Obstacles à l’accès au traitement du VIH dans 6 pays d’Afrique du Nord

O. Mellouk, N. Rafif, S. Bensaid, F. Ball, A. Turki, S. Soufi, R. El Guerzawy

ITPC-ALCS

• ITPC: Coalition internationale de PVVIH et leur défenseurs qui, à travers une approche communautaire, vise a atteindre l’accès universel au traitement, à la prévention et aux services de santé pour les PVVIH et populations clés

• Projet de suivi et de plaidoyer sur les traitements (TMAP) publie le rapport « Missing the Target » identifiant les barrières à l’accès au traitement qui interroge les gouvernements et institutions internationales sur les progrès réalisés

Contexte

• Région MENA enregistre le taux d’accès au traitement le plus faible au monde: 11%

• Pas de données spécifiques sur l’Afrique du Nord (différente du Moyen Orient)

• Absence de données qualitatives

Officiellement: « le traitement est disponible gratuitement à toutes les PVVIH éligibles mais 

problème de dépistage… »

Objectifs de l’étude

• Identifier les obstacles à l’accès au traitement d’une perspective de la société civile et des PVVIH

• Renforcer les capacités des acteurs communautaires en matière de recherche et plaidoyer

• Définir les priorités de plaidoyer dans la sous-région pour atteindre l’accès universel au traitement

Méthodologie

• Equipes de recherche basées dans le pays d’origine: acteurs associatifs (2 PVVIH)

• Questionnaire de recueil de données standardisé• Revue et analyse de la littérature (publications,

rapports nationaux etc.)• Interviews avec les acteurs clés: PNLS, agences de

coopération, soignants, travailleurs sociaux, militants associatifs

• Entretiens et focus-groups avec les PVVIH

Questionnaire:• Situation épidémiologique• Organisation du dépistage• Organisation de la prise en charge• Recommandations nationales• Couverture du traitement• Disponibilité des ARV• Suivi biologique• Prévention et traitement des infections opportunistes• Prise en charge des co-infections• Education aux traitements• Impact de la stigmatisation de discrimination• Rôle de la société civile

Résultats

Dépistage: le maillon faible• Offre de dépistage volontaire très limitée• Répartition géographique inéquitable• Centralisation de la confirmation• Dépistage « sauvage » dans labos privés (non reliés au système de

notification, pas de counseling, pas de confirmation, pas de lien avec le circuit de soin)

• Dépistage obligatoire omniprésent: – Détenus à l’admission, Algérie– « Populations représentant danger spécial »?, étrangers, test prénuptial,

certaines professions (Org Canal de Suez, Procureur général), Egypte– Admission à l’hôpital, Libye– Armée, majorité des pays

• Faible implication de la société civile (avec des exceptions)• Pas de dépistage volontaire en Libye

Dépistage volontairePays Nbre Cidag Cidag ONG Nbre Tests/An Test/Nbre

HabitantsMauritanie 22 3 7 738 426

Maroc 44+8 mobiles 44+8 53 451 561

Algérie 54 1 12 589 2 859

Tunsisie 19 - 8 000 1 325

Libye 0 0 - -

Egypte 14+9mobiles 4 5-6000 13 300

Cible peu les populations exclues: En Tunisie sur 1241 testés dans 4 CIDAG, 2,6% PUD, or parmi les 21 cas positifs 25% est PUDTests obligatoires: Egypte sur 166.000 tests réalisés en 2008-2009 seuls 11.748 sont volontaires (7%)CIDAG sur le papier mais non fonctionnels: 10 centres fonctionnels en Algérie, ruptures de réactifs en Mauritanie

Organisation de la prise en charge

• Eloignement géographique: frais de transport colossaux: consultations différées, interruption de traitement (Algérie, Egypte+++)– 2 maisons d’accueil pour PVVIH au Maroc

• Certains centres sous-équipés ou non fonctionnels• Faible implication de la société civile (exception au Maroc et Algérie)

Pays Centres de PEC

Mauritanie 4

Maroc 10

Algérie 8

Tunisie 4

Libye 5

Egypte 5

Accès au traitement ARVPays Nbre pers sous ARV (2011) Taux de couverture

(Guidelines 2010)Mauritanie 1621 25%

Maroc 4047 28%

Algérie 1526 13%

Tunisie 402 10%

Lybie 2600 ?

