RASHIDI MAULIDI AMBOKOBachelor in Nursing Education and Administration Bachelor Honor in Nursing Education and Administration Instrumentalist surgical

NURSING CHIRURGICAL : DU JUGEMENT CLINIQUE A LA PRATIQUE DE SOINS INFIRMIERS

2me Edition

Gods Hope Collection 2008 Kinshasa1

Il est illgal de reproduire une partie quelconque de cet ouvrage sans lautorisation de lauteur. Toute reproduction de par nimporte quel procd sera considre comme une violation des droits dauteur. Toute demande dautorisation doit tre adresse exclusivement lauteur : auguamboko@yahoo.fr.

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INTRODUCTIONLa profession infirmire est en pleine mutation. En effet, si autrefois les soins infirmiers taient considrs comme une pratique auxiliaire de la mdecine travers les sicles dans le monde et avec acuit dans les pays sous-dvelopps comme la notre, mais depuis de dcennies et aujourdhui comme partout ailleurs, les soins infirmiers constituent une science. Ils ont en tant que tel un objet qui est daider tout individu recouvrir la sant, prvenir les maladies et promouvoir la sant, bref amener toute personne de ltat de dpendance lindpendance. Pour ce faire, linfirmier utilise de mthodes appropries et oriente ses interventions sur base dune dmarche en soins infirmiers. Celle-ci est une faon spcifique de raliser et dexpliquer lexercice de sa profession ainsi que son autonomie. Cest pourquoi, il savre important que les cadres infirmiers gnralistes et spcialistes dans de domaine particulier de soins infirmiers apprennent raliser les soins sur base de la dmarche en soins infirmiers afin darriver prendre en charge les malades en chirurgie de faon holistique et raisonne.

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Cet ouvrage vise : sur le plan du savoir fournir les lments de soins en chirurgie en se basant sur les tapes de la dmarche en soins infirmiers ; sur le plan du savoir-faire, il permettra linfirmer repenser ses actions en se rfrant au jugement clinique et la dmarche de soins infirmiers en milieu de soins en chirurgie ; sur le plan du savoir- tre, linfirmier est conscientis rflchir en termes de jugement clinique et de dmarche en soins infirmiers dans le cadre du nursing en chirurgie.

Pour y arriver, cet ouvrage sarticule en chapitre se rapportant aux spcialits lies au domaine de chirurgie. De ce fait, cet ouvrage aborde les soins infirmiers adapts la chirurgie du tube digestif et ses annexes, la chirurgie rnale, thoracique, la chirurgie du systme locomoteur, du systme nerveux, du systme cardiovasculaire, la chirurgie des glandes endocrines et exocrines, la chirurgie plastique et reconstructive. Dans chacun de type voqu, les soins infirmiers sont dvelopps dans tous ses diffrents aspects savoir technique, relationnel, ducationnel, prventif et de rhabilitation en utilisant lapproche dmarche de soins infirmiers. Ltudiant futur cadre et les cadres infirmiers y trouveront les informations ncessaires pour leur

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formation et les permettant de rpondre aux questions dvaluation et aux problmes de la vie pratique dans le milieu de soins chirurgicaux.

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CHAPITRE I : LA DMARCHE DE SOINS INFIRMIERS.La dmarche de soins infirmiers est considre comme l'essence mme des soins infirmiers. C'est une approche dlibre de rsolution de problmes pour faire concider les besoins des clients et les soins de sant. Bien que les tapes de la dmarche aient t dlimites de multiples faons par les spcialistes, les points communs de toutes les dfinitions sont: l'valuation initiale, la planification, l'excution et l'valuation. Ces composantes fondamentales peuvent tre utilises pour dfinir la dmarche de soins infirmiers comme suit : 1. Identification systmatique des problmes du client afin d'tablir les diagnostics infirmiers. 2. Planification des soins pour rsoudre les problmes. 3. Excution ou supervision de l'excution du plan de soins. 4. valuation de l'efficacit du plan de soins dans la rsolution des problmes.

La dmarche de soins infirmiers est donc un processus de collecte de donnes et de prise de dcision qui comprend une valuation et des modifications subsquentes, dont le but est la rsolution des problmes du client.

La division de la dmarche de soins infirmiers en quatre composantes ou tapes distinctes permet de mettre l'accent sur les actes infirmiers importants accomplis par l'infirmire quand elle doit rsoudre les problmes de soins des clients. Cependant, elle doit se rappeler que la dmarche est un tout cyclique, les tapes pouvant tre relies, interdpendantes et rcurrentes.

1. VALUATION INITIALEL'valuation initiale commence lors de la premire rencontre entre le client et l'infirmire. Elle comprend la collecte systmatique de toute donne concernant les besoins actuels ou ventuels du client en matire de sant, ainsi que l'utilisation de ces donnes pour l'tablissement des diagnostics infirmiers. Les diagnostics infirmiers servent ensuite de base l'tablissement du plan de soins. L'infirmire doit valuer d'une faon sensible et continue, et tre toujours consciente des besoins du client et de l'efficacit des soins qu'il reoit.

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a) Histoire du client (antcdents) L'identification des besoins actuels ou potentiels d'un client en matire de sant est obtenue au moyen d'une entrevue, de l'histoire du client et de l'examen physique. L'histoire du client est utilise pour dterminer l'tat de sant ou de maladie du client et est plus complte quand elle fait partie d'une entrevue planifie. L'entrevue est un dialogue entre le client et l'infirmire sur un plan trs personnel. L'entrevue est un art qui requiert du bons sens, de la perspicacit, du tact et de l'exprience. Elle implique que l'on oriente adroitement l'entretien avec le client de faon obtenir des informations son sujet. La faon dont l'infirmire se comporte avec le client dtermine, dans une large mesure, la quantit et la qualit des informations reues. La facult de lui tmoigner un intrt sincre permet d'tablir une relation de respect et de confiance mutuelle. Dans la mesure du possible, on doit veiller ce que le client se sente l'aise et lui assurer une certaine intimit pendant l'entrevue. Les principes respecter durant l'entrevue sont les suivants : (1) couter et questionner; (2) observer et interprter ; (3) synthtiser; (4) incorporer les informations obtenues dans le plan de soins. Pour connatre davantage le client, il faut parler peu et couter beaucoup. Il faut l'couter avec des oreilles qui entendent . Que dit-il? Il ne faut pas lui mettre les mots dans la bouche , d'autant plus qu'un malade est trs influenable. On doit le laisser raconter son histoire sa propre faon. Bien que plusieurs points puissent tre soulevs, il est bon de chercher le principal sujet de proccupation. Une personne communique aussi avec ses gestes, avec son attitude, avec l'expression de son visage et avec d'autres formes de comportement difficiles percevoir.

Figure 1-1 Dmarche de soins infirmiers. La dmarche de soins infirmiers proprement dite est reprsente dans le cercle de gauche. Le cercle de droite indique le modle d'organisation dans lequel la dmarche a lieu.

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Il faut donner le temps au client, sans l'interrompre, de dire pourquoi il a besoin d'aide. Presque tous les clients sont anxieux; ils peuvent le dissimuler assez bien, mais l'anxit est toujours l. Il faut prvoir les inquitudes du client et essayer de les calmer au cours de la conversation. Toutes les questions doivent tre pertinentes. Le client est en droit ''attendre quelque chose de chaque entrevue. Il doit surtout sentir qu'on le comprend. L'utilisation d'un guide peut aider l'infirmire obtenir une information pertinente ou faciliter le droulement de entrevue. Plusieurs guides ont t tablis par des infirmires. Ils sont destins conduire l'entrevue, mais peuvent tre adapts aux rponses du client, ses problmes et ses besoins. Au fur et mesure que l'infirmire devient plus exprimente dans les entrevues, elle doit s'efforcer de faire son propre guide, celui-ci lui permettant d'atteindre une certaine facilit d'adaptation et de souplesse, ncessaires l'obtention de :'information pertinente. Cette information pertinente doit reflter une valuation globale du client, de ses besoins fondamentaux et de son tat de sant ou de maladie. Plusieurs guides peuvent servir la recherche des besoins `fondamentaux. La hirarchie des besoins humains tablie par Maslow et les huit stades humains tablis par Erikson sont deux exemples de modles qui peuvent servir de base i.ans l'identification de tous les besoins du client : physiques, psychologiques, motionnels, intellectuels, sociaux, culturels et spirituels. Les questions proposes dans l'encadr 2-1 peuvent aider pour l'entrevue, mais les questions que l'on pose sont habituellement dtermines par les ractions de chaque client. Quelquefois, le client peut remplir lui-mme le questionnaire. Dans ce cas, l'infirmire conserve la responsabilit de vrifier et de clarifier les informations avec le client, et de rechercher toute information supplmentaire permettant d'identifier les besoins de soins du client. Grce l'entrevue, l'infirmire a l'occasion d'intervenir auprs du client, non seulement dans la recherche des donnes, mais aussi pour lui manifester intrt, soutien et comprhension. b) Examen physique L'examen physique du client peut se faire avant, pendant ou aprs l'histoire; cela dpend de son tat physique et motionnel, de sa raction la maladie et l'hospitalisation, et des priorits dues son tat. Le but de l'examen physique est l'identification des paramtres physiologiques qui indiquent un besoin de soins. L'examen sert dterminer les modifications et les restrictions physiques du client, ainsi que les atouts qui peuvent compenser ces restrictions.

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Pour que l'examen physique soit efficace, l'infirmire doit matriser les techniques d'inspection, de palpation, de percussion et d'auscultation; elle doit galement avoir une connaissance de base srieuse en anatomie, en physiologie et en symptomatologie de la maladie prsente par le client. L'examen physique est un lment important de la dmarche de soins infirmiers, et il requiert la connaissance de techniques spcifiques. Pour cette raison, il doit tre continuellement amlior. L'infirmire doit apprendre Encadr 1-1 Suggestions d'entrevue avec les clients Principe directeur: Au dbut de l'entrevue, se concentrer sur ce qui inquite le plus ce client: Quels sont ses symptmes et ses sujets ce plaintes? Pourquoi cherche t-il de l'aide maintenant? Qu'est-ce qui vous amne lhpital? Qu'est-ce qui vous incommode le plus? Dcrivez votre situation au moment de l'apparition de la maladie. Croyez-vous que vous allez mieux ou moins bien (le fil directeur: amlioration ou dtrioration) ? Qu'est-ce qui. d'aprs vous, vous a rendu malade ? Comment vous soignez-vous la maison lorsque vous tes malade Dans quelle mesure cette maladie affecte-t-elle votre existence quotidienne? Depuis quand? Quels sont les facteurs qui aggravent ou amliorent votre condition ? Prenez-vous des mdicaments? Faites-vous des allergies (aliments, mdicaments)? Avez-vous des problmes dliminai (intestinal e ou Vers quel membre de la famille vous tournez-vous quand vous avez besoin d'aide? Quel genre de mtier exercezvous? Ou bien, si quelqu'un d'autre est soutien de famille, quel genre de travail fait-il? Votre maladie a-t-elle affect votre travail? Quels sont vos loisirs, activits et divertissements prfrs? Principe directeur: S'assurer de ce qui peut tre fait pour soutenir le client et I aider utiliser au mieux ses ressources. Quels sont ses dfauts? Ses limites forces ? Quels aliments prfrez-vous et quels sont ceux que vous n'aimez pas? Quelles sont vos habitudes de sommeil!? quelle heure vous couchezvous rgulirement Aimez-vous avoir une veilleuse? Combien d'oreillers utilisez-vous? Quelles sont vos habitudes d'limination (intestinale urinaire)? Avez-vous des difficults a voir, entendre, marcher? Quelles sont vos prfrences personnelles? Vous couchez-vous tard ?

