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Odontologie[23-050-C-10]

Obturation canalaire

Etienne Médioni : Docteur en chirurgie dentaire, en sciences odontologiques, maître de conférences des Universités, praticien hospitalier au CSERD de NiceGérard Vené : Docteur en chirurgie dentaire et sciences odontologiques, ancien assistant à l'UFR d'odontologieNice-Sophia Antipolis France

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Introduction

Après l'éviction du parenchyme pulpaire et la préparation de la cavité endodontique, l'obturation de tout le système canalaire est indispensable pour prévenir tout risque de réinfection ou un éventuel essaimage microbien à distance.

Le succès d'une fermeture hermétique complète de l'endodonte dépend directement de la forme de la préparation, de ses limites, et de la qualité du nettoyage.

Comme le souligne Laurichesse : " l'obturation doit isoler le système canalaire de son environnement parodontal, pour ne laisser au contact de ce dernier que le cément, seul élément vivant susceptible de réparation dans la zone périapicale, après disparition de la pulpe ".

La revue de littérature nous indique que si les différentes techniques de compactage de la gutta-percha sont toutes plus ou moins considérées comme acceptables, toutes les techniques basées sur une obturation à la pâte canalaire avec ou sans adjonction de cônes, sont réprouvées.

Pourtant, le principe reste le même : on associe une pâte canalaire ou un ciment à un noyau dur semi-solide, plus ou

moins volumineux et plus ou moins compressif, la pâte assurant dans tous les cas l'étanchéité de l'obturation.

En effet, si l'on regarde l'historique des obturations canalaires, toutes les techniques actuelles dérivent de deux mauvaises techniques : l'obturation à la pâte seule et l'obturation avec un cône seul. Ce qui a considérablement évolué, c'est la quantité de pâte utilisée, que l'on ne nomme plus d'ailleurs pâte mais ciment de scellement canalaire (" canal sealer ").

Les matériels et matériaux nécessaires à la mise en oeuvre des différentes techniques d'obturation canalaire décrites dans cet exposé, seront abordés de façon détaillée dans les articles 23-050-A-08 et 23-050-C-08 de l'Encyclopédie médico-chirurgicale.

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Techniques d'obturation canalaire

Techniques classiques

Pâte d'obturation et cône de gutta-percha, ou obturation " monocône "

C'est une obturation avec une pâte canalaire insérée à l'aide d'un bourre-pâte et l'insertion de cônes de gutta-percha, agissant comme des coins (fig. 1).

C'est la seule technique d'obturation qui peut être utilisée quelle que soit la technique de préparation choisie (élargissement, ampliation, " step-back ").

Matériels et matériaux nécessairesBourre-pâte de Lentulo (Maillefer) ou Pastinject (MicroMéga) ; cônes de gutta-percha normalisés ; pâte d'obturation canalaire (ciment), consistance " vaseline " ;

un fouloir à canal " plugger ".

Technique

Choix du cône : il doit atteindre la limite apicale de la préparation. Son diamètre correspond à celui du dernier instrument utilisé pour la préparation apicale. Un cliché radiographique peut être nécessaire pour vérifier son enfoncement (fig. 2)

Mise en place de la pâte d'obturation : le bourre-pâte est monté sur un contre-angle bague verte, enduit de ciment, puis inséré, à l'arrêt, dans le canal jusqu'à la longueur de travail (fig. 3). On actionne alors le micromoteur, et on déplace le bourre-pâte en peignant chaque génératrice du canal, le retrait se faisant avec le bourre-pâte en mouvement (fig. 4)

Mise en place du cône principal : il est positionné dans le canal jusqu'à la longueur de travail moins 1 mm (fig. 5)cônes accessoires peuvent être disposés à sa périphérie (canaux ovoïdes) (fig. 6).

L'obturation est terminée : on sectionne les cônes à l'entrée du canal avec un instrument chauffé au rouge, et avec le

fouloir, on exerce une pression axiale pour tasser les cônes (fig. 7).

Avantages et inconvénients

C'est une technique simple, rapide, permettant le respect de l'anatomie canalaire initiale. Elle est utilisable avec tous les

types de préparation canalaire. Différentes études réalisées " in vitro " [  1, 10, 13, 19, n'utilisant pas les mêmes méthodes d'évaluation de l'herméticité de l'obturation, ont montré que le scellement apical ainsi obtenu était inférieur à celui réalisé par les méthodes de condensation de la gutta-percha.

Condensation latérale à froid

La malléabilité de la gutta-percha utilisée pour un compactage latéral à froid est un facteur déterminant pour effectuer le moulage des cônes sur les parois dentinaires du canal. C'est pourquoi il faut des cônes contenant moins d'oxyde de zinc et plus de gutta, ce qui augmente l'élasticité, la résistance à l'étirement, et la plasticité. Il faut utiliser des cônes non normalisés, car leur conicité plus marquée facilite l'enfoncement du condenseur (" spreader "), l'écoulement du ciment de scellement canalaire vers la partie coronaire, évitant ainsi tout risque de surpression vers le foramen et, parce que leur rigidité est plus importante (fig. 8).

