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DIRECTION RÉGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHÉSION SOCIALE
MÉMOIRE RÉALISÉ EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLÔME D’ÉTAT
DE
MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE
2014
Stage temps plein en Centre Hospitalier Mars-Avril 2013
DIOUF Adrien
Névralgie cervico-brachiale : quand la douleur chronique
devient une maladie
Lutter contre et vivre avec
Résumé
La patiente, 66 ans, entre dans le service pour une prise en charge en hospitalisation de
semaine d’une Névralgie Cervico-Brachiale chronique diagnostiquée en 2007.
Le tableau clinique ne se restreint pas à une algie sur le territoire radiculaire concerné mais
bien à des déficits multiples au niveau cervical comme une perte de fluidité articulaire, une
hypertonicité musculaire ou encore d’un point de vue plus global à des troubles
fonctionnels et psychologiques importants.
Ne s’arrêtant pas au constat de ces troubles mis en exergue par les bilans, l’identification des
attentes de la patiente a donné à la rééducation, puis aux réflexions amenées par cette
rééducation, une direction particulière.
En effet, depuis 2007, les hospitalisations répétées se soldant par des résultats plus ou moins
probants ont fait naitre chez elle une volonté d’envisager une vie avec cette pathologie et
cette volonté représentait son attente principale vis-à-vis de la prise en charge que l’équipe
pluridisciplinaire dont je faisais partie allait entreprendre.
En mettant en lien les résultats des bilans et les attentes de la patiente, la rééducation a
cherché à lui redonner des aptitudes articulaires, musculaires et fonctionnelles en
adéquation avec la volonté de donner à cet objectif un sens thérapeutique amenant une
satisfaction mutuelle du soignant et du soigné.
C’est ainsi que ce travail écrit, par l’identification, le développement puis les réflexions sur
les notions de cercle vicieux de la douleur et d’éducation thérapeutique, semble permettre
d’appuyer l’idée que le « vivre avec » est une stratégie thérapeutique potentiellement viable
et pérenne à condition d’en maitriser les tenants et les aboutissants.
Mots Clés Keywords
Névralgie Cervico-Brachiale
Douleur Chronique
Cercle Vicieux de la Douleur
Éducation Thérapeutique
Vivre Avec
Cervicobrachial Neuralgia
Chronic Pain
Cumulative Injury Cycle
Therapeutic Education
Live With
SOMMAIRE :
I. Introduction .................................................................................................................. 1
II. Présentation du contexte .............................................................................................. 3
II.1 Présentation de la patiente .......................................................................................... 3
II.2 Anamnèse .................................................................................................................... 3
II.3 Antécédents ................................................................................................................. 4
II.4 Médication .................................................................................................................. 4
III. Bilan Initial : Lundi 08/04/2013 .................................................................................. 5
III.1 Douleur : chronicité ................................................................................... 5
III.2 Sensibilité : absence de troubles ................................................................ 6
III.3 Cutané : antécédents traumatiques ............................................................. 6
III.4 Trophique/Vasculaire : prévention ............................................................. 6
III.5 Articulaire : mobilité monobloc ................................................................. 6
III.6 Musculaire : tonicité importante ................................................................ 7
III.7 Morpho-Statique : antéposition de la tête .................................................. 8
III.8 Examen Neurologique : réflèxes ostéo-tendineux présents ....................... 8
III.9 Fonctionnel : retentissement des douleurs important ................................. 8
III.10 Profil Psychologique : de nature dépressive mais à l’écoute ................... 9
IV. Diagnostic Kinésithérapique .................................................................................... 10
V. Projets de la patiente ................................................................................ 10
VI. Objectifs ..................................................................................................... 11
VII. Principes .................................................................................................... 11
VIII. Stratégie Thérapeutique ......................................................................................... 11
VIII.1 Objectif : Diminuer l'intensité des douleurs ......................................... 12
VIII.2 Objectif : Retrouver de la mobilité ....................................................... 14
VIII.3 Objectif : Entretenir et renforcer la musculature cervicale .................. 16
VIII.4 Objectif : Améliorer la proprioception ................................................. 17
VIII.5 Objectif : Développer l’auto-rééducation, l’ergonomie et les conseils 18
IX. Bilan de Sortie : Vendredi 12/04/2013 ..................................................................... 19
X. Discussion .................................................................................................................. 20
X.1 Introduction .............................................................................................. 20
X.2 Cercle vicieux de la douleur ..................................................................... 22
X.3 Éducation Thérapeutique du Patient ......................................................... 25
XI. Conclusion ................................................................................................................. 30
RÉFÉRENCES
ANNEXES
1
I. Introduction
Le cahier des charges du rachis cervical apparaît tout aussi lourd que complexe.
En effet, il lui est demandé de pouvoir faire jouir la tête d'une mobilité importante, et cela
avec la plus grande liberté possible pour permettre aux organes qu'elle contient d'assurer la
vie de relation (vision, audition, phonation), tout en assurant le soutien de celle-ci et surtout
la conduction et la protection du système nerveux.
Cela a été rendu possible par une anatomie et une biomécanique particulière dont l'atteinte
et la dysfonction auront une incidence sur la faculté du rachis cervical à pouvoir assurer les
rôles qui lui sont attribués.
Les Névralgies Cervico-Brachiales (NCB), sont des syndromes cliniques associant une
douleur cervicale et une douleur radiculaire du membre supérieur. Les deux causes
principales de la NCB commune sont l'arthrose cervicale (hernie dure) et la hernie discale
(hernie molle). [1-3]
Il existe des causes beaucoup plus rares comme une origine tumorale, infectieuse,
malformative, qui sortent du cadre de la pathologie commune. C'est pourquoi, les
explorations d'imagerie ne sont indiquées dans la NCB commune qu'en cas de résistance au
traitement médical, en cas de formes hyperalgiques ou de formes paralysantes. [4]
Les hernies cervicales affectent surtout les disques cervicaux les plus mobiles, à savoir
C5/C6 et C6/C7. Cela explique que les sixième, septième voire huitième racines soient les
plus souvent concernées. [2, 5]
L'intimité anatomique du rachis cervical et des racines nerveuses est à l'origine de
l'association caractéristique : douleur cervicale + douleur radiculaire.
En effet, une hernie discale empiète sur le trou de conjugaison, orifice par lequel sort la
racine nerveuse latéralement de la vertèbre.
Le tableau clinique des NCB est résumé essentiellement par la douleur, de début souvent
brutal, parfois progressif, d'abord cervicale puis associée à une douleur radiculaire du
membre supérieur. La douleur cervicale est inconstante et la douleur radiculaire elle, descend
dans le membre supérieur selon une topographie qui dépend de la racine intéressée.
(Annexe I)
2
Au niveau cervical, la tendance évolutive de la plupart des hernies discales molles est la
diminution de taille, voire la disparition. Cependant un constat important mis en avant par
l’étude de Daffner et coll. [6] plaide en faveur d’une prise en charge. Cette dernière montre
que les incapacités (physiques et mentales) entraînées par les NCB sont bien plus
importantes que les cervicalgies ou les radiculalgies isolées.
Le cas évoqué ici illustre bien les incapacités multiples provoquées par l'association d'une
cervicalgie et d'une radiculalgie sous la forme d'une NCB dans un contexte de douleur
chronique puisque diagnostiquée depuis 2007.
Plus qu'une prise en charge essentiellement symptomatique, il m'est rapidement apparu la
nécessité, par rapport aux différents échecs des traitements précédents et en rapport
également avec la notion de chronicité de la douleur qui m'était très régulièrement imposée
dans le service, de non seulement avoir un objectif direct et immédiat basé sur l'antalgie mais
également d'inclure à ma prise en charge une vision plus globale pour assurer la pérennité
des manœuvres antalgiques.
De plus, de l'aveu même de la patiente, cette douleur était véritablement ressentie comme
une maladie à part entière et la volonté de « vivre avec » était très souvent envisagée du fait
de la récurrence et de la pénibilité des hospitalisations de semaine.
Mettre en place une thérapeutique permettant d'avoir un effet antalgique sur plus long terme
avec des notions de « cercle vicieux de la douleur », « éducation thérapeutique » et surtout
de « vivre avec », devait prendre du sens.
À la prise de connaissance des antécédents de la patiente, de l'histoire de sa maladie et de
ses attentes, se sont donc imposées à moi plusieurs réflexions concernant ma manière
d'aborder la thérapeutique :
Identifier un cercle vicieux de la douleur et développer les capacités d'auto-soins et
d'adaptations du patient dans de bonnes conditions permettent-ils au « vivre avec » de
ne pas être vécu comme un échec dans une douleur chronique ?
Ce travail écrit cherchera à apporter des éléments de réponse à cette problématique.
3
II. Présentation du contexte
II.1 Présentation de la patiente:
• Patiente de 66 ans, née le 02/10/1947
• Situation: divorcée, un enfant et vit seule en banlieue dans un appartement au
deuxième étage sans ascenseur.
