OBSERVATIONS CLINIQUES - DESPEDARA.ORGdespedara.org/cours_des/20100326_plat_cc_volvulus.pdf · Libération de la bride de LADD (fascia de TOLDT) PLAT Aurélie 26 Mars 2010 Fascia

OBSERVATIONS CLINIQUES

Antécédents néonataux:

Naissance à 38SA

Poids de naissance : 3010 g

Taille : 48cm

PC : 33,5cm

Aucun antécédents chirurgicaux

26 Mars 2010PLAT Aurélie


HISTOIRE DE LA MALADIE


Le 9 févrierHospitalisation

pour rhinite obstructive compliquée

bronchiolite à VRS


26 Mars 2010


pour rhinite obstructive puis

bronchiolite à VRS

Le 14 févrierApparition de vomissements

« jaunes verdâtres » et refus alimentaire





bronchiolite à VRS

Le 14 févrierVomissements : crachats jaunes

verdâtres et refus alimentaire

Le 15 févrierNouveaux

vomissements bilieux à la

réintroduction alimentaire

ASPécho



Distension aérique Absence de niveau hydro aérique




bronchiolite à VRS

Le 14 févrierVomissements

jaunes verdâtres et refus alimentaire




ASPécho

Echo : en faveur d’une GEA


SRO, perfusion IV




bronchiolite à VRS






ASPécho

Le 17 février:Persistance des vomissements

jaunes verdâtres


ASPÉchoAvis




bronchiolite à VRS




ASPécho


jaunes verdâtres

ASPÉchoAvis


ASP : Stase gastrique

Echo : Pylore de 6mm, pas d’hyperpéristaltisme, vaisseaux mésentériques en place, pas d’épanchement

Avis chirurgical le 18 février



pour rhinite obstuctive puis bronchiolite à

VRS






ASPécho


jaunes verdâtres

Le 19 février Pas

d’amélioration clinique écho


ASPÉchoAvis




bronchiolite à VRS




ASPécho


jaunes verdâtres

Le 19 février Pas

d’amélioration clinique écho

HISTOIRE DE LA MALADIEEcho : Volvulus sur mésentère commun!

Chirurgicale en urgence

Identification d’un volvulus du grêle, pas de signes de souffrance.

Libération de la bride de LADD (fascia de TOLDT)


Fascia de Toldt :

Fixation du colon

dans les gouttières

pariéto coliques


Identification d’un volvulus du grêle, pas de signes de souffrance.

Libération de la bride de LADD

Élargissement de la racine du mésentère


Chirurgicale en urgence Identification d’un volvulus du

grêle, pas de signes de souffrance.

Libération de la bride de LADD Élargissement de la racine du

mésentère Mise en place du colon à gauche

et du grêle à droite Appendicectomie


Simples

Reprise de l’alimentation et du transit à J2

Sortie à J4


COMMENTAIRES

ASP

ASPImage en double bulle

Abdomen non aéré


N°1 : Errance diagnostique

N°2 : Imagerie (échographie) parfois non contributive. Savoir répéter les examens

N°3 : tout vomissement bilieux nécessite un avis chirurgical.


TIMOTHE, nouveau né

27 SA + 4 jours, jumeau 2

MAP, échappement à la tocolyse

Césarienne sous rachianesthésie

PN = 1030 g, TN = 36,5cm, PC = 25,4cm

Apgar : 4 . 8 . 10

Bradycardie ventilation, intubation


Transfert en réanimation néonatale


À 48 heures de vie

-HEMODYNAMIQUE : 1 remplissage, stable

-RESPIRATOIRE : 1 dose de surfactant, déventilation progressive, puis extubé

-DIGESTIF : KTVO sous hépatiqueAlimentation entérale débutéePas de méconiumVentre souple

-NEURO : ETF normale


À 48 heures de vieBONNE EVOLUTION

CLINIQUE

A 72 heures de vieMinuit : Ventre ballonné mais souple.Pas de méconium suppoMise sur le ventre



CLINIQUE

4 heures du matin :Ventre volumineuxRégurgitations jaunesSonde rectale : donne rien

A 72 heures de vieMinuit : Ventre ballonné mais

souple.