Ce type d'obturation ne peut s'envisager qu'après une mise en forme importante des canaux, accentuant leur conicité pour permettre l'insertion de ces cônes non normalisés et le passage des condenseurs (ampliation, préparation en flamme, etc.).

Matériel et matériauxCônes de gutta non normalisés (Mynol, Set, Hygenic). Condenseurs à main ou " finger spreaders " à manche court (Maillefer, Kerr) ou à manche long (Hu-Friedy, Kerr). Source de chaleur (lampe à gaz ou à alcool). Ciment de scellement canalaire. Réglette endodontique (Maillefer). Bistouri stérile (lame no 15).

Fouloir à canal " plugger ".

Technique

Choix du maître cône : le diamètre du cône est choisi en fonction du volume du canal ; à l'aide de la réglette endodontique, on ajuste la pointe du cône au diamètre de la lime apicale maîtresse (LAM). Si le diamètre de la LAM est de 25/100, il suffit de placer le cône dans l'orifice marqué 25 et de sectionner l'excédent au bistouri.

Essayage du maître cône (fig. 9) : il doit pénétrer jusqu'à la limite apicale de préparation et présenter une légère résistance au retrait. Un cliché radiographique " cône en place " permet de vérifier sa position.

Scellement du maître cône : après contrôle et retrait du cône, on badigeonne légèrement les parois canalaires de ciment de scellement canalaire, consistance " vaseline ", à l'aide d'une broche actionnée dans le sens anti-horaire. L'extrémité du cône est elle-même enduite de ciment, et le cône est introduit dans le canal jusqu'à la limite apicale de préparation 10).

Un premier condenseur de gros diamètre (vert ou bleu) est positionné le long du maître cône, avec une poussée apicale et latérale, puis retiré en faisant des mouvements alternatifs de quart de tour à droite et à gauche, de faible amplitude (fig. 11).

Un second condenseur, plus fin (bleu ou rouge), puis parfois un troisième (rouge ou jaune), devront pénétrer jusqu'à la longueur de travail moins 2 mm. L'espace est ainsi créé pour la mise en place de cônes accessoires.

Mise en place des cônes accessoires : un cône accessoire, enduit de ciment, est alors introduit dans cet espace (fig. 12)Ce cône est tassé en suivant les mêmes opérations que précédemment avec les condenseurs (fig. 13). On continue ainsi à rajouter des cônes accessoires jusqu'au moment où le condenseur ne pénètre plus que de 3 ou 4 mm dans le canal : un dernier cône est alors insère, et l'ensemble des extrémités des cônes est sectionnée à l'aide d'un instrument chauffé au rouge.

L'obturation est terminée en utilisant un fouloir à canal (" plugger ") qui permet d'exercer une compression verticale dans la partie coronaire de l'obturation : cela déplace le ciment de scellement en direction apicale en créant un effet de piston

qui permet l'obturation des canaux secondaires (fig. 14).

Avantages et inconvénients

Cette technique nécessite une préparation particulière, évasée de l'apex vers la partie coronaire pour permettre le compactage latéral. C'est une technique plus longue que la précédente, mais qui ne présente aucune difficulté majeure. L'obturation des canaux accessoires est possible, et le scellement apical de bonne qualité sans pour autant être parfaitement hermétique  [8, 9, 11, 12, 24, 29].

Condensation verticale

Le principe directeur repose sur la mise à profit des propriétés thermoplastiques de la gutta-percha. Le type de préparation est là aussi prépondérant : le canal doit avoir été considérablement élargi (cf. fascicule n o 23-069-A-10 de

l'EMC), avec une forme conique pour faciliter l'accès au tiers apical des fouloirs (fig. 15).

Matériels et matériauxCônes de gutta-percha non normalisés. Ciment de scellement canalaire (base ZnO-eugénol). Fouloirs verticaux ou " pluggers " et réchauffeurs ou " heat-carriers ". Source de chaleur (lampe à gaz ou système électrique). Poudre de ciment oxyphosphate de zinc.

Compresses stériles.

Technique

Choix du maître cône : son diamètre est choisi de façon à ce qu'il pénètre dans le canal jusqu'à la longueur de travail moins 1 mm (fig. 16) ; il doit se produire dans les derniers millimètres apicaux une légère friction, et l'on doit ressentir une légère résistance au retrait. Une radiographie de contrôle est indispensable à ce stade. Le maître cône est alors retiré et immergé dans une solution de chlorure de sodium à 5 %.

Sélection des fouloirs verticaux : les fouloirs à canaux de calibre décroissant vont être essayés dans le canal ; trois fouloirs sont généralement suffisants : ils doivent pénétrer dans le canal sans interférer avec les parois, jusqu'à des longueurs " autorisées " correspondant respectivement à un travail au niveau du tiers cervical, à mi-longueur canalaire et au niveau du tiers apical.

Scellement du maître cône : le ciment de scellement canalaire est déposé dans le canal à l'aide d'une broche actionnée dans le sens antihoraire, sans chercher à atteindre la limite apicale.