• Anciennement secrétaire de Mairie et retraitée depuis le 01/11/2006.
• Taille : 1m75 Poids : 60kg IMC : 19,6 Corpulence Normale
• Droitière
• Tabagisme : 20 paquets/année Alcool : 0
• Ne pratique pas d'activités sportives en ce moment.
• Demande d'hospitalisation faite le 20/02/2013
II.2 Anamnèse:
La patiente consulte son médecin le 31 Janvier 2007 pour une cervico-brachialgie gauche,
depuis deux ans (2005) et aggravée depuis trois mois.
Cette douleur intéresse la majeure partie du membre supérieur gauche ainsi que le rachis
cervical, entraine des réveils nocturnes et donne lieu à une Evaluation Visuelle Analogique
(EVA) cotée à 7/10.
Elle est donc hospitalisée du 5 au 9 Mars 2007 pour une prise en charge thérapeutique des
douleurs vraisemblablement associées à une Névralgie Cervico-Brachiale Gauche. Durant
cette hospitalisation, il est réalisé des infiltrations ainsi que des tractions cervicales. La
douleur est calmée temporairement mais réapparaît en Septembre 2007 et implique une
deuxième hospitalisation du 8 au 12 Octobre 2007. Durant cette hospitalisation est réalisée
une Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) du rachis cervical qui révèle une hernie
postéro-latérale gauche C5-C6 sans conflit disco-radiculaire et en C6-C7 une discopathie
avec bombement discal diffus modéré sans conflit.
La conclusion de cette hospitalisation est donc une NCB C6 Gauche Chronique.
Devant la persistance et la recrudescence des douleurs, la patiente est de nouveau
hospitalisée du 7 au 18 Janvier 2008 pour le traitement de cette NCB Gauche Chronique
pour laquelle les tractions cervicales et les infiltrations semblent se montrer efficaces puisque
l'EVA en sortie d'hospitalisation est de 3/10 contre 8/10 à l’entrée.
4
La patiente consulte le 30 Avril 2008, le 5 Novembre 2008, le 8 Mars 2010 et le 7 Mars 2012
pour un suivi de cette pathologie et ces consultations se soldent par la même observation :
les douleurs, tant au niveau cervical que radiculaire, sont nettement moins importantes : EVA
de 2/10 à 3/10 avec néanmoins des pics réguliers à 7/10 mais de durée brève. Son médecin
poursuit le traitement antalgique et procède à quelques ajustements sans incidence
particulière.
La patiente consulte de nouveau le 20 Février 2013 pour une réapparition des douleurs (EVA
7/10) ce qui aboutit à son hospitalisation le 8 Avril 2013, date du début de la prise en charge.
II.3 Antécédents:
Fistule annale chronique : 1972-1973
Triple fracture de la rotule gauche en Février 1981 compliquée par une phlébite et
une embolie pulmonaire
Traumatisme à la cheville droite en 2003 : Arrachement osseux compliqué par deux
phlébites et une embolie pulmonaire
Mutation du facteur V Leiden : coagulation du sang plus rapide
Dépression chronique (diagnostic 2007)
Hypercholestérolémie (diagnostic 2007)
II.4 Médication : (Annexe II)
5
III. Bilan Initial : Lundi 08/04/2013
III.1 Douleur:
La patiente exprime deux phases différentes dans l'expression de ses douleurs :
Phase de crise ou de poussées douloureuses :
La douleur est évaluée à l'Echelle Visuelle Analogique (EVA) (Annexe III) à 7/10
voire à 8/10.
Trajet et localisation de la douleur : à gauche, cou-épaule-bras-avant bras-poignet-
pouce avec par intermittence une douleur sur le bord médial de la scapula gauche.
Type de la douleur : sensation de tiraillement le long du trajet de la douleur au
membre supérieur et douleur diffuse au niveau cervical et scapulaire.
Cette douleur la contraint à rester au fauteuil, seule position tolérée durablement.
Phase où les douleurs sont moins importantes :
La douleur est évaluée à l'EVA à 2/10
Cette douleur est décrite comme une simple gêne
Le trajet et la localisation de la douleur sont les mêmes qu'en phase de crise
Le type de douleur est identique à celui de la phase de crise
Documents complémentaires apportant des précisions sur les douleurs exprimées par la
patiente et leurs répercussions :
Auto questionnaire de DALLAS (Douleur du Rachis) : (Annexe IV)
48% de répercussion sur les activités quotidiennes
65% de répercussion sur les activités professionnelles/loisirs
80% de répercussion sur le rapport anxiété/dépression
80% de répercussion sur la sociabilité
Localisation de la douleur : trajet de la douleur retranscrit sur la modélisation du
corps humain sur papier. (Annexe V)
Échelle de douleur Neuropathique (DN4) : score de 4 : test positif qui confirme donc
une douleur neuropathique. (Annexe VI)
6
III.2 Sensibilité:
La sensibilité de la patiente est testée dans ses deux composantes :
Sensibilité superficielle : testée à l'aide d'un crayon-gomme selon la méthode du
« pic-touche ».
=>Pas de déficit de la sensibilité superficielle
Sensibilité profonde : la patiente a les yeux fermés et son bras, son avant-bras et ses
doigts sont placés par le thérapeute dans des positions qu'elle doit pouvoir identifier
et reproduire.
=>Pas de déficit de la sensibilité profonde
III.3 Cutané:
À l'observation, l'aspect cutané ne présente pas de troubles dans la région cervicale, dorsale
haute et aux membres supérieurs.
En revanche à la palpation, le bilan cutané réalisé par un palper-rouler met en évidence une
perte de mobilité tissulaire au niveau du rachis cervical, de la région scapulaire et de la partie
supérieure des épaules.
Aux membres inférieurs, la présence de cicatrices est enregistrée, en rapport avec ses
antécédents de traumatismes au niveau de la patella gauche et de la cheville droite. La
cicatrisation est complète et l'aspect visuel satisfaisant.
III.4 Trophique/Vasculaire:
Les antécédents de la patiente évoquent un terrain circulatoire à risque c'est pourquoi, le port
de bas de contention tous les jours sur les deux membres inférieurs est effectif.
III.5 Articulaire:
Qualitatif :
Lors de la mobilisation passive, aucun bruit anormal, craquement, ou ressaut n'est noté.
Cependant la mobilisation passive du rachis cervical et des membres supérieurs n'est pas
fluide du fait de la forte appréhension de la patiente qui par sa crispation entraine une
résistance aux mouvements initiés par le thérapeute et une mobilité monobloc.
Au Quick Scan, une rigidité en regard des vertèbres cervicales est notée.
7
Même si leur valeur doit être interprétée avec prudence [7], certains tests cliniques
permettent de sensibiliser l’examen sur l’origine compressive et la topographie de cette
compression [1] :
Le test d’hyper-extension du rachis cervical qui, en engendrant une fermeture des
foramens, est susceptible d’aggraver la NCB en majorant le conflit disco-radiculaire.
Ce test est négatif.
La manœuvre de Spurling qui, par une compression axiale, tête en extension,
associée à une rotation, peut majorer les douleurs. Il est spécifique notamment dans
les radiculopathies documentées par EMG [8] et souvent utilisé pour confirmer le
diagnostic de radiculopathie. Ce test est positif.
Le test de traction axiale qui peut favoriser l’indolence par ouverture des foramen est
positif.
Le test de Davidson où le patient peut observer un soulagement de sa douleur en
portant son bras en abduction est négatif.
Quantitatif : Mouvements du rachis cervical réalisés en actif aidé pour respecter
l'appréhension de la patiente. (Annexe VII)
III.6 Musculaire:
Qualitatif :
À la palpation une augmentation de la tonicité des muscles fixateurs médiaux de la scapula
ainsi qu'une augmentation de la tonicité plus globalement des muscles postérieurs cervicaux
est notée. Cette augmentation de la tonicité est à type de contractures.
Quantitatif :
Un « break test » comparatif est pratiqué sur les mouvements tests des différentes racines
nerveuses. [9]
C4: élévation des épaules C5: abduction de la gléno-humérale C6: flexion du coude
C7: extension du coude C8: flexion des doigts T1: abduction des doigts
Ces tests ne montrent pas de déficits à gauche en comparaison au côté droit.
8
III.7 Morpho-Statique:
Flèches de Madame P. Normes selon Charrière et Roy
C7 4cm 2,5-4cm
T8 0 0
T12 2cm 2cm
L3 4cm 2,5-4cm
S2 0 0
Ce tableau fait état de courbures rachidiennes équilibrées, dans la norme selon Charrière et
Roy [10]. Cependant, celles-ci se situent dans la limite supérieure. Une antéposition
réductible de la tête est objectivée ainsi qu’un schéma en enroulement des épaules.