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urinaire)'? Quelle est votre plus grande proccupation? Vous a-t-on donn des informations au sujet des examens et du traitement? Principe directeur: Chercher connatre le cadre de vie du client et ses expriences antrieures afin de dterminer ses besoins O demeurez-vous? Avez-vous une famille?

Buvez-vous de l'eau glace ou de l'eau du robinet ? Aimeriez-vous qu'un membre; Fore de votre famille ou un ami reste auprs de vous? Qu'est-ce qui vous ennuie le plus dans votre sjour l'hpital? Qu'est-ce qui vous manque le plus Combien de temps pensez-vous rester a lhpital? Que peut faire le personnel infirmier, qui vous soit .e plus utile ?

Observer avec des yeux qui voient, des oreilles qui entendent, des mains qui sentent, et doit savoir interprter les rsultats de l'examen. Au cours de l'entrevue, on peut dterminer le milieu social, le niveau de culture et de formation du client et son aptitude apprendre. On obtient des renseignements sur sa situation financire par ses vtements et ses effets personnels par la chambre qu'il occupe et les donnes que l'on trouve dans son dossier. Autres donnes de base Aprs l'histoire du client et l'examen physique, l'infirmire cherche d'autres informations pertinentes auprs de la famille du client, auprs de ses proches, auprs des membres de l'quipe mdicale, et dans le dossier du client. Ces informations peuvent tre obtenues avant l'histoire ou l'examen physique, selon l'tat du client. Peu importe l'ordre, l'infirmire utilise toutes les sources possibles de renseignements pour complter son valuation. Il est primordial qu'elle tudie le dossier de sant du client pour dterminer le problme qui l'a amen demander de l'aide. Un diagnostic provisoire a en gnral t tabli par le mdecin au moment de l'admission du client l'hpital. Il est absolument ncessaire de comprendre les processus physiopathologiques inhrents ce diagnostic. La conversation thrapeutique ne remplace pas la comprhension des faits prcis qui ont rsult d'un processus physiologique dfectueux, la connaissance du traitement et de ses raisons ainsi que des complications ventuelles. Cette connaissance aidera l'infirmire prvoir les problmes qui pourront survenir, tablir une approche de soins

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adquate, et participer avec l'quipe mdicale d'une manire cohrente. Diagnostics infirmiers Aprs la recherche et l'identification, l'infirmire formule des diagnostics infirmiers. Aussitt aprs avoir complt l'histoire du client et l'examen physique, elle organise, analyse, synthtise et rsume les donnes accumules et dtermine les besoins du client en soins infirmiers.

Les problmes de sant, actuels ou potentiels, susceptibles d'tre traits par l'infirmire, sont identifis comme tant des diagnostics infirmiers.

Il n'existe pas encore, en soins infirmiers, de taxinomie standard des diagnostics.

2. PLANIFICATIONQuand les diagnostics infirmiers sont poss, la planification de la dmarche infirmire commence. Cette tape comprend : 1. Le choix de priorits dans les diagnostics. 2. La spcification des objectifs du personnel infirmier, qu'ils soient court, moyen ou long terme. 3. L'identification des interventions infirmires spcifiques chaque objectif. 4. L'inscription des diagnostics, des objectifs, des interventions et des rsultats escompts dans le plan de soins. C'est donc durant cette tape de la dmarche que l'infirmire identifie les besoins de sant qui peuvent tre le mieux satisfaits par les autres membres de l'quipe. Choix des priorits L'tablissement des priorits parmi les diagnostics infirmiers doit tre fait conjointement avec l'infirmire, le client ou les membres de sa famille. Tout dsaccord propos des priorits doit tre rsolu. Les problmes les plus critiques doivent passer en premier. La hirarchie des besoins de Maslow fournit un modle pour la dtermination des problmes prioritaires. Ce modle indique que les besoins physiques viennent en premier; on pourvoit ensuite aux besoins les plus urgents des autres niveaux. tablissement des objectifs

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Le choix des priorits tabli, il faut identifier les objectifs court, moyen et long terme ainsi que les moyens pour y parvenir. Le client et sa famille doivent tre inclus dans ce processus. Les objectifs court terme sont d'un intrt immdiat et sont atteints rapidement. Les objectifs moyen et long terme demandent plus de temps et comprennent gnralement la prvention des complications et des problmes de sant ultrieurs, l'ducation la sant et la radaptation. Par exemple, les objectifs concernant un client atteint d'un diabte non contrl et pour qui le diagnostic est manque au rgime alimentaire reli un dfaut de comprhension du systme d'change diabtique pourraient tre tablis comme suit: Objectif court terme : - absorption orale et tolrance d'un rgime de 6 280 kJ distribu en trois repas -et un goter Objectif moyen terme: planification des repas d'une semaine, tablie selon le systme d'change diabtique Objectif long terme : respect du rgime prescrit Aussi souvent que possible, le client et sa famille doivent participer aux dcisions concernant les interventions infirmires pour atteindre les objectifs. Leur participation favorise la coopration dans l'excution des soins. L'identification des interventions appropries et de leurs objectifs dpend de la reconnaissance, par l'infirmire, des forces ainsi que du potentiel du client et de sa famille. Elle doit tenir compte de leur comprhension des changements physiopathologiques vcus par le client et de ses ractions motives, psychologiques et intellectuelles face la maladie. De mme, les connaissances de l'infirmire en soins infirmiers, son exprience clinique et sa conscience des ressources disponibles assurent la validit de ses interventions. Dtermination des rsultats escompts Les rsultats escompts des interventions infirmires sont tablis en termes de comportement du client et ils doivent tre raliss et mesurables. Le critre standard de rsultat, tabli par le centre d-snt pour la population cible, et applicable au client, doit tre utilis aussi souvent que possible raliste. Il faut galement prciser la priode de temps critique l'intrieur de laquelle le client doit atteindre ces rsultats. Cependant, selon le potentiel spcifique du client, il peut tre ncessaire d'adapter ces critres pour qu'ils soient Ces rsultats.

Les rsultats qui dfinissent l comportement escompt du

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client doivent servir de base l'valuation de l'efficacit des interventions infirmires.

Les priodes de temps critique fournissent un cadre pour dterminer l'efficacit des interventions et l'existence d'un besoin de soins additionnels ou modifis: Planification en quipe L'excution de tous les aspects de l'tape de planification est idalement une activit de groupe. L'infirmire collabore avec les autres membres de l'quipe de soins, le client, sa famille et avec les personnes-ressources d'un centre de sant.

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En participant cette planification, l'infirmire se rend compte que chacun a un rle important et respect. Naturellement, c'est le mdecin, qui met sur pied le programme mdical; il constitue, en outre, un conseiller utile,' un prcieux ducateur et une personne-ressource. Puisque le client est la raison d'tre du plan de soins, il devrait collaborer son laboration, l'objectif ultime tant d'aider le client s'aider lui-mme, ce qui signifie qu'on le considre comme un tre ayant une valeur propre et qu'on respecte son droit l'autodtermination. Puisque le plan de soins est tabli partir de ses besoins et de ses capacits, le client a le droit d'exprimer ce qu'il ressent et de donner son opinion sur les soins qu'il doit recevoir. On doit le tenir au courant de son tat de sant actuel (quand c'est possible), de tout changement apport au plan de soins, du rle du personnel affect ses soins et des ressources dont il peut disposer. Il est important de se rappeler que le client est membre d'une famille que la maladie affecte en crant de nouveaux besoins aux autres membres. On peut en tenir compte dans la planification, en leur posant des questions sur les ractions du client et en leur donnant des informations sur 'le programme de soins et sur les rsultats qu'on attend du traitement. La famille peut aussi faire des observations pertinentes et offrir des suggestions efficaces. Un autre aspect de la planification des soins est la prise en considration du fait que le client appartient une communaut. On devra tenir compte des units communautaires qui s'occupent du client, dans la planification. Ce qui signifie que mme les infirmires qui occupent des postes administratifs (surveillante, infirmire-chef, chef d'quipe) doivent connatre les services communautaires offerts au client ' sa sortie de l'hpital. On peut mettre ces agences au courant des objectifs atteindre et- des dcisions prises quant au genre de services, dont on aura besoin. Encadr 1-2 Exemple de plan de soins M- SITA avocat de 40 ans, fut admis l'unit de soins la demande de son mdecin. Une srie d'examens gastro-intestinaux faite le jour prcdent avait mis en vidence un ulcre du duodnum. Une brve hospitalisation fut panifie pour dcider de la thrapie a suivre. I admission, M. SITA se montra anxieux du fait que l'hospitalisation drangeait son plan de travail et qu'il avait prparer une cause importante. L'histoire du client rvla que, depuis de nombreux mois, M. SITA souffrait de douleurs au niveau de l'pigastre, qu'il dcrivait comme des brlures et des rongements. La

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douleur tait aigu juste avant le repas et diminuait avec la prise d'aliments Il prenait a l'occasion ces antiacides mais il oubliait de tes prendre heures rgulires. Il n'avait pas constat de sang dans ses selles. Il qualifiait son mode de vie de charg et parfois mme mouvement, son plan de travail tant trs rigoureux et sa vie familiale trs occupe (sa femme et lui se partageant la responsabilit d'lever deux adolescents). Il prcisait qu' il fumait deux paquets de, cigarettes par jour, buvait de trois - cinq tasses de caf quotidiennement et prenait de l'alcool lors de rencontres sociales. l'admission, ses signes vitaux talent les suivants: PA 136/75, P 92, R 22, T 37, 2 C. Son mdecin avait prescrit rgime normal; Amphogel - 30 ml- toutes les 2 h : cimtidine (Taganet - 300 mg lors des repas ainsi qu'au coucher: toutes les selles analyser pour surveiller la prsence de sang. Diagnostics infirmiers Douleur relie l'acidit gastrique et I-rosion des muqueuses Stress motionnel d aux responsabilits au travail et la maison Possibilit de non-respect d u rgime thrapeutique Objectifs court terme : Soulager la douleur Intervention infirmire Soulager la douleur, l'inco fort et favoriser la gurison tablir un, horaire q 2 h pour l'absorption d'Amphogel Critre des rsultats Prendre luimme I'Amphogel q 2h moyen terme Commencer changer le mode de vie pour diminuer le stress long terme: Modifier le mode de vie pour rduire les agents stressants d'ordre motionnel et environnemental Respect du rgime thrapeutique