Le maître cône, dont l'extrémité apicale est enduite de ciment, est introduit dans le canal jusqu'à son blocage, il est sectionné au niveau de l'entrée canalaire avec un instrument chauffé au rouge (fig. 20).

Condensation verticale : avec le premier fouloir (le plus gros diamètre), dont l'extrémité a été préalablement trempée dans la poudre d'oxyphosphate de zinc, on effectue une première condensation en direction apicale (fig. 21).

L'extrémité du réchauffeur, portée au rouge, pénètre ensuite la gutta sur une profondeur de 2 à 3 mm, (fig 22)retirée immédiatement en entraînant un peu de gutta (fig. 23).

Le même fouloir pénètre à nouveau la masse de gutta ramollie en créant une dépression centrale. Il faut le retirer légèrement et effectuer une série de petites poussées verticales de faible amplitude, en cherchant à ramener vers le centre la gutta-percha pour obtenir une surface aussi plane que possible (fig. 24). Ces opérations sont répétées plusieurs fois, jusqu'à ce que le premier fouloir atteigne son point de pénétration autorisé (fig. 25 et 26).

On peut alors utiliser le deuxième fouloir pour réaliser la condensation de la partie médiane du canal en effectuant les

opérations successives précédemment décrites. A ce stade, l'extrémité apicale du maître cône n'est pas encore concernée par la condensation car l'élévation de température dans la zone apicale reste faible.

Ce n'est qu'avec le troisième fouloir travaillant à une distance de 5/7 mm de l'extrémité apicale que l'on déplacera de façon contrôlée le " bouchon " de gutta-percha rendue plastique, et qu'on réalisera le scellement apical recherché 27). Un contrôle radiographique est indispensable à ce stade.

Postcondensation : avant de commencer, il est conseillé d'enlever les débris de gutta qui collent aux parois du canal. La postcondensation peut être réalisée selon différentes techniques.

Avec des segments de cônes de gutta de 3 à 5 mm de longueur comme le préconise Schilder  [34]. A l'aide du réchauffeur porté au rouge, on pique légèrement la masse de gutta déjà compactée dans la région apicale, pour en ramollir la surface. On colle le premier segment de gutta sur l'extrémité tiédie du fouloir et on l'insère, à froid, au contact de la gutta déjà en place (fig. 28). Un petit mouvement de rotation permet de détacher le segment de gutta du fouloir ; il est alors immédiatement compacté, à froid. Le réchauffeur, porté au rouge, est alors à nouveau utilisé pour ramollir le segment collé, que l'on compacte immédiatement par une série de poussées verticales jusqu'à l'obtention d'une surface plane. L'opération est répétée pour les segments suivants, en utilisant des fouloirs de calibre croissant jusqu'au remplissage complet du canal.

Un système d'injection de gutta chaude comme le préconise Ruddle  [32], qui sera étudié dans les nouvelles techniques.

Avantages et inconvénients

C'est la technique la plus longue, la plus difficile à maîtriser, nécessitant une préparation très importante des canaux (véritable cavité pour inlay), voire traumatisante à l'excès dans le cas de canaux courbes ou de racines frêles. Par contre, la plupart des auteurs reconnaissent la qualité et l'herméticité du scellement apical obtenu avec cette technique [  1

18  28, 30, 32, 33, 35, 36].

Techniques récentes et originales

Condensation verticale thermomécanique

Cette technique a été introduite en 1978 par Mac Spadden  [25]. L'originalité de la technique repose sur l'utilisation d'un instrument rotatif : le compacteur ou condenseur de Mac Spadden, monté sur contre-angle bague bleue, utilisé à une vitesse de rotation rapide d'environ 8 000 tours/min.

Principe de la technique

La vitesse de rotation de l'instrument va provoquer un échauffement au contact de la gutta, donc la ramollir, et les spires vont pousser et compacter la gutta ainsi ramollie, verticalement, en direction apicale.

Technique opératoire (fig. 27, 28, 29, 30, 31)

La préparation idéale est l'ampliation. En effet, pour pouvoir introduire l'instrument le long du cône de gutta, il faut avoir éliminé les irrégularités intracanalaires.

Le maître cône est choisi et adapté au diamètre du canal, ajusté à la longueur de travail (LT) moins 1 mm.

Essayage du maître cône. Un ciment de scellement canalaire est introduit manuellement à l'apex, à l'aide d'une broche que l'on

fait tourner dans le sens antihoraire. On enduit la partie apicale du cône de ciment et on le place dans le canal.

Le compacteur, adapté en diamètre au dernier instrument passé dans le tiers apical, la LAM, est introduit, à l'arrêt, dans le canal à LT moins 2 mm (fig. 27).

Le micromoteur est actionné, d'emblée à vitesse rapide (fig. 29 et 30). Dès que l'on sent une répulsion (l'instrument est véritablement éjecté hors du canal), on arrête. Le temps de fonctionnement est de 5 à 10 secondes : on voit littéralement le cône s'enfoncer dans le canal (fig. 30 et 31). Si le canal est large dans sa portion coronaire, il est possible de recommencer l'opération avec un autre cône.

L'obturation est terminée par un compactage vertical manuel avec un " plugger ", et l'excès de gutta est éliminé.