III.8 Examen Neurologique :
Pas de déficit sensitivomoteur.
Les Réflexes Ostéo-Tendineux (ROT) sont présents et symétriques aux niveaux des 4
membres notamment les réflexes stylo-radial et bicipital (C6) et le réflexe tricipital (C7).
III.9 Fonctionnel:
Le retentissement des douleurs cervicales sur la vie quotidienne de la patiente a été évalué à
l'aide de deux échelles provenant de la traduction d'échelles anglo-saxonnes.
Les résultats de ces échelles traduites en français sont très proches des résultats des échelles
dans leurs versions originales en anglais et sont donc exploitables. En effet une étude sur la
traduction des 3 échelles :
Neck Disability Index (NDI), Neck Pain and Disability Scale (NPDS) et Northwick Park
Neck Pain Questionnaire (NPQ) montre une concordance des résultats : 91 % pour le NDI,
93% pour le NPDS, 84 % pour le NPQ. [11]
L'échelle d'incapacité cervicale (traduction du Neck Disability Index (NDI) conclut
au retentissement des douleurs cervicales sur la vie quotidienne de la patiente évalué
à 44%. (Annexe VIII)
L'Indice de Douleurs et d’Incapacité Cervicales (INDIC) (traduction du NPDS)
expose 45,5% de douleurs et d'incapacité cervicales. (Annexe IX)
9
Ces pourcentages quasiment identiques mettent en avant un retentissement réel et non
négligeable des douleurs et de l'incapacité cervicale sur la vie quotidienne de la patiente.
De plus, en ne s'arrêtant pas à l'interprétation du score total, il est intéressant de mettre en
avant et d'exploiter les résultats de quelques rubriques :
Les soins personnels sont perturbés par la douleur mais de manière relativement
modérée tout comme le sommeil et la concentration.
La conduite, le port de charges, la lecture et les loisirs sont en revanche très fortement
perturbés voire mis de côté du fait de la recrudescence des douleurs qu'ils
provoquent.
La composante du retentissement des douleurs et de l'incapacité cervicale sur les
relations sociales et l'état émotionnel de la patiente représente une grande partie des
scores et est donc importante à prendre en compte.
Ces résultats trouvent un écho avec ceux de l'auto-questionnaire de Dallas sur la douleur.
(Annexe IV)
Bien que les douleurs soient chroniques, la patiente exprime un soulagement encore
relativement important (60%) grâce au traitement médical.
III.10 Profil Psychologique:
La patiente est très à l'écoute des consignes et des recommandations données par le médecin,
par les kinésithérapeutes et plus généralement par l'équipe soignante. Elle exprime une forme
de lassitude par rapport aux douleurs qu'elle ressent et leur chronicité qui influent sans aucun
doute sur son état d'esprit quotidien qui m'apparaît fluctuant.
En effet lors de la prise en charge rééducative, des périodes de lassitude et de renoncement
alternent avec des périodes d'enthousiasme.
En revanche, cette alternance ne semble modifier que la manière dont elle perçoit l'évolution
de sa pathologie et de ses douleurs, car la relation qu'elle entretient avec l'équipe soignante,
et plus particulièrement le thérapeute que je représente, reste très agréable du fait de sa
grande disponibilité et de sa jovialité à chaque séance.
10
IV. Diagnostic Kinésithérapique
Madame P., 66 ans, divorcée, un enfant, vivant seule dans un appartement, entre dans le
service le 8 avril 2013 pour une hospitalisation de semaine suite à une recrudescence des
douleurs dues à une Névralgie Cervico-Brachiale gauche chronique C6 diagnostiquée en
2007.
Au bilan, les principales déficiences observées sont des douleurs oscillants entre 2/10 et 8/10
à l'EVA en fonction de la phase, des hypo-mobilités tissulaires en regard des zones
douloureuses et des mouvements de la tête peu fluides. D'un point de vue musculaire, une
tonicité importante des fixateurs médiaux de la scapula (surtout à gauche) et des muscles
postérieurs du rachis cervical est objectivée.
Ces déficiences entraînent des limitations de l'activité caractérisées par des gênes dans les
activités de la vie quotidienne plus ou moins importantes en fonction de la recrudescence
des douleurs, ainsi qu'une quasi immobilité lors des phases de poussées douloureuses avec
le maintien prolongé d’attitudes et de positions antalgiques au fauteuil.
Ces douleurs chroniques ont un lourd retentissement fonctionnel sur la patiente avec des
phases d'hospitalisation répétées induisant une altération de ses contacts sociaux ainsi que
des diminutions de ses temps de loisirs voire même l’abandon de certains hobbies.
La patiente est dépressive mais cela n’altère pas la relation soignants-soigné car elle reste
très joviale et disponible avec l'équipe soignante.
Exprimant une forme de lassitude vis à vis de sa pathologie diagnostiquée en 2007, elle
semble encline à tout mettre en œuvre pour en limiter les retentissements sur sa vie
quotidienne. De ce fait, une prise en charge non seulement à visée antalgique ponctuelle mais
combinée à une réadaptation fonctionnelle et une sensibilisation à sa pathologie devrait lui
permettre d'avoir un soulagement de ses douleurs à plus long terme.
V. Projets de la patiente
Avoir un réel et durable soulagement de ses douleurs
Pouvoir envisager une reprise de ses activités de loisirs
Envisager l'évolution de sa pathologie à moyen et long terme plus sereinement et
objectivement
Envisager et préparer la suite de sa vie avec cette pathologie
11
VI. Objectifs
Les projets de l'équipe soignante sont :
Dans un premier temps, de diminuer l'intensité des douleurs de la patiente.
Dans un second temps, ou de manière simultanée, de retrouver de la mobilité au
niveau cervical.
Ensuite, d'entretenir et de renforcer sa musculature cervicale, et coupler ce travail
musculaire à de la proprioception.
Enfin, d'avoir une action thérapeutique permettant de prévenir la réapparition de ses
douleurs par de l'auto-rééducation et des notions d'ergonomie.
VII. Principes
Respecter la douleur
Respecter la fatigabilité
Assurer la prophylaxie
Rester attentif du fait du terrain vasculaire à risque.
VIII. Stratégie Thérapeutique
Ce tableau clinique semble le produit de l’interaction de 4 éléments qui s’auto-entretiennent
et s’aggravent mutuellement:
la douleur elle-même
la perturbation des schémas moteurs
la perturbation des qualités musculaires
la kinésiophobie
La stratégie thérapeutique a évolué selon 3 axes : libérer, maintenir, entretenir.
D’abord, la stratégie thérapeutique est donc essentiellement curative dans le but de lutter
contre la douleur, source de nombreuses limitations et difficultés fonctionnelles.
Ensuite, les actions thérapeutiques décrites ci-après cherchent à rétablir la mobilité, la qualité
musculaire et proprioceptive du rachis cervical pour permettre la réadaptation fonctionnelle.
Enfin, une action préventive et informative est entreprise pour chercher à sensibiliser la
patiente, notamment sur les règles d'hygiène cervicale.
12
VIII.1 Objectif : Diminuer l'intensité des douleurs
En complément du traitement médical prescrit par le médecin, le kinésithérapeute peut
proposer plusieurs moyens permettant de contribuer à l'antalgie.
Il est entendu que le kinésithérapeute doit se tenir informé de ce traitement médicamenteux
dans un souci de compréhension et d'adaptation par rapport à d’éventuels effets secondaires
ou contre-indications de celui-ci.
Massothérapie :
Une part importante du traitement de première intention est donnée aux manœuvres de
massothérapie car plusieurs études évaluant les effets du massage sur la douleur, ont pu
différencier deux types d’actions particulièrement intéressantes dans ce type de prise en
charge :
Une action à court terme. Plusieurs études réalisées sur des patients présentant des
douleurs chroniques, montrent un effet bénéfique sur la diminution des douleurs
immédiatement après les séances [12].
Une action à long terme. Selon la méta-analyse réalisée par Moyer, Rounds et
Hannum, plusieurs sessions de massage auraient un effet positif significatif sur
l’évolution de la douleur plusieurs jours voire plusieurs semaines après la fin des
sessions ainsi qu’une importante diminution de leur état général d’anxiété et de
dépression [13].
Plus récemment, une étude de Brosseau, Wells, Tugwell et al. sur les effets du massage dans
les douleurs cervicales [14] appuie les propos développés ci-dessus en émettant une réserve
sur l'action à long terme du massage.
Ce moyen antalgique prend donc la forme dans un premier temps d'effleurages à vitesse lente
pour une prise de contact entre le patient et son thérapeute ainsi qu'une prise de contact entre
le thérapeute et la zone algique.
Par ailleurs, les manœuvres de massage utilisées suivent et complètent l’examen palpatoire.