Priode critique* 24h

Rsultats Le client a pris l'Amphogel toutes les 2 h quand il tait veill; le client a demand une provision supplmentaire d'Amphogel au bon moment N'avait' plu mal aprs 2h de traitement Mouvement intestinal normal

Supprimer la douleur Surveiller la constipation Absence de constipation

24h

24h

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comme effet secondaire de l'Amphogel Surveiller les effets secondaires du Taganiet d anne, douleurs musculaires. etonrr!issements, ruption, bradycardie Suggrer un rgime quilibre qui n'entrane ni douleur ni fatigue

Absence d'effets secondaires du Tagamet Absorption adquate daliments des quatre groupes de base vite les aliments et les liquides qui causent la douleur Mange a heures rgulires

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48h

24h et 48 h aprs l'admission Aucune apparence d'effets secondaires du Tagamet aprs 48 h

24h 24h

Absorption de quantits adquates d'aliments des quatre groupes de base 24 h aprs l'admission Continue boire 2 tasses de caf par jour Se plaint de distension abdominale aprs les repas soulage quand il passe 6 petits repas par jour valuer les signes Signes vitaux 24h Signes vitaux et symptmes de dans les stables 24 h complications: limites aprs TPR, PA, q 4 h normales l'admission T 36,8- C-37' C, P, 74'min-86!min R 141 min-20/min, amplitude normale, PA 118/70-128/74 Ces priodes ne sont pas standardises mais elles correspondent aux besoins du client. Encadr 1-2 Exemple de plan de soins (suite)

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Interventions infirmires Favoriser une atmosphre contribuant au repos physique et mental : Suggrer (alternance de priodes de repos et dactivit

Critres de rsultats Absence de sang dans les selles

Priode critique 24h

Rsultats Pas de sang dans les selles

24h Alternance de priodes de repos et d'activit

Suggrer e rduction du nombre de visiteurs ainsi qu'une diminution des causes de stress

24h Rduction du nombre de visiteurs aux membres de la famille et quelques amis; visites de courte dure viter les causes de stress

Repos au lit 1 h le matin, 2 h l'aprs-midi; dbranche le tlphone pendant ses priodes de repos Se rveille quelquefois la nuit; 8h de sommeil ininterrompu aprs avoir prit 30 mg de Dalmane au coucher Sa femme et ses fils sont venus le voir 2 h l'aprsmidi et 2 h le soir le client a demand des amis de remettre leurs visites aprs sa sortie de lhpital A dcrit il avec exactitude la relation entre le stress excessif et la formation d un ulcre

48h

Aider le client a nroridier son mode de vie afin de rduire le stress Discuter des relations existantes entre le stress motionnel et le

Dcrire le stress excessif comme responsable de la dgradation

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fonctionneme nt physiologique

Suggrer au client didentifier les causes de stress

du fonctionnemen t physiologique Identifier les facteurs du mode de vie qui produisent le stress Identifier les facteur du mode de vie qui produisent le stress

48h

A identifi agents stressants suivants: Ses propres exigences au travail - incapacit de confier des responsabilit s aux autres Engagement trop grand dans les activits sportives et scolaires de Ses garons et dans les organismes communautaires A identifi des faons de partager les responsabilits du travail avec des collgues. A lidentit le besoin d abaisser ses heures de travail de 12 h a 8 h ou 9 h Par jour et diminuer le travail en fin de semaine A identifi des faons d'tre moins actif dans les organisations sportives de ses tics A Identifi le besoin de diminue son engagement dans les

Suggrer au client n'identifier les modifications de son mode de vie ncessaires pour rduire le stress

Identifier les modifications du mode de vie ncessaires pour rduire le stress

48h

Discuter des modifications du mode de vie avec les

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membres de la famille (Voir le plan d'enseigneme nt (p. 21) Assurer le respect du rgime thrapeutique

organismes communautaires La famille le soutient dans tes ajustements de son mode de oie

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Rdaction du plan de soins La phase de planification aboutit la rdaction du plan de soins par l'infirmire professionnelle. Ce plan sert communiquer l'information suivante tous les membres de l'quipe de soins : 1. Les diagnostics infirmiers et leurs priorits. 2. Les objectifs des interventions infirmires. 3. Les interventions infirmires exprimes sous forme d'ordonnances "infirmires. 4. Les critres de rsultats qui identifient le comportement escompt du client. 5. La priode de temps critique l'intrieur de laquelle chaque rsultat doit tre atteint. L'information donne dans le plan de soins doit tre rdige de faon concise et systmatique, afin d'en faciliter l'utilisation par le personnel affect aux soins. De l'espace doit tre rserv l'inscription de la raction du client aux interventions (les rsultats). Le plan de soins est sujet changement parce que l'tat du client volue, ses problmes varient, la priorit des problmes change, la solution des problmes s'effectue, ou parce qu'une information supplmentaire sur l'tat du client est recueillie. Au fur et mesure que les interventions sont excutes, les ractions du client sont values et inscrites, et le plan de soins est modifi selon les besoins. Un plan de soins bien tabli, continuellement jour, est la plus grande assurance pour le client que ses problmes seront rsolus et ses besoins de base satisfaits. (L'encadr 2-2 donne un exemple de plan de soins.)

EXCUTION DU PLAN DE SOINSL'excution suit la rdaction du plan de soins. L'infirmire en a la responsabilit, mais elle fait participer le client, sa famille ainsi que les autres membres de l'quipe de soins et de l'quipe de sant quand c'est ncessaire; de plus, elle en assume la coordination. Le plan de soins sert de base l'excution.

Les objectifs court, moyen et long terme servent de but l'excution du plan de soins. Tout au long de l'intervention, l'infirmire value les ractions du client aux soins. Des modifications au plan sont faites selon l'tat, les problmes et les ractions du client, et selon les changements de priorits ncessaires.

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L'excution inclut toutes les interventions qui peuvent aider le client rsoudre ses problmes et satisfaire ses besoins. Principales catgories d'interventions Les activits du plan de soins comprennent les soins d'hygine, les efforts pour assurer un certain confort physique et psychologique, le contrle des fonctions respiratoires et excrtrices, l'apport et l'aide l'ingestion d'aliments, de liquides et de substances nutritives, l'organisation de l'environnement, l'ducation en matire de sant, l'tablissement d'une relation thrapeutique et une foule d'autres techniques thrapeutiques. L'infirmire dtermine les mesures de soins prendre, mesures fondes sur des donnes physiologiques. Cette connaissance de la physiologie doit tre constamment recherche, assimile et applique. Voici un exemple clinique Un client souffrant de bronchiectasie est extnu par des quintes rptes de toux non productive. D'habitude, on en aurait avis le mdecin, qui aurait prescrit un mdicament contre la toux. Une infirmire plus autonome, utilisant ses comptences fondes sur une comprhension de la maladie, auscultera les poumons du client l'aide d'un stthoscope, localisera le site de la congestion, dterminera la position de drainage et aidera le client adopter la posture qui permettra l'expectoration du mucus. Le mdecin est averti et son programme mdical suivi . Toutes les interventions rpondent des objectifs prcis axs sur le client. Elles sont fondes sur des principes scientifiques et sont faites avec compassion, assurance et empressement. Attribution de certaines tches L'infirmire peut confier certaines tches d'autres membres de l'quipe de soins, mais elle doit connatre leurs capacits et leurs limites, choisir la personne la plus apte et surveiller son travail. Chaque membre de l'quipe de soins doit connatre tous les renseignements ncessaires au bon accomplissement de sa tche, de faon ce que le client en soit toujours le centre d'intrt. De nombreuses personnes de l'quipe de soins et de l'quipe mdicale prennent part aux soins du client. Afin d'en assurer la coordination et le suivi, les renseignements concernant les ractions du client aux soins et tout changement au plan doivent

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tre transmis oralement et par crit aux personnes intresses. Une mise jour continuelle du plan de soins est d'une importance primordiale pour assurer la coordination et la continuit des soins. Enregistrement des rsultats La phase d'excution du plan est acheve quand les interventions sont termines et que les ractions du client ont t enregistres. Les enregistrements sont faits de manire prcise et objective ; ils doivent tre relis aux diagnostics infirmiers, dcrire les interventions infirmires et les ractions du client, inclure tout renseignement pertinent supplmentaire L'valuation ne peut tre faite qu' partir d'un enregistrement exact. Les informations crites permettent d'valuer Encadr 1-3 tapes de la dmarche de soins infirmiers valuation initiale a) Inclure les diagnostics 1. Faire l'histoire du client infirmiers, les objectifs, les (antcdents). interventions et les critres de 2. Effectuer l'examen physique. rsultats. 3. Interroger la famille b) crire tous les ou les proches du renseignements de client 4. tudier le faon prcise et dossier mdical. 5. systmatique. Formuler les Tenir le plan de soins jour, de diagnostics' manire souple, afin de infirmiers, rpondre aux problmes et besoins changeants du client. a) Organiser, analyser, 6. Faire participer le client, sa synthtiser et rsumer les famille, ses proches ainsi que les donnes recueillies. membres de l'quipe mdicale et b) Identifier les problmes de de l'quipe de soins tous les soins du client aspects de la planification. c) Identifier les caractristiques Excution dterminantes des 1. Mettre le plan de soins problmes de soins. excution. d) Identifier les causes des 2. Coordonner les activits de problmes de soins, l'ensemble client, famille, proches, e) tablir de faon concise et quipes mdicale et de soins. prcise les diagnostics 3. Enregistrer les ractions du infirmiers. client aux soins.

