fragiles (chiasma optique).



Par ailleurs, une étude rétrospective américaine, comparant la RTSIF et la radiochirurgie en termes de survenue de complications précoces dans le traitement de méningiomes de la convexité cérébrale ou parasagittaux, montre que la RTSIF permet de traiter des grosses tumeurs avec un risque de complications inférieur à celui de la radiochirurgie. En revanche, le suivi à long terme est insuffisant pour conclure sur les complications à distance (113). À l’heure actuelle, il n’y a pas d’étude permettant de conclure sur une différence ou une équivalence en matière de sécurité des deux méthodes (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique fractionnée).

IV.2 Radiochirurgie versus radiothérapie conventionnelle Une étude française non randomisée (cf. tableau 8), rétrospective, compare la radiothérapie conventionnelle à la radiochirurgie dans les méningiomes du sinus caverneux. Les deux groupes ne sont pas comparables, en particulier pour le grade histologique qui est plus sévère dans le groupe radiothérapie et pour le volume de la tumeur qui est plus important dans le groupe radiothérapie. Les résultats en termes de survie et de contrôle tumoral semblent cependant être comparables (absence de différence significative) (114). Tableau 9. Comparaison radiothérapie conventionnelle/radiochirurgie.

Étude Radiothérapie conventionnelle Radiochirurgie stéréotaxique

Metellus et al., 2005 (115) France Étude rétrospective

N = 38 (1986–1999) Âge moyen : 53 ans Méningiomes du sinus caverneux Grade I-II : 11 (29 %) Grade III-IV : 26 (68,4 %) Grade V : 1 (2,6 %) Volume tumoral initial : Med : 12,7 cm3 (5,6–33,6) Chirurgie antérieure : N = 20 Suivi moyen : 89 mois (42–168) Dose totale : Med = 53 (50–55) Contrôle tumoral : 97,4 % Diminution : 11 (29 %) Stabilité : 27 (71 %) Augmentation : - Survie actuarielle sans progression : 94,7 % à 5 ans et à 10 ans 3 décès (1 pneumonie, 2 causes cardiaques).

N = 36 (1994–1997) Âge moyen : 51 ans Méningiomes du sinus caverneux Grade I-II : 26 (72,2 %) Grade III-IV : 10 (27,8 %) Volume tumoral initial : Med : 5,9 cm3 (1,1 à 15,6) Chirurgie antérieure : N = 13 Suivi moyen : 64 mois (44–92) Dose marginale : Med = 15 (6–25) Dose maximale : Med = 30 (12–50) Contrôle tumoral : 94,4 % Diminution : 19 (52,8 %) (1 cas de disparition) Stabilité : 15 (41,7 %) Augmentation : 2 (5,6 %) Survie actuarielle sans progression : 94,4 % à 5 ans et à 10 ans Aucun décès.

IV.3 Radiochirurgie versus microchirurgie Les études comparant la radiochirurgie à la microchirurgie ont surtout pour finalité de comparer la fréquence des complications. La comparaison des résultats cliniques ou en termes de survie ne portent pas sur des méthodologies adaptées, et les patients traités ne sont initialement pas comparables (116). Une étude rétrospective américaine comparant la microchirurgie à la radiochirurgie, réalisés par le même chirurgien conclut également à l’absence d’excès de complication avec la microchirurgie par rapport à la radiochirurgie pétroclivale (117). Mais les localisations des méningiomes diffèrent entre les deux groupes de traitement, c'est-à-dire que la microchirurgie concerne moins les patients présentant des méningiomes du sinus caverneux ou de la région, pour lesquels les taux de complications chirurgicales seraient très élevés. Une étude rétrospective suisse compare les résultats obtenus en termes de complications sur une série de 201 patients traités pour méningiomes par microchirurgie à ceux publiés à propos de la radiochirurgie, et conclut à un avantage de la radiochirurgie pour les méningiomes du



sinus caverneux, de la zone pétroclivale, du sinus pétreux, de l’angle ponto-cérébelleux et de la région du foramen magnum (118). Une méta-analyse (119) a réalisé une comparaison indirecte de 3 modalités de traitement (exérèse chirurgicale partielle, exérèse chirurgicale totale, radiochirurgie [GK, LINAC, Proton thérapie]) chez les patients traités pour des méningiomes du sinus caverneux. Les résultats son exprimés en termes de contrôle tumoral et de taux de survie. La méta-analyse regroupe les résultats d’études dont les patients ont un suivi minimal de 36 mois et un effectif supérieur à 4. Il s’agit en majorité de séries de cas, monocentriques. La méta-analyse est réalisée selon le modèle d’effet aléatoire. Un total de 1 744 patients est inclus dans cette analyse. Le taux de contrôle tumoral global obtenu est de 93 % au terme d’un suivi moyen de 47 mois et la survie globale est de 99 %. La méta-analyse conclut que la radiochirurgie seule permet un meilleur taux de contrôle tumoral, avec un moindre taux de récidives, par rapport à la chirurgie seule que la résection soit considérée comme complète ou subtotale. Le principal biais de cette analyse est l’absence des données de volume tumoral dans les études. Les données sont en général exprimées dans les études en taux global de contrôle tumoral.

V. PLACE DE L’IICS DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement chirurgical reste le traitement de référence, même pour les méningiomes de la base du crâne (13,120,121). La chirurgie conventionnelle consiste en la résection complète de la tumeur lorsque c’est envisageable, compte tenu de la localisation de la tumeur (122). Cependant l’exérèse est incomplète dans 20 % à 40 % des cas, selon les données présentées dans le référentiel Oncolor (13). Et le taux de progression ultérieure est directement lié à la qualité de l’exérèse. Lorsque la résection est considérée comme complète, le taux de récidive à 10 ans varie de 6 % à 20 % suivant les séries et lorsque l’exérèse est considérée comme incomplète, le taux de récidive est de 26 % à 70 % (123). Tableau 10. Taux de progression postopératoire en fonction de la qualité de l’exérèse*.

5 ans 10 ans 15 ans

Exérèse complète 10 % 20 % 30 %

Exérèse incomplète 30 % 60 % 90 %

* Source : Référentiel Oncolor 2009 (13).

Les localisations dans lesquels la chirurgie expose à des risques importants sont les localisations parasagittales, la base du crâne, la région pétroclivale, le trajet du nerf optique, le sinus caverneux et la région parasellaire (124). Les complications de la chirurgie conventionnelle sont les lésions cérébrales iatrogènes ou ischémiques, les lésions de nerfs crâniens, des troubles visuels, les méningites ou les fuites de liquide céphalo-rachidien et une mortalité périopératoire (125). La radiothérapie conformationnelle est un traitement fréquemment proposé pour les méningiomes non totalement reséqués, en cas de récidive après traitement chirurgical, de tumeur médicalement inopérable ou située dans des zones les rendant inopérables (126). Une combinaison de la résection chirurgicale maximale possible avec une radiochirurgie complémentaire permet d’améliorer le pronostic fonctionnel dans les méningiomes de la base du crâne (127).



La radiochirurgie fait partie intégrante du traitement du méningiome pour les tumeurs situées dans des zones non accessibles à la chirurgie conventionnelle ou en prévention des complications secondaires (5). Elle est contre-indiquée si le méningiome est situé au contact du nerf optique ou du chiasma optique ou si ces structures sont internalisées dans la lésion (128). La radiothérapie fractionnée en condition stéréotaxique est une alternative à la radiochirurgie stéréotaxique, permettant de délivrer des doses unitaires moindre et donc théoriquement de limiter les complications, notamment en cas de localisation dans des tissus ophtalmiques (129). Une revue de la littérature, publiée fin 2009, conclut pour les méningiomes de la base du crâne à un contrôle de plus de 80 % à 10 ans, avec un taux de complications acceptable (130). Cette synthèse recommande plutôt la radiochirurgie dans les tumeurs relativement petites localisées à la base du crâne et pas à proximité des structures optiques et la radiothérapie stéréotaxique fractionnée chez les patients présentant des grosses tumeurs de la base du crâne à proximité des structures optiques. Mais les auteurs considèrent cependant que l’on manque encore de recul pour conclure définitivement en termes d’efficacité et de sécurité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée. Dans les méningiomes, le traitement médical fait appel principalement aux corticoïdes. La place de la chimiothérapie, de l’hormonothérapie et d’autres médicaments par voie générale n’est pas très bien définie. L’hydroxyurée, le cyclophosphamide, l’adriamycine et la vincristine sont parfois utilisés, plutôt après échec du traitement chirurgical ou de la radiothérapie (131). Des thérapies émergentes sont en cours d’expérimentation : interféron alpha, mifépristone, facteurs de croissance dérivés des plaquettes, facteurs de croissance épidermiques, inhibiteurs de farnésyl transférase, composés antiangiogéniques (132).

VI. CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DE LA LITTÉRATURE

Les données cliniques d’efficacité et de sécurité de la radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne, fractionnée dans le traitement des méningiomes, sont issues en majorité d’études de faible niveau de preuve. Il s’agit pour la plupart de séries monocentriques avec des patients aux caractéristiques très variables, notamment dans les localisations tumorales et des durées de suivi médian. Les méthodes de mesure du volume tumoral, les modalités de calcul du contrôle tumoral, la durée du suivi des patients et le mode de prise en compte des perdus de vue est également très variable d’une étude à l’autre. Cette évaluation met par ailleurs en évidence le manque de données prospectives comparatives. Il n’a été identifié dans la littérature aucune étude contrôlée comparative qui permette de comparer la radiochirurgie ou la RTSIF à la chirurgie qui est le traitement de référence. Aucune étude ne compare les techniques de radiochirurgie entre elles ou la radiochirurgie à la RTSIF. La radiochirurgie est la modalité de traitement la plus documentée avec 17 articles de traitement par Gamma Knife, 3 articles pour la radiochirurgie par LINAC et une méta-analyse qui rapporte les résultats d’efficacité sans distinction pour la technique de traitement, elle a analysé 10 études Gamma Knife et 5 études LINAC. Bien que les séries de radiochirurgie par Gamma Knife soient les plus décrites dans la littérature, la qualité méthodologique de ces études impose d’être prudent dans les conclusions en termes de bénéfice et de risque de ce traitement. En considérant les limites méthodologiques évoquées plus haut, il est néanmoins possible de faire une synthèse des résultats sur les points suivants :



1. les résultats sont assez homogènes en termes d’efficacité, le taux de contrôle tumoral (réduction ou stabilité du volume tumoral) est obtenu chez 84 % à 100 % des patients. Quand il est exprimé en taux actuariel, il peut atteindre 99 % à 5 ans et 92 % à 10 ans. La réduction du volume tumoral peut être obtenue chez 22 % à 69,7 % des patients.