13
La patiente est installée en procubitus sur une table de
massage avec une ouverture pour la tête, bras le long
du corps pour favoriser la détente générale. La
position assise sur une chaise avec un support pour la
tête et les bras est utilisée dans un second temps car
elle permet quant à elle un meilleur abord. (fig. 1)
Figure 1 : Manœuvre de palper rouler
Sont entrepris sur les points douloureux et les zones contracturées :
-Des massages à visée décontracturante sous forme de pétrissage et des pressions glissées
profondes qui recherchent un effet antalgique et myorelaxant.
-Des pressions pulpaires, vibrations, frictions afin d’obtenir un effet antalgique et
défibrosant.
-Des palper rouler de manière à redonner une souplesse tissulaire dans les zones
douloureuses hypo-mobiles. (fig. 1)
Tractions cervicales :
Sont réalisées des tractions mécaniques instrumentales par l'intermédiaire d'un collier de
Sayre et d'un système Filin-Poids-Poulie, la patiente étant installée sur le lit en décubitus
dorsal. (fig. 2 ci-dessous)
Ces tractions sont entreprises une fois par
jour, chaque jour de la prise de charge,
pendant 45 minutes à 1 heure environ pour
obtenir une véritable décharge des
articulations uncovertébrales et l'ouverture
des foramens. [5]
Le poids imposé dans le système de
traction en début de prise en charge est de
9 kilogrammes et atteint 12 kilogrammes
maximum en fin de prise en charge car au-
delà d’un certain poids l'effet antalgique et sédatif par décompression articulaire est annihilé.
14
L'utilisation de tractions cervicales dans la prise en charge des cervicalgies a longtemps été
discutée faute de preuves significatives de leur efficacité [15]. Cependant les choses ont
évolué et les dernières recommandations de l'American Physical Therapy Association
(APTA) [16] indiquent que l’intégration de tractions cervicales intermittentes doit être
envisagée chez les patients ayant une cervicalgie ou ayant des radiculalgies. Cette
recommandation de l’APTA diffère de la recommandation de la Haute Autorité de Santé
(HAS) [17] qui n’avait pas véritablement retenu l’intérêt des tractions dans la prise en charge
des cervicalgies étant précisé que ces recommandations excluaient les radiculalgies, qui
selon la HAS justifiaient d'une prise en charge complémentaire particulière.
Utilisation de la technique Mckenzie :
Les mouvements spécifiques répétés visant à centraliser la douleur par un recentrage du
noyau discal ont fait l'objet d'articles et d’études montrant que le soulagement du stress sur
la partie discale qui cause la douleur ou sur la racine nerveuse, entraîne la centralisation ou
l’abolition de cette douleur. [18]
Cependant, contrairement aux lombalgies pour lesquelles ces techniques bénéficient de
recommandations d’usage, dans le cadre des cervicalgies avec radiculalgies, leur intérêt n’a
pas pu être démontré [19]. C'est pourquoi, cette technique dite de Mckenzie a volontairement
été mise de côté dans cette prise en charge thérapeutique.
VIII.2 Objectif : retrouver de la mobilité
Après avoir abordé le volet antalgique par les techniques décrites ci-dessus, s'intéresser à la
mobilité de la région cervicale et à celle des membres supérieurs s’inscrit dans la continuité
du traitement.
En effet lors des bilans, que ce soient les mouvements de la tête ou ceux des membres
supérieurs, il n'a pas été retrouvé de limitations franches lorsque ceux-ci sont réalisés par le
thérapeute. En revanche, la patiente exprime un sentiment de mobilité monobloc au niveau
cervical et fait part d'une forte appréhension quant aux mouvements de rotations inclinaisons
de tête et plus généralement tous les mouvements dans des amplitudes importantes ou
demandant une vitesse d'exécution rapide.
Or cette gêne et cette appréhension dans les mouvements de la tête par rapport au corps
doivent pouvoir être atténuées par la prise en charge du thérapeute pour lequel deux axes de
travail se dégagent :
15
Étirements de la musculature du cou, et des muscles pouvant entraîner des attitudes
vicieuses ou des limitations d'amplitude.
Mobilités passives et actives pour permettre par le passif puis par l'actif à la patiente
de prendre conscience puis de réaliser les mouvements qui lui semblaient, parfois à
juste titre, douloureux. Cela dans des amplitudes qui vont permettre de restaurer une
mobilité fonctionnelle de la région cervicale et de manière exponentielle des
membres supérieurs.
Il semble intéressant [19, 20] de réaliser des étirements de la musculature scapulo-
thoracique, scapulo-cervicale ainsi que des muscles pouvant pérenniser des postures
délétères ou entraîner des limitations d'amplitude.
Ces exercices d’assouplissement sont orientés dans le cas présent sur les muscles :
- Scalènes (Antérieur, Médian et Postérieur) - Petit Pectoral
- Grand Pectoral - Élévateur de la Scapula
- Trapèze Supérieur - Sterno Cleido Occipito Mastoidien (SCOM)
Ensuite, la recherche de mobilité par le passif puis l’actif est abordée et prise en charge de
manière différente selon la phase de la douleur et l’avancement de la rééducation.
En effet, au début de la prise en charge, les mobilisations sont essentiellement passives, le
thérapeute étant très à l'écoute de la répercussion des mobilisations sur la douleur exprimée
par la patiente pour ne pas entraîner un phénomène de crispation néfaste.
Des mobilisations douces, passives, lentes, décompressives, régulières en décubitus dorsal,
les mains du thérapeute englobant l'occiput sont donc réalisées.
Puis en décubitus latéral droit, la tête reposant sur un coussin, le thérapeute réalise des
mouvements de mobilisations passives globales de l'épaule gauche et de la région scapulaire
pour entretenir la mobilité du membre supérieur gauche éventuellement altérée par la
position antalgique, coude au corps, adoptée par la patiente lors des phases de poussées
douloureuses.
Enfin, les exercices en actif aidé et en actif permettront à la patiente de retrouver un schéma
moteur adapté et permettront la restauration d’une mobilité fonctionnelle.
16
VIII.3 Objectif: entretenir et renforcer la musculature cervicale
Une fois l'objectif antalgique réalisé et la mobilité cervicale réhabilitée ou en cours de
réhabilitation, il apparaît pertinent dans le cas de Madame P. mais également plus
généralement dans les cas de douleur chronique de s'intéresser à la partie musculaire. Des
recommandations de l'APTA appuient cette vision de la prise en charge [15, 16]. En effet,
l'exploitation du bilan morpho-statique montre un schéma d'enroulement des épaules et une
antéposition de la tête assez souvent retrouvée chez les cervicalgiques [21] et qui peut
amener l'idée d'un déséquilibre entre la musculature antérieure et la musculature postérieure
L'action thérapeutique consiste donc, par des exercices de renforcement des muscles
postérieurs et des chaînes postérieures du rachis, à rétablir l'équilibre agoniste/antagoniste
pour permettre à la musculature cervicale de remplir ses trois rôles principaux : [5]
Capacité à soutenir une activité statique prolongée en puissance et endurance
pour assurer le support et la stabilité de la tête
Ajustement du tonus de posture
Adaptation dynamique multidirectionnelle
Il est entendu que ce travail musculaire est réalisé essentiellement lors des phases latentes
de douleurs du fait des sollicitations importantes qu'il impose au rachis cervical et à la
patiente plus globalement. Les auteurs [22] préconisent un renforcement musculaire avec
l’hypothèse que le recrutement et l’entraînement en endurance engendreraient un meilleur
équilibre cervical, et augmenteraient à la fois la stabilité et la proprioception de la tête et du
cou. Le programme mis en place dans le cas de cette patiente intéresse principalement les
muscles spinaux superficiels et spinaux profonds ainsi que les fixateurs de la scapula.
D’abord, le travail des spinaux profonds est
entrepris précocement par un apprentissage de
l’Etirement Axial Actif (EAA). (Fig. 3)
En progression, le renforcement des muscles
spinaux superficiels et spinaux profonds qui
sont extenseurs du rachis participent
activement au maintien de la statique
cervicale.
Figure 3 : Apprentissage de l’EAA
17
Puis, sont utilisées des sollicitations musculaires à distance des cervicales : patiente en
décubitus dorsal, une résistance importante est opposée à l'élévation des membres supérieurs
joints, ce qui a pour effet d'entraîner des contractions réflexes des muscles profonds du rachis
cervical. [5]
Ensuite, des sollicitations directes (par résistances manuelles) sont réalisées car les exercices
de poussée axiale active contre résistance favorisent le développement de la poutre
composite péri-vertébrale. [5]
Enfin, le renforcement des muscles rhomboïdes, fixateurs de la scapula, se fait en procubitus
ou debout en demandant à la patiente de resserrer les scapulas, bras en chandelier et avec un
élastique en progression pour augmenter la résistance.