Egypte 538 10%

• Recommandations nationales à jour avec l’OMS sauf Libye• Disponible et gratuit dans tous les pays• Pas de listes d’attente officiellement (sous-jacentes? ex: Mauritanie)• Monitoring defectueux, dossiers non informatisés

Traitement antirétroviral

• Recommandations nationales à jour sauf Libye• Disponibilité des 1ères lignes et au moins 1 option

de 2ème ligne• Problématique des patients en multi échec• 2010-2011: ruptures de stocks fréquentes dans

TOUS les pays (Algérie++) – Ruptures pendant les révolutions (2mois à Tunis,

actuellement en Lybie++)• Taux de perdus de vue élevé: Libye++, Algérie 15%

Traitement antirétroviral

• Le Maroc est le pays offrant le plus de choix de molécules, suivi de la Tunisie et Mauritanie

• Choix de molécules très limité en Egypte• Cas particulier de l’Egypte: changements fréquents

des prescriptions selon la disponibilité: patients multirésistants+++

• En général le choix des molécules est plus motivé par des contraintes économiques que les bénéfices sur le patient

• Indisponibilité des ARV pédiatriques: Maroc++

Suivi biologique• Seuls le Maroc et la Tunisie offrent un suivi

convenable (CD4, CV, génotype)• Algérie, Lybie, Egypte suivi basé sur CD4 seulement,

charge virale non disponible• Examens biologiques disponibles sur 1 seul site: frais

de déplacement, délais d’attente longs• Pannes régulières des équipement• Souvent les PVVIH recourent au secteur privé• Indisponibilité des CD4 = liste d’attente pour initiation

du TARV

Prévention et traitement des IO

• En général, manque de médicaments• Traitement souvent fourni gratuitement en cas

d’hospitalisation, mais prescrit à la charge des PVVIH en ambulatoire et pour la prévention (Egypte, Libye, Tunisie)

• Aides au PVVIH Maroc (ALCS), Tunisie (statut d’handicapé), Algérie (carte santé)

• Co-infections: aucun pays ne fournit le traitement des hépatites (Egypte VIH critère d’exclusion)

Education thérapeutique

• Seuls le Maroc et la Tunisie disposent de vrais programmes (problème de ressources humaines en Tunisie)

• Actions sporadiques en Algérie et Mauritanie• Quelques informations par les médecins pharmaciens en

Libye et Egypte• Seule la Tunisie dispose d’un guide sur les traitement

destiné aux PVVIH (Français)• Guides dépassé en Mauritanie et Maroc• Forte opposition à l’implication de la société civile

(Egypte+++, Tunisie)

Impact de la stigmatisation et discrimination

• Négatif sur le dépistage• Refus de soins, ruptures de confidentialité par

le personnel médical• Aggravé pour les populations exclues (TS, HSH,

PUD, migrants)• Extrêmement élevé en Egypte++ (plusieurs cas

de décès) et Libye

Conclusion• Le dépistage reste un obstacle majeur pour l’accès au TARV• Plusieurs lacunes dans les programmes existants:

– Eloignement géographique et centralisation des soins– Optimisation des traitements– Disponibilité des traitements de 2ème et 3ème ligne– Suivi biologique défaillant, problèmes de maintenance, ruptures

de réactifs (listes d’attente)– Ruptures de stock des ARV: circuits d’approvisionnement

défaillants, procédures d’achat compliquées, monitoring– Manque de médicaments pour IO– Inaccessibilité des informations sur les traitements– Stigmatisation et discrimination

RemerciementsNadia Rafif, Souheila Bensaid, Fatimata Ball, Abdullah

Turki, Skander Soufi, Ragia El Guerzawy

Le rapport intégral en ligne de sur:www.itpcmena.org