2. du point de vue de la sécurité, bien que les modalités de description des événements indésirables soient très disparates d’une étude à une autre, le taux de complications est le plus souvent inférieur à 10 %. Les complications les plus fréquentes sont l’œdème cérébral, qui peut être symptomatique ou non, des atteintes des paires crâniennes, des céphalées ou des crises d’épilepsie. Elles sont en général réversibles et dépendent de la localisation de la tumeur, et donc de la zone irradiée.

La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée est très peu décrite dans la littérature, seulement deux études d’un même service, dont probablement les séries se superposent. Cette modalité de traitement semble être réalisée dans le cas des grosses tumeurs et des tumeurs localisées à proximité du chiasma optique, mais la qualité méthodologique et le faible nombre des articles publiés ne permettent pas de conclure sur son efficacité et sa sécurité.

Concernant la comparaison des modalités et techniques thérapeutiques :

- Il est difficile de conclure quant à l’efficacité de la radiochirurgie par rapport au traitement de référence qu’est la chirurgie. Les seules études identifiées réalisent des comparaisons indirectes sur des groupes de patients avec des caractéristiques non comparables.

- Aucune des 3 études identifiées dans la littérature ne permet de conclure sur une différence ou équivalence, en matière d’efficacité et de sécurité des deux modalités de traitement RC et RTSIF.

- Aucune étude n’a été identifiée comparant l’efficacité des différents appareils de radiochirurgie (GK, LINAC, CyberKnife).



POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL

La sémiologie clinique des méningiomes est extrêmement variable : elle est fonction de la localisation et du volume tumoral. Les méningiomes sont des tumeurs qui évoluent très lentement, la mesure du contrôle tumoral, après une période insuffisante de suivi, ne renseigne pas sur les effets réels de la radiochirurgie et expose au recueil de résultats flatteurs qui traduiraient uniquement l’évolution naturelle de ces tumeurs. Pour évaluer l’efficacité d’un traitement, une période minimale de 3 ans de suivi est nécessaire. Un oncoradiothérapeute du groupe de travail a précisé que les méningiomes sont des tumeurs radiorésistantes, toujours susceptibles de rester actives après radiochirurgie ou radiothérapie. Le groupe de travail a souligné la fréquence et la tendance à l’augmentation des méningiomes découverts de manière fortuite chez la femme, avec un rôle possible de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause. Le groupe a également souligné le fait que d’un centre à l’autre, l’offre de soins est hétérogène, selon que l’on dispose des techniques de radiochirurgie ou de radiothérapie stéréotaxique. De plus, le traitement se discute toujours au cas par cas, et certains patients éligibles à la radiochirurgie préfèrent une exérèse radicale, plutôt que de garder une tumeur. En ce qui concerne la littérature publiée dans ce domaine, le GT confirme la faiblesse des résultats en termes de :

- hétérogénéité des sites tumoraux ;

- absence de définition des volumes lésionnels, même si maintenant les logiciels d’IRM permettent une mesure précise ;

- incertitude sur l’histologie qui le plus souvent est évaluée à l’imagerie (notamment pour les méningiomes à localisation profonde) ;

- absence de description de l’expression clinique des méningiomes ;

- hétérogénéité et insuffisance de la description de l’état clinique des patients.

Il a été souligné l’absence d’essais de phase 2 et 3, comme on peut en avoir en oncologie, d’où la nécessité de mener des études contrôlées pour évaluer l’efficacité.

I. QUELS CRITÈRES DE JUGEMENT POUR L’EFFICACITÉ ? L'évaluation des résultats doit être clinique et anatomique et d’avis général, il est préférable d’exprimer les résultats d’efficacité sous forme de taux actuariel plutôt que par rapport à un point déterminé du suivi. Le critère doit être pertinent cliniquement et démontrer l’intérêt pour le patient et ou le système de santé.

I.1 Contrôle tumoral ou diminution du volume tumora l ? L'évaluation anatomique est toujours difficile, car il s'agit généralement d'une lésion lentement évolutive, et dans ce contexte il est difficile d'affirmer la notion de « contrôle tumoral ». La discussion de savoir si le critère de jugement devait être le contrôle tumoral ou la diminution du volume tumoral aboutit à la conclusion que le contrôle tumoral est pertinent. L’expression du critère de jugement en termes de diminution du volume tumoral présente les limites suivantes : - il n’existe pas de technique standard de référence pour la mesure du volume tumoral ;



- le volume tumoral pose un problème de définition et de limites de la tumeur ; - la valeur volume n’est pas facile à déterminer, elle est exprimée en valeur relative ; - la mesure du changement est très « radiologue-dépendante ». Dans ces conditions, la fiabilité de la différence détectée n’est pas assurée, et l’idéal serait que le contrôle IRM comporte systématiquement une analyse volumétrique (logiciel spécifique) tel que c’est le cas aujourd’hui pour l'évaluation des neurinomes de l'acoustique traités par radiochirurgie. D’autre part, le volume tumoral d’un méningiome ne présume pas de son impact clinique ; la localisation tumorale est plus déterminante. Il est en effet possible de rencontrer des méningiomes de grand volume totalement asymptomatiques et inoffensifs, et des méningiomes de faible volume mais plus agressifs.

I.2 Critères cliniques Le groupe a insisté sur l’importance de prendre en compte les symptômes cliniques. Dans certains cas, l'irradiation focale peut avoir un effet thérapeutique significatif : atténuation ou disparition d'une névralgie trigéminale symptomatique en cas de méningiome du sinus caverneux. Mais d’avis général, le critère clinique peut être encore plus ambigu que le critère de contrôle tumoral, tant les symptômes peuvent être variés même pour des localisations proches, notamment dans le cas des méningiomes du sinus caverneux. En effet, la sémiologie de ces méningiomes est très fluctuante, l’exemple de la diplopie est très révélateur de cette situation, celle-ci peut disparaître du simple fait de l’histoire naturelle de la maladie et pas nécessairement suite à un traitement. De plus, pour les nouveaux symptômes, il n’est pas toujours facile de faire la part entre l’évolution de la maladie et l’apparition d’une complication du traitement.

I.3 Meilleurs critères de jugement selon le GT Au final, le meilleur critère adopté par l’ensemble du groupe de travail serait un critère composite associant l’absence de progression de la tumeur (contrôle tumoral) et l’absence d’apparition de symptômes nouveaux.

I.4 Autres critères La qualité de vie relative à la santé pourrait également être un critère intéressant, mais elle est peu utilisée dans cette indication.

II. REMARQUES SUR LES RÉSULTATS D’EFFICACITÉ PUBLIÉS DA NS LA LITTÉRATURE

Malgré l’hétérogénéité des études publiées et leur faible niveau de preuve, le GT estime que les données permettent de conclure à une efficacité de la radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique en termes de contrôle tumoral. La radiochirurgie est devenue un traitement clé dans la prise en charge des méningiomes. C’est un traitement et non une prise en charge palliative. Il est cependant délicat de comparer les études entre elles, car chaque série est le reflet d’un contexte médical différent. À titre d’exemple, la série de Ganz et al. sur des patients du Caire concerne des patients que l’on ne peut pas opérer, non pas en raison de facteurs patients, mais parce que les conditions ne sont pas réunies au Caire pour ce type de chirurgie et que la radiochirurgie représente une alternative thérapeutique beaucoup moins risquée.



III. DIFFICULTÉ DE METTRE EN PLACE UNE ÉTUDE COMPARATIVE RANDOMISÉE Les méningiomes sont d’évolution très lente, une étude clinique devrait être transgénérationnelle pour pouvoir recueillir les résultats en termes de contrôle tumoral chez les patients. De plus, il existe le risque que les examens et les techniques utilisés à la mise en place de l’étude ne soient plus d’actualité à la fin de l’étude. La difficulté de réaliser une étude comparative s’explique par le fait que les contraintes méthodologiques ne sont pas toujours compatibles avec la pratique médico-chirurgicale et l’intérêt clinique pour le patient. - La tumeur se trouve dans un volume intracrânien avec à chaque fois un environnement

neurologique différent, le choix thérapeutique se fait au cas par cas en fonction des différentes caractéristiques cliniques.

- Le choix du patient est également important dans la décision thérapeutique finale, car il peut préférer une exérèse même avec risque à un suivi au long cours (plusieurs IRM) qui suit un traitement par radiochirurgie. Cela rend quasiment impossible de proposer un tirage au sort.

La question d’une étude comparative pourrait être considérée surtout pour les méningiomes asymptomatiques dans lesquels il y a un véritable enjeu, à savoir s’il vaut mieux : - l’abstention et la surveillance ; - un traitement chirurgical d’emblée ; - un traitement par radiochirurgie. Le groupe a conclu qu’une étude rétrospective multicentrique et bien conduite serait déjà un plus pour mieux décrire l’efficacité et les complications de la radiochirurgie dans le traitement des méningiomes en France.