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Planification 1. Attribuer les priorits aux diagnostics infirmiers. 2. Spcifier les objectifs. a) Dterminer les objectifs court, moyen et long terme. b) noncer les objectifs en termes ralistes et mesurables. 3. Identifier les interventions infirmires convenant l'atteinte des objectifs. 4. tablir les critres de rsultats. a) S'assurer que les rsultats escompts sont ralistes et mesurables. b) Identifier les priodes critiques pour l'atteinte des rsultats. 5. Rdiger le plan de soins.

valuation 1. Recueillir les donnes objectives. 2. Comparer les rsultats du comportement du client aux critres de rsultats. Dterminer le degr d'atteinte des objectifs. 3. Faire participer le client, sa famille, ses proches, les quipes mdicales et de soins l'valuation. 4. Identifier les modifications apporter aux diagnostics infirmiers, aux objectifs, aux interventions et aux critres de rsultats. 5. Continuer toutes les tapes de le dmarche: valuation initiale, planification, excution et valuation.

Les ractions du client aux interventions infirmires, c'estdire de vrifier si les rsultats escompts ont t obtenus.

3. VALUATIONL'valuation est le stade final de la dmarche de soins infirmiers. Le plan de soins sert de base l'valuation; les diagnostics infirmiers, les objectifs, les interventions infirmires et les critres de rsultats en fournissent les lignes directrices. L'valuation doit rpondre aux questions suivantes Les diagnostics infirmiers taient-ils exacts? Le client a-t-il atteint les rsultats escompts? Le client a-t-il atteint les rsultats dans le temps prvus? Les problmes de soins du client ont-ils t rsolus? Les besoins de soins du client ont-ils t satisfaits? Les interventions ont-elles t retenues, modifies ou supprimes ? De nouveaux problmes, pour lesquels ces interventions n'taient pas prvues, ont-ils surgi? Quels facteurs ont influenc la russite ou l'chec des

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objectifs ? A-t-il fallu rassigner des priorits?

Les objectifs et les critres de rsultats ont-ils t changs?

Les donnes objectives qui rpondent ces questions doivent tre recueillies auprs de toutes les sources disponibles (le client, sa famille ou ses proches, les membres de l'quipe mdicale ou de soins). Ces donnes, inscrites au dossier, doivent tre recueillies partir de l'observation directe du client. Recherche de qualit Dans la dmarche de soins infirmiers, l'valuation a toujours t la partie la plus nglige. Cependant, durant les dix dernires annes, l'accent mis sur la responsabilit professionnelle a fait ressortir l'importance de l'valuation des soins. Les systmes d'valuation de la qualit des soins comportent trois dimensions : la structure, la dmarche et les rsultats (voir la' figure 1-1)

Structur: organisation l'intrieur de laquelle le soins sont donns.

Dmarche : excution des tches, fonctions et activits en soins infirmiers. Rsultats: bien-tre du client, rsultat final des soins fournis. L'valuation de ces trois dimensions interdpendantes est trs importante car elle permet de trouver un moyen d'amliorer constamment les soins infirmiers dans une recherche de qualit.

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CHAPITRE II : EDUCATION DU CLIENT EN MATIRE DE SANT1. DUCATION SANITAIRE ACTUELLEL'un des plus grands dfis qu'ont relever aujourd'hui les membres de la profession infirmire est de renseigner le public au sujet de la sant. cet gard, les infirmires deviennent de plus en plus conscientes de leur rle d'enseignantes. On considre l'ducation sanitaire comme une fonction indpendante de la pratique de l'infirmire et comme une responsabilit primordiale de sa profession.

L'ducation sanitaire est une composante essentielle des soins infirmiers; elle vise la promotion, le maintien et le rtablissement de la sant ainsi que l'adaptation aux squelles de la maladie.

L'accent mis sur le besoin d'une telle ducation au cours `des dernires annes provient probablement du fait que plusieurs responsables de la sant ont cru que le public avait le droit d'exiger et de recevoir des soins de sant adquats, y compris une partie ducative. Cela reflte aussi l'mergence d'un public mieux inform qui se pose plus de questions pertinentes quant la sant, aux soins et aux services offerts. La culture nordamricaine accorde beaucoup d'importance la responsabilit de l'individu quant au maintien et la promotion de sa propre sant. Les membres de l'quipe de soins, et particulirement les infirmires, doivent fournir au public une ducation sanitaire adquate. Les malades chroniques forment aujourd'hui le groupe ayant le plus besoin d'ducation sanitaire. Leur nombre ne cesse de crotre. De nombreux responsables croient que ces malades sont en droit de recevoir autant d'informations que possible au sujet de leur tat de sant afin qu'ils puissent participer activement leur propre traitement. L'ducation sanitaire peut aider l'individu s'adapter sa maladie en l'incitant cooprer et en lui apprenant-rsoudre- les problmes auxquels il doit faire face lorsqu'il est confront des situations-, nouvelles. Elle peut aussi prvenir la rhospitalisation, situation frquente lorsque la personne ne sait pas comment traiter sa maladie.

Le but de l'ducation sanitaire est de renseigner les gens sur les faons de vivre le plus sainement possible, c'est--dire sur les efforts faire pour demeurer en sant le plus longtemps

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possible.

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Tout contact entre l'infirmire et le client doit tre considr comme une occasion de lui fournir des renseignements. Le client a le droit de dcider s'il dsire ou non apprendre mais l'infirmire a la responsabilit de lui prsenter l'information dont il a besoin pour prendre une dcision, et de le motiver apprendre.

2. RESPECT DU TRAITEMENTL'infirmire, par l'ducation du client, essaie de promouvoir le respect du traitement. L'expression habituelle suivre un traitement suggre que le client joue un rle passif. Le terme respect indique que le client joue un rle actif en modifiant son comportement face sa sant. Le client doit apporter une ou plusieurs modifications son mode de vie ; il peut avoir besoin de prendre des mdicaments, de suivre un rgime, de restreindre ses activits, d'observer sur lui des signes ou des symptmes de maladie, de pratiquer des rgles d'hygine particulires, d'valuer priodiquement son tat de sant et de suivre une multitude d'autres mesures thrapeutiques et prventives. Le fait que plusieurs clients ne respectent pas le traitement prescrit ne peut tre ignor ni minimis. Le pourcentage de ceux qui respectent le traitement est gnralement trs faible, spcialement si celui-ci est complexe ou de longue dure. De nombreuses tudes ont t faites pour trouver les caractristiques des clients non coopratifs et pour dterminer les raisons qui les poussent ne pas respecter leur traitement mais elles ne furent pas concluantes. Aucun facteur prpondrant ne semble tre la cause de cette non-coopration ; il semble plutt qu'un grand nombre de variables interdpendantes dclenchent cet tat de fait. Ce sont les suivantes : Variables dmographiques telles que l'ge, le sexe, la race, le statut conomique et l'ducation. Variables inhrentes la maladie, comme la gravit et le type de thrapie suivre.

Variables psychosociales comme l'intelligence, l'attitude face aux professionnels de la sant ainsi que l'acceptation ou le refus de la maladie.

La connaissance seule de la sant et de sa promotion, de la maladie et de sa prvention n'est pas un stimulus suffisant pour garantir le respect intgral du traitement. Il a t toutefois prouv que ce respect augmentait chez ceux qui avaient suivi des programmes d'enseignement et des mthodes actives. Le nonrespect du traitement est un problme important et il est ncessaire d'y remdier afin que les clients puissent participer

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adquatement leur traitement et recouvrer leur pleine sant.

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Le rle que joue l'infirmire en renseignant les clients et en les incitant suivre leur traitement est trs grand. Elle a la responsabilit de dterminer tous les facteurs qui peuvent diminuer la bonne volont du client et d'utiliser cette information pour laborer et instaurer un plan d'enseignement.

3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE L'APPRENTISSAGELorsqu'on dfinit l'apprentissage comme l'acquisition de connaissances, de comportements ou de techniques, et l'enseignement comme l'action d'aider une autre personne apprendre, il devient vident que le processus enseignementapprentissage ncessite une participation active de la part de l'enseignant et de l'lve. Le but est d'atteindre l'objectif dsir, tel qu'un changement de comportement. L'enseignant n'apporte pas de connaissances l'tudiant mais il aide celui-ci les acqurir. On ignore, en gnral, comment s'effectue le processus d'apprentissage et comment il est modifi par la mthode d'enseignement. Si aucune thorie n'a t avance ce sujet, on a identifi certains principes et certaines rgles. Capacit d'apprentissage Plusieurs facteurs peuvent influencer le client et son mode d'apprentissage. Les plus importants sont la capacit physique et motive apprendre, ainsi que le dsir d'exprimenter. La capacit physique est d'une importance vitale car tant que le client n'est pas physiquement apte apprendre, toute tentative pour lui enseigner quelque chose sera inutile et frustrante. Un client qui ressent une douleur aigu est incapable de fixer son attention sur autre chose que sa douleur. De mme, un client qui a le souffle court concentrera son nergie sur sa respiration plutt que sur ce qu'il devra apprendre. La hirarchie des besoins de Maslow aide comprendre le principe de capacit physique d'apprentissage. La capacit motive influence la motivation du client apprendre. Tant que l'individu n'a pas accept sa maladie et le fait qu'elle reprsente une menace, il ne peut tre rceptif aux conseils. Si son traitement ne lui parat pas acceptable ou qu'il entre en conflit avec son style de vie, le client peut se refuser apprendre. Tant qu'il ne reconnat pas ce besoin et qu'il se sent inapte apprendre, tout effort pour le renseigner peut tre djou. Cependant, il n'est pas toujours sage d'attendre qu'il devienne

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motivement prt . recevoir des conseils - ce moment peut ne jamais arriver tant que des efforts ne seront pas faits par l'infirmire pour stimuler le dsir d'apprendre. La maladie, ou la menace qu'elle reprsente, est habituellement accompagne d'anxit et de stress. L'infirmire qui connat les ractions du client face la maladie peut donner des explications et des instructions simples afin de faire disparatre l'anxit et de le motiver apprendre. Puisque l'apprentissage ncessite un changement de comportement, il nat normalement une anxit lgre qui peut motiver utilement.

On peut accrotre la capacit du client en crant une atmosphre dtendue et en tablissant avec lui des objectifs d'apprentissage ralistes; ainsi, le client prouvera une sensation d'accomplissement qui est elle-mme une motivation apprendre.