Avantages et inconvénients

C'est une technique efficace, simple et rapide. Il faut toutefois s'exercer sur des modèles, pour bien sentir cet effet de répulsion de l'instrument. L'obturation obtenue est très compacte et de bonne qualité, la plupart des études le montrent  [9, 12, 18]. Le ciment de scellement apical est propulsé vers les canaux accessoires et l'herméticité de telles obturations est comparable même meilleure que l'obturation par condensation latérale à froid  [12].

Par contre, c'est une technique à ne réserver qu'aux canaux droits et relativement larges, bien que Mac Spadden ait prévu une technique particulière pour les canaux courbes, mais technique difficilement applicable en clinique. D'autre part, les risques de fracture de l'instrument sont grands si on le fait tourner trop longtemps, et s'il se bloque contre les parois canalaires. Quelques études  [14, 30] ont toutefois montré quelques vacuoles dans ce type d'obturation, vraisemblablement dues à un échauffement trop important de la gutta (fig. 32).

C'est pourquoi, tout récemment, Mac Spadden a mis au point un nouvel instrument et une nouvelle technique d'obturation s'adressant aux canaux fins et courbes : l'obturation à la gutta phases I et II, et le NT Condensor.

Nouvelle technique de Mac Spadden : gutta phases I et II  [21]

L'instrument : le compacteur NT condensor, Le profil de l'instrument et l'emploi de nickel-titane pour sa fabrication lui confèrent une flexibilité extraordinaire.

- La gutta-percha : c'est l'autre originalité du système. Mac Spadden utilise deux sortes de gutta-percha, présentées en seringues prêtes à l'emploi après réchauffement.

La gutta phase I : c'est une gutta de type bêta, à haute température de fusion, et viscosité élevée.

La gutta phase II : de type alpha, fluide à basse température et possédant de bonnes propriétés adhésives [36]. Le principe est d'utiliser simultanément les deux types de gutta.

Matériel rotatif et réchauffeur

Mac Spadden  [21] a prévu également un micromoteur et un contre-angle permettant d'avoir une vitesse de rotation constante, le " NT Matic ", et un réchauffeur spécialement conçu et réglé en température pour les deux types de gutta le " GPII Heater ".

Technique opératoire  [21]

Réchauffement des seringues dans le GP Heater. Introduction du compacteur dans la seringue de gutta phase I et prélèvement. Introduction du compacteur enduit de gutta phase I dans la seringue de gutta phase II et

prélèvement. Introduction, à l'arrêt, du compacteur à LT moins 1 mm ; mettre en marche le micromoteur à 3 000 à

4 000 t/min, pendant 2 à 6 secondes, sans interrompre l'action. S'il y a répulsion ne pas résister ; retirer

l'instrument en marche en maintenant une pression contre la paroi dentinaire canalaire, très lentement.

La technique est simple et rapide et selon Laurichesse  [21] et Tagger  [37, 38], très efficace, d'autant qu'elle fait partie d'un concept complet de traitement endodontique, basé sur des principes nouveaux d'utilisation d'instrument en nickel-titane en rotation pure. Le seul inconvénient, pour cette technique trop récente, c'est peut-être le coût des différents matériels nécessaires à sa mise en oeuvre.

Condensations latérales à chaud avec un instrument manuel mécanique, sonique ou ultrasonique

Ces techniques de condensation latérale sont réalisées à l'aide d'instruments lisses, en forme de condenseur ou " spreader ", montés sur des pièces à main qui par un mouvement manuel, mécanique, une vibration, réchauffent la gutta et permettent de la condenser.

Endotec de Martin (fabriqué par Detrey)  [6]

Présentation

Il s'agit d'une pièce à main chauffante munie d'un " spreader ", le tout étant relié à une batterie qui permet de maintenir une température constante. La température de chauffe est obtenue en 3 secondes, le refroidissement en 1 seconde.

Technique

Elle est tout à fait comparable à la technique classique de condensation latérale à froid.

Ajustage du maître cône à LT moins 1 mm. Enduction des parois canalaires et de la portion apicale du maître cône avec du ciment de scellement

à l'aide d'un instrument manuel. Scellement du cône principal à froid par condensation latérale manuelle. Le spreader de l'Endotec

doit atteindre la LT moins 2 mm. L'appareil de chauffage est mis en route, et l'opérateur en exerçant une légère pression axiale en

direction apicale et des mouvements circulaires en pression latérale contre les parois canalaires, va réaliser une condensation verticale et latérale en même temps.

Introduction de cônes supplémentaires, et répétition des mêmes opérations jusqu'à remplissage complet du canal.

Cette technique qui donne des résultats satisfaisants selon Ricci, par amélioration de la cohésion des cônes de gutta grâce au chauffage, souffre toutefois des mêmes défauts que la technique de Schilder dans la mesure où la préparation canalaire doit être suffisamment large pour permettre le passage des " spreaders ", et suffisamment rectiligne pour permettre une bonne condensation des cônes.

