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Les épilepsies : aptitude au travail

A. Biraben

société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017

Cap emploi

Prévalence de l’épilepsie en France 1,13%

de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017

Notion de seuil épileptique• Tous les cerveaux peuvent faire des crises d’épilepsie • Chacun a hérité de neurones, neurotransmetteurs,

récepteurs, … de nos parents• Ils déterminent un seuil à partir duquel se

déclenchent les crises

Excitationneuronale

Seuil

temps

Seuil bas

de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017

Excitationneuronale

Temps

Seuil normal Partout sauf

Seuil bas ZE

A un seul endroit = épilepsie partielleCicatrice ; AVC ; tumeur ; malformation…

Notion de seuil épileptique


Les crises sont

Soit généraliséestout le cerveauabsencesgénéralisée tonico

clonique

Soit partiellesune partie seulementsans ou avecperte de conscience


Épilepsie connue

• Pronostic connu• Les EGI sont de bon pronostic (EMJ, Absences de l’enfant,…)

• Avec traitement si adulte• Bonne hygiène de vie• Un peu de recul

• Les épilepsies partielles …


% d

e p

atie

nts

1 a

n s

ans

cris

e

facilement contrôléesdifficilement contrôlées

Pronostic des épilepsiesLes syndromes (torchons et serviettes)

Epilepsies Focales

n = 445Structurelle/m.

35%

n = 294Cryptogéniques

45%

n = 224Avec sclérose

hippocampique

11%

Epilepsies Généralisées

n = 33Structurelle/m

& cryptogéniques

27%

n = 337génétiques

82%

25

50

75

100

0

Semah et al., 1998société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017

Pronostic des épilepsies partielles récentes Les lésions

PostAVC

n = 46

67%

MalformationVasculaire

n = 14

78%

Tumeurn = 35

63%

IRMNormale

n = 189

58%

Atrophien = 49

55%

Gliose

n = 81

57%

DysgénésieCorticale

n = 63

54%

SH

n = 73

42% *

% d

e pa

tient

s sa

ns c

rise

25

50

75

100

0

* p<0,01

Stephen et al.Epilepsia 2001


Pronostic des épilepsies partielles long termeLes lésions (Semah et al 1998)

PostAVC

n = 26

54%

MalformationVasculaire

n = 57

50%

Tumeurn = 50

46%

IRMNormale

n = 268

42%

Contusioncérébrale

n = 50

30%

MCD

n = 81

24%

SH isoléen = 224

11%

Doublepathologie

n = 38

3%% d

e pa

tien

ts 1

an

sans

cri

se

25

50

75

100

0

facilement contrôléesdifficilement contrôlées


Sclérose de la corne d ’Ammon

T1

T2

FLAIRsociété de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017

Épilepsies suspectée

• Le plus souvent perte de connaissance sans témoin• Perte d’urines?• Morsure de langue?• Courbatures?• Céphalées?• Luxation d’épaule?• Pneumopathie d’inhalation?


BILAN (1)• CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CRISE• Le médecin n’est jamais là quand il faut…• Interrogatoire patient et entourage

• S’acharner à obtenir une description• Diagnostic différentiel avec

• Syncope (cœur, vagal, syncope convulsivante…)• AIT (symptômes négatifs)• Ictus (long questionnement)• Sd de Gélineau• Migraine (céphalée post-critique)• Tétanie • …

• EEG, ECG, IRM…société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017

BILAN (2)CONVULSIONS OU EPILEPSIE ?

• Causes des crises «accidentelles ou provoquées»• Iatrogènes et toxiques• Métaboliques• Infectieuses• Phase aigues d’un AVC ischémique ou hémorragique• Phase aigue d’un TC• …


BILAN (2)CONVULSIONS OU EPILEPSIE ?

• Causes de convulsions iatrogènes et toxiques• Anti-dépresseurs, anti-psychotiques, analgésiques, antibiotiques (Béta-

lactamines, céphalosporines, isoniazide, imipenem, quinolones, …) • Sevrage brutal en BZD utilisé comme anxiolytique ou somnifère• Théophilline• Anti-mitotiques (chlorambucil, vincristine, MTX, CytA, BCNU, …)• Sympatico-mimétiques• Antiviraux : Zidovudine, Aciclovir..• Hm oestrogènes…. • Anti Alzheimer…

• Toxiques, alcool,…• Cocaïne, Amphétamines, Codéïne à fortes doses…• Gingko-biloba, thym, sauge, anis étoilé…


CAUSES• Causes métaboliques de convulsions

• Hypoglycémie• Hyponatrémie • Hyperuricémie• Hypocalcémie• Hypomagnésémie• insuffisance rénale; hépatique• …

• Autres étiologies de convulsions• Infectieuses (encéphalites…)• AVC, traumatisme en phase aigue (<8ème jour)• …


Qu’attendre des examens complémentaires?

