Observationnelle pharmacoepidemiologique prospective- Mars a Juin 2010 46 centres :CAC,CSP ,CLD, CHU ou CHR, Cliniques privees

Registre = 7 jours (n= 512) , Phase Cas= 7 jours (n=76) , puis autoquestionnaire (n=35)

Douleur de fond etait stabilisee depuis au moins 3 jours par un traitement opioide fort. Exclues douleurs neuropathiques pures

4 patients sur 5 souffrent d’ADP

85,3% Adepi 2010 ( registre n= 512) 81,4% Di palma 2000 (n=183)

82 % EPIC 2009(n=4824)

LORSQUE LA DOULEUR DE FOND EST CONTRÔLÉE:

TOUT RESTE À FAIRE !!!

LORSQUE LA DOULEUR DE FOND EST CONTRÔLÉE: TOUT RESTE À FAIRE !!!

Lorsque la douleur de fond est contrôlée:Tout reste à faire !!!

ADEPI REGISTRE n=512

QUALITÉ DE VIE (Skinner 2006, Davies EBJM in

press )

ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION (Portenoy 1999, Caraceni 1999)

CONSULTATIONS MÉDICALES, HOSPITALISATIONS EN URGENCE , DURÉE HOPSIT COÛT FINANCIER

(Fortner 2002) Portenoy RK et al Pain 1999, 81: 129-34

5

Durée médiane 64,8% ≤ 30 mn Durée médiane 64,8% ≤ 30 mn

Fréquence médiane Fréquence médiane ≤4/J =67,7%

Plus de 4 ADP/j Femmes >Hommes Plus de 4 ADP/j Femmes >Hommes ( cas n=75 ; 26,2% vs 6,1% p=0,026).

Fentanyl femmes > Hommes (n=76 ; 51,2% vs 24,2% , p=0,013 ) Soulagement + rapide (15mn ) (n=73, ; 42,9% vs 19,4% , p= 0,022) .

 

Variabilité intra individuelle de l’intensité douloureuse des crises (cas )

24/ 29 PATIENTS VARIABILITÉ INTENSITÉ >2 POINTS

39 % Moyennement a pas soulage a 15 mn ¼ Citrates de fentanyl

70 ans et plus : 68,9% ADP ≤30 MN Moins souvent traites par citrates de fentanyl Moins souvent traites par citrates de fentanyl

BIEN À TRÈS BIEN SOULAGÉ 60,9% (15MN)

47 % DI PALMA 2000

Citrate de fentanyl, morphine et oxycodone IV ?

Education Thérapeutique ?

Pas de prise d’un traitement a chaque ADP ? 26 % Di palma 2000 - 33% ADEPI 2010

UN DEFI A RELEVER !!!!

Groupe de Travail : AFSOS /SFAP/SFETD

Presidence : Philippe Poulain, Medecin.   

Pr I.Krakowski, AFSOS OncologuePr JF. Morere, AFSOS OncologueDr N. Jovenin, AFSOS OncologueDr D. Ammar, AFSOS Medecin douleurDr P. Hubault, SFAP OncologuePr M. Filbet, SFAP Medecin soins palliatifsDr N. Michenot, SFAP Medecin soins palliatifsDr C. Delorme, SFETD Medecin douleur Dr T. Delorme, SFETD Medecin douleur Pr A. Serrie SFETD, Medecin douleurDr S. Rostaing SFETD Medecin douleur/ soins palliatifsPr B. Diquet, Pharmacocineticien

MISE AU POINT SUR L’UTILISATION DU FENTANYL TRANSMUQUEUX

DÉFINITION

Les ADP sont une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d’intensite moderee a sevère. Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlee par un traitement opioide fort efficace.

ADP

ADP

ADP

Traitement opioïde de base

ADP

Évolution dans le temps

DÉFINITION DU TRAITEMENT EFFICACE

Un traitement efficace se définit par (SOR 2003) :

•Une douleur de fond absente ou d’intensite faible,

•Un respect du sommeil,

•Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacite des traitements

superieure a 50 %,

•Des activites habituelles, qui bien que limitees par l’evolution du cancer,

restent possibles ou peu limitees par la douleur,

•Les effets indesirables des traitements sont mineurs ou absents.

Les accès douloureux de fin de dose ne sont pas des ADP et inciteront a reevaluer le traitement de fond : augmentation de dose notamment.