Thermopact de Sauveur  [33]

Présentation

Il s'agit d'une pièce à main chauffante, à embouts interchangeables, reliée à un boîtier source chauffante, sur lequel on trouve un rhéostat permettant de faire varier la température de chauffe. On peut monter sur cette pièce à main des réchauffeurs (" heat-carriers ") ou des condenseurs (" spreaders ").

Technique

On peut réaliser avec cet appareil deux sortes de condensation.

Une condensation latérale à chaud :

le cône principal est ramolli par le " heat-carrier " à 42 °C (gutta entre phase alpha et bêta) pendant 3 à 4 secondes, à LT moins 2 mm ;

compactage et condensation latérale avec des " spreaders " ; répéter l'opération avec les cônes accessoires.

Une condensation verticale :

le cône principal à LT moins 1 mm est ramolli par le " heat-carrier " à 59 °C à LT moins 2 mm (gutta en phase bêta), température maintenue constante grâce au Thermopact, pendant 3 à 4 secondes ;

l'excès coronaire du cône de gutta est sectionné ; la condensation verticale est réalisée par un " plugger " choisi de façon à se bloquer à 3 mm de la

limite apicale ;

un cône plus gros est mis en place, et les opérations répétées jusqu'à remplissage du canal.

Avantages du ThermopactPour la condensation latérale une diminution de la quantité de ciment de scellement, et une

meilleure cohésion des cônes grâce au ramollissement à température constante.

Pour la condensation verticale, un gain de temps considérable par rapport à la technique classique de Schilder, la température constante du " heat-carrier " permettant d'obtenir un ramollissement uniforme et sur toute sa longueur du maître cône.

Obturation canalaire avec le " canal finder system "

Levy  [23] présente une technique d'obturation canalaire par condensation latérale à chaud avec un " spreader " monté sur le contre-angle du canal finder. Le principe est d'obtenir un ramollissement de la gutta par les vibrations de l'instrument. Il n'existe aucune étude concernant cette technique si ce n'est celle présentée par l'auteur.

Condensation latérale ultrasonore

La pièce à main des appareils de préparation canalaire ultrasonores permet également de réaliser des obturations canalaires avec des instruments spéciaux ressemblant fortement à des " spreaders ". Bien sûr, le système d'irrigation de l'instrument est neutralisé (Enac, Caviendo, Piezon master 400).

Technique  [31]

Le cône de gutta est ramolli par l'activation de l'insert ultrasonique qui va provoquer un échauffement.

Scellement du maître cône à LT moins 1 mm, après enduction de ciment de scellement. Activation de l'insert le long du cône avec une légère pression en direction apicale jusqu'à LT,

pendant 5 à 10 secondes. Mise en place des cônes accessoires en répétant les mêmes opérations.

Selon Baumgartner et coll., l'herméticité obtenue est meilleure, la technique très rapide, et la gutta plus homogène.

Hoen et coll. proposent d'améliorer encore la technique en utilisant l'insert ultrasonore pour la mise en place du ciment de scellement canalaire : cette technique permettrait un excellent étalement du ciment sur les parois canalaires. Il suffit d'introduire l'insert lisse, à LT moins 2 mm, chargé de ciment, à l'arrêt dans le

canal, d'activer les ultrasons pendant 30 secondes, puis de mettre en place le cône de gutta.

La technique très rapide semble donner d'excellents résultats particulièrement au niveau de l'herméticité et de l'obturation des canaux latéraux.

Techniques mixtes

Bien entendu, avec toutes ces techniques, de nombreux auteurs ont cherché à prendre le meilleur de certaines et à les combiner de façon à améliorer la qualité de l'obturation canalaire.

Deux techniques sont à citer.

Compactage latéral et thermomécanique de Peli et coll. [ 37]

Il s'agit d'une condensation latérale classique pour l'obturation du tiers apical, et un compactage thermomécanique selon la technique de Mac Spadden (l'ancienne) pour les deux tiers coronaires du canal. Cette technique présenterait différents avantages : apprentissage de la technique de Mac Spadden, sans risque de fracture instrumentale, moins de risques de dépassement si l'apex est plus ouvert, meilleures homogénéité de la gutta et étanchéité au niveau des tiers moyen et supérieur de l'obturation, gain de

temps appréciable par rapport à la technique classique de condensation latérale (fig. 33).

Techniques combinées ultrasonores-thermomécaniques et ultrasonores-vibratoires proposées par Laurichesse

Ces techniques combinent l'obturation du tiers apical par la technique de condensation latérale ultrasonore soit à la technique thermomécanique, soit à la technique sonore pour les deux tiers coronaires. Pour Laurichesse, ces techniques auraient de nombreux avantages : gain de temps, " douceur " de l'obturation apicale qui s'exécute sans force ni pression grâce aux ultrasons, l'utilisation du compacteur de Mac Spadden ne présente plus aucun danger.

L'ennui, c'est que la mise en oeuvre de telles techniques demande de posséder beaucoup d'appareils en même temps, et aussi bien d'un point de vue ergonomique que financier, il n'est pas sûr que cela soit applicable en technique quotidienne d'omnipratique.

Techniques originales

Plus récemment de nouveaux concepts d'obturations canalaires sont apparus : ils utilisent également la gutta-percha et les ciments de scellement, mais avec des présentations et une technique souvent originale et efficace.