IV. QUELLES INDICATIONS POUR LA RADIOCHIRURGIE ? En règle générale, la radiochirurgie n’est pas l’indication de référence pour les méningiomes qui sont des tumeurs bénignes, extrêmement lentes à progresser et dont le traitement préférentiel reste la chirurgie. Les critères les plus importants dans le choix d’une modalité de traitement sont : le mode de révélation de la lésion, la situation clinique du patient, la topographie et le volume lésionnel, le potentiel évolutif estimé éventuellement sur plusieurs contrôles IRM successifs. Un paramètre manque souvent à la prise de décision : c’est la nature histologique du méningiome (grade et potentiel évolutif, atypies, etc.). En effet, l'imagerie est souvent très évocatrice et ne justifie pas un contrôle histologique. Les méningiomes, qui sont une indication pour la radiochirurgie, sont les méningiomes de la base du crâne et les méningiomes de la convexité situés à proximité des sinus, ils sont difficilement accessibles par chirurgie, ils progressent plus rapidement et s’accompagnent de troubles cliniques. Les méningiomes qui sont « enclos » dans le sinus sont également une indication privilégiée pour la radiochirurgie. Pour ces méningiomes, les seules alternatives possibles restent, en effet, le simple suivi ou la radiochirurgie en première intention. Si les méningiomes sont expansifs, la tendance est d’opérer. Les autres localisations concernées sont les méningiomes pétroclivaux pour lesquels il est possible d’atteindre une réduction complète du volume tumoral par RC. Mais dans cette indication, la question d’un traitement reste posée en cas de découverte fortuite chez un sujet jeune. La question est : faut-il traiter d’emblée une tumeur qui n’entraîne aucune



symptomatologie ou attendre que la tumeur grossisse ou devienne symptomatique, mais également plus difficile à opérer ? Pour ces méningiomes, il est également possible de traiter par RTSIF. Dans les localisations parasagittales, le potentiel d’agressivité est important, car ils sont plus souvent atypiques, alors que les méningiomes de la base du crâne sont le plus souvent bénins (< 1 % atypiques). Dans ces localisations, la tendance est de pratiquer une exérèse au départ, complétée par une radiochirurgie si l’exérèse est incomplète. Enfin, l’avènement de la RC a également modifié l’attitude des neurochirurgiens par rapport aux méningiomes de très petit volume, asymptomatiques, pour lesquels était préconisée l’abstention thérapeutique (simple suivi). Aujourd’hui, le traitement par RC est privilégié par rapport à l’abstention ou à la chirurgie. Pour ces méningiomes, plusieurs stratégies sont possibles : - radiochirurgie vs histoire naturelle ; - radiochirurgie vs microchirurgie ; - radiochirurgie vs radiothérapie conformationnelle ; - radiochirurgie vs RTSIF. Selon les experts du groupe de travail, l’aspect médico-économique pourrait être favorable au choix de la radiochirurgie par rapport à la chirurgie, notamment pour les méningiomes de la base du crâne où l’intervention chirurgicale peut engendrer des complications, notamment infectieuses, à l’origine des prolongations d’hospitalisation. La RC est aujourd’hui un standard de prise en charge dans le traitement de certains méningiomes du sinus caverneux. Dans tous les cas, la décision de traiter par une modalité ou une autre est une décision pluridisciplinaire (neurochirurgien, neurologue, neuroradiologue, radiothérapeute, radiophysicien, ophtalmologues, ORL, endocrinologues, etc.). Il faut être stricte sur l’imagerie, et garder l’indication chirurgicale quand il y a incertitude sur l’imagerie.

V. PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Le choix de la modalité thérapeutique doit tenir compte uniquement de l’aspect médical et ne devrait pas être contraint par les techniques disponibles dans le centre. La décision doit être prise de façon collégiale et pluridisciplinaire, en associant toutes les spécialités impliquées, qui peuvent évaluer ensemble les risques et les chances d’efficacité de chaque modalité de traitement (chirurgie, radiochirurgie et RTSIF). Le traitement multimodal doit si possible être planifié d’emblée. - Le méningiome est une tumeur qu’il ne faut pas hésiter à opérer quand les conditions

chirurgicales sont bonnes. - S’il reste un résidu après exérèse, il faut traiter par radiochirurgie si la lésion est petite, bien

définie dans l’espace et distincte des structures visuelles. - Dans le traitement des méningiomes par radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique, le

volume tumoral n’est pas le principal critère de choix, l’environnement fonctionnel détermine le choix de l’une ou l’autre des deux modalités thérapeutiques.

- Pour un méningiome développé à proximité des voies visuelles (chiasma ou nerf optique), si la lésion est au contact direct des voies visuelles, il est préférable de proposer une radiothérapie stéréotaxique fractionnée.



VI. COMPLICATIONS La RC est un traitement relativement sûr, les accidents graves sont rares comparés à ceux de la chirurgie. Les complications de la radiochirurgie sont souvent asymptomatiques, ne nécessitant pas systématiquement une corticothérapie, il peut s’agir : 1. d’œdèmes posttraitement qui sont régressifs, ils peuvent parfois être durables mais sans

conséquence clinique. Les facteurs prédictifs des complications sont : - la dose d’irradiation ; - le volume irradié ; - la localisation ;

2. d’aggravation transitoire de l’épilepsie. Pour la RTSIF, les complications peuvent être liées à l’état fonctionnel du nerf optique, il est donc préférable de réaliser une OCT (Optical Coherence Tomography – tomographie en cohérence optique) avant et après traitement pour pouvoir différencier entre l’état initial et les effets de la RTSIF.

VII. CARACTÉRISTIQUES DES TRAITEMENTS PAR RC ET RTSIF Pour la radiochirurgie par Gamma Knife, les caractéristiques de traitement préconisées par le groupe de travail sont les suivantes : - isodose de référence à 50 % ; - dose marginale à la périphérie de la lésion de 12–14 Gy. Dans tous les cas, la dose administrée doit tenir compte de l’environnement fonctionnel. Pour la RTSIF, la dose à la tumeur peut aller jusqu’à 54–56 Gy sans grande crainte de complications. Pour les patients qui ont des atteintes proches des structures optiques, les recommandations internationales préconisent une dose totale n’excédant pas 50 Gy. Néanmoins, l’expérience de pratique française montre qu’à 45 Gy, les mêmes résultats sont obtenus. Il n’existe aujourd’hui aucune étude qui permette de définir la fraction idéale ou la dose totale idéale. Les seuls modèles mathématiques qui existent pour le calcul de dose permettent de calculer les doses qui assurent la sécurité des tissus sains, mais ne fournissent pas d’algorithme de calcul de la dose efficace.

VIII. COMPARAISON DES DIFFÉRENTS APPAREILS DE RADIOCHIRUR GIE Les membres du groupe de travail considèrent que c’est une velléité de vouloir comparer les différentes techniques.

IX. CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL Envisagée dans un contexte multidisciplinaire, la radiochirurgie offre une modalité de traitement efficace et entraîne peu de complications. Au-delà d’un bon rapport bénéfice/risque, elle présente également un intérêt du point de vue médico-économique par rapport à la chirurgie qui est risquée, nécessite des hospitalisations longues avec un risque neurologique et infectieux. La radiochirurgie constitue soit le seul traitement possible, soit une alternative à un abord chirurgical, soit s’envisage d’emblée dans le cadre d’un traitement multimodalités associant souvent chirurgie et radiochirurgie. Il n’est pas pertinent dans ce contexte de comparer les deux approches.



CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES

En s’appuyant sur l’analyse des données de la littérature identifiée (de faible niveau de preuve et très hétérogène en ce qui concerne la population, les critères de jugement et le suivi) et sur la position du groupe de travail, l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques est une modalité possible dans la prise en charge thérapeutique des méningiomes. Les autres options thérapeutiques sont la microchirurgie, la radiothérapie conformationnelle et la surveillance avec traitement médical. L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxique peut être proposée : - dans des situations où la chirurgie ne peut pas être proposée. C’est notamment le cas

lorsque la localisation du méningiome récuse la chirurgie ou si le patient présente des contre-indications à une intervention chirurgicale. Dans ce cas, le choix entre radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique fractionnée dépend de la localisation du méningiome et de ses caractéristiques :

� la radiochirurgie est à privilégier pour les méningiomes relativement petits, aux contours

bien définis, localisés à la base de la crâne et éloignés des voies visuelles (chiasma ou nerf optique) ;

� la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée est à privilégier pour les gros méningiomes et/ou en cas de proximité ou de contact avec les voies visuelles ;

- en complément d’une chirurgie pour traiter un résidu d’exérèse lorsque le résidu est petit,

bien défini dans l’espace et distinct des structures visuelles ; c’est la radiochirurgie stéréotaxique qui est alors utilisée.

Il existe peu des données sur la sécurité à long terme de l’utilisation de cette technique. Un suivi régulier et à long terme des patients traités est recommandé, notamment pour acquérir plus de données sur les tumeurs pouvant apparaître en territoire irradié. Dans tous les cas, la décision de recourir à une irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques doit être prise après une concertation pluridisciplinaire, avec une représentation des spécialités impliquées dans la prise en charge des patients présentant un méningiome (neurochirurgien, neurologue, neuroradiologue, radiothérapeute, radiophysicien, ophtalmologues, ORL, endocrinologues). Le choix entre les différentes modalités de traitement ne doit pas se faire par défaut de disponibilité humaine ou technique. Compte tenu du faible niveau de preuves des études, du caractère rétrospectif de la majorité des études publiées, il est nécessaire de réaliser une étude prospective multicentrique avec un protocole clair qui définit, pour les méningiomes, les critères d’inclusion des patients, les critères de jugement de l'efficacité, de la sécurité et des coûts, ainsi que les outils spécifiques d’évaluation de l’efficacité.