Cette prise en charge avec renforcement cervical, scapulo-thoracique et étirement combiné
semble bénéfique pour le soulagement de la douleur et l'amélioration de la fonction à court
terme et à moyen terme pour la cervicalgie chronique. [20]
VIII.4 Objectif : Améliorer la proprioception
Le but du volet précédent était de rétablir une statique cervicale équilibrée et une posture
non génératrice de douleurs majorées ou surajoutées. En effet par le travail musculaire réalisé
précédemment, le thérapeute donne au patient, ici à Madame P., les moyens physiques en
l'occurrence musculaires de pouvoir corriger, adopter et maintenir une statique et une posture
cervicale physiologiques. La rééducation proprioceptive est recommandée [15, 16, 23] et
nécessite au préalable d'avoir obtenu des conditions analytiques favorables, notamment dans
le domaine de l'amplitude articulaire disponible et de la force musculaire. Le travail du
thérapeute consiste donc à guider et à orienter la patiente dans la posture physiologique puis
de s'assurer que celle-ci est maintenue. Ce travail postural combine et associe donc des
exercices musculaires et proprioceptifs pour permettre au rachis cervical de développer des
réponses musculaires adaptées.
Différents exercices sont proposés à la patiente associant la volonté de maintien en position
corrigée du rachis cervical avec des déstabilisations extérieures (thérapeute, ballon KVB,
élastique) et des auto-déstabilisations.
18
VIII.5 Objectif : Développer l’auto-rééducation, l’ergonomie et les conseils
D'après les questionnaires (Dallas / NDI / INDIC) (Annexe IV ; VIII ; IX ) les souffrances
répétées ont un impact et un retentissement fonctionnels très importants dans la vie de cette
patiente.
De ce fait, la rééducation dans des composantes antalgiques, articulaires, musculaires,
proprioceptives aura du sens et une action à plus long terme si elle est complétée par une
action thérapeutique du kinésithérapeute à visée de conseils, d'exercices d'auto-rééducation,
d'une connaissance de la pathologie et des mouvements algiques, ainsi que par la mise en
application de ces recommandations dans les activités de la patiente.
Toutes les recommandations [16, 17, 24, 25, 26] s’accordent d'ailleurs sur l’importance du
rôle d’éducateur et de conseil du kinésithérapeute.
Dans le cas de cette patiente, retraitée, ne pratiquant pas d'activités sportives intenses, lui
demander d'avoir une économie articulaire cervicale par l'arrêt de tel sport ou telle activité
professionnelle sur-sollicitant ne trouverai pas forcement d'écho. En revanche, elle aspire
selon ses objectifs à retrouver la possibilité d'entreprendre des activités de couture et de
lecture qui ne présentent pas au premier abord de risques pour son intégrité cervicale mais
cela à l'unique condition qu'elles soient réalisées dans une bonne position cervicale voire
plus globalement corporelle.
– la distance de confort de l’œil varie entre 30 et 50 cm ;
– l’œil se déplace de 10 à 15° maximum dans le plan horizontal puis la tête poursuit le
mouvement par une rotation. [23]
Il lui est donc proposé d'adapter ce qu'on peut qualifier de « poste de travail » pour la couture
voire la lecture en installant les plans de lecture dans le plan horizontal à un maximum de 50
cm de l’œil et à 15° à droite ou à gauche de l’axe de la tête tout en tenant compte de la norme
AFNOR X 35-101 [27] qui propose une zone de lecture optimale jusqu’à 30° en dessous de
l’horizontale de l’œil avec des plans de lecture inclinés.
Enfin, il faut l’amener à prendre conscience et bien différencier les périodes de poussées
douloureuses et les périodes latentes de la pathologie, de manière à éviter le maintien
prolongé d'immobilisations ou l'utilisation du rachis cervical à minima qui entraînent un
déconditionnement musculaire et un ancrage des appréhensions dans les mouvements de la
tête, induisant d'importants retentissements fonctionnels qui auto-entretiennent les douleurs.
19
IX. Bilan de Sortie : Vendredi 12/04/2013
Certains éléments du bilan final sont intéressants à mettre en avant du fait de leur évolution
par rapport au bilan initial :
L'évaluation de la douleur :
Globalement diminuée mais toujours présente avec une EVA à 1/10
Trajet : à gauche, Cou-Epaule-Bras-Avant Bras-jusqu'au Pouce
Type : "nerf que l'on tire" selon les dires de la patiente
La douleur dans la région du bord médial de la scapula gauche, exprimée en début de prise
en charge, n'est plus présente lors de ce bilan de sortie.
Bilan Musculaire Qualitatif :
Nette diminution de la zone contracturée décrite et observée à l'entrée.
Les muscles fixateurs médiaux de la scapula et ceux de la région cervicale n'ont plus la même
tonicité qualifiée d'importante en début de prise en charge.
Bilan Articulaire Qualitatif :
Il est observé une meilleure souplesse cervicale et des mouvements de la tête plus fluides,
moins réalisés par à-coups.
La patiente exprime:
Une sensation de décontraction des muscles de la région scapulaire et cervicale après
les séances de kinésithérapie.
Une mobilité cervicale, à défaut d'être sensiblement améliorée, plus fluide et moins
source d'appréhension par rapport aux douleurs.
Une nette amélioration de la connaissance des mouvements potentiellement algiques
et des moyens pour les limiter.
Une meilleure connaissance des tenants et des aboutissants de sa pathologie
La découverte des notions d'ergonomie et d'éducation posturale qualifiées par la
patiente d'outils indispensables pour le « vivre avec ».
Une satisfaction quant à la prise en charge car elle considère qu'elle a désormais plus
de cartes en mains pour pouvoir appréhender sa pathologie.
20
X. Discussion
X.1 Introduction
Dans le cadre de mon stage en service de rhumatologie, j'ai eu l'occasion d'être confronté à
de nombreuses pathologies et de mettre en place des prises en charges thérapeutiques
diversifiées. Cependant, une variable de ces prises en charges revenait et s'imposait à moi de
manière systématique : la durée relativement courte de mise en place et d'application des
stratégies thérapeutiques en réponse aux pathologies données.
Cette patiente est donc entrée dans le service de rhumatologie en hospitalisation de semaine
pour une Névralgie Cervico-Brachiale chronique diagnostiquée depuis plus de cinq ans
avec une prescription de tractions cervicales et de séances de masso-kinésithérapie au sens
large, sans indications particulières.
Dans ce contexte, cette prise en charge a été abordée différemment par rapport aux
différentes pathologies auxquelles j'avais été confrontée précédemment car j'ai pris
connaissance dès le début et avant même la première rencontre avec la patiente du temps
d'hospitalisation (5 jours). Cela m'a permis de penser, planifier et mettre en place des séances
en toute connaissance de cause concernant la durée de prise en charge et également en
fonction de la prescription du médecin responsable de cette patiente.
A l'issue des bilans ainsi qu'à l'issue de la rééducation, des réflexions me sont rapidement
apparues et amènent à être développées par des travaux de recherche et de discussion sur :
La part des douleurs propres à la pathologie et la part des douleurs indirectement
dues à la pathologie ainsi que leurs retentissements.
Les notions d'auto-rééducation, d'hygiène cervicale et plus globalement toutes les
notions d'apprentissage et d'informations, qui ont été abordées en fin de traitement et
qui semblent avoir eu un effet bénéfique.
Mes recherches utilisant les mots clés douleur + chronicité m'ont rapidement orienté vers
l'éducation thérapeutique qui semble trouver un véritable écho chez les praticiens comme
chez les patients.
Cependant, inclure dans la prise en charge l'éducation thérapeutique ne se substitue pas
ou ne se fait pas au détriment des actions symptomatiques, bien au contraire.
21
En effet, en 2007, le « plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes
de maladies chroniques » met en évidence que la prise en charge de la douleur est la
première des attentes des associations de patients ayant une pathologie chronique. [28]
De ce fait, le praticien ne peut entreprendre une action d'éducation thérapeutique avec une
participation totale et volontaire du patient si celui-ci n'a pas été mis en confiance et soulagé
par les actions antalgiques entreprises au préalable par l'équipe soignante dont il fait partie.
Ce constat se rapproche de la stratégie thérapeutique en trois temps développés ci-dessus.
En effet, dans le « libérer, maintenir, entretenir » l'ordre de mise en œuvre est important.
Le maintien puis l'entretien des capacités du patient ne sont envisageables que sur une
structure voire même un individu « libéré » et dans le cas présent « libéré » d'une partie de
ses douleurs.
Dans cet état esprit de recherche d'antalgie indispensable à la mise en œuvre d'un programme
d'éducation thérapeutique, je me suis intéressé à ce qui peut être appelé « le cercle vicieux
de la douleur ».
Dans une pathologie chronique qui dure depuis plus de cinq ans, il ne parait pas absurde de
penser que celle-ci est source de modifications structurelles, anatomiques, fonctionnelles et
psychiques.