Injection de gutta chaude

Il s'agit des systèmes Obtura de Yee et coll. apparu en 1983 et Ultrafill commercialisé par la société Hygenic. Ces appareils permettent d'injecter directement dans le canal préparé, à l'aide d'une seringue munie d'un embout métallique, de la gutta-percha préalablement ramollie, en phase plastique. Ces techniques ont eu beaucoup de succès aux États-Unis, car la technique est très rapide et utilisait de la gutta chaude. Mais les nombreuses études  [2, 5, 7, 27, 28, 39, 40] ont montré qu'il était difficile de contrôler l'injection de la gutta, et que l'on obtenait soit un dépassement soit une obturation incomplète.

Système Thermafill

Ce système original a été proposé par Johnson en 1978  [16]. Il a subi depuis de nombreuses améliorations, et est seulement apparu en France en 1992, commercialisé par Septodont.

L'originalité du système réside dans la présentation du système d'obturation : il s'agit d'un cône métallique en nickel, enduit de gutta-percha, et muni d'un manche. Est associé au système un appareil de chauffage précis permettant de ramollir la gutta (à température de 59 °C) pour l'amener en phase alpha, et permettre l'insertion de l'obturateur Thermafill dans le canal. Actuellement, les cônes de nickel, présentant de nombreux inconvénients notamment en cas de mise en place de pivots ou de reprises de traitement, sont abandonnés au profit de cônes en résine. Le système comporte en plus une série de jauges en résine correspondant en diamètre aux normes ISO de numérotation des instruments endodontiques, tout comme les systèmes d'obturateurs qui de plus sont colorés selon les normes ISO.

TechniqueEssayage de la jauge correspondant au diamètre de la lime apicale maîtresse, elle doit arriver à la

longueur de travail. Réchauffement de l'obturateur dans l'appareil prévu à cet effet. L'appareil nécessite un temps de

préchauffage, relativement long à la première mise en route. Le temps de réchauffement est variable selon le diamètre de l'obturateur choisi. Le système est très ergonomique et permet de réchauffer plusieurs cônes en même temps.

Pendant ce temps, les manoeuvres de séchage, de jaugeage et de mise en place du ciment de scellement canalaire peuvent être entreprises. Il ne faudra mettre que très peu de ciment au niveau apical, à l'aide d'une broche tournée dans le sens anti-horaire.

L'obturateur réchauffé est alors introduit dans le canal, lentement et sans à-coups, jusqu'à la limite apicale.

Après 1 minute, le manche de l'obturateur et la tige dépassant de l'entrée du canal sont sectionnés à la fraise montée sur turbine. L'obturation est terminée.

AvantagesUn gain de temps considérable. Une facilité déconcertante, même pour un opérateur non expérimenté. Un remplissage complet du canal : la gutta va bien jusqu'au bout du canal, ce n'est pas seulement le

cône de résine qui réalise l'obturation  [3, 20].

Quelques précautions sont toutefois à respecter : réaliser lors de la préparation une excellente butée apicale, car la pression exercée lors de l'insertion est très grande ; il faut très peu de ciment de scellement, et une viscosité pas trop fluide, sous peine d'avoir de sérieux dépassements.

L'inconvénient majeur de cette technique est le prix des obturateurs et de l'appareil de préchauffage, décidément totalement inadapté à notre nomenclature.

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Evaluation des différentes techniques

Plusieurs critères sont à considérer : ils dépendent de la technique de préparation canalaire, du ou des matériaux employés, et bien sûr de la technique d'obturation.

Réactions tissulaires induites par les matériaux d'obturation

Nous l'avons vu, dans toutes les techniques d'obturation canalaire, le contact avec les tissus périapicaux est réalisé avec le ciment de scellement canalaire. Si ce contact est réalisé par un matériau solide comme un cône de gutta ou un cône de résine, il s'agit d'un dépassement de corps étranger, mécanique, et le périapex réagira en conséquence. Le ciment d'obturation idéal n'existe pas. Il y a toujours une réaction inflammatoire :

de courte durée, sans complications, si le matériau est inerte ; longue, chronique de type granulomateuse et éventuellement fibrogénique si le matériau est toxique

(Percinoto cité par Ingle  [13].

L'eugénol, composant de nombreux ciments d'obturation canalaire, se comporte comme un haptène entraînant des réactions immunitaires. Combiné à l'oxyde de zinc, il est moins toxique, et plus la réaction de prise du produit est rapide et totale (pas d'eugénol libre), meilleure sera la tolérance. Certaines spécialités remplacent l'eugénol par de l'eucalyptol, moins agressif, et tout aussi antiseptique, compatible avec la gutta-percha (Nowe, Horse cités par Langeland  [19]).

Les résines bakélite présentent elles aussi, une certaine toxicité. Le diaket (résine polyvinyle) semble plus toxique que l'AH 26 (résine époxy) selon une étude de Rappaport cité par Langeland  [19]. L'inconvénient majeur de ces matériaux est leur non-résorbabilité.