La rtroaction sert galement de motivation l'apprentissage. Quand le client russit, l'infirmire l'encourage; quand il choue, elle lui apporte une critique constructive. La capacit mettre en pratique ce qu'il a appris dpend des expriences passes du client; les expriences ducatives antrieures ou les expriences personnelles vont influencer son mode d'apprentissage. Un individu ayant peu d'ducation ne comprendra peut-tre pas les instructions qui lui sont prsentes, mais cela n'est pas toujours le cas. Une personne ayant eu des difficults d'apprentissage dans le pass peut hsiter faire de nouvelles tentatives en ce sens. Certains comportements indispensables au rtablissement d'une bonne sant ncessitent un bagage de connaissances, d'aptitudes physiques et d'attitudes positives. Si la personne n'a pas le bagage requis, l'apprentissage peut tre trs difficile et trs lent. Ainsi, un client ignorant les bases d'une bonne alimentation ne comprendra pas les restrictions propres un certain rgime. De mme, celui qui n'a pas l'habitude de prvoir sera incapable d'apprcier certains aspects de la mdecine prventive et celui qui considre celle-ci sans intrt rejettera les conseils qui lui seront donns. Cette capacit de mise en pratique est relie de prs la capacit motive puisque la motivation est stimule par l'valuation personnelle de son besoin d'apprendre et par l'accomplissement de tches ducatives qui sont familires, intressantes et significatives.

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Avant de commencer un programme d'enseignement, l'infirmire doit valuer les capacits physiques et motives

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d'apprentissage du client de mme que son niveau de connaissance des comportements ncessaires l'apprentissage. Ces informations deviennent la base des objectifs atteindre, ceux-ci permettant de motiver le client apprendre. La participation du client l'tablissement d'objectifs acceptables par lui-mme et par l'infirmire encourage le client tre actif dans le processus d'apprentissage et partager les responsabilits de ses progrs.

Atmosphre d'apprentissage Bien qu'un enseignant ne soit pas toujours ncessaire, la plupart des clients qui tentent d'acqurir de nouveaux comportements en matire de sant auront besoin des services d'une infirmire-ressource, au moins pendant un certain temps. Leur relation pourra tre formelle ou informelle, selon la mthode et les techniques d'enseignement les plus appropries. L'infirmire facilite l'apprentissage en contrlant les facteurs extrieurs qui en affectent l'acquisition comme la temprature de la pice, l'clairage, le niveau de bruit, etc. Le moment choisi pour l'enseignement doit tre adapt aux besoins du client. Prvoir une sance lorsque le client est fatigu, lorsqu'il apprhende une procdure de diagnostic ou un traitement, ou lorsqu'il a de la visite, n'est pas une bonne faon de crer une atmosphre propice l'enseignement. L'horaire des sances doit tre dtermin en fonction des visites des membres de la famille si ces derniers sont inclus dans le plan d'enseignement. Techniques d'enseignement L'apprentissage est aussi facilit par le choix des techniques et des mthodes d'enseignement les plus appropries aux besoins du client. Les cours magistraux et l'explication sont frquemment utiliss, mais ils devraient tre accompagns de discussions. Cellesci sont importantes car elles fournissent au client l'occasion d'exprimer ses sentiments et ses proccupations, de poser des questions ou de clarifier certaines informations qu'il n'aurait pas comprises. L'enseignement en groupe est valable pour certains clients car il leur permet non seulement de recevoir l'information ncessaire mais aussi de se scuriser grce la prsence des autres membres du groupe. Ceux qui ont des problmes ou des

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besoins d'apprentissage similaires ont l'occasion de s'identifier les uns aux autres et ainsi de recevoir un soutien moral et un encouragement. Toutefois, il est bon de savoir que tous ne se sentent pas bien au sein d'un groupe et ne peuvent donc bnficier de telles expriences. La dmonstration et la mise en pratique sont souvent essentielles, surtout lorsque des techniques doivent tre acquises. L'infirmire montre d'abord le type de technique et laisse au client tout le loisir de s'exercer. Lorsqu'un quipement spcial est ncessaire tel que des seringues insuline, des sacs colostomie, des pansements, etc., l'infirmire doit fournir au client le mme quipement que celui qu'il utilisera aprs avoir quitt l'hpital. Le fait d'apprendre utiliser un type d'quipement et d'avoir en utiliser un autre dpasse les capacits de la plupart des clients. Des outils pdagogiques sont disponibles pour aider l'infirmire dans sa tche ; ils comprennent livres, brochures, images, films, diapositives, cassettes, modles ou instructions programmes. Ils se rvlent d'un grand service lorsqu'ils sont utiliss adquatement. L'infirmire doit en vrifier le contenu avant de les prsenter au client, afin d'tre certaine qu'ils rpondront ses besoins. La rptition et le suivi sont aussi des facteurs importants considrer, car l'apprentissage est souvent long. Le client doit avoir assez de temps pour assimiler ses connaissances et les consolider. Une seule sance d'information n'est jamais suffisante. Des sessions subsquentes sont ncessaires pour augmenter sa confiance et sa capacit apprendre, ce qui permet aussi l'infirmire d'valuer les progrs du client et de prvoir des sances additionnelles, si ncessaires. Il est aussi important de s'assurer que le client n'prouve pas de difficult appliquer la maison ce qu'il a appris l'hpital. Aussi l'infirmire doit-elle prvoir un certain suivi du client aprs sa sortie du centre hospitalier.

4. DMARCHE ENSEIGNEMENT APPRENTISSAGE ET DMARCHE DE SOINS INFIRMIERSLa dmarche enseignement-apprentissage est une partie intgrante de la dmarche de soins infirmiers. En considrant les principes de l'enseignement et ceux de l'apprentissage. on utilise les tapes de la dmarche de soins infirmiers (valuation initiale, planification, excution et valuation) afin de rpondre aux besoins du client et des membres de sa famille.

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valuation initiale L'valuation initiale comprend la collecte des donnes concernant les besoins et la capacit d'apprentissage du client et de sa famille. Tous les facteurs, intrieurs ou extrieurs, qui affectent la capacit d'apprentissage doivent tre valus. Des guides d'valuation peuvent tre utiles pour obtenir des informations pertinentes ; si certains d'entre eux sont trs vagues et concernent la sant en gnral, d'autres sont spcifiques certains traitements ou l'volution d'une maladie. Ils servent faciliter la collecte des donnes mais doivent tre adapts au client. Aprs avoir termin la collecte, l'infirmire analyse les donnes et en fait la synthse ; elle dtermine ensuite les besoins d'apprentissage du client. Les diagnostics infirmiers spcifiquement relis ces besoins sont donc tablis succinctement et servent de guide l'infirmire pour instaurer un plan d'enseignement. Planification La planification suit la mme squence que celle de la dmarche en soins infirmiers 1. Attribuer des priorits aux diagnostics infirmiers. 2. Spcifier les objectifs d'apprentissage court, moyen et long terme. 3. Identifier les techniques d'enseignement appropries pour atteindre les objectifs. 4. Justifier les diagnostics, les objectifs, les stratgies et les rsultats escompts, dans le plan d'enseignement. L'attribution des priorits parmi les diagnostics doit se faire en collaboration avec le client et sa famille. On doit considrer l'importance des besoins d'apprentissage du client, les besoins urgents devant tre prioritaires. Ensuite, on doit identifier les objectifs d'apprentissage ainsi que les techniques d'enseignement; des tudes ont montr que Encadr 2-1 Exemple de plan d'enseignement a L'valuation des besoins d'enseignement et d'apprentissage de M. Lafle4r rvle les points suivants Connaissances lmentaires des relations entre le stress et les processus physiologiques Usage de stimulants qui suractivent les scrtions gastriques (c.-d., caf, tabac, alcool) Repas heures irrgulires

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Non-respect antrieur d'un horaire rgulier pour prendre des antiacides Mode de vie causant un stress excessif Diagnostic infirmier Non-respect potentiel du traitement, reli un manque de connaissance et au mode de vie moyen terme: Cesser l'usage de substances qui surnactivent les scrtions gastriques A long terme modifier son mode de vie afin de rduire les agents stressants dus lmotivit et lenvironnement.

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Objectifs court terme: Respecter la mdication et le rgime alimentaire Stratgies Critre de Priode Rsultats denseignem rsultats critiqueb ent Expliquer et discuter des sujets suivants avec le client et sa femme * Horaire prcis pour prendre des antiacides Prendre des antiacides q 2 h-4 h durant les priodes d'veil Respecter l'horaire rgulier pour prendre les repas. Pendant et aprs lhospitalisatio n Se fait expliquer les raisons justifiant la ncessit de prendre rguliremen t les antiacides et les repas, et d'viter les excitants gastriques Identifie les faons de favoriser la rgularit des repas et la prise dantiacides au travail et la maison Fait participer son pouse la planification des heures de repas Substitue du caf dcafin au caf

* Rgularit des repas

* Suppression des aliments et des boissons qui causent les douleurs * Suppression du tabac

Signes et symptmes

viter les aliments et les boissons qui peuvent causer des douleurs viter les tempratures extrmes pour les aliments et les boissons liminer le caf

Pendant et aprs lhospitalisatio n

48h

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de rcurrence de l'ulcre

Cesser de fumer

ordinaire 2 jours aprs ladmission

Identifier les signes et les symptme s de rcurrence de lulcre

Se limite paquet de cigarettes par jour 48 h aprs l'admission; contacte un organisme spcialis dans le traitement du tabagisme afin de participer au programme identifie exactement les signes et les symptmes

a.b.

Relatif lexemple de plan de soins donn lencadrer 2-2, p.14-15. Ces priodes ne sont pas standardises mais elles correspondent aux besoins du client.

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Encadr 2-1 Exemple de plan d'enseignement (suite) Stratgies d'enseigneme nt Discuter de la ncessit de changer le mode de vie avec le client et sa femme Critres de rsultats Diminuer les heures de travail Planifier des priodes de repos et de relaxation Diminuer les responsabilits face aux activits sportives des enfants en les partageant avec d'autres parents Diminuer la participation aux organisations communautaires en partageant les responsabilits avec les autres membres Respecter le rgime thrapeutique, y compris la prise de mdicaments et les changements dans le mode de vie Priode Critique Pendant et aprs l'hospitalisation Rsultats Travaille avec son pouse pour changer les .habitudes et rduire le stress: fait participer les enfants Dresse avec son pouse un programme d'activits pour la semaine et les fins de semaine, y incorpore des priodes de repos et de relaxation ; prend conscience de la flexibilit du programme

Faire part l'infirmire du bureau du mdecin que le client a besoin d'encouragement

Premire visite au mdecin aprs le cong

L'enseignement est plus efficace lorsque les objectifs du client sont semblables ceux de l'infirmire. L'apprentissage doit dbuter par l'tablissement d'objectifs appropris la situation et tenir compte de la capacit du client les atteindre. Les objectifs doivent tre individualiss et convenir l'infirmire, au

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client et sa famille. Cette participation du client et de ses proches facilite leur coopration dans l'implantation du plan d'enseignement.