Or ces modifications et leurs impacts semblent faire entrer le patient dans une sorte de cercle
vicieux avec comme point de convergence la douleur.
Dans ce contexte, la question est de savoir dans ce cercle vicieux, dans quelles proportions
s'expriment les douleurs dues directement à la pathologie et celles qui sont apparues
indirectement par le biais de cette pathologie et qui s'auto-entretiennent voire même
s'aggravent mutuellement.
C'est pourquoi, en reprenant l'idée qu'une éducation thérapeutique de qualité ne peut être
entreprise sans une action antalgique au préalable, il semble indispensable dans un premier
temps de chercher à identifier les mécanismes de ce cercle vicieux de la douleur. C'est ce
qui fera l'objet de la première partie de la discussion. Ensuite, la notion d'éducation
thérapeutique sera abordée en s’interrogeant sur ses différentes composantes et enfin les
moyens par lesquels elle peut avoir un impact sur le « vivre avec ».
22
X.2 Cercle vicieux de la douleur
Les Névralgies Cervico-Brachiales sont des syndromes cliniques associant une douleur
cervicale et une douleur radiculaire du membre supérieur.
Avant d'aborder les différentes composantes de ce « cercle vicieux de la douleur » un rappel
des différentes définitions des termes employés ci-après est important.
La douleur est définie par l'International Association for the Study of Pain (IASP) comme
une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante
ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion »
La définition de la douleur chronique est variable selon les auteurs.
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) propose : « la douleur qui dure longtemps ou
qui est permanente ou récurrente est appelée chronique quand elle dure plus de 6 mois »
L’American Society of Anesthesiologists (ASA) a donné la définition suivante en 1997 :
« douleur persistante ou épisodique d’une durée ou d’une intensité qui affecte de façon
péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne
». [29]
Définition modifiée plus récemment en 2010 : « la douleur chronique est définie comme la
douleur de toute étiologie non liée à une cause maligne, associée à un traitement médical
chronique ou prolongeant dans la durée celui-ci au-delà de la frontière temporelle attendue
de guérison normale d'une blessure tissulaire et affectant péjorativement le comportement
ou le bien-être de l'individu. » [30]
Le groupe de travail de la recommandation de l’Agence Nationale d’Accréditation En
Santé (ANAES aujourd’hui HAS) proposait en 1999 une définition qui combine celle de
l’IASP , celle de l’OMS et celle de l’ASA, : « Une douleur chronique est une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle,
ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou
susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient,
attribuable à toute cause non maligne. » [31]
Cela permet de prendre conscience que la notion de douleur chronique, qui selon l'OMS est
fondée sur une durée d’évolution, comprend en réalité d’autres dimensions. La douleur
chronique est un syndrome multidimensionnel d'où l'idée de la qualifier de syndrome
douloureux chronique.
23
Le Chronic non-malignant Pain Syndrome (CPS) ou syndrome douloureux chronique
d’origine non maligne a été défini comme : « une douleur persistante qui peut concorder
avec les données physiques et qui est associée avec au moins deux des conditions suivantes:
(a) une détérioration progressive de la capacité fonctionnelle au domicile, sur un plan
social et au travail
(b) une augmentation progressive de la demande et du recours à des médicaments ou à
des procédures médicales invasives
(c) un trouble de l’humeur
(d) de la colère et de l’hostilité significative. » [31]
Ces différentes définitions proposées amènent plus ou moins explicitement l'idée qu'il existe
un cercle vicieux de la douleur. En effet, la douleur est habituellement un signal d’alarme
physiologique, un signe d’une pathologie sous-jacente entrainant une douleur aiguë ou de
courte durée. A contrario, lorsque la douleur est chronique ou de longue durée, la considérer
uniquement comme un signe d’alarme devient dénué de sens. Par sa persistance, elle va au-
delà de l’avertissement initial jusqu'à en devenir elle-même une pathologie entrainant des
retentissements nuisibles.
Il est donc important d'essayer de faire un peu plus la lumière sur ces retentissements
provoqués par un syndrome clinique douloureux chronique.
Premièrement, Péninou et Tixa exposent le fait qu'il existe une boucle physiopathologique
qui indirectement appuie l’idée de ce cercle vicieux :
« L’immobilité d’une région entraîne une diminution de la microcirculation, qui diminue la
trophicité, laquelle augmente la viscosité ; ce qui aboutit à une augmentation des frottements.
Ces frottements sont à l’origine de réaction de défenses, de spasmes, de contractures voire
de douleurs. Cette cascade d’événements entraîne dans la durée des changements dans la
trame des tissus ; ce qui va augmenter leur rigidité et entrainer une immobilité plus ou moins
grande de la région concernée. » [32]
La douleur par le biais du maintien prolongé de positions dites antalgiques entraine une
immobilité source de tension musculaire excessive limitant de ce fait la mobilité musculaire
et entraînant à plus long terme une raideur articulaire et des limitations d’amplitudes. De
plus, l’inactivité musculaire affecte les fibres musculaires rapides et lentes engendrant ainsi
des modifications d’ordre morphologique et contractile [33].
24
Une position antalgique prolongée dans les douleurs chroniques et persistantes aura donc
des répercutions multiples sur le corps par des troubles de la statique, une perte de force, une
perte d’endurance et un enraidissement musculaire cervical particulièrement délétère pour
le bon fonctionnement de l’organisme.
Point de vue partagée par Bernard Duquesnoy et Jean-François Catanzariti [34] qui
rapportent qu'une contracture musculaire cervicale même banale peut induire un déficit
proprioceptif cervical secondaire au dysfonctionnement des fuseaux neuromusculaires.
Ensuite, c'est Bernard Bricot qui s'intéresse et résume la liaison pouvant exister entre la
douleur et la posture par deux schémas: [35]
Ces schémas qui apparaissent simplistes, informent néanmoins du rapport entre la douleur,
les troubles statiques et le déséquilibre postural. Les contraintes mécaniques s'exerçant à
plusieurs niveaux vont entraîner à plus ou moins long terme l'apparition de raideurs, de
contractures et de douleurs. Sachant qu'une douleur peut engendrer des désordres
articulaires, musculaires et fonctionnels, le patient rentre dans un véritable cercle vicieux.
Enfin, une étude de J. Vaillant et coll. [36] abonde dans ce sens en émettant l’hypothèse
que la douleur peut induire une diminution des performances kinesthésiques même en
l’absence de toute lésion anatomique ou dysfonctionnement mécanique.
Ces différentes observations montrent que la douleur a un véritable impact sur la qualité
musculaire et de manière exponentielle cette modification impactera également la fluidité
articulaire et la statique de l'individu qui verra donc ses capacités fonctionnelles diminuées.
POSTURE
NORMALE
=
ABSENCE DE
CONTRAINTE,
RAPPORTS
HARMONIEUX
=
PAS DE
DOULEURS
TROUBLES
STATIQUES
=
CONTRAINTES
=
PATHOLOGIES
=
DÉSÉQUILIBRE
POSTURAL
25
Des capacités fonctionnelles limitées entraînent une diminution de la mobilité et ont un
retentissement psychologique négatif certain sur l'individu. Or, comme vu précédemment,
ces retentissements péjoratifs sont source de douleurs. Cela confirme bien l'existence de
douleurs qui s'auto-entretiennent voire s'aggravent dans un mécanisme de cercle vicieux.
Le cercle vicieux comprend donc une douleur chronique comme pierre angulaire et celle-ci
est entretenue voire aggravée par des douleurs aiguës qui sont à la fois le résultat des
dysfonctions engendrées par les retentissements multiples de cette douleur qui perdure, et
également sources de nouvelles perturbations.
Ce constat étant établi, la volonté de casser ce cercle vicieux douloureux prend un véritable
sens et prendra la forme d’actions sur les douleurs indirectement liées à la pathologie initiale
qui s'auto-entretiennent. Cela paraît être une stratégie thérapeutique indispensable au « vivre
avec » préalablement à la sensibilisation aux capacités ou compétences d’auto-soins et
d'adaptations qui seront développées dans l'éducation thérapeutique.
X.3 Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)
Tout d'abord avant de développer cette notion, il semble judicieux d'en connaître le sens et
d'en cerner les contours. Ce document [37] expose le contexte politique et juridique de l'ETP
en proposant une sélection des principaux textes importants depuis trente ans. Depuis la
« Charte européenne du malade usager de l’hôpital » (Luxembourg – 1979) jusqu’à la
« Stratégie nationale de santé » (Paris – 2013) en passant par la « Déclaration de Jakarta sur
la Promotion de la Santé au 21ème siècle » (Jakarta – 1997), il est intéressant à travers ce
document de prendre conscience de l'évolution favorable des textes de lois et
d'encadrement de l'éducation thérapeutique en France et dans le Monde.
