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Cas Clinique IPOA précoce DESC Maladies Infectieuses Paris 13 octobre 2016 Philippe ROSSET Louis BERNARD Tours CRIOGO

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Cas Clinique IPOA précoce

DESC Maladies Infectieuses Paris 13 octobre 2016

Philippe ROSSET Louis BERNARDTours

CRIOGO

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• Le 26/10/2012 Monsieur D, âgé de 72 ans est vu en consultation par le Docteur V pour gonarthrose droite. Mr D pèse 110 kg pour 1,69 m. Il est diabétique, hypertendu, un syndrome d’apnée du sommeil appareillé et présente des ulcères de jambe, bilatéraux, actuellement en voie de cicatrisation. Il a comme autres antécédents chirurgicaux : PTH gauche, une éventration. La marche est limitée à 500 m en raison principalement de douleur et d’un manque de souffle.

• Le Dr V fait prélever un dosage CRP afin d’éliminer toute arrière-pensée de sepsis

• Le 29/10/2012 le taux de CRP était à 36 mg/l

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1 Quels sont les facteurs de risque d’infection sur prothèse de genou (chez ce patient et pour la population générale) ?

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1 1 Quels sont les facteurs de risque d’infection sur prothèse de genou (chez ce patient et pour la population générale) ?

• Préopératoire• Terrain: Immunosuppression/PR/ASA/BMI/Tabac/Vasculaire• Etat local: peau/antécédents de chirurgie même site • Préparation cutanée

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Gestion pré-opératoire du risque infectieux

• Risque principal : au moment de l’incision préparation cutanée

• Recommandations SF2H 2013

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Douche préopératoirePas de supériorité d’une spécialité / une autre pour la douche pré-

opératoire (chlohexidine ou povidone iodée)

Possibilité d’utiliser un savon doux (monodose)

Pas d’obligation de réaliser un shampoing pour une pose de PTH

Nombre de douches : pas plus de 2; au plus près de l’intervention

Pas d’interaction entre le produit ayant servi à la douche et celui utilisé pour le champ

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Champ opératoire

Pas de preuve de la supériorité d’une spécialité / une autre pour la réalisation du champ (chlorhexidine ou povidone iodée) ; CHX2% ?

ATS en phase alcoolique (preuves dans l’infection sur cathéter ; sèche plus rapidement)

Séchage passif

Pas de réaction croisée entre produits de contraste iodés et PVPi ni poissons / crustacés

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Dépilation

Pas en routine et a minimaTonte privilégiéePeu de données concernant la réduction de l’ ISO ; intérêt : adhérence du

champ

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La check-list

Diapo : Pr. Thomazeau

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Qualité de l’air au BO• Normes AFNOR / recommandations SF2H 2015

ISO5 pour chirurgie prothétique et ISO7 sinonFlux unidirectionnel en chirurgie orthopédique prothétique, incluant la

table d’instrumentsNe jamais arrêter le traitement d’airChamps / tenues : non tisséTenue : barbe et chevelure recouverte, avec cagoule ou coiffe à usage

unique pour diminuer la contamination aérienneAucun intérêt d’un passage en fin de programme pour des patients

« septiques » sur la survenue d’une ISONécessité de bon comportement dans le bloc (porte fermée,

mouvements et nombre de personnes en salle limités, …)Respecter le temps nécessaire à la décontamination entre deux

intervention

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1 1 Quels sont les facteurs de risque d’infection sur prothèse de genou (chez ce patient et pour la population générale) ?

• Préopératoire• Terrain: Immunosuppression/PR/ASA/BMI/Tabac• Etat local: peau/antécédents de chirurgie même site • Préparation cutanée

• Peropératoire• Antibioprophylaxie•Durée de l’intervention•Technique opératoire/ ciment •Implantation de matériel

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1 1 Quels sont les facteurs de risque d’infection sur prothèse de genou (chez ce patient et pour la population générale) ?

