Nutrition artificielle

Alain BURDE

Décembre 2010

Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module : Moyens thérapeutiques

La Nutrition:

C’est un Soin à Part Entière

• La dénutrition de la personne âgée:

une donnée encore méconnue

– A domicile

• 5 à 8% des personnes âgées

– A l’hôpital • 20 à 75% des personnes âgées

– En soins de suite • 30 à 60% des personnes âgées

– En maison de retraite • 10 à 60% des personnes âgées

Cotation de la Dénutrition

• E40: Kwashiorkor

• E41: Marasme nutritionnel

• E42: Kwashiorkor avec marasme

• E43: Malnutrition protéinoénergétique grave, sans précision

• E44.0: Malnutrition protéinoénergétique modérée

• E44.1: Malnutrition protéinoénergétique légère

• E46: Malnutrition sans précision

Malnutrition

morbidité mortalité

Normonutri 5% 3.5%

Dénutri 65% 33 %

Studley 1988

Starker 1938

Dénutrition

• 1 masse des protéines viscérales

• 2 masse musculaire

• 3 masse grasse

Dénutrition

• Conséquences

– Mineures » Infections » Retard de cicatrisation » Maladie thrombo-embolique

– Majeures » Abcès – septicémies » infections pulmonaires » Infections urinaires » Fistules

67% chez le dénutri

EVALUATION DE LA DENUTRITION

• Clinique

• Anthropométrique

• Biologique

DENUTRITION CLINIQUE

• Évaluation • De la prise alimentaire totale

• De ses modifications récentes

• Enquête alimentaire • Recherche de l’apport calorique total

• Calcul de l’apport azoté

• Recherche d’anorexie • Anorexie globale

• Anorexie élective » Viandes

DENUTRITION CLINIQUE

• Évaluation

• Rapport taille / poids

• Poids actuel / poids habituel

• Rapidité de la perte de poids ( mois)

»Si < 10% - modérée

»Si > 20 % - sévère

EVALUATION NUTRITIONNELLE

• Index de Quételet

• BMI = Poids / Taille

( n= 19 à 25)

– H = 20 à 25

– F = 19 à 24

2

EVALUATION NUTRITIONNELLE

• On peut aussi utiliser:

– MNA

– Indice Detsky

– Indice de Karnofsky

– N R I ( Buzby)

TESTS ANTHROPOMETRIQUES

• Masse grasse

– Pli cutané

• Masse maigre

– Circonférence brachiale

IMPEDANCEMETRIE

• Évaluation:

masse grasse / masse non grasse

• Évaluation de l’eau corporelle

• Nécessite un appareillage coûteux

• Fait la part entre oedèmes et graisses

• Permet de suivre l’évolution de la re nutrition

PROTEINES VISCERALES

Valeurs normales

• Albumine 35 à 45 g/l

• Transthyrétrine 0.27 à 0.4 g/l

• Transférine 2 à 4 g/l

• Prot. liaison rétinol 0.05 à 0.07 g/l

EN PRATIQUE

• Poids actuel

• Poids antérieur

• Vitesse d’amaigrissement

• BMI (19 à 25)

• Protéines, NFS, TP

• Albumine, CRP

• Pré-albumine (transthyrétrine)

BESOINS NUTRITIONNELS

• DEB: Dépense énergétique de base

– Équations de Harris et Benedict

– Homme: DEB = 66.5 + 13.75 P + 5.00 T - 6.77 A

– Femme : DEB = 655.1 + 9.56 P + 1.85 T – 4.77 A

• BE: Besoins énergétiques – BE = DEB x Facteur Activité x facteur métabolique

Facteurs de correction

• Repos au lit = 1.0

• Dénutri = 1.2

• Chirurgie = 1.3

• Polytraumatisé = 1.35

• Infection sévère = 1.6

• Brûlures étendues = 2.1

Calcul

• Homme de 30 ans, 60 kg opéré:

DEB = 1560 cal x 1.4 = 2180 Cal

Besoins journaliers

• Apports caloriques

– Glucides: 4 cal / g 55%

– Lipides: 9 Cal / g 30%

– Protides: 4 Cal / g 15%

Besoins Journaliers

• Bases

Besoins

– 20 à 40 cal / kg / j

– 40 à 50 ml / kg / j

– 0.15 g / N / kg / j

– 1 à 2 g lipides / kg / j

– 2 à 4 g glucose / kg / j

Besoins Journaliers

• Apports de base:

– 150 g Glucides

– 8 à 12 g / azote 70 à 80 g protéines

– 1500 à 2000 calories

Besoins journaliers

• Vitamines: - hydrosoluble

- liposolubles

• Oligo-éléments: - Cr, Cu, Fe, Flu, Zn, - I, Mg, Mo, Se

• Sels minéraux: - Na = 4g K = 4g

- Ca = 1g Mg =0.8g

Correction de la dénutrition

La Diététique

Enrichissement des Repas

• Enrichissement des repas familiaux:

– Petit déjeuner enrichi

– Pâtes, riz, gruyère, maïs….

– Potage + beurre, crème fraîche, pâtes

– Fromages

– Goûter a 10 et 16 heures: pain beurre confitures, biscuits…..

Les compléments nutritionnels

Les compléments Nutritionnels

• Solutions industrielles aromatisées sucrées ou salées

• Utilisés entre les repas ou pour les repas

• Présentations très variables

• Mais souvent c’est un échec

• Alternative à l’enrichissement des repas

Correction de la dénutrition

La Nutrition Artificielle:

- La nutrition Entérale

- La nutrition parentérale

- La nutrition a Domicile

Nutrition Entérale

• Lorsque le tube digestif est fonctionnel

il faut l’utiliser

Kaminski

La nutrition entérale

- Technique simple

- Peu coûteuse

- Physiologique

- Efficace

- Nombreuses indications

Nutrition Entérale - Abords

1. Sonde naso gastrique duodénale jéjunale

2. Gastrostomie chirurgicale endoscopique radiologique

3. Jéjunostomie

Nutrition Entérale - Sondes

• Poly-urétane 8 à 12 F

• Silicone - sondes souples - entretien fréquent

* Bouton gastrostomie

Les Solutions Nutritives

Nutrition Entérale

• Mélanges polymériques

- solution hypo - énergétique - «« iso - énergétique - «« hyper - calorique - «« hyper - azotée - «« hyper - calorique et hyper- azotée

± fibres

Nutrition Entérale

• Solutions polymériques

Semi-élémentaires

- Petit - peptides

- TCM - Dextrine Maltose

Absorption précoce et rapide

Nutrition Entérale

• Diètes spécifiques

Diabète Sondalis G* Nutridrip* - glucides absorption lente

Solutions immunomodulatrices

- Impact*

- Crucial*

- a Cetoglucorate d’ornithine :

Cetornan*

La Nutrition Entérale

Réalisation Pratique et

Complications

Nutrition Entérale: Réalisation pratique

• Hygiène Asepsie

• Rinçage des sondes (eau tiède)

• Changement tubulures 1/j

• Position 1/2 assise

• Médicaments par la sonde

• Soins de sondes - fixation

• Résidu gastrique

Nutrition Entérale: Réalisation pratique

• Seringue

• Gravité

• Pompe - réfrigérée (pédiatrie)

- ou non

Prise de médicament

• Galénique

– Formes liquides préférables

– écraser finement les comprimés

– ouvrir les gélules

• Rincer la sonde avec 50 ml d ’eau

• Passer les médicaments avec la seringue

• Rincer entre chaque médicament (20 ml)

• Rincer la sonde avec 50 ml après le dernier médicament

Surveillance

Poids

Diurèse - transit

Alimentation - orale - complément - entérale

Relais oral

Activité Physique

Sondes - pansements

1) les Complications

1. Pneumopathies (5 à 60 %)

- la plus grave

- neurologie : GPE 15 SNG 62 %

- âgé 43 %

- trachéotomie 50 %

Les problèmes inhalations silencieuses

Facteurs de risque

Positionnement de la sonde : mobilisation

Position des patients - DD 99 % - 1/2 assise 21 %

RGO : résidu gastrique

PH

Prévention - débit lent - position 1/2 assise

- Erythromicine ?