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Les rsultats escompts des stratgies d'enseignement sont fonds sur le comportement du client. Chaque effort est fait en vue de dvelopper des critres de rsultats ralistes et mesurables. L'chancier des rsultats est clairement tabli. Les critres de rsultats et l'chancier serviront de base pour valuer l'efficacit des stratgies d'enseignement. Durant la planification, l'infirmire tiendra compte de la squence selon laquelle les sujets seront prsents au client. Une bauche est souvent utile pour planifier cette squence et pour assurer que toutes les informations requises seront incluses. C'est aussi pendant cette phase que l'infirmire slectionnera les outils pdagogiques qu'elle utilisera. Cette planification se termine par la, rdaction du plan d'enseignement. Ce plan contient les informations suivantes 1. Les diagnostics infirmiers relis aux besoins d'apprentissage du client ainsi que les priorits accordes aux diagnostics. 2. Les objectifs de la stratgie d'enseignement. 3. La stratgie d'enseignement prsente sous forme de directives. 4. Les rsultats escompts qui identifient les comportements attendus du client. 5. L'chancier au cours duquel les rsultats devront tre atteints. 6. Les ractions du client (qui devront tre inscrites sur le plan). Les rgles qui s'appliquent lors de la rdaction et de la rvision du plan de soins s'appliquent aussi au plan d'enseignement. (Pour un exemple de plan d'enseignement, voir l'encadr 3-l. Noter qu'il n'est pas diffrent du plan de soins infirmiers, mais qu'il en est la suite.) Excution En plus du client et de sa famille, les autres membres de l'quipe de sant participent cette tape. Leurs activits sont coordonnes par l'infirmire partir du plan d'enseignement.

Il est important d'tre flexible et d'valuer continuellement les ractions du client face la stratgie et de modifier le plan d'enseignement, si ncessaire.

Il est trs souhaitable que l'infirmire utilise son imagination pour entretenir la motivation du client ; elle doit prvoir ses besoins d'apprentissage aprs son dpart de l'hpital. Ce n'est qu'ensuite qu'elle pourra l'aider adapter chez lui ses connaissances. Cette phase prend fin ds que les stratgies sont compltes et lorsque les ractions du client sont enregistres.

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Ces dernires permettront l'valuation des progrs par rapport aux rsultats escompts. valuation L'valuation sert mesurer si les objectifs fixs ont t atteints ; elle permet aussi de rpondre aux mmes questions que celles de la dmarche de soins infirmiers mais en insistant sur l'enseignement et l'apprentissage. La question - Que peut-on faire pour amliorer l'enseignement ? demeure la plus importante. Les rponses dtermineront les changements apporter au plan d'enseignement. Il ne faut jamais supposer qu'un individu a appris quelque chose parce qu'il a reu un enseignement. L'apprentissage ne suit pas automatiquement l'enseignement. Une srie de techniques ont t utilises pour mesurer les changements de comportement prouvant qu'il y a eu apprentissage. Cela comprend l'observation directe du comportement en utilisant une chelle d'valuation, une liste de pointage, des exemples concrets qui dcrivent le comportement ainsi que des mesures indirectes comme les tests oraux ou crits. L'valuation du comportement acquis (mesure directe) est la technique la plus valable dans la plupart des cas. Toutefois elle doit tre accompagne, si possible, de mesures indirectes. Lorsqu'on utilise plusieurs techniques, la fiabilit des rsultats est accrue car, seule, chacune prsente une source potentielle d'erreurs. L'utilisation de telles techniques n'est que le dbut de l'valuation ; elle est suivie par l'interprtation des donnes et par l'laboration des jugements de valeur sur l'enseignement et l'apprentissage. Cela doit se faire priodiquement pendant et aprs le programme d'enseignement. L'valuation posthospitalire de l'apprentissage est trs souhaitable mais n'est pas toujours ralisable faute de temps, d'argent et de personnel. Toutefois, la coordination des efforts et les changes d'informations entre le personnel de l'hpital et celui du milieu communautaire rendent l'valuation plus facile.

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Encadr 3-2 Guide de l'enseignement au client valuation initiale 1. valuer dans quelle mesure le client est prt s'instruire en matire de sant. a) Quels sont ses comportements et ses croyances dans ce domaine? b) Quelles sont les adaptations psychosociales qu'il doit faire? c) Est-il prt apprendre? Est-il capable d'apprendre changer ses comportements ? De quelle information additionnelle son sujet a-t-on besoin ? Qu'attend-il ? 2. Formuler les diagnostics infirmiers relis aux besoins du client en matire d'apprentissage. a) Organiser, analyser, synthtiser et rsumer les donnes acquises. b) Identifier les problmes d'apprentissage du client, leurs caractristiques et leurs causes. c) tablir avec prcision les diagnostics infirmiers. Planification 1. Assigner une priorit aux diagnostics. 2. Spcifier les objectifs d'apprentissage court, moyen et long terme. 3. Identifier les stratgies d'enseignement appropries pour atteindre les objectifs. 6. Faire participer le client, sa famille ou ses proches, l'quipe infirmire et les autres membres de l'quipe de sant tous les aspects de la planification. Excution 1. Mettre le plan en application. 2. Bien connatre le matriel utilis. 3. Utiliser un langage que le client peut comprendre. 4. Utiliser les outils pdagogiques appropris. 5. Utiliser le mme quipement que celui qu'utilisera le client aprs son cong. 6. Encourager le client participer activement son apprentissage. 7. Enregistrer les ractions du client face l'enseignement donn. valuation 1. Recueillir les donnes objectives. a) Observer le client. b) Poser des questions pour s'assurer de sa comprhension. Utiliser des chelles d'valuation, des listes de de contrle, des exemples anecdotiques et des tests crits, lorsque ncessaire. 2. Comparer les'

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4. tablir les critres de rsultats. 5. Rdiger le plan d'enseignement. a) Inclure les diagnostics, les objectifs, les stratgies et les critres de rsultats. b) . Diviser l'information donner d'une manire logique. c) Noter les points importants. d) Choisir les outils pdagogiques appropris. e) Garder le plan jour, le maintenir flexible afin de satisfaire les besoins d'apprentissage toujours' variables du client.

comportements atteints ceux qui sont souhaits. Dterminer dans quelle mesure les objectifs ont t atteints. 3. Faire participer le client, sa famille ou ses proches ainsi que les membres des services de sant et de soins l'valuation. 4. Identifier les modifications apporter au plan d'enseignement. 5. Faire appel des services ou des organisations appropris pour renforcer l'apprentissage aprs le cong du client. 6. Poursuivre toutes les tapes de la dmarche d'enseignement: valuation initiale, planification, excution et valuation.

On, doit se rappeler que l'valuation n'est pas la dernire tape de la dmarche car l'information recueillie doit tre utilise pour corriger les techniques d'enseignement de manire amliorer les ractions du client et les rsultats du plan d'enseignement Tout comme dans la dmarche de soins infirmiers, les tapes de la dmarche d'enseignement sont cycliques et rcurrentes. Chaque tape fait progresser et est relie aux prcdentes. L'valuation continue assure l'efficacit de la dmarche et met en valeur la qualit de l'enseignement. L'encadr 3-2 fournit des donnes susceptibles d'aider l'infirmire utiliser la dmarche enseignement apprentissage.

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CHAPITRE III : JUGEMENT INFIRMIER DANS UN MODELE CLINIQUE TRIFOCALLe jugement clinique dans un champ trifocal est le fondement de la pratique infirmire qui implique que linfirmier dans une interaction de qualit avec le client, dveloppe et mobilise une comptence au niveau de ses capacits cognitives.

1. LE MODLE CLINIQUE TRIFOCALUne personne peut se prsenter des problmes de sant soit rels, soit potentiels. Ces problmes de sant sont le plus souvent dans les domaines biologique, psychologique mais sont galement en lien avec les domaines social et culturel. Dans les problmes de sant rels, nous distinguons les problmes mdicaux et les ractions humaines physiologiques et psychologiques lies la maladie, au traitement, au contexte intrinsque et au contexte extrinsque ainsi qu la croissance et au dveloppement. Dans les problmes de sant potentiels, nous pouvons regrouper les risques lis la pathologie et aux traitements et ceux lis au contexte intrinsque, au contexte extrinsque et la croissance et au dveloppement.

1.1. Les domaines focauxa. Le premier domaine focal de raisonnement clinique est essentiellement les pathologies. La pathologie comme tude du dveloppement des maladies examine notamment les causes, les symptmes, lvolution ainsi que les lsions et les complications ventuelles des maladies. La complication est prsente comme un tat pathologique survenant lors de lvolution dune maladie, dont il aggrave le pronostic. Une complication peut tre secondaire lvolution spontane de la maladie elle-mme ou tre la consquence dun traitement mdical inadapt. b. Le deuxime domaine focal de raisonnement clinique se dveloppe partir dun tat de risque pour lequel lvaluation se fait sur la prsence de facteurs de risques qui prdisposeraient la personne des problmes de sant rels. Il peut sagir de risques mdicaux, tels que phlbite, hypotension orthostatique mais galement de risques de ractions humaines physiologiques, tels que risque descarre, de constipation, et de risques de ractions humaines psychologiques, tels que risques de peur, danxit, de sentiment dimpuissance.

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c.

Le troisime domaine focal de raisonnement clinique concerne les ractions humaines relles sexprimant par la prsence de manifestations qui permettent de poser des jugements cliniques tels que escarre stade 1, constipation, peur, anxit...

En ce qui concerne les ractions psychologiques, les personnes ne les expriment pas toujours spontanment ; lattitude et lhabilets relationnelles de linfirmier en dpendant. Les ractions humaines concernent non seulement lindividu, mais, aussi le groupe familial et social, puisque cette notion recouvre : Les ractions dun individu ou dun groupe des problmes rels (rponses de restauration de la sant), comme les rpercussions de la maladie sur le soi, la famille et les besoins lis aux autosoins. Les proccupations dun individu ou dun groupe sur les problmes potentiels (rponses soutenant la sant), comme la surveillance et lducation des populations ou des communauts risque dans lesquelles surgissent les besoins ducatifs : information, dveloppement du savoir-faire, attitudes orientes vers la sant et les besoins lis aux changements comportementaux. -

1.2. Fondements du modle clinique trifocal

Problmes de sant rels et potentiels

Problmes mdicaux : Les Pathologies

Ractions humaines physiologiques et/ou

Risques de problmes mdicaux et risques de

Ce modle clinique trifocal permet une approche systmatique des problmes de sant dune personne. La participation de linfirmire lanalyse de la situation des personnes est considrable, non seulement laccueil mais galement pendant toute la dure de la prise en soins ; dans la majorit des secteurs de soins, sa prsence 24 heures sur 24 loblige une valuation globale des problmes de sant, mme si il fait appel aux autres spcialistes.