Ensuite, la définition retenue de l’ETP est celle du rapport de l’OMS-Europe (publiée en
1996 et traduit en français en 1998) :
« Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin
pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de
façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y
compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de
leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des
comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs
familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs
26
responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et
améliorer leur qualité de vie. » [38]
La définition commune standardisée, utilisée en santé publique au sein de l’Union
Européenne, publiée en 2004 [39], s’appuie sur le rapport de l’OMS-Europe.
« Un processus continu d'apprentissage, intégré à la démarche de soins. L'éducation du
patient est centrée sur le patient et comprend des activités organisées de sensibilisation,
d'information, d'apprentissage et d'aide psychologique et sociale, concernant la maladie, les
traitements prescrits, les soins à l'hôpital ou dans d'autres lieux de soins, et des informations
sur l'organisation des soins et sur les comportements liés à la santé et à la maladie.
L'éducation du patient est destinée à aider les patients et leur famille à comprendre leur
maladie et leur traitement, à collaborer avec les soignants, à vivre sainement et à maintenir
ou améliorer leur qualité de vie. » [39]
On observe que la définition de l’OMS-Europe de 1996 centre la réalisation de l’ETP sur
les établissements hospitaliers, alors que celle de 2004 informe qu'une ETP structurée peut
être mise en place dans tous les secteurs et lieux de soins.
De plus, selon la HAS les axes et finalités de l'ETP sont l'acquisition de compétences
d'auto-soins et de compétences d'adaptation à cette maladie chronique. Nous allons
également en définir les contours.
Compétences d'auto-soins : (Annexe X)
La HAS reprend les publications de l'OMS [40] et définit les compétences d’auto-soins
comme des « décisions que le patient prend avec l’intention de modifier l’effet de la maladie
sur sa santé. » [41]
Compétences d'adaptation : (Annexe XI)
Selon la HAS qui s'appuie sur le travail de l'OMS en 2003 [42], les compétences
d’adaptation sont « des compétences personnelles et interpersonnelles, cognitives et
physiques qui permettent aux personnes de maîtriser et de diriger leur existence, et
d’acquérir la capacité à vivre dans leur environnement et à modifier celui-ci. Elles font partie
d’un ensemble plus large de compétences psychosociales et reposent sur le développement
de l’autodétermination et de la capacité d’agir du patient. Elles permettent de soutenir
l’acquisition des compétences d’auto-soins. » [41]
27
Ces bases étant posées, la démarche éducative accordant une place prépondérante au patient
en tant qu’acteur de sa santé parait claire.
Cependant, donner ce rôle au patient d'acteur de sa santé ne signifie pas que le patient seul,
construit et élabore sa thérapeutique, mais bien que le cœur de l’information se trouve dans
la relation et le dialogue entre le patient et le professionnel de santé.
En effet, les différentes définitions parlent d'acquisition des compétences d'auto-soins et
d'adaptation comme finalités de l'éducation thérapeutique. Ces deux termes mettent bien
en évidence que ces compétences, qui permettent au patient de prendre une part active dans
le traitement de sa maladie chronique, sont acquises par un transfert des connaissances entre
patient et soignants, et non innées.
Ce caractère acquis et non inné des compétences via l'éducation thérapeutique prend d'autant
plus de sens dans notre société où les supports et moyens d'informations sont abondants, ce
qui représente une difficulté pour les personnes à sélectionner l’information pertinente dont
ils ont besoin.
De plus, nous sommes à une époque où la part des coûts des soins de santé dans les budgets
nationaux se révèle l'objet de réflexions et de régulations. Dans ce contexte l'ETP peut
représenter une alternative crédible et concrète aux hospitalisations répétées.
À la problématique de réduction de la durée de séjour qui est liée à l’augmentation du nombre
d'hospitalisations de jour, les professionnels de santé des centres hospitaliers sont obligés de
répondre par une augmentation de la quantité d’informations donnée mais dans un laps de
temps plus court. Ce constat apporte du crédit à la définition de l'ETP de 2004 (39) qui ne
restreint pas la mise en place de l'ETP au milieu hospitalier comme celle de 1996 (38), mais
l'étend aux différentes structures de soins.
En abondant dans ce sens, il est important de parler de l'intégration de l’éducation
thérapeutique à la stratégie thérapeutique.
En effet, comme vu précédemment, l'éducation thérapeutique ne doit pas se substituer à la
stratégie thérapeutique mais bien la compléter et la renforcer.
La HAS renforce ce constat en indiquant que les recommandations internationales et
nationales dans le champ de la maladie chronique soulignent l’importance d’intégrer l’ETP
à la stratégie thérapeutique. [41]
Elle ajoute que « l'ETP peut être considérée comme intégrée à la prise en charge
thérapeutique si elle est réellement complémentaire et indissociable des traitements et des
soins, du soulagement des symptômes (en particulier de la douleur), de la prévention des
complications, et si elle tient compte des besoins spécifiques, des comorbidités, des
28
vulnérabilités psychologiques et sociales et des priorités définies avec le patient. »
Michel Gedda va plus loin car selon lui, il n'y a pas de kinésithérapie sans éducation
thérapeutique. [43]
En effet il affirme que « faire évoluer le patient, c’est déjà le sortir des dichotomies « pas
malade/malade » « avant/après » ou « comme avant/échec » pour l’amener à percevoir toutes
les nuances de possibilités fonctionnelles que son état permet. Le rééducateur, à défaut d’être
le réparateur, devient le témoin d’une vie possible à inventer, avec ses équivalences, ses
compensations, ses aménagements, ses astuces. »
De plus, comme développé précédemment, la douleur chronique est multifactorielle et ses
différents facteurs et composantes doivent être pris en compte dans la construction d'un
programme d'éducation thérapeutique comme cela est explicitement indiqué dans les
définitions ci-dessus. Néanmoins, du fait de leur présence itérative dans ces définitions,
l'attention se porte tout particulièrement sur les facteurs psychologiques et comportementaux
qui semblent jouer un rôle important dans le processus de chronicisation de la douleur.
M. Morel-Fatio et E.De Marqué s'appuient sur les nombreuses références du groupe
Cochrane, pour apporter des précisions sur le lien entre facteurs psycho-comportementaux
et niveau d’incapacité chez le patient douloureux. [44]
Ces observations et recherches emmènent naturellement vers le Fear Avoidance Beliefs
Questionnaire (FABQ) (Annexe XII) qui permet des mesures spécifiques des peurs
relatives à la douleur et reliées aux niveaux d’incapacité du patient.
En effet, ce sont Waddell et coll. qui ont introduit ce questionnaire en 1993 [45] en
s'intéressant également au rôle des « Fear Avoidance Beliefs & Behaviors » dans la
lombalgie chronique. Par « Fear Avoidance Beliefs & Behaviors » il est entendu les
« croyances et comportements traduisant une peur, un évitement » de la douleur.
Ces notions et cette échelle ont été approuvées par une grande partie de la communauté
scientifique et des études [46 - 49] sont venues appuyer, agrémenter, voire parfois nuancer
les valeurs de pronostic de l'échelle et les incidences de ces Croyances et Comportements
d'Évitement de la Douleur (CCED) sur l'évolution de la pathologie.
De plus, cette échelle a fait l'objet d'une traduction en français qui a été validée par une étude
[50] ce qui permet d'en cerner un peu plus facilement les contours pour un public
francophone. (Annexe XIII)
Tous s'accordent sur le fait que ces CCED ont un effet délétère sur les capacités
fonctionnelles du patient et entretiennent la chronicité de la pathologie initiale.
29
De nombreux arguments permettent donc de penser que les facteurs psycho-
comportementaux objectivables par le FABQ entraînant ces CCED sont responsables d’une
cascade d’événements psychologiques et physiques qui s’associent pour entretenir voire
aggraver les événements douloureux.
Ce phénomène de dégradation des événements douloureux qui s'auto-entretiennent n'est pas
une découverte dans le cheminement de ce travail écrit et trouve un véritable écho dans la
première partie des réflexions développées ci-dessus concernant le cercle vicieux de la
douleur.
Les deux parties de la discussion semblent pouvoir se compléter et apporter des pistes
intéressantes de réponses aux interrogations exprimées précédemment.
En effet, il était recherché les moyens par lesquels l'éducation thérapeutique pouvait jouer
un rôle dans la facilitation du « vivre avec ».
Les recherches et les constatations effectuées semblent amener l'idée que l'éducation
thérapeutique va venir appuyer, renforcer, consolider la volonté de casser le cercle
vicieux de la douleur et surtout ajouter aux prises en charge thérapeutiques visant un
soulagement des événements physiques une prise en charge pluridisciplinaire et
multifactorielle.
De ce fait, en incluant le patient au centre de la thérapeutique et en lui permettant en
association avec le Masseur-Kinésithérapeute ainsi qu'avec l'équipe pluridisciplinaire de
développer l'expression donnée de ses incapacités fonctionnelles, de ses attentes et de ses
craintes, l'éducation thérapeutique semble apporter une alternative crédible aux
hospitalisations répétées.