2) Les Complications

2. Diarrhée 40 % des cas

Causes - Osmolarité - Vitesse d’infusion (pompe 30 %)

- Lactose - Lipides - Infection +++ (contamination rétrograde)

Prévention

- Modalités d’administration: - ralentir le débit

- réguler avec une pompe

- Fibres

- Ralentisseur de transit

- Épaississement ( viscosité)

(tapioca, eau de riz)

3 . Nausées -Vomissements

Rares 10 %

arrêt immédiat

diagnostic étiologique

Mauvaise vidange gastrique: Prokinétiques: (Cisapride*) (Métoclopramide *) (Primpéran*)

4 . Constipation

Fréquente:

Il faut y penser devant:

- suintements récents autour de la sonde

- régurgitations

fibres accélérateur transit

5 . Autres complications: La S. N. G.

- Lésions oesophagiennes irritation par la sonde GPE

- Fausses routes déplacement de la sonde: repositionner

- Obstruction de la sonde plicature obstruction changement sonde

Obstruction de sonde

• Facteurs prédisposant – Médicaments

– Débit trop lent

– Mauvais rinçage ++++

– Nature du mélange

• Diagnostic – Facile : incapacité d ’injecter à la seringue

• Que faire ? – Rien : remplacer la sonde

Problèmes liés aux sondes de Gastrostomie

• Ecoulement autour de la sonde

• Irritation de la peau, macération sous un pansement

• Infection de la peau, abcès de paroi: stomathérapie

• Granulation: pas d’interposition de compresse

• Impaction de la sonde dans l’estomac

• Fausses routes lors du changement de sonde

• Ballonnet dégonflé: percé ou poreux

Nutrition Entérale

Indications

chaque fois que tube digestif est utilisable

Contre indications

- occlusion - refus du malade

Seule ou associée

N.P.A.D., orale

Chronologie

• Nutrition parentérale

• Nutrition entérale + / - ré instillation

• Diététiques et compléments

Le problème: NP totale définitive

Nutrition Parentérale

• 1) Voies d’abord veineuses

Voies d’abord veineuses

• 1) KTR périphériques

• 2) KTR centraux – Tunnélisé ou non

• 3) Chambres ou sites implantés

Pose d’un Cathéter Central

• Chapeau, masque, blouse stérile, gants

• Triple détersion du site

• Table avec champs stérile

• Champs stériles sur malade ( 3 )

• Fixation du KTR

• Raccord avec prolongateur

• Pansement occlusif daté

Cathéters veineux périphériques

• Avantages

- facilité, simplicité

- facilement reproductible

- peu invasif

- sepcis rares

Silicone > polyurétane

Éviter les membres

• Inconvénients

- durée de 18 à 24 h

- capital veineux

- veinites

- osmolarité limitée

- collaboration du malade

Teflon > PVC

inférieurs

Les cathéters centraux

• Avantages – Stabilité

– Liberté des membres supérieurs: confort

– Bon débits PVC

– Durée + longue

– Possibilités multivoies

Problème ->

Possibilité de tunnéliser

• Inconvénients

– Difficultés de pose

– Risque infectieux

– Risque mécaniques • Pneumo, hémo, chylo

thorax

• Trajets aberrants

Sepcis

Augmentation durée de vie

Complications

• Mécaniques – Pneumothorax

– Perforations vasculaires

– Épanchements pleuraux

• Thromboses

• Embolies

• Obstructions

• Infectieuses

• Métaboliques

Surveillance d’une perfusion

• Surveillance de la ligne – Préparation

– Rampes tubulures

– antisepsie

• Surveillance du pansement

• Surveillance de la courbe thermique

• Surveillance de l’hydratation

• Surveillance du risque infectieux

Nutrition Parentérale

• Charge de travail

• Disponibilité et surveillance importante

• Compétence

• Risques +++

• De plus en plus utilisée à domicile

• Coût

Nutrition Artificielle

• Coût:

– N.P. - la plus coûteuse: 25 à 120 Euros

– N.E. - moins coûteuse: 12 à 15 Euros

La Nutrition a Domicile

N.E.A.D.