• Préopératoire• Terrain: Immunosuppression/PR/ASA/BMI/Tabac• Etat local: peau/antécédents de chirurgie même site • Préparation cutanée

• Peropératoire• Antibioprophylaxie•Durée de l’intervention•Technique opératoire•Implantation de matériel

• Postopératoire•Hématome•Souffrance/déhiscence de plaie

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Gestion du post-opératoire

• Intérêt des unités septiques : nonPas de diminution du risque d’ISO en séparant septique et

non septiqueLes précautions « standard » (+/- complémentaires) suffisentIntérêt : personnel plus habitué et sensibilisé

• Management des plaiesDrainage : système clos ; limiter la duréeGestion des pansements

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Sarah S. LewisCID 01 avril 2015

Délais de diagnostic de l’infectionImpact Stratégie Chirurgicale

Etude rétrospective (2008–2011), 37 centres• 661 cas d’IOA bactériennes • Genou : 401 (61%)• Hanche: 26O (39%)

Délais médian de diagnostic de SSI : Hanche 25 jours vs Genou 42 jours

Pourquoi ? Germes moins virulents Facteurs sociaux Retour à domicile plus précoce

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Le 12/01/2013 Monsieur D est revu par le Docteur V qui porte l’indication de prothèse totale de genou droit. Lors de cette consultation, Mr D apprend que son épouse souffre de furonculoses. Le Dr V fait réaliser un bilan préopératoire comprenant un ECBU, un dépistage de portage nasal de SAMS, un dépistage rectal de BMR, un bilan dentaire

2 Que pensez-vous du bilan préopératoire ?

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2 Que pensez-vous du dépistage préopératoire ?

- Urine :

- dents:

- dépistage BMR:

- dépistage nasal SARM

non

Très discutable

non

non recommandé

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DEPISTAGE BMR SARM

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Dépistage SAMS, SARM en orthopédie et décolonisation: Avis divergents

• Effet positif• Réduction du portage de SARM mais pas du taux d’ISO Kalmeijer et al, CID 2002• Van Rijen, Cochrane 2008: effet (+): RR 0.6,• Bode et al, NEJM 2011: Taux d’ISO à S.aureus groupe mupirocin-chlorhexidine 3.4% vs

7.7%

• Absence de bénéfice en chirurgie générale• Perl, NEJM 2002 • Kallen, ICHE 2005 Mupirocine vs. 0; ISO 8.4% vs. 8.1%• Harbarth,JAMA 2008 RT-PCR MRSA

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Décolonisation à S. aureus ?• Intérêt de la décolonisation cutanée : impact sur la survenue d’ISO

démontré en chirurgie cardiaque

• Pas de preuve de l’intérêt en orthopédie, à discuter en fonction de l’écologie du service

• Uniquement pour des chirurgies propres (classe 1)• Pas d’intérêt en cas de plaie chronique, escarre, colonisation urinaire

…

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Il n’est pas recommandé de faire un dépistage systématique à la recherche d’un portage nasal de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (SAMS) en vue de son éradication préopératoire, quel que soit le type de chirurgie.

Le dépistage nasal du SARM est recommandé chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie cardiaque ou orthopédique programmée, et venant de réanimation, de moyen ou long séjour ou en cas de lésions cutanées chroniques.

Dépistage du Staphylococcus aureus en orthopédieRecommandations SFHH 2004-SPILF 2009

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LES URINES

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Urines en pré-opératoire de pose de prothèses ?

3 études Suisse: Uckay I : BJJ 2014Europe: Soussa R CID 2014Chine: Gou W J Arthrop 2014

23

))

ss

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Urines pré et post opératoire (à J3)• Genève nov 2011-sept 2012• 615 patients (386 PTH, 229 PTG)• ECBU préop et postop (J3)• Pas d’antibiothérapie si asymptomatique • 105 exclus car symptomatique, autre infection…• Surveillance 3 mois

24Uckay I BJJ 2014

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Urines pré et post opératoire (à J3)

Préop : 36% de Bactériurie asymptomatique65% de bactéries S à l’antibioprophylaxie

Postop : 41% de Bactériurie asymptomatique51% de changement de bactéries

seulement 5% d’infection

Uckay I BJJ 2014

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Bactériurie asymptomatique et risque d’IPOA

• Porto, Barcelone, Firmley• 2497 patients (1248 PTH, 1247 PTG)• ECBU préop • Antibiothérapie de la BAS laissée au choix de

l’investigateur

26

Soussa R CID 2014

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27

Bactériurie asymptomatique et risque d’IPOA

• Taux d’IPOA 1.7%. • Plus d’IPOA si BAS + (4.3% vs 1.4%)• Pas de différence d’IPOA si BAS traitée (3.9% vs 4.7% si TT(-))

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Avant arthroplastie réglée de hanche, de genou (D-II) ou avant chirurgie cardio-vasculaire (D-III), il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas traiter les colonisations urinaires

Recommandations 2015 de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires

Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte

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Le 24/02/2013 : une implantation d’une PTG droite est effectuée. Une antibioprophylaxie est administrée 3 Quelles sont les modalités de l’antibioprophylaxie ?