ANNEXES

ANNEXE I : DÉLIBÉRATION DE L’ASN RELATIVE À L’AMÉLI ORATION DE LA RADIOPROTECTION LORS DE L’EXERCICE DE LA RADIOTHÉRA PIE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES







ANNEXE II. CR DE RÉUNION D’INFORMATION AVEC LE DEMANDEUR

Évaluation de la radiothérapie stéréotaxique intrac rânienne

réunion téléphonique du 09 octobre 2009

Objet : Précision de la saisine de l’ASN du 17 juillet 2007

(références ASN ; DEP-DIS-N° 0306-2007)

Représentants de l’ASN : M. Jean-Luc GODET et M. Coffi MEGNIGBETO. Représentants de la HAS/SEAP : Dr Sun Hae Lee Robin, Dr Nadia Zeghari-Squalli En application du principe de justification fixé par l’article L. 1333-1 du Code de la santé publique, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a saisi la HAS en juillet 2007 d’une demande dont l’objet était la justification de la radiothérapie stéréotaxique par le système GAMMA KNIFE marque LEKSELL (type PERFEXION) dans les pathologies non cancéreuses. L’ASN confirme sa demande pour les indications non cancéreuses, mais souhaite néanmoins une extension du champ d’évaluation à toutes les techniques de radiothérapie stéréotaxique intracrânienne (GAMMA KNIFE, accélérateur linéaire dédiés ou adaptés et CyberKnife). L’objet de la saisine est ainsi reformulé : « Justification de la radiothérapie intracrânienne en conditions stéréotaxiques pour le traitement de pathologies non cancéreuses ». Des incidents de surexposition, survenus en 2009 dans le domaine de la neurologie interventionnelle, ont imposé une nouvelle orientation à la demande formulée en 2007. L’urgence aujourd’hui concerne de façon générale les pathologies non cancéreuses et plus particulièrement les malformations artério-veineuse (MAV), domaine pathologique pour lequel la prise en charge thérapeutique ne semble pas être standardisée. Pour les MAV, l’ASN voudrait une évaluation de l’efficacité comparée des trois modalités de traitement disponibles : l’embolisation par voie endo-vasculaire (neuroradiologie), la chirurgie et la radiochirurgie stéréotaxique (ou radiothérapie stéréotaxique). Elle souhaite l’élaboration d’un guide d’indications et de recommandations de bonnes pratiques à l’adresse des professionnels. Ce guide pourrait être élaboré conjointement par la HAS et les sociétés savantes concernées. Pour ce sujet, l’ASN adressera prochainement une nouvelle saisine à la HAS. Par ailleurs, les conditions de mise en œuvre de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne et extracrânienne ont fait l’objet d’une saisine du « Groupe d’experts en radioprotection médicale », coordonnée par le Pr Gérard, radiothérapeute du centre de Nice. Afin d’éviter une duplication du travail sur ce champ et de pouvoir suivre l’évolution de cette réflexion, la HAS a demandé à assister aux réunions de ce groupe de travail.

En résumé : - la demande initiale a été précisée : efficacité/sécurité et place de la radiothérapie

stéréotaxique dans le traitement des pathologies non cancéreuses. Pour ce sujet, un document de cadrage sera finalisé en décembre 2009 ;

- une nouvelle demande sera adressée à la HAS sur la prise en charge médicale des MAV en comparant les différentes technologies disponibles actuellement (radiothérapie stéréotaxique, neuroradiologie interventionnelle et neurochirurgie). Cette demande pourrait être examinée dans le cadre de l’élaboration du programme 2010 en cours ;

- ces deux demandes de l’ASN seront intégrées dans l’accord cadre ASN-HAS.



ANNEXE III. MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION D’UN RAP PORT D’ÉVALUATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ L’évaluation des technologies de santé est, selon l’Institute of Medicine (1985) « une démarche dont l’objet est d’examiner les conséquences à court et à long terme, de l’usage d’une technologie particulière sur les individus et sur la société dans son ensemble. Elle prend en compte la sécurité, l’efficacité expérimentale et pragmatique d’une technologie, ainsi que son impact économique (coût, rapport coûts/résultats et implications budgétaires) ; elle analyse également ses implications sociales et éthiques, et met à jour les points à approfondir en termes de direction de recherche ». L’objectif est d’éclairer la décision publique par un avis argumenté prenant en compte les différentes dimensions du sujet.

Analyse critique des données identifiées de la litt érature scientifique

Une recherche documentaire méthodique est effectuée d’abord par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites internet utiles (agences gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Le paragraphe « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propres à ce rapport d’évaluation.

Position argumentée de professionnels de santé

Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur le sujet et pour proposer une liste d'experts de la technique à évaluer, des autres options thérapeutiques ou de la pathologie étudiée. Le groupe de travail est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (public et libéral, universitaire et non universitaire) et de différentes localisations géographiques. Chaque membre du groupe de travail a rempli une déclaration publique d’intérêts qui a été examinée par la HAS. En cas d’intérêts déclarés, la HAS a estimé qu’ils étaient compatibles avec la participation des personnes concernées, au groupe de travail, eu égard à leur expertise par rapport au sujet. La déclaration publique d’intérêts de chacun des membres est mise en ligne sur le site internet de la HAS ; le cas échéant, les intérêts déclarés pouvant avoir un lien avec le sujet évalué, sont présentés dans le rapport. Le groupe de travail se réunit en général une fois. Un rapport présentant la problématique, le champ, la méthode et l'analyse critique de la littérature est envoyé aux membres du groupe de travail, avec un questionnaire pour recueillir leur position de manière formalisée et standardisée avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents critères permettant d’estimer la validité de la technique (ratio efficacité/sécurité, indications, place dans la stratégie de prise en charge, conditions de réalisation, etc.) et aboutissent, le cas échéant, à un consensus. Les réunions sont menées d’une manière structurée en s’appuyant sur une liste de questions. Les comptes-rendus des réunions (discussion et position finale) sont rédigés par la HAS et envoyés aux membres du groupe de travail pour validation. Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail, et en assure l'encadrement méthodologique.

Au vu de l'analyse critique de la littérature identifiée et de la position argumentée des professionnels de santé du groupe de travail, le Collège de la HAS, après examen et validation



du dossier par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) conclut quant à la validité de la technologie de santé étudiée en précisant selon les cas, ses indications, sa place dans la stratégie de prise en charge des patients, les conditions de sa bonne réalisation, les conséquences de son introduction dans le système de soins. La composition du Collège de la HAS et de la CNEDIMTS sont présents sur le site internet de la HAS.



ANNEXE IV. TABLEAUX D’ÉVIDENCE – MÉNINGIOME

Tableau 11. Efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) dans le traitement du méningiome.

Étude Effectif Période d’étude

Caractéristiques des tumeurs

Caractéristiques du traitement

Modalités de suivi

Durée de suivi (mois)

Perdus de vue Critères d’efficacité Résultats

Feigl et al., 2007 (133) Allemagne Étude prospective

211 patients suivi sur 309 patients traités 1999–2004 Âge moyen : 58 ans (9–81 ans)

243 méningiomes Localisations : - sinus caverneux : 68 (28 %) - aile du sphénoïde : 32 (13,2 %) - faux du cerveau : 32 (13,2 %) - pétroclivus : 27 (11,1 %) - convexité cérébrale : 20 (8,2 %) - tente du cervelet : 14 (5,8 %) - angle ponto-cérébelleux : 14 (5,8 %) Histologie : - typique : 214 - atypique : 29 - malin : - Volume tumoral initial : Moy : 6,5 cm3 (0,1–48,3) Traitement chirurgical auparavant : 123 (58 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : Moy : 51 % Dose : Moy : 13,6 Gy (10 à 15) pour les grades I Moy : 14,9 Gy (12–18) pour les grades II Isocentres : Moy : 23 (2 à 50)

Grade I : Suivi à 6 mois, puis IRM tous les ans pendant 5 ans. Grade II : Suivi à 3 mois puis tous les 6 mois.

Suivi : Moy : 24 mois ± 17 (3 à 67) Sur les 309 patients traités : 98 perdus de vue non décrits dans l’étude

Survie sans progression de la tumeur Volume tumoral. Un changement de volume tumoral dans le sens d’une réduction ou d’une augmentation est considéré comme tel s’il représente au moins 10 % du volume tumoral initial.

Survie sans récidive : - 98 % à 12 mois - 95 % à 24 mois - 86 % à 48 mois Contrôle tumoral : - réduction : 181 (74,5 %) Réduction moyenne de 2,1 cm3 (42,1 %) allant de 0,1 à 7,4 cm3 (> 10 % à 94 %) Cette diminution est statistiquement significative (p = 0,023) - stable : 46 (18,9 %) - augmentation : 16 (6,6 %) * Contrôle tumoral : 93,4 %

Malik et al., 2005 (134) Royaume-Uni Étude rétrospective

277 patients 1994–2000 Âge moyen : 52 ans ± 13

309 méningiomes Localisations : - base du crâne : 220 - sinus caverneux : 101 - extension au sinus caverneux depuis une structure adjacente : 43 Histologie : - typique : 286 - atypique : 16 - malin : 7 Volume tumoral initial : Moy : 7,3 ± 7,9 cm3 Traitement chirurgical auparavant : 173 (56 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : Moy : 50,3 ± 4,1 % Med : 50 % (28 %–75 %) Dose : Moy : 19,7 ± 4,3 Gy Med : 20 Gy (10–30 Gy) Isocentres : Moy : 6,5 ± 2,8 (1–14)

Suivi à 6 mois, puis IRM tous les ans.

Suivi clinique : Moy : 44 mois ± 20 Suivi radiologique : Moy : 31 mois ± 15

Contrôle tumoral défini par l’absence de croissance radiologiquement observée et/ou l’absence de nécessité d’une intervention thérapeutique ultérieure.

Contrôle tumoral en fonction de l’histologie : - typique : 91 % - atypique : 62 % - malin : 28 % Absence de récidive à 5 ans : - typique : 87 % - atypique : 49 % - malin : 0 %






Modalités de suivi



Ganz et al., 2009 (135) Égypte Étude rétrospective

97 patients Issus d’une série consécutive Âge moyen : 48 ans (20–87)

98 méningiomes Localisations : - NP Histologie : - typique : 97 Volume tumoral initial : Toutes supérieures à 10 cm3 Moy : 15,9 cm3 (10–43,2)

Radiochirurgie par GKS Dose : 12 Gy à la marge de la tumeur, sauf pour 23 patients qui ont reçu moins pour protégé le chiasma optique ou en raison de troubles de la vision existants et qui ont reçu entre 6 et 11 Gy Index de conformité : > ou = à 1,25

Suivi tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 5 ans.

Suivi : Moy : 53 mois (25 à 86 mois) 16 perdus de vue non inclus dans les 97 décrits

Évolution du volume tumoral Survie sans progression de la tumeur : - 100 % à 24 mois Contrôle tumoral : - réduction : 30 (30,6 %) - stable : 68 (69,4 %) - * Contrôle tumoral : 100 %

Takanashi et al., 2009 (24) Japon (Sapporo) Étude rétrospective

101 patients (exclusion de 9 patients avec des localisations multiples) 1991–2003 Âge moyen : 57 ans (18–90)

101 méningiomes Localisations : - sinus caverneux : 38 - fosse postérieure : 63 Histologie : - NP hormis exclusion des méningiomes malins Volume tumoral initial : Moy : 5,3 cm3 (0,22–23,2) Traitement chirurgical auparavant : 30 (79 %) pour les méningiomes du sinus caverneux 14 (22 %) pour les méningiomes de la fosse postérieure

Radiochirurgie par GKS Isodose : NP Dose marginale : Moy : 14,4 Gy (9–25) Isocentres : Moy : 12,1 (2–25) 3 approches thérapeutiques possibles : GKS seule, GKS combinée avec une réduction tumorale, GKS combinée avec une exérèse complète

Suivi tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans.