• IRM• La découverte d’une lésion n’est pas une preuve… surtout dans la substance

blanche ou le cervelet

• EEG• 1) Rythme de base α

• Nl : alpha 8 à 12 c/s symétrique et réactif passe en β• 2) Ondes lentes θ δ = lésion

• Anl : ondes lentes théta ou delta, situation, permanence• 3) Paroxysmes = en faveur épilepsie

• Uni ou bilatéraux, situation, synchronie


Epilepsie du sujet âgéAnomalies EEG interictales

• La fréquence des anomalies épileptiques typiques diminue avec l’âge :

• 77% chez les sujets de 0 – 10 ans• 39% après 40 ans

• 26% dans épilepsie apparue >70ans• 35% chez l’épileptique ancien âgé de plus de 65 ans

• La probabilité de survenue d’anomalies interictales est d’autant plus grande qu’il existe une crise par mois ou plus

Drury J., Beydoun A. 1998

Ramsey RE et Pryor F Neurology 2000


Crises focales

• P ou PO interictales (De Toffol et al 1997)

• Sensibilité 52% ; spécificité 96% (4% de la population a des P ou PO sans épilepsie)

• Surtout si fait dans les 24 premières heures• En cas de 4 EEG de suite, sensibilité 92% chez l’adulte• EEG de sommeil sensibilité 80%• En cas de crise partielle simple sensibilité 15%• La sensibilité diminue avec l’âge


Anomalies évocatrices d’épilepsie (4% chez les sujets non épileptiques)

• Fq : 2,2 Hz ± 0,6, • Continuous SE : 46 % • Four patterns :

États d’absence : EEG(Granner & Lee, 1994)

PO typiques : 7%

PPO : 20%

PO atypiques : 53%

Delta rythm + pointes : 20 %

Pointes ondes

Atypiques

Delta mélé de pointesPoly pointes ondes


Métiers à risque• Interdits avec texte légal

• Aviation civile (sauf épilepsie de l’enfance dont le traitement est arrêtédepuis 10 ans associé à un très faible risque de récurence)

• PNC et aiguilleurs du ciel• Transport maritime (dérogation possible si épisode unique avec évaluation

médicale durant 3 mois)• Transport ferroviaire en cas de poste de sécurité• Pompiers• Défense nationale• Port d’arme (police, douanes,…)• Milieu hyperbare• Rayonnements ionisants


Transport routier, professionnel• Arrêté du 29 Décembre 2015 modifiant l’arrêté du 31 août

2010 et du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée

• « Groupe Lourd »Véhicules de catégorie C (PTAC > 9.5 tonnes), D

(transport de personnes de plus de 9 places), E(tractant une remorque > 750 kg) et B dits lourd ouprofessionnel (notamment taxis, ambulances, autoécolesou transport de collègues)

Nouvel arrêté du 31 Août 2010 paru au JO le 14 Sept 2010Ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de la mer, en charge des technologies vertes et des négociations sur le climatsociété de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017

CLASSE IV : PRATIQUES ADDICTIVES – NEUROLOGIE – PSYCHIATRIE

Les affections pouvant exposer un candidat ou conducteur, à la délivrance ou au renouvellement d’un permis de conduire, à une défaillance d’ordre neurologique ou psychiatrique de nature àprovoquer une altération subite des fonctions cérébrales constituent un danger pour la sécurité routière. La plus grande vigilance est recommandée étant donné l’importance et la gravité du problème en matière de sécurité routière. Si nécessaire, avoir recours à un avis spécialisé en vue de soins spécifiques.