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- est une prescription d’antibiotique : certaines chirurgies “propres” ou “propre-contaminées”. -diminue d’environ 50 % le risque d’infection du site opératoire. - cible bactérienne doit être iden fiée (flore endogène du patient / écologie de l’unite d’hospitalisation). - administration doit précéder le début de l’intervention d’environ 30 minutes. -il faut un médecin responsable de la prescription de l’ABP. (anesthésiste, chirurgien...) - dose initiale est le double de la dose usuelle. Chez l’obèse (IMC> 35kg/m2), dose doublée (dose habituelle de la prophylaxie x 2). -durée de la prescription doit être la plus courte possible (<48 heures)

L’antibioprophylaxie (ABP)

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Environ 10 jours après la pose de la prothèse, lors d’un pansement à domicile, l’infirmière va constater une désunion de la cicatrice. Il existe un écoulement « séreux ». Le patient est apyérique.

4 Quelle sera votre prise en charge ?

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Classification utilisée

Tsukayama• l’infection postopératoire précoce, moins d’un mois après

l’intervention ;• l’infection chronique, retardée se manifeste plus d’un mois après

l’intervention ;• l’infection aigue hématogène, en général tardive, dans un contexte

bactériémique ; • l’infection méconnue, révélée par la positivité des prélèvements

bactériologiques peropératoires lors de la reprise d’une prothèse descellée considérée comme aseptique.

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3 phases différentes:

Type I: aiguë et précocepériode post opératoire immédiate (< 1 mois)

Type II: chroniqueplus tardiveprothèse douloureuse.

Type III: aiguëtardivevoie hématogèneprothèse le plus souvent asymptomatique

Classification de Coventry

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Classification de ZimmerliN. Engl. J. Med. 2004, 351, 1645-54

• Stade 1 • Précoce ( 3 mois )

• Stade 2• Retardée ( 3 à 24 mois )

• Stade 3• Tardive ( > 1 an )

• Inconvénient• Ne relève pas le caractère aigu ou non de l’IPOA

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Cinétique de colonisation du matériel par un biofim

T0

T24h

5 jours

Nishimura S. J Orthop Sci. 2006 ;11:46-50.

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Mr D est réhospitalisé devant la demande « présente » de son épouse. A l’admission, le patient est apyrétique, le genou est peu douloureux et augmenté de volume, la cicatrice est ouverte sur 2 cmset coule légèrement. Le Dr V réalise deux écouvillonnages par le fistule.

La culture microbiologique va mettre en évidence un Bacillus multirésistant sauf au cotrimoxazole et un Staphylococcus epidermidis métiS. Un traitement par Bactrim est introduit et un méchage iodé quotidien de la cicatice. L’évolution est initialement favorable puis la cicatrice s’ouvre sur une longueur plus importante. Le 15/04/2013, devant l’absence d’amélioration, le Dr V décide de faire un lavage-débridement.

5 Quelle est votre analyse de la prise en charge ? Quelles sont les indications du lavage –débridement ?

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Débridement/rétention

-chirurgicale / sous arthrotomie

- méthode: luxation de la prothèse (hanche)résection des tissus infectéslibération des adhérenceschangement des inserts (polyéthylène)Lavage : 5 à 10 litres Ringer lactatefermeture sur redon

- réalisation: par le centre poseur (disponibilité/matériel)- indication: infections postopératoires précoces < 1 mois (15 j)

TRAITEMENT CHIRURGICAL

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Résultats du « lavage » dans les PTH

Délai de prise en charge

Infection

aigüe,

précoce

Infection secondaire,

retardée

< 3 semaines 80 % 50 %

3 à 6 semaines 56 % 30 %

> 6 semaines 40 % 15 %

Symposium SOFCOT 2001 : % de succés

Pas de série prospectiveRésultats globaux < aux changements de PTH

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• 5 Quelle est votre prise en charge microbiologique ?

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6 Quelle est votre antibioprophylaxie lors de la reprise ? Introduisez-vous une antibiothérapie lors du débridement-lavage ? Si oui, indiquer les molécules utilisées et leurs durées.

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Recommandations

Médecine et Maladies Infectieuses 2008

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What is the management of MRSA Bone and Joint Infections?