Suivi : Moy : 52 mois (6–144 mois)

Contrôle tumoral Évaluation clinique

Contrôle tumoral : - Méningiomes du sinus caverneux : 95,5 % (1 récurrence après 35 mois) - Méningiomes de la fosse postérieure : 98,4 % (1 récurrence après 31 mois) Évaluation clinique : - Méningiomes du sinus caverneux : amélioration fonctionnelle chez 51 % des patients (sur 26 mois), sachant que 95 % présentaient des signes neurologiques au moment du traitement - Méningiomes de la fosse postérieure : certains déficits sont apparus après l’intervention chirurgicale, mais aucun après GKS.






Modalités de suivi



Han et al., 2008 (149) Corée du Sud Étude rétrospective

98 patients, mais exclusion des patients perdus de vue Résultats sur 63 patients 1998–2002 Âge moyen : 50 ans ± 12

63 méningiomes Localisations : - pétroclivus : 17 - angle ponto-cérébelleux : 15 - sinus caverneux : 12 - autres : 19 Histologie : - typique : 63 - atypique : exclus - malin : exclus Volume tumoral initial : Moy : 6,5 cm3

(0,5–18,4) Traitement chirurgical auparavant : 20 (31,7 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : NP Dose : Dose marginale : Moy : 12,7 Gy (7–20) Dose maximale : Moy : 25,5 Gy (14,2–40,1) Isocentres : Moy : 13,7 (7–20) Index de conformité : 1,09 (0,88–1,56)

Suivi à 1, 3, 6 et 12 mois, puis tous les ans.

Suivi : Moy : 77 mois ± 18 (après exclusion des suivis trop courts et des perdus de vue)

Contrôle tumoral : Diminution d’un moins 25 % de la tumeur initiale Stabilité : volume initial ± 25 % Augmentation d’au moins 25 % Évaluation clinique

Contrôle tumoral : - réduction : 28 (44,4 %) - stable : 29 (46 %) - augmentation : 6 (9,6 %) Contrôle tumoral : 90,4 % Contrôle actuariel : À 3 ans : 96,8 % À 4 ans : 92,1 % À 5 ans : 90,2 % Évaluation clinique : - 45,1 % d’amélioration chez les patients ayant une atteinte des nerfs crâniens avant la radiochirurgie Reprise chirurgicale : 2 (3,2 %)

Kondziolka et al., 2008 (136) États-Unis Étude rétrospective

972 patients Sur 18 ans Âge moyen : 57 ans (max 90 ans)

1 045 méningiomes Localisations : - fosse postérieure : 252 - fosse moyenne : 351 - fosse antérieure : 88 - convexité : 126 - autres : 228 Histologie : - Grade I : 958 - Grade II ou III : 87 Volume tumoral initial : Moy : 7,4 cm3

Exclusion des tumeurs de diamètre supérieur à 3,5 cm Traitement chirurgical auparavant : 469 (48 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : Moy : 50 % pour 85 % des tumeurs Dose : Dose marginale : Moy : 14 Gy Dose maximale : Moy : 28 Gy Isocentres : Moy : 7,5

Suivi à 6 mois, puis tous les ans pendant 2 ans, puis tous les 3 ou 4 ans.

Suivi : Moy : 48 mois Suivi à 5 ans pour 327 patients À 7 ans pour 190 patients À 10 ans pour 90 patients À 12 ans pour 41 patients

Survie Contrôle tumoral défini par l’imagerie

Contrôle tumoral : - réduction : 407 (42,5 %) - stable : 454 (47,4 %) - augmentation : 96 (10 %) Contrôle tumoral : 90 % Contrôle tumoral en fonction du grade, lorsque la GKS est administré en thérapie adjuvante : - grade I : 93 % - grade II : 50 % - grade III : 17 % Contrôle tumoral en fonction de la stratégie thérapeutique : - GKS en première intention (537 patients) : 97 % à 4 ans Reprise chirurgicale : 51 patients (5,2 %) avec un délai moyen de 35 mois.






Modalités de suivi



Kollová et al., 2007 (137) République slovaque Étude rétrospective

368 patients 1992–1999 Âge moyen : 57 ans (18–84)

400 méningiomes Localisations : - sinus caverneux : 103 (25,8 %) - angle ponto-cérébelleux : 51 (12,8 %) - région tentorielle : 46 (11,5 %) - faux du cerveau : 45 (11,3 %) - pétroclivus : 42 (10,5 %) - région sellaire : 34 (8,5 %) - région parasagittale : 33 (8,3 %) - crête sphénoïdale : 30 (7,5 %) - autres : 101 Histologie : - Grade I : 368 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Moy : 6,3 ± 6,1 cm3 Med : 4,4 cm3 (0,11–44,9) Traitement chirurgical auparavant : 30 % Antécedent de radiothérapie fractionnée : 3,3 %

Radiochirurgie par GKS Isodose : Med : 50 % (40 %–90 %) Dose : Dose marginale : Med : 12,5 Gy (6,5–24) Dose maximale : Med : 24 Gy (13–45) Isocentres : Med : 6 (1–16) 10 patients ont reçu le traitement en 2 étapes en raison de la taille de la tumeur.

NP Suivi : 31 patients suivis moins de 2 ans exclus de l’analyse finale, sauf 6 ayant eu un événement indésirable. 12 perdus de vue (3,3 %) L’analyse des résultats portent sur 331 patients suivis au moins 2 ans, et ayant un suivi moyen de 68,4 ± 12,7 mois Med : 60 mois, mais les analyses de survie portent sur l’ensemble des 368 patients.

Survie Contrôle tumoral défini par l’imagerie

Contrôle tumoral : - réduction : 248 (69,7 %) - stable : 99 (27,8 %) - augmentation : 9 (2,5 %) Contrôle actuariel : à 5 ans : 97,9 % Reprise chirurgicale : 5 (1,5 %) 11 décès parmi les patients ayant un suivi inférieur à 2 ans.

Hasegawa et al., 2007 (138) Japon (Komaki) Étude rétrospective

115 patients 1991–2003 Âge moyen : 55 ans

Localisation : - sinus caverneux : 115 Histologie : - Grade I : 115 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Moy : 13,8 cm3 (0,6–121,8) Traitement chirurgical auparavant : 57 %

Radiochirurgie par GKS Isodose : Med : 50 % (40 %–90 %) Dose : Dose marginale : Moy : 13 Gy (7,5–17) Dose maximale : Moy : 27 Gy (15–35) Isocentres : Moy : 7 (1–20) 2 patients ont reçu le traitement en 2 étapes en raison de la taille de la tumeur.

Suivi tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois pendant 2 ans et ensuite tous les ans.

Suivi : Med : 60 mois (8–144 mois) 4 perdus de vue (3,5 %) 9 décès au cours du suivi

Survie Contrôle tumoral défini par l’imagerie Évolution des symptômes

Contrôle tumoral : - réduction : 57 (51 %) - stabilité : 41 (37 %) - augmentation : 13 (12 %) Contrôle tumoral actuariel : À 5 ans : 87 % À 10 ans : 73 % Évolution des symptômes chez 109 patients : - amélioration : 46 % - stabilité : 43 % - dégradation : 12 % Parmi les 13 patients en échec de traitement : 7 reprises de GKS 2 CKS pour une extension extracrânienne 3 reprises chirurgicales 1 en observation.






Modalités de suivi



Kreil et al., 2005 (139) Autriche Étude rétrospective


Localisation (sur 200 inclus) : - sinus caverneux : 69 - pétroclivus : 44 - aile du sphénoïde : 32 - angle ponto-cérébelleux : 21 - région frontale : 13 - orbite : 10 - crânio-cervical : 7 - région sellaire : 4 Histologie : - Grade I : 200 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Med : 6,5 cm3 (0,38–89,8) Traitement chirurgical auparavant : 49,5 %

Radiochirurgie par GKS Isodose : Med : 45 % (20 %–80 %) Dose : Dose marginale : Moy : 12 Gy (7–25) Dose maximale : Moy : 27 Gy (15–35) Isocentres : Moy : 7 (1–20)

Suivi à 6 mois et 12 mois, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans ensuite.

Suivi : Med : 95 mois (60–144 mois) 32 perdus de vue (13,5 %) 5 décès au cours du suivi de cause non liée au méningiome ou à la GKS


Contrôle tumoral : - réduction : 113 (56,5 %) - stabilité : 83 (41,5 %) - augmentation : 4 (2 %) * Contrôle tumoral : 98 % Évolution des symptômes : - amélioration : 83 (41,5 %) - stabilité : 108 (54 %) - dégradation : 9 (4,5 %) Reprise chirurgicale : 5 patients.

Iwai et al., 2008 (140) Japon (Osaka) Étude prospective

125 patients dont 108 inclus dans l’étude 1994–2001 Âge moyen : 57 ans (18–81)

Localisation (sur 108 inclus) : - sinus caverneux : 32 - pétroclivus : 20 - angle ponto-cérébelleux : 16 - segment pétro-caverneux de la carotide interne : 13 - aile du sphénoïde : 9 - région sellaire : 6 - clivus : 5 - autres : 7 Histologie : - Grade I : 108 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Med : 8,1 cm3 (1,7–55,3) Traitement chirurgical auparavant : 57 %

Radiochirurgie par GKS Isodose : Med : 45 % (30 %–80 %) Dose : Dose marginale : Moy : 12 Gy (8–12) Dose maximale : Moy : 24 Gy (15–24) Isocentres : NP 10 patients ont reçu le traitement en 2 étapes en raison de la taille de la tumeur.

Suivi tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 1 ou 2 ans.

Suivi : Moy : 86 mois (20–144 mois) 4 perdus de vue non considérés comme inclus dans l’étude (3,2 %)


Contrôle tumoral : - réduction : 50 (46 %) - stabilité : 51 (47 %) - augmentation : 7 (6 %) * Contrôle tumoral : 93 % Transformation maligne chez 7 patients Évolution des symptômes chez 89 patients : - amélioration : 16 - stabilité : 54 - dégradation : 19 Les 9 patients en échec de traitement ont tous eu une répétition de la GKS, dont une associée à une reprise chirurgicale.