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1.3. Les exemples de problme et interventions infirmires1.3.1. Problme mdical LELO, lors de la runion inter quipes dans le service des urgences de la Clinique Ngaliema voque la suspicion dune fracture du tibia droit de lenfant META admis il y a 30. Il sagit ici dun problme mdical : pathologie mais linfirmier ne posera pas le diagnostic mdical. Lors que le chirurgien na pas encore valid la pathologie, linfirmier collabore la recherche diagnostique en dcrivant prcisment ce quil observe avec lexamen physique et en mobilisant ses connaissances cliniques. La description doit tre prcise afin dorienter la continuit des observations par les collgues et dorienter le raisonnement diagnostique du mdecin et le choix thrapeutique. Lorsque le diagnostic est pos et que la prescription mdicale est donne, linfirmier value les signes cliniques en montrant lvolution positive ou lexacerbation des symptmes. De ce fait, linfirmier est cens : Dtecter et dterminer les changements significatifs de ltat du malade ; Fournir un signal dalarme prcoce : anticiper une crise et une dtrioration de ltat du malade avant que des signes explicites ne confirment le diagnostic. Bref, avoir une capacit dobservation des signes et symptmes de la pathologie et connatre le vocabulaire clinique prcis lorsque le mdecin a pos le diagnostic. La connaissance de ce vocabulaire et surtout la comprhension de sa signification reprsentent la condition indispensable pour faire une observation prcise, car le sens du jugement clinique sera alors le mme pour tous et la continuit du raisonnement clinique sera objectif. Utiliser les moyens comme la pratique de lexamen physique infirmier qui comprend la perception, la palpation, la percussion et lauscultation dans le but dobjectiver le jugement clinique. Mais galement, lobservation harmonise avec lcoute active afin de reprer les indices cliniques les plus objectifs. Appliquer une prescription mdicale mais en connaissant son objectif pour le patient afin dvaluer les indices defficacit ou de reprer les signes dinefficacit ou dintolrance. Cette connaissance oriente le raisonnement clinique ainsi que les prises de dcisions. -

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1.3.2. Les risques MBONGO, infirmier de lquipe 1 de chirurgie orthopdique connat Mme SITA puisquelle est hospitalise depuis 5 jours. Lors des soins, il est interpell par la quantit de sang dans le flacon de drain de redon. Il se dit quil donne beaucoup et fait un lien avec le rsultat dhmoglobine qui a diminu ce matin. Il pense un risque danmie et informe le chirurgien de lensemble des donnes en prcisant que la malade nest pas plus ple que dhabitude mais quelle dit se sentir plus fatigue. Le chirurgien prescrit une numration formule pour le lendemain. Dans le deuxime domaine focal, linfirmier collabore avec le mdecin la prvention des complications lies la pathologie et aux effets secondaires des mdicaments. Lorsque le risque de complication est lev soit parce que les tudes de prvalence ont mis en vidence ce risque pour la population dont fait partie la personne, par exemple un risque infectieux aprs une chirurgie osseuse ; soit parce que la personne a un ou des facteurs renforants personnels qui le mettent risque lev par exemple une personne diabtique dans le cas de chirurgie osseuse, le mdecin prescrit des actions de prvention que linfirmier applique avec la mme collaboration que celle dcrite prcdemment, cest--dire en valuant rgulirement si les premiers indices, appels signaux dalarme prcoces sont prsents, ou en faisant le lien avec ce risque si le malade linterpelle devant lexistence de signes . Lorsque le risque de complication est prsent parce que le malade a telle pathologie qui a t diagnostique, le mdecin ne prescrit pas toujours des actions de prvention et linfirmier collabore en anticipant le risque, ce qui oriente ses prises de dcisions. 1.3.3. Les ractions humaines LETA prsente le cas de Madame NOTA la runion de transmissions orales et signale la prsence de rougeur au niveau du sacrum. Linfirmire KALA lui demande des prcisions. Il sagit bien dune rougeur fixe et, de plus, Madame NOTA se plaint de douleurs lors des mobilisations dans le lit. Linfirmire KALA demande LETA dcrire une transmission cible dans le dossier de Madame NOTA : cible = escarre 1 donnes = rougeur fixe au niveau du sacrum ; se plaint de douleurs lors des mobilisations lie la diminution de la marche et la perte dapptit depuis quelques jours.

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Les ractions humaines relles sexpriment par la prsence de manifestations qui permettent de poser des jugements cliniques tels que rtention urinaire, incontinence par rduction du temps dalerte, perte despoir. Linfirmier doit poser ces conclusions cliniques ds quil a recueilli les signes dominants, agir dans la limite des actions dont il peut prendre linitiative et appeler le mdecin ds quil a besoin dune prescription.Son raisonnement doit le conduire la question : A QUOI CELA EST-IL LIE : la pathologie, au traitement, au contexte intrinsque, au contexte extrinsque, la croissance et au dveloppement ? Dans le cas des ractions humaines physiques, le ou les signes dominants ont t dfinis partir dtudes de prvalence des signes dans une population manifestant la raction humaine considre par exemple : retard de selles ou selles dures dans la constipation, perception de lenvie duriner avec besoin imprieux dans lincontinence par rduction de temps dalerte, rougeur qui ne disparat pas la pression dans lescarre 1 Par conclusion constituent disparatre. problme. ailleurs, les signes additionnels ne valident pas la clinique mais donnent lintensit du problme. Ils des indicateurs defficacit de laction car ils doivent Sils persistent, ils sont parfois lindice dun autre

La recherche des facteurs dinfluence dans les catgories de causes dfinies prcdemment oriente les actions complmentaires afin dviter la rcidive du problme ou den diminuer lintensit. Les indices physiques sont en gnral plus fiables que les indices psychologiques car ils sont subjectifs sexprimant par des symptmes ressentis par la personne. La conclusion clinique ne pourra tre quune hypothse la plus probante devant des indicateurs rptitifs. Il est important sur le plan de sentiments dassocier le tmoignage verbal et les donnes recueillies par lobservation pour avoir lassurance de pouvoir infrer lhypothse la plus probante.

2. PRATIQUE DU JUGEMENT CLINIQUELa personne soigne trouve les solutions ses besoins en sant dans la qualit et une rponse contextualise, individualise et ractive, cest--dire qui ne se laisse pas guider uniquement par une rgle mais sadapte, se rajuste tout moment son tat clinique.

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Linfirmier est constamment en rflexe de questionnement face aux indices, signes ou symptmes quil peroit lors de chaque rencontre avec la personne soigne et qui prennent un sens dans le contexte maladie - personne, ou vnement - personne : cest lvaluation clinique. La clinique commence par lexamen de la personne qui, petit petit, selon les indices et les signes, fait apparatre les hypothses ou le problme. Les signes (indices de problmes) identifis mnent la conclusion clinique ou diagnostic. Une condition est indispensable la ralisation de cette dmarche clinique : la qualit de la relation avec la personne soigne. Il faut un espace relationnel dans lequel il y a confiance, respect, empathie, coute, en noubliant pas que ce qui est prioritaire, cest de comprendre lindividu malade, en crise, en difficult. Face la complexit dune situation, le processus de pense se fonde sur les oprations mentales suivantes : la perception, la mmoire, le raisonnement, le jugement et la rsolution de problmes.

2.1. La perceptionDans lidentification dune situation ou dun problme, la perception a une grande part. La perception est le point de dpart de toute activit humaine. Cest la perception qui donne une signification nos sensations olfactive, gustative, auditive, tactile et visuelle, sans oublier un sixime sens : lintuition. Quel infirmier ne fait pas lhypothse de dshydratation au simple toucher dun bras lors de la ralisation dune prise de sang ? La perception est un rflexe instantan que linfirmier doit dvelopper.

2.2. La mmoire et le traitement des informationsLinfirmier doit possder des informations stockes issues de son exprience de vie personnelle puis professionnelle, de ses tudes gnrales puis de base et en formation continue, des lectures, confrences, runions infirmires ou pluridisciplinaires. Laccumulation de ces donnes reprsente les connaissances devant tre confrontes aux signes perus lors de lvaluation clinique. Le signe peru devient linformation cible qui permet de mobiliser les connaissances de linfirmier. Les donnes recueillies lvaluation clinique sont mises en apport avec les connaissances apprises comme

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normalit et un cart identifi est pris en compte comme la manifestation dun problme hypothtique.

2.3. Le raisonnementDans le cadre de soins infirmier, la dmarche clinique suit deux mthodes de raisonnement savoir linduction qui va du gnral au particulier, et la dduction du particulier au gnral. Evaluation Clinique ou Examen Clinique

Signe ou symptme dominant

Signe ou symptme dominant

Hypothse dun diagnostic

Imagination de toutes les hypothses passibles

Recherche des signes caractristiques de cette hypothse

Recherche des signes supplmentaires liminant certaines hypothses et validant

Conclusion clinique ou diagnostic par exclusion successive

Conclusion clinique ou diagnostic

Mthode inductive

Mthode dductive

Le raisonnement clinique ou raisonnement diagnostique est une dmarche systmatique, qui intgre et met en lien partir dun examen physique et dune coute active les signes et symptmes recueillis, permet llaboration dhypothses de problmes de sant

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rels ou potentiels et dhypothses de ractions physiologiques et comportementales relles ou potentielles, cette dmarche se terminant par la validation de lhypothse la plus probable. Le raisonnement clinique infirmier est fond sur les indices recueillis dans le contexte global de la situation de chaque personne soigne : son environnement, son histoire maladie/sant, ses souhaits, ses ressources, ses croyances Il passe par les tapes suivantes : Problme = y a-t-il un problme ? Signes prsents ? Quels sont les facteurs favorisants ?

Problme = Ya-t-il problme?

Quels sont les facteurs favorisants? Exemple :

Signes prsents?

MATA, infirmire au service de chirurgie abdominale, pose la perfusion Monsieur LANDU qui est la veille de son intervention chirurgicale (cholcystectomie). Mr LANDU lui parle spontanment pendant le soin : jai trs peur de ce qui va se passe . En comparant cette tape au schma, nous avons : Peur

Ce qui va se passer

Expression verbale

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Le problme, dans ce cas, est valid puisque le signe dominant est immdiatement prsent (expression verbale) ; le facteur favorisant est vague et demande tre clarifi avant dagir. Aprs la pose de perfusion, MATA sassoit ct du malade et lui dit : Tout lheure vous avez exprim : jai peur de ce qui va se passer . Souhaitez-vous me parler davantage sur la cause de cette peur ? Oui, jai entendu dire que les gens meurent au cours de lintervention. MATA donne alors les informations adaptes au sujet de lintervention et promet de le revoir vers 12h30. Il faut par ailleurs, un raisonnement critique pour rendre la pense plus claire, plus prcise.