CLINIQUE

5 heures 30 : tableau d’occlusionTeint pâle, Selles après suppo Pas de rectorragiesHyper glycémie

A 72 heures de vieMinuit : Ventre ballonné mais

souple.

ASP

4 heures du matin : RG jaunes



Croissant gazeux sous la coupole diaphragmatique gauche

PNEUMOPERITOINE


Volvulus iléale

Nécrose, perforée

Pas d’anomalie du mésentère

Résection de 8 cm de grêle, double jéjunostomie

Appendicectomie

Volvulus sur iléus méconial


N°1 : Pathologie grave

N°2 : Morbidité élevée

N°3 : Pas toujours sur anomalie de rotation


QUENTIN, 4ans

QUENTIN : histoire clinique


CONSUTATION AUX URGENCES le 21 septembre

Depuis 15 h :

crise douloureuse abdominale de 5min

Accalmie de 3min

Vers 17 h :

Vomissements alimentaires et glaireux.

Pas de sang, pas de diarrhée.

Dernière selle la veille (transit habituel)

Vers 18h:

Disparition des douleurs

http://www.esseclive.com/partage/articles/infirmerie-essec/douleurs-abdominales.jpg

QUENTIN : examen clinique

P= 17 Kg

Apyrétique

Abdomen souple, sensible en FID et dans le flanc droit.

Pas de défense, pas de masse palpable



Bonne tolérance clinique, hémodynamique stable.

RAS sur le plan pulmonaire, ORL, neurologique.



Donc : DOULEUR ABDOMINALE AIGUE

évoluant par crises

cédant spontanément


IIA évoquéeASP


MAIS :

L’enfant va bien

SORTIE contre avis médical

Sans ordonnance, avec consignes de surveillance.



Une semaine plus tard l’enfant revient

Motif : vomissement incoercible couleur marron toute la nuit.

La semaine précédente : pas de vomissement, pas de récidive des douleurs.



Etat de choc

Enfant calme, geignard, douloureux

Somnolence

DOULEUR ABDOMINALE


QUENTIN : tolérance clinique

Défaillance hémodynamique : signes de choc, pouls filant, extrémités froides, déshydratation

Défaillance respiratoire : polypnée superficielle

Défaillance neurologique : somnolence

QUENTIN

Abdomen ballonné

Défense en FID, souple par ailleurs.

DONC : Douleur abdominale aigue compliquée de choc hypovolémique

ASP

Echo

AVIS

En urgence

Examens complémentaires :

Echo : épanchement intra péritonéal, anses distendues

ASP : niveaux hydro aériques

Avis chirurgical à 12H15

Hypothèses évoquée alors : - IIA irréductible- péritonite appendiculaire- pancréatite aiguë

Evolution

12H30 : G15, hémodynamique stable après remplissage

14H45 : Désamorçage de la pompe cardiaque brutal réanimation invasive débutée

15H30 : décès

Pourquoi le diagnostic n’a pas été évoqué plus rapidement ?

Pourquoi ne leur a-t-on pas dit aux urgences qu’il y avait une occlusion et qu’il fallait être méfiant ?

Pourquoi n’a-t-il pas été opéré plus rapidement ?

S’ils avaiejnt attendu l’enfant aurait-il pu être sauvé?


Vérification post mortem au bloc

Accord des parents

Volvulus sur mésentère commun

Nécrose du grêle à 90%

Conclusion :

N°1 : Clinique VARIABLE :

MEFIANCE devant une

symptomatologie clinique qui disparaît!

N°2 : Mise en jeu du pronostic vital

N°3 : importance de noter les HORAIRES dans l’observation clinique

Pour finir : MESSAGES CLEFS

TOUT VOMISSEMENT

BILIEUX

=

AVIS CHIRUGICAL

SAVOIR REPETER

L’IMAGERIE

TOUT VOLVULUS

N’EST PAS UNE

ANOMALIE

DE ROTATION

PRONOSTIC VITAL

ENGAGE

KENZA, 3semainesTIMOTHE,

nouveau néQUENTIN, 4ans

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