Modalités de suivi



Igaki et al., 2009 (141) Japon (Tokyo) Étude rétrospective

98 patients 1990–2006 Âge médian : 52 ans (16–76)

106 méningiomes Localisation (sur 108 inclus) : - sinus caverneux : 48 - pétroclivus : 29 - angle ponto-cérébelleux : 11 - région orbitaire : 6 - autres : 12 Histologie : - Grade I : 104 (incluant les NP) - Grade II : 2 Volume tumoral initial : Med : 3,9 cm3 (0,3 à 45) Traitement chirurgical auparavant : 66 (67 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : 40-50 % Dose : Dose marginale : Moy : 16 Gy (12–22,5) Dose maximale : NP Isocentres : NP

Suivi à 3, 6 et 12 mois, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans.

Suivi : Med : 53 mois (12–204 mois)

Contrôle tumoral défini par l’imagerie Survie

Contrôle tumoral : Contrôle tumoral actuariel : À 5 ans : 86,9 % À 10 ans : 78,9 % Survie : 92,5 % à 5 ans et à 10 ans Évolution des symptômes chez 80 patients : - amélioration : 12 - stabilité : 66 - dégradation : 2

*Contrôle tumoral calculé à partir des résultats de l’étude en ajoutant les réductions tumorales et les tumeurs stables ; Moy : moyenne ; NP : non précisé ; Med : médiane.



Tableau 12. Efficacité de la radiochirurgie par CyberKnife dans le traitement du méningiome.

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Modalités de suivi



Colombo et al., 2009 (142) Italie Étude rétrospective


Localisations : NP Histologie : - Grade I : 199 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Moy : 7,5 cm3

Med : 6,8 cm3 (0,1 à 64) Traitement chirurgical auparavant : 114 (57 %) Échec d’un traitement par Linac : 6

Radiochirurgie par CyberKnife Isodose : Moy : 70 % à 90 % Dose : Dose marginale : Moy : 18,5 Gy Dose maximale : NP Isocentres : NP Index de conformité : Moy : 1,18 (1,01–1,48)

Suivi à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois, puis tous les ans.

Suivi : Moy : 30 mois (1 à 59) Données de suivi pour 191 patients 111 patients avec suivi d’au moins 2 ans 142 patients avec un suivi d’au moins 12 mois 8 perdus de vue (4 %)


Contrôle tumoral : - réduction : 36 (18,8 %) (le plus souvent diminution de 10 % à 25 %/3 patients présentent une diminution de plus de 50 %) - stable : 148 (77,5 %) - augmentation : 7 (3,7 %) * Contrôle tumoral : 96,3 % Parmi les 7 patients en échec de traitement : 3 reprises de la radiochirurgie 4 reprises chirurgicales Évolution des symptômes chez 194 patients : - amélioration : 34 - stabilité : 154 - dégradation : 6

*Contrôle tumoral calculé à partir des résultats de l’étude en ajoutant les réductions tumorales et les tumeurs stables ; Moy : moyenne ; NP : non précisé ; Med : médiane.



Tableau 13. Efficacité de la radiochirurgie par accélérateur Linac dans le traitement du méningiome.




Modalités de suivi



Kimball et al., 2009 (47) États-Unis Étude rétrospective


Localisations : - sinus caverneux : 55 Histologie : - Grade I : 53 - Grade II : 2 Volume tumoral initial : Med : 5,9 cm3 (0,8–7,1) Traitement chirurgical auparavant : 12 (22 %)

Accélérateur Linac Isodose : NP Dose : Dose marginale : Med : 1 286 cGy (1 000–1 750) Dose maximale : NP Isocentres : 1–5 : 17 (30,9 %) 6–10 : 27 (49,1 %) 11–15 (18,2 %) > 15 : 1 (1,8 %)

Suivi tous les 6 mois.

Suivi : Med : 50 mois (6–169) 6 perdus de vue (11 %)

Contrôle tumoral Évolution des symptômes

Contrôle tumoral : - réduction : 37 (79 %) - stable : 9 (19 %) - augmentation : 1 (2 %) Contrôle tumoral acturiel : À 5 ans : 100 % À 10 ans : 98 % À 14 ans (+ long suivi) : 98 % Évolution des symptômes chez 29 des 44 patients qui présentaient des symptômes avant le traitement : - amélioration : 19 (65,5 %) ; - stabilité : 9 (31 %) ; - dégradation : 1 (3,5 %).

Friedman et al., 2005 (143) États-Unis Étude rétrospective

210 patients (pas d’exclusion) 1989–2001 Âge moyen : 59 ans (19–88)

Localisations : - faux/région parasagittale : 50 - sinus caverneux : 34 - région tentorielle : 33 - angle ponto-cérébelleux : 28 - convexité du cerveau : 22 - région pétroclivale : 16 - autres : 27 Histologie : - Grade I : 181 (supposé bénin si absence d’anatomo-pathologie) - Grade II : 18 - Grade III : 11 Volume tumoral initial : Med : 7 cm3 (0,3–48,6) Traitement chirurgical auparavant : 39 (18,6 %) Traitement par radiothérapie auparavant : 21 (10 %)

Accélérateur Linac Isodose : 70 % ou 80 % Dose : Dose marginale : Med : 1 314 cGy (1 000–2 000) Dose maximale : NP Isocentres : 1–5 : 17 (30,9 %) 6–10 : 27 (49,1 %) 11–15 (18,2 %) > 15 : 1 (1,8 %)

NP Suivi clinique : Moy : 56 mois Suivi radiologique : Moy : 39 mois

Contrôle tumoral Contrôle tumoral : (sur 201 patients) Contrôle tumoral acturiel : Stade I : À 1 an : 100 % À 2 ans : 100 % À 5 ans : 96 % Stade II : À 1 an : 100 % À 2 ans : 92 % À 5 ans : 77 % Stade III : À 1 an : 100 % À 2 ans : 100 % À 5 ans : 19 %

Moy : moyenne ; NP : non précisé ; Med : médiane.



Tableau 14. Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée (RSF) dans le traitement du méningiome.

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Modalités de suivi



Milker-Zabel et al., 2005 (144) Allemagne Étude rétrospective


Localisations : - phénoïde : 96 - sinus caverneux : 56 - clivus/pétroclivus : 44 - frontobasal : 25 - tentoriel : 20 - sphénorbital : 18 - parasagittal/faux : 18 - sellaire : 16 - gaine du nerf optique : 6 - nerf olfactif : 5 - autres : 13 Histologie : - Grade I : 153 - Grade II : 26 - Absence d’anatomo-pathologie : 138 Volume tumoral initial : NP Seulement volume cible : Med : 33,6 cm3 (1–412,6) Traitement chirurgical auparavant : 38 (12 %) 97 (30,6 %) traitement de première intention + 41 (13 %) traitement suivant biopsie chirurgical 141 (44,5 %) traitement pour récidive

RTSIF Isodose : 90 % Dose : Dose totale : Med : 57,6 Gy (45–68) Dose quotidienne : Med : 1,8 Gy (5 jours/semaine)

Suivi clinique à 6 semaines, 3 mois et 6 mois, puis tous les ans. Suivi radiologique à 6 mois puis tous les ans.

Suivi : Med :68 mois (14–172)

Contrôle tumoral non défini Évolution des symptômes Survie

Contrôle tumoral : - réduction : 72 (22,7 %) - stable : 223 (70,4 %) - augmentation : 22 (6,9 %) * Contrôle tumoral : 93,1 % Évolution des symptômes : Sur 273 patients qui présentaient au moins 1 symptôme ou 1 déficit neurologique avant traitement : - amélioration : 179 (65,6 %)a - stabilité : 73 (26,7 %) - dégradation : 21 (7,7 %) Survie : Survie à 5 ans : 94,7 % Survie à 10 ans : 90 % Survie sans récidive : Grade I : À 3 ans : 98,5 % À 5 ans : 90,5 % À 10 ans : 89 % Grade II : À 3 ans : 96 % À 5 ans : 89 % À 10 ans : 67 % 22 décès survenus entre 18 et 162 mois après le traitement, dont 4 liés à la progression de la maladie. a : le pourcentage indiqué dans l’article est faux et a été corrigé ici.



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Modalités de suivi




57 patients 1990–2003 Âge moyen : NP

Localisations : - Sinus caverneux : 57 Histologie : - Grade I : 57 (dont la moitié présumé / pas d’anatomo-pathologie) - Grade II et III : exclus Volume tumoral initial : NP Seulement volume cible : Med : 35,2 cm3 (1–386,8) Traitement chirurgical auparavant : 10 (17,5 %) 18 (31,6 %) traitement pour récidive

RTSIF Isodose : 90 % Dose : Dose totale : Med : 57,6 Gy (52,2–61,4) Dose quotidienne : Med : 1,8 Gy


Suivi : Med : 78 mois

Contrôle tumoral non défini Évolution des symptômes Survie

Contrôle tumoral : - réduction : 18 (31,5 %) - stable : 39 (68,4 %) * Contrôle tumoral : 100 % Évolution des symptômes : Sur 51 patients qui présentaient au moins 1 symptôme ou 1 déficit neurologique avant traitement : - amélioration : 11 (21,5 %) Survie : Survie à 5 ans : 95,5 % Survie à 10 ans : 95,5 % 2 décès survenus à 34 et 50 mois.

* Contrôle tumoral calculé à partir des résultats de l’étude en ajoutant les réductions tumorales et les tumeurs stables ; Moy : moyenne ; NP : non précisé ; Med : médiane.


Haute Autorité de santé / SEAP – SEESP / juin 2010 - 64 -

Tableau 15. Sécurité et complications de la radiochirurgie par Gamma Knife dans les méningiomes.