2.4. LE JUGEMENTJuger cest nonc une opinion, un avis, aprs avoir fait un raisonnement sur une question, une difficult, une hypothse de problme. Dans le jugement, la personne dcide, tranche, affirme la vrit dune pense ; tout jugement est catgorique. Un certain nombre de facteurs influencent le jugement : ils sont lis aux connaissances, aux situations et la personne qui juge (attitude et personnalit). En effet, le jugement clinique est la base des soins. Il contribue spcifier les problmes et ainsi limiter lespace de recherche des solutions. Il prend en compte les aptitudes de la personne soigne faire face, rsoudre des situations de sa vie ; il intgre aussi les problmes du malade ainsi que lvolution de son tat, permettant ainsi le rajustement du plan de soin quotidien. Le jugement se trouve chaque tape du raisonnement comme le montre lexemple ci-aprs : Depuis hier soi, Madame KOTA se plaint de nauses . Linfirmire enclenche son raisonnement car la simple perception ne donne quune information mentale, pas la comprhension. Nauses = Perception dun indice et dbut dune vocation.

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Hypothses

= = = =

Problmes digestifs ? Effets secondaires de traitements ? Constipation ? Signe dune pathologie ?

Recueil de donnes pour infirmer ou confirmer ses hypothses = par exemple lhypothse de constipation.

Recherche de la caractristique dterminante essentielle : date des dernires selles ? = 5 jours.

Personnalisation de la donne : transit habituel ? = Tous les jours

JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours alors quhabituellement le transit est quotidien.

Recherche dune clinique complmentaire = gaz ? Coliques ? Ventre ballonn ? Ventre dur ?

Eventuellement recherche de signes complmentaires = perte dapptit ? Cphales ?

mineurs

AFFINEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours, transit habituel quotidien, se plain de coliques, ventre ballonn, perte dapptit et nauses.

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Hypothses causales = altration de la mobilit ? Effets secondaires de traitement ? Diminution de lhydratation ?

Recueil de donnes complmentaires

CONCLUSION Constipatio n

CLINIQUE

Retard de selles depuis 5 jours Habituellement transit quotidien Ventre Ballonn, se plain de coliques Nauses et perte dapptit depuis hier lie la diminution de lactivit depuis sa pneumopathie et lhydratation insuffisante (300 cc par jour)

JUGEMENT THERAPEUTIQUE Doit inclure la participation de la personne soigne si cela est possible.

2.5. La rsolution du problmeElle est un processus qui se droule dans le temps et ncessite en consquence dtre planifie. Il existe deux types de planification de solutions choisies : 1/ La planification ascendante Elle part des buts atteindre qui sont dcomposs en sous objectifs qui mnent chacun au rsultat. 2/ La planification descendante Linfirmier construit pralablement un plan de solutions sur la reprsentation mentale, comme dans le cas de protocole, de plan de soin type, qui part du gnral (pour son laboration) pour aller au singulier (pour son application).

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Toutefois, les deux planifications peuvent tre utilises en complmentarit, en alternance.

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CHAPITRE IV : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES1. INTRODUCTIONDeux types dinterventions :

a. Interventions peu gravesLes risques postopratoires sont trs minimes. Le patient aura une prparation minimale (ex : groupe RH, TP, TCK). Il va rentrer la veille de lintervention et sortir 3 4 jours plus tard.

b. Interventions plus gravesElles sont souvent effectues sur des patients avec des tumeurs cancreuses plus ou moins volues, sur des patients qui ont des terrains fragiles (dfenses immunitaires basses). Parfois les patients sont maigres et dnutris. Ces patients demandent une prparation plus longue(jusqu 8 10 jours pour un cancer de lsophage). Il y a souvent des complications postopratoires. Au retour du bloc, le patient va passer par les soins intensifs. Les patients peuvent avoir de la radiothrapie en propratoire donc il y aura des complications postopratoires. En chirurgie digestive (colon, rectum), on est en chirurgie septique. Ce nest pas le cas pour lestomac. Il peut y avoir plusieurs patients en bilan pr-greffes (cancer du foie et cirrhose).

2. LES SOINS PROPRATOIRESLes soins propratoires chez les patients suspects de tumeurs cancreuses. En mdecine o ils vont avoir une srie dexamens pour liminer le diagnostic de cancer ou le confirmer. Scanner abdominal IRM si le cancer est insuffisant

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Echographie abdominale ( jeun) ASP (abdomen sans prparation de face) On peut voir des croissants clairs sous diaphragmatiques (prsence dair trou dans le tube digestif (ulcre de lestomac perfor) . On peut voir des niveaux liquidiens (occlusion). TOGD (Transi-Oeso-Gastro-Duodnal) Lavement baryt (peu utilis).

a. Si suspicion de tumeur cancreuseLa seule faon den faire la preuve, cest la biopsie soit par fibroscopie qui permet laccs lsophage, lestomac, au duodnum, soit la colonoscopie qui explore le colon, le rectum et qui permet de faire des biopsies. Parfois la tumeur nest pas accessible, la pice opratoire sera envoye en anatomo-pathologie et le diagnostic sera confirm.

b. Si le diagnostic de cancer est retenu.Le patient va avoir une srie dexamens pour dpister dventuelles mtamorphoses. Mtamorphose hpatique Echographie hpatique Parfois une ponction hpatique. Mtamorphose pulmonaire Radio pulmonaire de face Visible : un lcher de ballons Visible : des ganglions aortiques. Mtamorphose crbrale Scanner crbral Mtamorphose osseuse Radio du squelette

Recherche des marqueurs spcifiques pour rechercher des mtastases (examens sanguins).

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Tous les examens vont permettre de faire un bilan de loprabilit. Apprcier ltat gnral. Rapport poids/ taille. Le taux de protides (normale 18 mmol/litre) NFS + hmoglobine (anmie) Hmatocrite basse Plus la tumeur est haut situe, plus ltat gnral peut tre touch (dnutrition).

c. Bilan de ltat pulmonaireRadio des poumons pour voir la qualit de la respiration (prsence ou absence de bronchite chronique). EFR : elles doivent tre faites poumons spars ?

Trs souvent il y a un terrain alcoolo-tabagique dans les cancers de lsophage.

d. Le bilan cardiaqueECG Auscultation pulmonaire

e. Le bilan sanguin completGroupe Rh Ionogramme Ure, cratinine Glycmie Bilan hpatique complet NFS complte (formule des blancs).

Linfirmier programme tous les examens propratoires dans un ordre logique et dans un minimum de temps. Au terme de tous ces examens, les soins infirmiers sont des soins de confort qui visent calmer la douleur qui peut tre trs intense. Lquipe assure des soins de confort, dhygine, une nutrition et une hydratation suffisante voie veineuse ou jejunostomie).

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Trouver avec la famille un lieu de prise en charge pour le patient (domicile avec HAD, moyen sjour, rester lhpital, en mdecine). La prparation qui vise amliorer ltat gnral En cas de dnutrition, le patient pourra tre soit perfus (glucos lipides, protides) soit aliment par jejunostomie provisoire, soit aliment par une sonde gastrique avec gavage (avec des supplments protidiques (cancer de lsophage, cancer de lestomac, cancer du pancras). La visite stomatologique pour soigner les caries dentaires (cancer de lsophage). Trs souvent une antibiothrapie pour traiter les surinfections bronchiques (cancer de lsophage). La prparation pour la kinsithrapie va apprendre au patient tousser et cracher pour que les mouvements soient efficaces en postopratoire (encombrement bronchique frquent en postopratoire). Prparation locale Rasage trs large ; Asepsie de la peau aprs une douche + shampooing de btadine; A jeun strict de la veille, estomac et colon vide) ; Voir cours sur les endoscopies ; Etc.

Pour les interventions plus simples (appendicite, calculs vsiculaires, ventration, occlusion du grle sur bride) le patient rentre la veille ou en urgence, a un bilan minimum (radio pulmonaire, groupe Rh, NFS, ionogramme, TP, TCK, ure, cratinine, glycmie). En principe il y a trs peu de problmes postopratoires et le patient va sortir au bout de 4 8 jours. Il existe aussi des interventions graves qui ne sont pas des tumeurs cancreuses (ex : colectomie totale avec anastomose ilo rectale).

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3. LES SOINS POSTOPRATOIRESIls sont toujours fonctions de lge du patient, de la gravit du diagnostic, de la gravit de lintervention et de ltat gnral.

3.1. Le retour du blocLe patient revient rveill. Mettre le patient en assis surtout si le patient jeun pour faciliter la respiration (sauf prescription mdicale) et si la cicatrice est haute. Si besoin faire cracher et tousser trs vite ; Installer la ou les perfusions et sassurer quelles coulent dans les veines. En cas dintervention grave, le patient aura un cathter jugulaire ou sans clavier ; Sonde vsicale relie une poche : la mettre en dclive ; Regarder si le ou les pansements sont secs ; Vrifier les poches de drainage sont bien colles ; Raccorder la sonde daspiration gastrique aux bocaux et brancher laspiration murale (aspiration douce : moins 30). Sassurer immdiatement que la sonde est permable donc quil y a du liquide qui arrive ; Eventuellement, si le patient est opr de lsophage par voie thoracique, il y a u drain pleural qui est reli un systme clos (pleurvac). Mettre le patient en assis et ne pas craser le drain pleural ; Si le patient une sonde oxygne, la raccorder ; Prendre le pouls, la tension de suite et la noter ; Lire trs vite les prescriptions. Regarder quel traitement antalgique car si le patient est bien calme, cela va faciliter la respiration, lexpectoration et viter quil sagite. Regarder la prescription dantibiotiques. Regarder la prescription danticoagulants.

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3.2 Les risques dans les 48 premires heuresLe risque hmorragique important en chirurgie digestive. est un risque potentiel mais

Il y a lintrieur des grosses artres et des organes qui saignent facilement. Il est toujours possible quil y ait un problme dhmostase.

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3.2.1 Comment se manifeste ce risque ? Saignements dans les bocaux daspiration ; Saignement dans les poches de drainage ; Saignement sous le pansement ; Saignement dans le pleurvac.

Dans les premires heures, il est normal quil y ait un peu de sang rouge dans les bocaux (5 heures). Le sang ne peut pas sextrioriser (signes dhmorragie interne) Pleur ; Tension artrielle qui tendance descendre ; Pouls qui sacclre ; Eventuellement le patient sagite.

3.2.2 Conduite tenir Prvenir le chirurgien ou lanesthsiste en prcisant de quoi il sagit. Acclrer la perfusion (G5%) pour remplir le patient sauf indication contraire (grand cardiaque risque dOAP). Le chirurgien peut prescrire une transfusion ; Si le tableau hmorragique persiste redescendre le p