• Debride and drain associated soft tissue abscesses (AII)

• Some experts recommend adding rifampin 300-450 BID (BIII)• Animal models, small human trials of MSSA osteo• Retrospective studies : cure rates of up to 80%; no benefit if debridement

Adults Children

Vancomycin (BII)

Daptomycin (BII)

Linezolid (BII)

Clindamycin (BIII)

TMP-SMX + Rifampin (BII)

Vancomycin (AII)

Clindamycin (AII)

Daptomycin (CIII)

Linezolid (CIII)

Crompton J Chemotherapy 2009; Rayner Infection 2004; Rao DMID 2007; Euba AAC 2009; Martinez-Aguilar PIDJ 2003, Pelroth Arch Int Med 2008; Van der Auwera AAC 1985, Nordern SMJ 1986;Priest SMJ 2005; Livorsi J Infect 2008


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Sondage santé 2020 · ,svrv /hv upvxowdwv supvhqwpv vrqw lvvxv g¶xq vrqgdjh zhe ,svrv phqp srxu oh frpswh gh o¶,qvwlwxw pfrqrpltxh gh 0rqwupdo 8q pfkdqwloorq gh &dqdglhq qh v kjp

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SURGXFWLRQ SDVVH SDU OD PDvWULVH GHV WHFKQLTXHV … · /d plqpudolvdwlrq gh o¶hqjudlv v¶pwhqg hqwuh oh prlv mxlq hw od ilq gx prlv gh mxloohw 2q revhuyh xqh iruwh glplqxwlrq gh

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LUHFWLRQ WHUULWRULDOH 2XHVW h v } o ] ] µ ] } v v u v W ... · /h vwdwlrqqhphqw sd\dqw vxu yrlulh dyhf xq ]rqdjh gliipuhqflp h[hpsoh =rqh gh frxuwh gxuph gh k j k vdqv upvlghqwv

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-ÁDIAS · 6 huylfh 2 extrait de nos conditions générales de vente v /lyudlvrq iudqfr ¼ + 7 3rxu xqh frppdqgh gh ydohxu lqipulhxuh ghv iudlv gh sruw gh ¼ + 7 vhurqw idfwxupv v

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(FROH GHV V°XUV GH OD FKDULWp %HVDQoRQ %DDEGD …€¦ · (froh ghv v°xuv gh od fkdulwp %hvdqorq %ddegd /lvwh ghv olyuhv srxu o¶dqqph vfrodluh

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VOTRE ASSORTIMENT VARIFIX · 2021. 8. 11. · VOTRE ASSORTIMENT VARIFIX ® 2018 informations produits 9RWUH V\VWqPH GH VXSSRUWDJH HW GH PRQWDJH UDSLGH

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V /HV VRLQV GX 9LVDJH 2ULHQWDO · 2019. 5. 30. · 'hx[ xqlyhuv frvppwltxhv v¶hqwuhfkrtxhqw vh ppodqjhqw hw ixvlrqqhqw 1p gh fhwwh h[spulhqfh o¶xqlyhuv gh fhwwh lqvsludwlrq lqglhqqh

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Diaporama sur l'offre de service Natixis - Ucanss...î r/ v v o e ] Æ ] 7udlwhphqw gh o¶,qwpuhvvhphqw 8&$166 &dofxo gh o¶hqyhorssh g¶lqwpuhvvhphqw 'pwhuplqdwlrq ghv epqpilfldluhv

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V DQV DSUqV - cdnfiles1.biolovision.net · /¶dylidxqh ghv hvwlyhv gh od &kdvqh ghv 3x\v - 3 '8/3+< /h *udqg 'xf /·dylidxqh ghv hvwlyhv gh od &kdvqh ghv 3x\v dqv dsuqv

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cÖv wgK wk¶K wk¶v wWwcGWnape.portal.gov.bd/sites/default/files/files/nape.portal... · 2017-11-16 · †gvnv¤§` Avãyj Rwjj †gvnv¤§` bRiæj Bmjvg †gvnv¤§` kvn Avjg miKvi

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2Q 2018 Tocqueville Gold Strategy · :hvw wk 6wuhhw wk )orru 1hz

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HPDQGHXU 2UDQR &DQDGD ,QF · 2019. 10. 29. · v uhwp hw od upjohphqwdwlrq qxfopdluhv /651 hw gh vhv uqjohphqwv hq yxh gh fh uhqrxyhoohphqw gh shuplv /hv frqfoxvlrqv wluphv sdu oh

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synthese du guide lecture ecriture au CP - ac-orleans …...SS FH GRLW rWUH DX FRQWUDLUH XQ H[HUFLFH GH ª v /H JXLGH SURSRVH GH V DSSX\HU VXU FRPSUpKHQVLRQ GH O pFULW SDUX FKH] +DWLHU

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