4.6

Epilepsie : Les crises d’épilepsie ou autres perturbations brutales de l’état de conscience constituent un danger grave pour la sécurité routière lorsqu’elles surviennent lors de la conduite d’un véhicule à moteur.Une personne est considérée comme épileptique lorsqu’elle subit deux crises d’épilepsie ou plus en moins de cinq ans. Une crise d’épilepsie provoquée est définie comme une crise déclenchée par un facteur causal identifiable qui peut être évité.Une personne qui est victime d’une crise initiale ou isolée ou d’une perte de conscience doit être dissuadée de prendre le volant. Un spécialiste doit produire un rapport mentionnant la durée de l’interdiction de conduite et le suivi requis.Il est extrêmement important que le syndrome épileptique spécifique et le type de crise de la personne concernée soient identifiés afin de pouvoir entreprendre une évaluation correcte de la sécurité de conduite de cette personne (y compris du risque de nouvellescrises) et de pouvoir mettre en place le traitement

4.6.1 Le permis de conduire d’un conducteur du groupe 1 considéré comme épileptique doit faire l’objet d’une évaluation tant que le conducteur n’a pas accompli une période de cinq ans sans crise.Si une personne souffre d’épilepsie, elle ne satisfait pas aux critères permettant d’obtenir un permis inconditionnel. Une notification doit être fournie à l’autorité délivrant les permis.4.6.2 Crise d’épilepsie provoquée: le candidat ayant été victime d’une crise d’épilepsie provoquée par un

facteur causal identifiable qui est peu susceptible de se reproduire au volant peut être déclaré apte à la conduite cas par cas, moyennant un avis neurologique ; l’évaluation doit être, le cas échéant, conforme aux autres sections pertinentes de l’annexe III (relatives, par exemple, à l’alcool et à d’autres facteurs de morbidité) 4.6.3 Première crise non provoquée ou crise unique: le candidat ayant été victime d’une première crise d’épilepsie non provoquée peut être déclaré apte à la conduite après une période de six mois sans aucune crise, à condition qu’un examen médical approprié ait été effectué. Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés à conduire plus tôt par les autorités nationales.4.6.4 Autre perte de conscience: la perte de conscience doit être évaluée en fonction du risque de

récurrence lors de la conduite.4.6.5 Épilepsie déclarée: les conducteurs ou candidats peuvent être déclarés aptes à la conduite après une

année sans crise.4.6.6 Crises survenant exclusivement durant le sommeil: le candidat ou conducteur qui n’a des crises

que pendant son sommeil peut être déclaré apte à la conduite si ce schéma de crises est observé durant une période ne pouvant être inférieure à la période sans crise requise pour l’épilepsie. Si le candidat ou conducteur est victime d’attaques/de crises lorsqu’il est éveillé, une période d’une année sans nouvelle crise est requise avant que le permis puisse être délivré (voir "épilepsie").4.6.7 Crises sans effet sur la conscience ou la capacité d’action: le candidat ou conducteur qui subit

exclusivement des crises n’affectant pas sa conscience et ne causant pas d’incapacité fonctionnelle peut être déclaré apte à la conduite si ce schéma de crises est observé durant une période ne pouvant être inférieure àla période sans crise requise pour l’épilepsie. Si le candidat ou conducteur est victime d’attaques/de crises d’un autre genre, une période d’une année sans nouvelle crise est requise avant que le permis puisse être délivré (voir "épilepsie").

4.6.8 Crises dues à une modification ou à l’arrêt du traitement antiépileptique ordonné par un médecin: il peut être recommandé au patient de ne pas conduire pendant six mois à compter de l’arrêt du traitement. Si, après une crise survenant alors que le traitement médicamenteux a été modifié ou arrêté sur avis du médecin, le traitement efficace précédemment suivi est réintroduit, le patient doit cesser de conduire pendant trois mois. 4.6.9 Après une opération chirurgicale visant à soigner l’épilepsie: voir "Épilepsie".

cinq ans sans crise

Crise d’épilepsie provoquée: le candidat ayant étévictime d’une crise d’épilepsie provoquée par un facteur causal identifiable qui est peu susceptible de se reproduire au volant peut être déclaré apte à

la conduite cas par cas, moyennant un avis neurologique

Première crise non provoquée ou crise unique: le candidat ayant été victime d’une première crise d’épilepsie non provoquée peut être déclaré apte à

la conduite après une période de six mois sans aucune crise, à condition qu’un examen médical

approprié ait été effectué

Crises survenant exclusivement durant le sommeil Crises sans effet sur la conscience ou la capacité d’action

Crises dues à une modification ou à l’arrêt du traitement antiépileptique : 6 mois (3 mois si reprise du TTT)

Épilepsie = 2 crises en 5 ans


CLASSE IV : PRATIQUES ADDICTIVES – NEUROLOGIE – PSYCHIATRIE

Les affections pouvant exposer un candidat ou conducteur, à la délivrance ou au renouvellement d’un permis de conduire, à une défaillance d’ordre neurologique ou psychiatrique de nature à provoquer une altération subite des fonctions cérébrales constituent un danger pour la sécurité routière. La reprise de la conduite après tout évènement médical aigu et les renouvellements réguliers qui s’ensuivent imposent un avis du médecin ou du spécialiste traitant.Les risques additionnels liés à la conduite du groupe lourd, notamment chez les professionnels, seront envisagés avec la plus extrême prudence. La plus grande vigilance est recommandée étant donné l’importance et la gravité du problème en matière de sécurité routière. Si nécessaire, avoir recours à un avis spécialisé en vue de soins spécifiques.