La gutta-percha est un matériau inerte, bien tolérée par les tissus, mais non résorbable : il faudra éviter tout dépassement. D'autre part, les très mauvaises propriétés mécaniques et adhésives de la gutta interdisent son emploi sans ciment d'obturation.

Les nouveaux ciments à base d'hydroxyde de calcium  [41], semblent être très bien tolérés par les tissus, et même favoriser leur cicatrisation. Leur inconvénient est peut-être leur résorbabilité à long terme.

Remplissage en volume du canal et de ses ramifications  [3, 4, 9, 11, 18, 28, 30, 36, 39]

Cette qualité de l'obturation canalaire est entièrement liée à la technique de préparation et d'obturation. En effet, les techniques de condensation verticale manuelles ou mécaniques, permettent l'obtention d'un remplissage volumétrique de meilleure qualité que les techniques pâte plus cônes ou les techniques de condensation latérale. L'utilisation des ultrasons pour la mise en place du ciment de scellement canalaire, permet d'obturer parfaitement les canaux accessoires, à condition qu'ils aient été ouverts et nettoyés (rinçage final à l'acide citrique ou à l'acide édétique [EDTA]  [30]).

La pérennité du remplissage canalaire volumétrique dépend aussi de la rétraction du matériau d'obturation : c'est pourquoi les techniques de condensation verticales et latérales donnent de meilleurs résultats car l'épaisseur de ciment est faible, et le ciment a un temps de prise relativement lent. D'autre part, l'homogénéité et la densité de la gutta ont leur importance dans ces phénomènes de rétraction : les techniques de condensation à chaud évitent la formation de vacuoles dans la gutta, ou assurent une meilleure cohésion des cônes accessoires.

Herméticité apicale et adaptation aux parois canalaires  [3, 7, 8, 14, 15, 17, 26, 38]

Seuls les ciments de scellement canalaire à base de verre ionomère peuvent prétendre adhérer chimiquement aux parois canalaires. Tous les autres ciments n'offrent que très peu d'adhérence aux parois dentinaires. Par contre, on peut considérer que la préparation des parois dentinaires par rinçage terminal à l'EDTA ou à l'acide citrique, donc l'élimination de la couche de boues dentinaires, va permettre une adhérence mécanique du ciment dans les tubuli dentinaires ouverts, d'autant meilleure que la quantité de ciment est faible, sa viscosité basse, la pression exercée par le matériau solide forte. Tout cela évitera les phénomènes de percolation dus à la différence de coefficient de dilatation thermique entre matériaux et tissus dentaires par les variations de températures subies par la dent en bouche. D'autre part, là aussi, la gutta doit être très dense si l'on veut éviter des phénomènes de rétraction importants, risquant de nuire à l'herméticité apicale. C'est pourquoi ce sont encore les techniques de condensation verticale à la gutta chaude qui répondent le mieux à ce souci d'herméticité apicale. Mais peut-être sommes-nous allés au bout des possibilités de la gutta-percha, comme le dit Alliet  [1]. En effet, le hiatus 0 n'existe avec aucune des

techniques ; les nombreuses études réalisées le montrent. L'herméticité totale ne peut être réalisée actuellement que par la fermeture cémentaire du foramen apical, et nous n'avons que l'histologie " post mortem " pour le contrôler. Peut-être aurons-nous un jour la possibilité de contrôler cliniquement cette fermeture physiologique, ou bien la possibilité de réaliser cette fermeture nous-mêmes, à l'aide d'un rayonnement laser ND YAG, qui permettrait en outre de stériliser entièrement le canal.

Ergonomie de l'acte, sur le plan technique et financier [ 10, 13]

S'il est vrai que les techniques manuelles de condensation sont plus longues à réaliser, elles sont relativement faciles à mettre en oeuvre, et un opérateur expérimenté les réalisera aussi rapidement qu'une autre technique. Les techniques plus récentes, plus rapides et souvent plus faciles, nécessitent l'emploi d'appareils ou d'instruments et matériaux parfois inadaptés à l'exercice quotidien de l'omnipraticien. Mais certaines méritent d'avoir leur place en temps que techniques quotidiennes : le compactage thermomécanique de Mac Spadden, le système Thermaffil, techniques de mise en oeuvre aisée, rapides, et donnant d'excellents résultats. D'autre part, la rigueur dans la préparation canalaire, notamment au niveau de la région apicale, par réalisation d'une butée, évitera de nombreux échecs de traitements endodontiques.

Enfin, l'adaptation et le choix de la technique au cas clinique doivent tenir compte non seulement de l'anatomie canalaire de la dent à traiter et de sa pathologie, mais aussi du contexte buccal et de la motivation du patient sur qui on va réaliser ces traitements ; ce sont les clés du succès de l'obturation canalaire et du traitement endodontique dans son ensemble.

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Conclusion

Le pourcentage de succès des techniques d'obturation canalaire est lié au respect de l'anatomie canalaire et à la rigueur de la préparation endodontique.

Quelle que soit la technique d'obturation, si la préparation canalaire et l'obturation ont été conduites dans le respect de toutes les règles le traitement endodontique sera un succès.