Étude Effectif

Période d’étude Caractéristiques des tumeurs Caractéristiques du

traitement Modalités de

suivi Durée de suivi

(mois) Perdus de vue

Événements indésirables

Feigl et al., 2007 (146) Allemagne Étude prospective

211 patients suivi sur 309 patients traités 1999–2004 Âge moyen : 58 ans (9–81 ans)

243 méningiomes Localisations : - sinus caverneux : 68 (28 %) - aile du sphénoïde : 32 (13,2 %) - faux du cerveau : 32 (13,2 %) - pétroclivus : 27 (11,1 %) - convexité cérébrale : 20 (8,2 %) - tente du cervelet : 14 (5,8 %) - angle ponto-cérébelleux : 14 (5,8 %) Histologie : - typique : 214 - atypique : 29 - malin : - Volume tumoral initial : Moy : 6,5 cm3 (0,1–48,3) Traitement chirurgical auparavant : 123 (58 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : Moy : 51 % Dose : Moy : 13,6 Gy (10–15) pour les grades I Moy : 14,9 Gy (12–18) pour les grades II Isocentres : Moy : 23 (2–50)

Grade I : Suivi à 6 mois, puis IRM tous les ans pendant 5 ans. Grade II : Suivi à 3 mois puis tous les 6 mois.

Suivi : Moy : 24 mois ± 17 (3–67) Sur les 309 patients traités : 98 perdus de vue non décrits dans l’étude

Effets indésirables immédiats : - céphalées durant plus de 3 jours : 9 cas - nausées/vomissements : 5 cas. 1 décès après 22 mois de suivi de cause indépendante du méningiome.

Malik et al., 2005 (147) Royaume-Uni Étude rétrospective

277 patients 1994–2000 Âge moyen : 52 ans ± 13

309 méningiomes Localisations : - base du crâne : 220 - sinus caverneux : 101 - extension au sinus caverneux depuis une structure adjacente : 43 Histologie : - typique : 286 - atypique : 16 - malin : 7 Volume tumoral initial : Moy : 7,3 ± 7,9 cm3 Traitement chirurgical auparavant : 173 (56 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : Moy : 50,3 ± 4,1 % Med : 50 % (28 %–75 %) Dose : Moy : 19,7 ± 4,3 Gy Med : 20 Gy (10–30 Gy) Isocentres : Moy : 6,5 ± 2,8 (1–14)

Suivi à 6 mois, puis IRM tous les ans.

Suivi clinique : Moy : 44 mois ± 20 Suivi radiologique : Moy : 31 mois ± 15

Complications neurologiques : 3 % (symptômes transitoires sur le territoire du nerf trijumeau : 3 cas Diplopie nouvelle ou aggravée, sans altération de l’acuité visuelle : 3 cas Faiblesse : 3 cas). 1 décès par hémorragie cérébrale, consécutif à une transformation histologique nécessitant une réintervention et une radiothérapie.



Étude Effectif






Ganz et al., 2009 (148) Égypte Étude rétrospective

97 patients Issus d’une série consécutive Âge moyen : 48 ans (20–87)

98 méningiomes Localisations : - NP Histologie : - typique : 97 Volume tumoral initial : Toutes supérieures à 10 cm3 Moy : 15,9 cm3 (10–43,2)

Radiochirurgie par GKS Dose : 12 Gy à la marge de la tumeur, sauf pour 23 patients qui ont reçu moins pour protégé le chiasma optique ou en raison de troubles de la vision existants et qui ont reçu entre 6 et 11 Gy Index de conformité : > ou = à 1,25

Suivi tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 5 ans.

Suivi : Moy : 53 mois (25–86 mois) 16 perdus de vue non inclus dans les 97 décrits

Événements indésirables réversibles chez 3 patients (ayant tous reçu 12 Gy) survenus entre 3 et 12 mois après la GKS : - 1 augmentation d’un signal radiologique - 1 œdème cérébral important, mais resolutif, chez un patient dialysé - 1 œdème péritumoral associé à des céphalées et douleurs orbitaires et à une diminution du champ visuel, qui ont régressé sous corticoïdes.

Takanashi et al., 2009 (24) Japon (Sapporo) Étude rétrospective

101 patients (exclusion de 9 patients avec des localisations multiples) 1991–2003 Âge moyen : 57 ans (18–90)

101 méningiomes Localisations : - sinus caverneux : 38 - fosse postérieure : 63 Histologie : - NP hormis exclusion des méningiomes malins Volume tumoral initial : Moy : 5,3 cm3 (0,22–23,2) Traitement chirurgical auparavant : 30 (79 %) pour les méningiomes du sinus caverneux 14 (22 %) pour les méningiomes de la fosse postérieure

Radiochirurgie par GKS Isodose : NP Dose marginale : Moy : 14,4 Gy (9–25) Isocentres : Moy : 12,1 (2–25) 3 approches thérapeutiques possibles : GKS seule, GKS combinée avec une réduction tumorale, GKS combinée avec une exérèse complète

Suivi tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans.

Suivi : Moy : 52 mois (6–144 mois)

Pas de complication directement rapportée à la GKS.



Étude Effectif






Han et al., 2008 (149) Corée du Sud Étude rétrospective

98 patients, mais exclusion des patients perdus de vue Résultats sur 63 patients 1998–2002 Âge moyen : 50 ans ± 12

63 méningiomes Localisations : - pétroclivus : 17 - angle ponto-cérébelleux : 15 - sinus caverneux : 12 - autres : 19 Histologie : - typique : 63 - atypique : exclus - malin : exclus Volume tumoral initial : Moy : 6,5 cm3

(0,5–18,4) Traitement chirurgical auparavant : 20 (31,7 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : NP Dose : Dose marginale : Moy : 12,7 Gy (7–20) Dose maximale : Moy : 25,5 Gy (14,2–40,1) Isocentres : Moy : 13,7 (7 à 20) Index de conformité : 1,09 (0,88–1,56)

Suivi à 1, 3, 6 et 12 mois, puis tous les ans.

Suivi : Moy : 77 mois ± 18 (après exclusion des suivis trop courts et des perdus de vue)

Œdème péritumoral : 12 (19 %) Formation ou augmentation de kystes : 4 (6,3 %). Crises d’épilepsie : 2 (3,1 %). Ptosis et paralysie du nerf abdicens : 1 1 patient décédé 25 mois après GKS non inclus dans l’étude.

Kondziolka et al., 2008 (150) États-Unis Étude rétrospective

972 patients Sur 18 ans Âge moyen : 57 ans (max 90 ans)

1 045 méningiomes Localisations : - fosse postérieure : 252 - fosse moyenne : 351 - fosse antérieure : 88 - convexité : 126 - autres : 228 Histologie : - Grade I : 958 - Grade II ou III : 87 Volume tumoral initial : Moy : 7,4 cm3

Exclusion des tumeurs de diamètre supérieur à 3,5 cm Traitement chirurgical auparavant : 469 (48 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : Moy : 50 % pour 85 % des tumeurs Dose : Dose marginale : Moy : 14 Gy Dose maximale : Moy : 28 Gy Isocentres : Moy : 7,5

Suivi à 6 mois, puis tous les ans pendant 2 ans, puis tous les 3 ou 4 ans.

Suivi : Moy : 48 mois Suivi à 5 ans pour 327 patients À 7 ans pour 190 patients À 10 ans pour 90 patients À 12 ans pour 41 patients

Complications attribuées à la radiochirurgie : 76 patients (7,7 %). Délai moyen de survenue des complications : 11 mois. Résolution complète des symptômes liés aux complications dans 35 % des cas. Complications immédiates : rares cas de nausées ; 1 patient a contracté une pneumonie dont il est décédé. Complications plus tardives : - atteintes des nerfs crâniens : 3,4 % ; - crises d’épilepsie : 2,4 % ; - céphalées : 2,2 % ; - déficit moteur : 1,4 % ; - hydrocéphalie : 0,4 % ; - déficit sensoriel : 0,3 %. Aucune tumeur radio-induite.



Étude Effectif






Kollová et al., 2007 (151) République slovaque Étude rétrospective


400 méningiomes Localisations : - sinus caverneux : 103 (25,8 %) - angle ponto-cérébelleux : 51 (12,8 %) - région tentorielle : 46 (11,5 %) - faux du cerveau : 45 (11,3 %) - pétroclivus : 42 (10,5 %) - région sellaire : 34 (8,5 %) - région parasagittale : 33 (8,3 %) - crête sphénoïdale : 30 (7,5 %) - autres : 101 Histologie : - Grade I : 368 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Moy : 6,3 ± 6,1 cm3 Med : 4,4 cm3 (0,11–44,9) Traitement chirurgical auparavant : 30 % Antécedent de radiothérapie fractionnée : 3,3 %

Radiochirurgie par GKS Isodose : Med : 50 % (40 %–90 %) Dose : Dose marginale : Med : 12,5 Gy (6,5–24) Dose maximale : Med : 24 Gy (13–45) Isocentres : Med : 6 (1–16) 10 patients ont reçu le traitement en 2 étapes en raison de la taille de la tumeur.

NP Suivi : 31 patients suivis moins de 2 ans exclus de l’analyse finale sauf 6 ayant eu un événement indésirable. 12 perdus de vue (3,3 %) L’analyse des résultats portent sur 331 patients suivis au moins 2 ans, et ayant un suivi moyen de 68,4 ± 12,7 mois Med : 60 mois, mais les analyses de survie portent sur l’ensemble des 368 patients.

Complications neurologiques temporaires : 53 complications chez 34 patients (10,3 %) principalement des céphalées, des atteintes des nerfs crâniens, des crises d’épilepsie et des troubles moteurs. Complications neurologiques permanentes : 20 complications chez 19 patients (5,7 %). Il s’agit principalement de crises d’épilepsie, des atteintes des nerfs crâniens et des troubles moteurs. Au total, 28 patients sont décédés, dont 2 pour lesquels la cause du décès est l’œdème péritumoral. Pour les autres, les causes de décès sont un cancer chez 6 patients, une cardiopathie ischémique chez 5 patients, un accident vasculaire cérébral chez 5 patients, et inconnue chez 10 patients.