Par l'intermédiaire d'échelles d'auto-évaluations, de discussions avec l'équipe thérapeutique,
de mise en situation de la vie courante, patient et soignants vont pouvoir élaborer un
programme d'éducation thérapeutique dont les généralités et les contours sont définis par
les organismes de santé mais dont les particularités et surtout les spécificités appartiennent
et sont définies par le couple soignant-soigné dans la limite et le respect des compétences
de chacun. Dans ce contexte de mise en place, l'éducation thérapeutique semble fournir des
perspectives intéressantes à un patient souffrant de douleurs chroniques avec une volonté
de « vivre avec ».
30
XI. Conclusion
Le Masseur-Kinésithérapeute a selon le code de déontologie [51] des obligations et des
devoirs vis à vis du patient de manière à obtenir des résultats plus ou moins probants mais
qui doivent au moins être le fruit d'un accord et d'un contrat entre le thérapeute et son
patient.
En effet, la notion de « vivre avec » comme ligne directrice d'une stratégie thérapeutique
peut paraître un aveu de renoncement et d'échec d'un traitement. Cependant, dès lors que
cette notion de « vivre avec » est une volonté souhaitée et exprimée par le patient celle-ci ne
revêt alors plus la forme pour le thérapeute d'un échec de son traitement mais plutôt d'un
objectif à atteindre avec une réflexion sur les conditions de réalisation puis de pérennité de
cet objectif.
Les différentes parties de la discussion semblent apporter des pistes de réponses crédibles et
sérieuses à cette réflexion en introduisant la volonté d'une vision et d'une prise en charge
globale. Vision globale de la pathologie et des douleurs en ne se focalisant pas uniquement
sur la souffrance initiale mais en essayant par l'intermédiaire des informations récupérées
avec, par et au contact du patient, de définir, dans ces douleurs la part due à la pathologie
initiale et la part due aux retentissements secondaires afin d'agir sur cette deuxième catégorie
de douleurs à défaut de pouvoir agir sur les premières.
Vision globale de la prise en charge thérapeutique en intégrant que les notions de « douleur
+ chronicité » associées à une volonté du « vivre avec », impliquent automatiquement une
vision multifactorielle et pluridisciplinaire qui semble trouver un point de convergence dans
un programme d'éducation thérapeutique structuré.
Ici, cette patiente qui souffre depuis sept ans de douleurs oscillant entre 8/10 et 1/10 à l’EVA
ne trouve pas absurde d'envisager comme objectif, voire considère comme une réussite, une
thérapeutique aboutissant au maintien de douleurs entre 1/10 et 3/10 sur du long terme.
Si désormais, en ayant une vision globale du patient, de la pathologie et du traitement,
l'équipe pluridisciplinaire évacue toute impression d'absurdité ou d’échec dans la volonté de
mettre tous les moyens nécessaires en sa possession pour aboutir à un objectif de « vivre
avec » une pathologie chronique mais dans de bonnes conditions psychologiques, physiques
et fonctionnelles, alors la volonté de résultats satisfaisants dans le respect d'un accord et d'un
contrat entre soignants et soigné, partageant la même finalité de prise en charge
thérapeutique, semble respectée. L’élaboration d’un programme d’éducation
thérapeutique peut commencer.
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questionnaire. Spine. Avril 2004, Vol. 8, 29, pp. 908-13.
[51] Ordre des Masseurs-kinésithérapeutes. Code de déontologie de la profession de
masseur-kinésithérapeute. 2ème Edition. 2013.
Annexes : Sommaire
Annexe I : Topographie des Territoires Radiculaires du Membre Supérieur
Annexe II : Médication de Madame P.
Annexe III : Échelle Visuelle Analogique (EVA)
Annexe IV : Auto-Questionnaire de Dallas
Annexe V : Localisation de la Douleur
Annexe VI : Échelle de Douleur Neuropathique DN4
Annexe VII : Bilan Articulaire Quantitatif
Annexe VIII : Neck Disability Index : Échelle d’Incapacité Cervicale
Annexe IX : Indice de Douleurs et d’Incapacité Cervicales (INDIC) : Neck Pain and
Disability Scale
Annexe X : Compétences d’Auto-soins
Annexe XI : Compétences d’Adaptation
Annexe XII : Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)
Annexe XIII : Évaluation Individuelle face à la Douleur : FABQ en français
Annexe I : Topographie des Territoires Radiculaire du Membre Supérieur
Annexe II : Médication de Madame P.
*CP pour comprimé
Traitement Indication Posologie
CLOMIPRAMINE CP 25mg La clomipramine (Anafranil)
est un médicament utilisé
comme antidépresseur et anxio-
lytique ainsi que pour des dou-
leurs chroniques.
2 cp au coucher
TRIAPRIDAL CP 100mg Neuroleptique qui appartient à
la famille des benzamides. Il
est utilisé dans le traitement de
troubles psychiques ou de dou-
leurs rebelles
1 cp le soir
SERESTA CP 10mg Anxiolytique. Traitement
symptomatique des manifesta-
tions anxieuses sévères et/ou
invalidantes
2 cp le soir
GABAPENTINE GELULE
300mg Générique de NEURONTIN.
Traitement des douleurs neuro-
pathiques.
300mg le matin
PREVISCAN CP 20mg Ce médicament est un anticoa-
gulant oral qui appartient à la
famille des antivitamines K. Il
est utilisé dans le traitement
préventif et le traitement curatif
des accidents thromboembo-
liques.
1,25 cp le soir
TAHOR CP 10mg Ce médicament est un hypolipi-
démiant de la famille des sta-
tines. Il permet d'abaisser forte-
ment le taux de cholestérol cir-
culant dans le sang. Il a égale-
ment montré son aptitude à pré-
venir les accidents cardiovascu-
laires chez certaines personnes
à risque.
2 cp le soir
MOVICOL sachet 13mg Ce médicament contient un
laxatif osmotique. Il est utilisé
dans le traitement symptoma-
tique de la constipation chez
l'adulte.
2 sachets le matin
Annexe III : Échelle Visuelle Analogique (EVA)
Annexe IV : Auto-Questionnaire de Dallas
Annexe V : Localisation de la Douleur
Annexe VI : Échelle de Douleur Neuropathique DN4
Annexe VII : Bilan Articulaire Quantitatif
Réalisé en actif aidé du fait de la forte appréhension de la patiente.
Menton-Sternum
Position initiale : 8cm
Flexion : 6cm
Extension : 11cm
Inclinaison :
Tragus-Acromion
Droite :
11cm
Gauche :
14cm
Rotation :
Menton-Acromion
Droite :
15cm
Gauche :
15cm
Annexe VIII : Neck Disability Index : Échelle d’Incapacité Cervicale
Annexe IX : Indice de Douleurs et d’Incapacité Cervicales (INDIC) : Neck Pain and
Disability Scale
Annexe X : Compétences d’Auto-soins
Compétences d'auto-soins :
La HAS reprend les publications de l'OMS (40) et définit les compétences d’auto-soins
comme des « décisions que le patient prend avec l’intention de modifier l’effet de la mala-
die sur sa santé. » (41)
Elles consistent à :
soulager les symptômes, prendre en compte les résultats d’une auto surveillance,
d’une auto mesure ;
adapter des doses de médicaments, initier un auto traitement ;
réaliser des gestes techniques et des soins ;
mettre en œuvre des modifications de mode de vie (équilibre diététique, programme
d’activité physique, etc.) ;
prévenir des complications évitables ;
faire face aux problèmes occasionnés par la maladie.
impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des réper-
cussions qui en découlent. (41)
Annexe XI : Compétences d’Adaptation
Compétences d'adaptation :
Selon la HAS (41) qui s'appuie sur le travail de l'OMS en 2003 (42), les compétences
d’adaptation sont « des compétences personnelles et interpersonnelles, cognitives et phy-
siques qui permettent aux personnes de maîtriser et de diriger leur existence, et d’acquérir
la capacité à vivre dans leur environnement et à modifier celui-ci. Elles font parties d’un
ensemble plus large de compétences psychosociales et reposent sur le développement de
l’autodétermination et de la capacité d’agir du patient. Elles permettent de soutenir l’acqui-
sition des compétences d’auto-soins. »
Les compétences d’adaptation sont:
Se connaître soi-même, avoir confiance en soi ;
Savoir gérer ses émotions et maîtriser son stress ;
Développer des compétences en matière de communication et de relations interper-
sonnelles
Prendre des décisions et résoudre un problème ;
Se fixer des buts à atteindre et faire des choix ;
S’observer, s’évaluer et se renforcer. (41)
Annexe XII : Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)
Annexe XIII : Évaluation Individuelle face à la Douleur : FABQ en français