Comme le souligne Ruddle  [32], " la qualité des traitements canalaires constitue la clé de voûte de l'odontologie conservatrice et de la prothèse ".

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Bibliographie

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Odontologie[23-050-C-10]

Obturation canalaire

Fig 1 :

Fig 1 : Radiographie numérisée SENS-A-RAY® d'une obturation selon la technique " pâte + cône " lors d'une reprise de traitement : image de guérison du granulome sur la racine mésiale, 4 mois après reprise de traitement.

Fig 2 :

Fig 2 : Essayage du maître cône standardisé, il doit atteindre la limite apicale de la préparation.

Fig 3 :

Fig 3 : Remplissage du canal avec le bourre-pâte.

Fig 4 :

Fig 4 : Canal complètement obturé par du ciment.

Fig 5 :

Fig 5 : Mise en place du maître cône standardisé.

Fig 6 :

Fig 6 : Mise en place des cônes accessoires.

Fig 7 :

Fig 7 : Après section des cônes avec un instrument chauffé au rouge, la gutta est tassée en direction apicale avec un fouloir.

Fig 8 :

Fig 8 : Radiographie numérisée SENS-A-RAY® d'une obturation selon la technique " de condensation latérale " : incisive centrale après traumatisme.

Fig 9 :

Fig 9 : Ajustage du maître cône jusqu'à la limite apicale de la préparation.

Fig 10 :

Fig 10 : Du ciment est déposé sur les parois, et le maître cône, dont l'extrémité est aussi enduite de ciment, est introduit jusqu'à la limite apicale de préparation.

Fig 11 :

Fig 11 : Condensation à froid du maître cône : en direction apicale () et latérale ().

Fig 12 :

Fig 12 : Insertion du premier cône accessoire enduit de ciment.

Fig 13 :

Fig 13 : Condensation du cône accessoire.

Fig 14 :

Fig 14 : Obturation terminée.

Fig 15 :

Fig 15 : Radiographie numérisée SENS-A-RAY® d'une obturation selon la technique " de condensation verticale " : incisive centrale après traumatisme. Les canaux latéraux sont obturés.

Fig 16 :

Fig 16 : Ajustage du maître cône, il doit s'arrêter à 1 mm de la limite apicale de préparation.

Fig 17 :

Fig 17 : Choix du premier fouloir : il va travailler dans les premiers millimètres du tiers cervical.

Fig 18 :

Fig 18 : Choix du deuxième fouloir : il va travailler dans le tiers moyen.

Fig 19 :

Fig 19 : Choix du troisième fouloir : il va travailler jusqu'à 4 à 5 mm de l'apex.

Fig 20 :

Fig 20 : Scellement du maître cône, qui est sectionné à l'entrée du canal avec un instrument chauffé au rouge.

Fig 21 :

Fig 21 : Application du premier fouloir qui provoque la condensation de la gutta qui fuse dans les canaux latéraux.

Fig 22 :

Fig 22 : Le " heat-carrier " porté au rouge est enfoncé de 2 à 3 mm dans la gutta.

Fig 23 :

Fig 23 : Le retrait du " heat-carrier " emporte un morceau de gutta.

Fig 24 :

Fig 24 : Le deuxième fouloir condense la gutta, cette deuxième série de condensation produit une obturation tridimensionnelle sur 4 à 5 mm.

Fig 25 :

Fig 25 : Le " heat-carrier " à nouveau porté au rouge, pénètre la gutta sur 3 à 4 mm, son retrait emporte un morceau de gutta. Cette fois la chaleur diffuse jusqu'à l'apex.

Fig 26 :

Fig 26 : L'utilisation du troisième fouloir permet la condensation tridimensionnelle de la gutta dans le tiers apical, propulsant la gutta dans tous les canaux latéraux apicaux.

Fig 27 :

Fig 27 : La postcondensation commence après apport d'un fragment de gutta de 4 à 5 mm.

Fig 28 :

Fig 28 : Après mise en place du ciment de scellement canalaire mise en place du maître cône et introduction du condenseur thermomécanique dans le canal, à l'arrêt.

Fig 29 :

Fig 29 : Mise en marche du micromoteur, à vitesse rapide (8 000 t/min).

Fig 30 :

Fig 30 : Légers mouvements de " pompage " en direction apicale pendant 10 s : le cône de gutta-percha est " aspiré " dans le canal.

Fig 31 :

Fig 31 : Dès que l'on sent une répulsion du condenseur, on retire l'instrument. L'obturation est terminée, ou l'opération est répétée avec un autre cône si le canal n'est pas entièrement rempli.

Fig 32 :

Fig 32 : Radiographie numérisée SENS-A-RAY® d'une obturation selon la technique " de condensation thermomécanique de Mac Spadden " : 14 après traitement de gangrène pulpaire avec une incidence mésio-excentrée permettant la dissociation des racines. On remarque une vacuole au niveau du tiers moyen de la racine vestibulaire.

Fig 33 :

Fig 33 : Radiographie numérisée SENS-A-RAY® d'une obturation d'une courbure sévère de la racine mésiovestibulaire d'une 26. L'image en " inversion " confirme la qualité de l'obturation.

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