Hasegawa et al., 2007 (138) Japon (Komaki) Étude rétrospective

115 patients 1991–2003 Âge moyen : 55 ans

Localisation : - sinus caverneux : 115 Histologie : - Grade I : 115 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Moy : 13,8 cm3 (0,6–121,8) Traitement chirurgical auparavant : 57 %

Radiochirurgie par GKS Isodose : Med : 50 % (40 %–90 %) Dose : Dose marginale : Moy : 13 Gy (7,5–17) Dose maximale : Moy : 27 Gy (15–35) Isocentres : Moy : 7 (1–20) 2 patients ont reçu le traitement en 2 étapes en raison de la taille de la tumeur

Suivi tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois pendant 2 ans et ensuite tous les ans

Suivi : Med : 60 mois (8–144 mois) 4 perdus de vue (3,5 %) 9 décès au cours du suivi

Seulement 5 patients (4 %) sont considérés comme ayant eu un effet secondaire : 2 altération de l’audition, 2 douleur faciale et 1 augmentation de l’engourdissement du visage. Au total, 9 décès au cours du suivi, dont un lié à la progression de la tumeur.



Étude Effectif






Kreil et al., 2005 (152) Autriche Étude rétrospective


Localisation (sur 200 inclus) : - sinus caverneux : 69 - pétroclivus : 44 - aile du sphénoïde : 32 - angle ponto-cérébelleux : 21 - région frontale : 13 - orbite : 10 - crânio-cervical : 7 - région sellaire : 4 Histologie : - Grade I : 200 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Med : 6,5 cm3 (0,38–89,8) Traitement chirurgical auparavant : 49,5 %

Radiochirurgie par GKS Isodose : Med : 45 % (20 %–80 %) Dose : Dose marginale : Moy : 12 Gy (7–25) Dose maximale : Moy : 27 Gy (15–35) Isocentres : Moy : 7 (1–20)

Suivi à 6 mois et 12 mois, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans ensuite.

Suivi : Med : 95 mois (60–144 mois) 32 perdus de vue (13,5 %) 5 décès au cours du suivi de cause non liée au méningiome ou à la GKS

Seulement 5 patients (2,5 %) sont considérés comme ayant eu un effet secondaire : 4 complications réversibles (2 ayant des crises d’épilepsie liée à l’œdème péritumoral et ayant une névralgie du trijumeau) et 1 complication permanente (détérioration visuelle). 5 décès au cours du suivi de cause non liée au méningiome ou à la GKS.

Iwai et al., 2008 (153) Japon (Osaka) Étude prospective

125 patients dont 108 inclus dans l’étude 1994–2001 Âge moyen : 57 ans (18–81)

Localisation (sur 108 inclus) : - sinus caverneux : 32 - pétroclivus : 20 - angle ponto-cérébelleux : 16 - segment pétro-caverneux de la carotide interne : 13 - aile du sphénoïde : 9 - région sellaire : 6 - clivus : 5 - autres : 7 Histologie : - Grade I : 108 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Med : 8,1 cm3 (1,7–55,3) Traitement chirurgical auparavant : 57 %

Radiochirurgie par GKS Isodose : Med : 45 % (30 %–80 %) Dose : Dose marginale : Moy : 12 Gy (8–12) Dose maximale : Moy : 24 Gy (15–24) Isocentres : NP 10 patients ont reçu le traitement en 2 étapes, en raison de la taille de la tumeur.

Suivi tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 1 ou 2 ans.

Suivi : Moy : 86 mois (20–144 mois) 4 perdus de vue non considérés comme inclus dans l’étude (3,2 %)

Complication chez 9 patients (8,3 %) : 2 transitoires : 1 œdème cérébral et 1 épilepsie ; 7 permanents : incluant des œdèmes cérébraux, des atteintes des nerfs crâniens, des troubles oculomoteurs, des troubles moteurs, des vertiges. 12 décès durant la période de suivi : 6 liés au méningiome (4 transformations malignes, 1 saignement intratumoral, 1 aggravation de la tumeur), et les autres liés à d’autres maladies dont 2 maladies cérébro-vasculaires, 1 dégradation de l’état général chez une patiente de 91 ans, 1 diabète compliqué, 1 cancer rénal, 1 cancer du poumon.



Étude Effectif






Igaki et al., 2009 (154) Japon (Tokyo) Étude rétrospective

98 patients 1990–2006 Âge médian : 52 ans (16–76)

106 méningiomes Localisation (sur 108 inclus) : - sinus caverneux : 48 - pétroclivus : 29 - angle ponto-cérébelleux : 11 - région orbitaire : 6 - autres : 12 Histologie : - Grade I : 104 (incluant les NP) - Grade II : 2 Volume tumoral initial : Med : 3,9 cm3 (0,3–45) Traitement chirurgical auparavant : 66 (67 %)

Radiochirurgie par GKS Isodose : 40-50 % Dose : Dose marginale : Moy : 16 Gy (12–22,5) Dose maximale : NP Isocentres : NP

Suivi à 3, 6 et 12 mois, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans.

Suivi : Med : 53 mois (12–204 mois)

Complications : 1 déficit de nerfs crâniens radio-induit chez 1 patient.




Tableau 16. Sécurité et complications de la radiochirurgie par CyberKnife dans les méningiomes.

Étude Effectif






Colombo et al., 2009 (155) Italie Étude rétrospective


Localisations : NP Histologie : - Grade I : 199 - Grade II ou III : exclus Volume tumoral initial : Moy : 7,5 cm3

Med : 6,8 cm3 (0,1–64) Traitement chirurgical auparavant : 114 (57 %) Échec d’un traitement par Linac : 6

Radiochirurgie par CyberKnife Isodose : Moy : 70 %–90 % Dose : Dose marginale : Moy : 18,5 Gy Dose maximale : NP Isocentres : NP Index de conformité : Moy : 1,18 (1,01–1,48)

Suivi à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois, puis tous les ans.

Suivi : Moy : 30 mois (1–59) Données de suivi pour 191 patients 111 patients avec suivi d’au moins 2 ans 142 patients avec un suivi d’au moins 12 mois 8 perdus de vue (4 %)

Absence de complication neurologique aiguë relevée. Complication neurologique ou dégradation de l’état neurologique possiblement liée au traitement : 0,5 %.




Tableau 17. Sécurité et complications de l’accélérateur Linac dans les méningiomes.

Étude Effectif






Kimball et al., 2009 (47) États-Unis Étude rétrospective

55 patients 1991-2007 Âge moyen : 49 ans (23–79)

Localisations : - sinus caverneux : 55 Histologie : - Grade I : 53 - Grade II : 2 Volume tumoral initial : Med : 5,9 cm3 (0,8–17,1) Traitement chirurgical auparavant : 12 (22 %)

Accélérateur Linac Isodose : NP Dose : Dose marginale : Med : 1,286 cGy (1,000–1,750) Dose maximale : NP Isocentres : 1–5 : 17 (30,9 %) 6–10 : 27 (49,1 %) 11–15 (18,2 %) > 15 : 1 (1,8 %)

Suivi tous les 6 mois.

Suivi : Med : 50 mois (6–169) 6 perdus de vue (11 %)

Aucun événement indésirable déclaré.

Friedman et al., 2005 (156) États-Unis Étude rétrospective

210 patients (pas d’exclusion) 1989–2001 Âge moyen : 59 ans (19–88)

Localisations : - faux du cerveau/région parasagittal : 50 - sinus caverneux : 34 - région tentorielle : 33 - angle ponto-cérébelleux : 28 - convexité du cerveau : 22 - région pétroclivale : 16 - autres : 27 Histologie : - Grade I : 181 (ou supposé bénin pour les tumeurs sans anatomo-pathologie) - Grade II : 18 - Grade III : 11 Volume tumoral initial : Med : 7 cm3 (0,3–48,6) Traitement chirurgical auparavant : 39 (18,6 %) Traitement par radiothérapie auparavant : 21 (10 %)

Accélérateur Linac Isodose : 70 % ou 80 % Dose : Dose marginale : Med : 1 314 cGy (1 000–2 000) Dose maximale : NP Isocentres : 1–5 : 17 (30,9 %) 6–10 : 27 (49,1 %) 11–15 (18,2 %) >15 : 1 (1,8 %)

NP Suivi clinique : Moy : 56 mois Suivi radiologique : Moy : 39 mois

Complications radio-induites temporaires : 13 patients (6,2 %). Complications permanentes : 5 patients (2,3 %).




Tableau 18. Sécurité et complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans les méningiomes

Étude Effectif








Localisations : - phénoïde : 96 - sinus caverneux : 56 - clivus/pétroclivus : 44 - frontobasal : 25 - tentoriel : 20 - sphénorbital : 18 - parasagittal/faux : 18 - sellaire : 16 - gaine du nerf optique : 6 - nerf olfactif : 5 - autres : 13 Histologie : - Grade I : 153 - Grade II : 26 - Absence d’anatomo-pathologie : 138 Volume tumoral initial : NP Seulement volume cible : Med : 33,6 cm3 (1–412,6) Traitement chirurgical auparavant : 38 (12 %) 97 (30,6 %) traitement de première intention + 41 (13 %) traitement suivant biopsie chirurgical 141 (44,5 %) traitement pour récidive

RTSIF Isodose : 90 % Dose : Dose totale : Med : 57,6 Gy (45–68) Dose quotidienne : Med : 1,8 Gy


Suivi : Med : 68 mois (14–172)

Apparition de nouveaux symptômes neurologiques : 8 patients (2,5 %) : diminution de l’acuité visuelle : 2 ; névralgie du trijumeau : 1 ; acouphènes du côté irradié : 5. 22 décès survenus entre 18 et 162 mois après le traitement, dont : - 4 liés à la progression de la maladie ; - 2 de pneumonie ; - 16 liés à des maladies cardio-vasculaires.



Étude Effectif







57 patients 1990–2003 Âge moyen : NP

Localisations : - Sinus caverneux : 57 Histologie : - Grade I : 57 (dont la moitié présumé/pas d’anatomopathologie) - Grade II et III : exclus Volume tumoral initial : NP Seulement volume cible : Med : 35,2 cm3 (1–386,8) Traitement chirurgical auparavant : 10 (17,5 %) 18 (31,6 %) traitement pour récidive

RTSIF Isodose : 90 % Dose : Dose totale : Med : 57,6 Gy (52,2–61,4) Dose quotidienne : Med : 1,8 Gy


Suivi : Med : 78 mois

Complications aiguës : Perte de cheveux et irritation cutanée. Complications tardives : larmoiement chez 1 patient ; plainte de baisse de l’acuité visuelle : 3 patients, mais non objectivée à l’examen. 2 décès survenus à 34 et 50 mois.




RÉFÉRENCES

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