Prescriptions

Information

Education

Dossier

- Médical - Technique - Ordonnances - Correspondance (M.T. – M.H. etc...)

N E A D : Définition

Prise en charge à domicile d’une

nutrition artificielle

Technique qui peut être:

- exclusive

- associée à d’autres

N E A D: Particularités

Technique artificielle Eprouvante - malade - famille parfois associée - oxygénothérapie

- ventilation artificielle - aspiration - dialyse - lit médicalisé

Soutien psychologique - malade - famille

Buts à atteindre

Facilité l’accession à la technique

Permettre le retour à domicile

Formation théorique et pratique

Education faite pendant l’hospitalisation

Durée limitée si faite en consultation

Arrêté du 6/10/2000

Introduit les “prestataires” dans l’organisation

Engendre une nouvelle relation

Prestataire Prescripteur

Patients

Prestataires et prescripteurs doivent travailler ensemble dans un même but

N.E.A.D.

Organisation d’une consultation

- voir le patient - avec la famille l’entourage - évaluation - information

Visite inter-service

Prise en charge

Evaluation (1)

- état nutritionnel - T / poids et toute - hydratation - alimentation orale - pathologie - traitement - terrain - psychologique

2) Le Prescripteur

Prescription initiale

« Médecin d’un établissement de soins spécialisé dans

la prise en charge nutritionnelle … »

En pratique …

Prescriptions ultérieures

« Soumises à une évaluation par le prescripteur initial«

En pratique - souvent différents

- médecin traitant

3) Le Prescripteur

1. Première prescription assurée pour 14 jours

2. Nouvelle évaluation à 15 jours et 3 mois

renouvellement prescription

3. Évaluation à 1 an

renouvellement prescription

4. Puis tous les ans

les consultations peuvent être plus

fréquentes si besoin (adultes et enfants)

II - Le Prestataire

Doit assurer de manière indissociable

- fourniture du matériel

- fourniture des nutriments

- prestation de service

- gestion du dossier

La prise en charge est globale

- forfaits LPPR (ancien TIPS)

Le prestataire

Le prestataire choisi s’engage : - livraison sur R.V

- le jour de la sortie

- livraison et éducation

synchronisée par personnel

qualifié: IDE, DIET

Retour de l’information au prescripteur sur

les conditions de livraison

Choix du prestataire

Choix du prestataire malade, famille, (médecin)

1 seul prestataire pour différentes

actions

Définir les matériels choisis

Intérêt d’une diététicienne ?

Prestataire

- Vérification de la bonne utilisation des

nutriments

- Vérification du fonctionnement de la pompe

- État général du patient

- Recherche des problèmes rencontrés

- Respect de la prescription (produits)

- Compte rendu de visite prescripteur

Conclusions

• Nutrition est un soin à prendre en compte

• Nutrition Artificielle offre de multiples possibilités

• Peut être utilisées en hospitalisation ou à domicile

• Nécessite une bonne coordination entre les intervenants

Forfait 1 = 61 € 13 1. Fourniture matériel - consommables 2. Prestation technique :

- livraison à domicile - information technique par personnel compétent - renouvellement 28 jours - astreinte 24/24h et 7j/7

3. Conseil sur éducation, hygiène, sécurité - visite d’installation jour du retour - visite à domicile 1, 3 mois

4. Gestion du dossier administratif et de la continuité de la prestation 5. Surveillance de l’utilisation 6. Participation à la coordination du suivi avec Médicaux et paramédicaux

Forfait 2 = 83 € 24

Avec pompe

Idem avec en plus :

- fourniture pompe (secteur, batterie, alarmes)

(voir 2 pour les enfants)

- tubulures spécifiques

- maintenance technique

- reprise du matériel à domicile, désinfection,

- surveillance de l’état de fonctionnement réparation, remplacement sous 12 h si besoin

Les procédures (1)

Technique Pull : Gauderer