(Accord professionnel)

DEFINITIONDEFINITION DESDES ADPADPDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Douleur de fin de dose (HAS mars 2010)

Douleur intermittente ou episodique (BPS 2004)

ADP: DES DOULEURS POLYMORPHES17% provoqués et spontanés Davies EJP25% plusieurs types d’ADP Portenoy 90-99

•Évaluer les mécanismes physiopathologiques des ADP (nociceptifs, neuropathiques, mixtes)

• La majorité des ADP, répond à l’administration de citrate de fentanyl transmuqueux. (Accord professionnel)

ADP NEUROPATHIQUES

Re-evaluer le traitement de fond des douleurs neuropathiques :epargne morphinique (Accord professionnel)

DÉFINITION

PROVOQUÉES PAR LES SOINS , LES ACTES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

SPONTANEES 20% à 60%PROVOQUES Volontaitres:Mouvemens…

Involontaires :deglutition defecations, toux

PREVISIBLES 50% a 60%

4

• Le fentanyl transmuqueux peut être utilise pour traiter de façon preventive un ADP previsible (notamment pour les soins). Selon la specialite, l’administration aura lieu 10, 15 ou 30 minutes au moins, avant le soin

(Accord Professionnel)

Traitement des ADP des douleurs chroniques cancereuses

ET

Opioide de fond ≥60 mg /j d’equivalent morphine par voie orale, depuis au moins7 jours

.

INDICATION CITRATE DE FENTANYL : AMM

• Quel que soit l’opioide utilise en traitement de fond.

• Non recommandes : -Titration de la douleur de fond-Opioides administres par voie IV.

(Accord professionnel)

• >4 ADP/j plusieurs jours consecutifs: adaptation du traitement de fond (après reevaluation de la douleur et de son mecanisme).(AMM)

INDICATION

Abstral®15 mn après mise en place sous la langue. (HAS) 

100 µg 100 µg 200 µg 100 µg 300 µg 100 µg 400 µg 200 µg 600 µg 200 µg 800 µg -

Effentora® 15 mn après dissolution soit :Jusqu’à 30 min après mise en place du comprimé (HAS) 

100 µg 100 µg 200 µg 200 µg 400 µg 200 µg 600 µg 200 µg 800 µg -

1: Phase de Titration  Actiq®15 min après dissolution soit :Jusqu’à 30 min après le début d’utilisation (HAS) 

200 µg 200 µg 400 µg 200 µg 600 µg 200 µg 800 µg 400 µg 1200 µg 400 µg 1600 µg -

Instanyl® 10 min dans l’autre narine, aprèspremière pulvérisation (HAS)

 

Pecfent®  15 à 30 min dans

l’autre narine, après première

pulvérisation

(accord professionnel)

50 µg 50 µg 100 µg 100 µg 200 µg 200 µg

 

100 µg 100 µg

400 µg 400 µg

Commencer par la plus faible dose et titrer

Pas correlation entre la dose de fentanyl transmuqueux efficace et la dose du traitement opioide de fond (AMM). Pas d’equiantalgie entre diverse specialites = « re-titrer ».

Trouver la dose minminum efficace pour limiter le risque d’effets secodaires , en une seule administration (= ceux de autres opioides )

• Readministration:4h (HAS) base sur les etudes cliniques d’enregistrement

Recommandations: Pas possible de donner des recommandations generales pour assouplir (pharmacocinetique = demi-vie du fentanyl, de 15 a 25 h) : prudence lors d’administrations répétées. La prise d’une dose supplémentaire dans un délai plus court peut se justifier sous couvert d’une surveillance clinique rapprochée.

En ambulatoire: ne pas prendre de dose supplémentaire si le patient est somnolent quel que soit le delai ecoule depuis la dernière prise.

•Variabilite importante d’intensite : Seuls Actiq ® et Effentora ® permettrent une modulation de la dose absorbee, en arrêtant l’application ou en retirant le comprime avant la fin de la dissolution. (accord professionnel)

APRES TITRTAION (accord professionnel)

• Nasales et orales : même indications

• Nasales recommandes si mucites ou lesions bucco-gingivales. (accord professionnel)

• Nasales deconseillee si congestion nasale traitee par un vasoconstricteur local (risque de reduction de l’absorption) et contre indiquee en cas d’obstruction sevère des voies aeriennes, d’epistaxis chronique ou de radiotherapie de la face. (accord professionnel)

LE QUEL CHOISIR ?

• Prescription de 28 jours • Delivrance fractionnee de 7 jours • Ordonnance securisee.

• Cette delivrance fractionnee peut être annulee pour toutes les specialites si le medecin mentionne precisement sur l’ordonnance

« a delivrer en une seule fois ».

Première ordonnance phase de titration , puis ordonnance de suivi avec la dose tiree

CONDITIONS DE PRESCRIPTION

Merci de votre attention