4.6

Epilepsie4.6.1 Le candidat ne doit prendre aucun médicament antiépileptique durant toute la période sans crise requise. Un suivi médical approprié a été effectué. L’examen neurologique approfondi n’a révélé aucune pathologie cérébrale notable, et aucun signe d’activité épileptiforme n’a étédétecté dans le tracé de l’électroencéphalogramme (EEG). Un EEG et un examen neurologique approprié doivent être réalisés après une crise aigüe.4.6.2 Crise d’épilepsie provoquée: le candidat qui est victime d’une crise d’épilepsie provoquée par un facteur causal identifiable peu susceptible de se reproduire au volant peut être déclaré apte àla conduite cas par cas, moyennant un avis neurologique. Un EEG et un examen neurologique approprié doivent être réalisés après une crise aigüe.Une personne souffrant d’une lésion intracérébrale structurelle qui présente un risque accru de crise doit se voir interdire la conduite de véhicules du groupe 2 jusqu’à ce que le risque d’épilepsie chute à au moins 2 % par an. L’évaluation doit, le cas échéant, être conforme aux autres sections pertinentes de l’annexe (par exemple, pour ce qui est de l’alcool).4.6.3 Première crise non provoquée ou crise unique: le candidat qui a subi une première crise d’épilepsie non provoquée peut être déclaré apte à la conduite, moyennant un examen neurologique approprié, si aucune autre crise ne se produit au cours d’une période de cinq ans alors qu’aucun traitement antiépileptique n’a été prescrit. Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés à conduire plus tôt par les autorités nationales.4.6.4 Autre perte de conscience: la perte de conscience doit être évaluée en fonction du risque de récurrence lors de la conduite. Le risque de récurrence doit être de 2 % par an ou moins.4.6.5 Épilepsie: sans suivre aucun traitement antiépileptique, le conducteur ne doit plus avoir eu de crises pendant dix ans. Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés à conduire plus tôt par les autorités nationales. Cela s’applique aussi aux cas d’épilepsie dite "juvénile".Certains troubles (par exemple, malformation artériovéneuse ou hémorragie intracérébrale) comportent un risque accru de crises, même si aucune crise ne s’est encore manifestée. Dans une telle situation, un examen doit être effectué par une autorité médicale compétente; le risque de crise doit être égal ou inférieur à 2 % par an afin que le permis puisse être délivré..

Groupe « lourd »

Sans suivre aucun traitement ne pas avoir eu de crise pendant 10 ans

Notion de risque accru de criseMAV, Hématome…..Attendre que le risque de crise soit égal ou inférieur à 2%

Crise unique non provoquée …5 ans

Crise provoquée …cas par cas après examen appropriés


Métiers à risque

• Hors décret• Engins de chantiers, levage de charges lourdes, de personnes• « Postes de sécurité » …susceptibles de mettre en danger la sécurité

individuelle et/ou collective• Machines outils• Travail en hauteur• Travail isolé• Contact avec le public• Contact avec les enfants (service à la personne…)• Horaires décalés• …


Trajet

• En « région » peu de transports en commun• Tenter d’adapter les horaires…• Trouver un covoiturage…• Aide provisoires au trajet parfois possibles (MDPH, MDA)• Travail à domicile

• Voitures autonomes…. futur


Conclusions

• Être raisonnable…• Ne pas accorder une trop grande place à un EEG Nl ou avec un peu de θ ou

δ• Utiliser les critères pronostiques, mais statistique…• Laisser du temps au temps, après une première crise le risque de

récurrence est maximum dans les 6 premiers mois, relativement élevépendant un an

• Unifier les pratiques• IRM de qualité (protocole?)• Avis cardiologue systématique?• Un EEG de longue durée? Deux EEG de longue durée? Plus?• Attendre 6 mois, un an?, plus? En cas de profession « de sécurité »


Documents

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