Organisation des soins et principes d’administrationsection-ih.be/etudiants/pdf/2011_administration.pdf · durant l’année, dans le cadre du cours de principes d'administration

Organisation des soins et principes d’administration

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Principes d’administration – 3ème IH Version sept. 2011 © Agnès Destrée

Avertissement. Le présent syllabus constitue un résumé des différents sujets qui seront abordés durant l’année, dans le cadre du cours de principes d'administration. Il ne doit en aucun cas être considéré comme suffisant en soi. Des informations supplémentaires (détails, exemples, schémas, exercices …) viendront s’y ajouter au fil des semaines. Il ne saurait donc remplacer la présence et la participation active au cours, qui sont, avec une étude régulière, la clé de voûte de toute réussite. Ce syllabus se veut une aide pour l’étudiant qui se trouve ainsi dégagé de la nécessité de prendre constamment des notes et peut se consacrer à la compréhension de la matière enseignée. Il a été conçu de manière assez aérée pour pouvoir être annoté au gré de chacun et doit être utilisé comme un outil destiné à faciliter la compréhension et l’étude du cours. Bon travail ! Ces notes de cours sont mises à disposition des étudiants dans le cadre strict de leurs études d'infirmier(e)s. Tout autre usage (reproduction, transfert à une tierce personne,...) ne peut avoir lieu qu'avec l'autorisation écrite de l'auteur (droit à la propriété intellectuelle).

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Table des matières Structure d’un établissement hospitalier ..................................................................... 2

1 Organigrammes ................................................................................................... 3

2 La structure médicale .......................................................................................... 8

2.1 Le médecin Directeur .................................................................................... 8

2.2 Le médecin chef de service ........................................................................... 9

2.3 Le staff médical ............................................................................................. 9

3 La structure infirmière ........................................................................................ 10

3.1 Rôles de l’infirmière en chef ........................................................................ 11

Organisation du travail à l’hôpital .............................................................................. 12

1 Les grands théoriciens de l’organisation du travail ............................................ 13

1.1 Le Taylorisme .............................................................................................. 13

1.2 Fayol ............................................................................................................ 14

1.3 Mayo ............................................................................................................ 15

1.4 McGregor .................................................................................................... 16

2 Les méthodes d’organisation des soins à l’hôpital ............................................ 17

2.1 Nursing à la tâche ........................................................................................ 17

2.2 Nursing intégré ou nursing de groupe ......................................................... 17

2.2.1 Généralités............................................................................................ 17

2.2.2 L’infirmière de groupe ........................................................................... 17

2.3 Nursing personnalisé ou nursing individualisé ............................................. 18

2.3.1 Définition ............................................................................................... 18

2.3.2 Caractéristiques .................................................................................... 18

2.4 Nursing de cas............................................................................................. 18

Le dossier infirmier ................................................................................................... 19

1 Du raisonnement clinique au dossier infirmier ................................................... 20

1.1 Introduction .................................................................................................. 20

1.2 Organigramme pour des soins infirmiers de qualité .................................... 21

1.3 DI-RHM et dossier infirmier ......................................................................... 22

2 Le dossier infirmier ............................................................................................ 23

2.1 Définition et législation ................................................................................. 23

2.2 Caractéristiques du dossier infirmier ........................................................... 24

Le résumé infirmier minimum ................................................................................... 25

1 Introduction et généralités ................................................................................. 26

2 L’enregistrement des interventions infirmières .................................................. 28

3 La construction des DI-RHM ............................................................................. 30

3.1 Les Domaines.............................................................................................. 31

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3.2 Les Classes ................................................................................................. 31

3.3 Les items ..................................................................................................... 32

3.4 Le score ....................................................................................................... 32

4 Classe D : Soins liés à l’alimentation ................................................................. 33

5 Exercices d’application ...................................................................................... 36

Les transmissions ciblées ......................................................................................... 39

1 Introduction ........................................................................................................ 39

1.1 Qu’est-ce que “Transmettre” ? .................................................................... 39

1.2 Comparaison entre une transmission narrative « classique » et une transmission ciblée. .............................................................................................. 39

1.2.1 Transmission narrative classique .......................................................... 39

1.2.2 Transmissions ciblées ........................................................................... 40

1.3 Intérêt des transmissions ciblées ................................................................. 40

1.4 Contenu des transmissions ciblées et chronologie ...................................... 40

2 Contenu des transmissions ciblées ................................................................... 41

2.1 La macro-cible d’admission ......................................................................... 41

2.1.1 Contenu de la macro-cible .................................................................... 41

2.1.2 Exercices d’application ......................................................................... 42

2.2 La cible ........................................................................................................ 43

2.3 Le « D-A-R » ............................................................................................... 43

2.3.1 Les Données : D ................................................................................... 43

2.3.2 Les Actions : A ...................................................................................... 44

2.3.3 Le Résultat : R ...................................................................................... 44

2.3.4 Exercices d’application ......................................................................... 46

Bibliographie ............................................................................................................. 50


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Compétences générales à atteindre

• Se situer dans des structures professionnelles • Manipuler les documents administratifs

Objectifs généraux

L’étudiante sera capable : • De comprendre, d’analyser et de se situer au sein d’une structure hospitalière. • D’expliquer les fonctions de l’hôpital et son rôle au sein de la société. • De définir et d’expliquer l’organisation du travail en milieu hospitalier. • D’envisager les rôles de l’infirmière responsable d’une unité • De maîtriser certaines notions administratives plus actuelles ou en évolution

(DI-RHM, transmissions ciblées, dossier infirmier informatisé, …)


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Structure d’un établissement hospitalier Compétences à atteindre

• Amener l’étudiante à prendre conscience de la complexité de la structure hospitalière, des interactions entre les différents intervenants et de la nécessité d’une gestion bien comprise et de l’implication de chacun dans le bon fonctionnement de l’hôpital.

Objectifs

L’étudiante sera capable : • De comprendre et d’expliquer la structure hospitalière pour des hôpitaux de

taille diverse. • D’effectuer un comparatif entre hôpital et entreprise du point de vue de la

gestion et des structures existantes. • D’analyser des organigrammes de structures hospitalières. • D’expliquer les grandes lignes hiérarchiques et leurs fonctions, de la structure

médicale au sein de l’hôpital • D’expliquer les grandes lignes hiérarchiques et leurs fonctions, de la structure

infirmière au sein de l’hôpital • De détailler les différents rôles de l’infirmière responsable d’unité en

comprenant sa profonde implication dans la gestion de son unité et de ses ressources humaines


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1 Organigrammes Analysons les différents organigrammes qui sont présentés en exemple dans ce cours. Nous pouvons constater qu’un hôpital est une structure complexe, dont la vocation est bien entendu de dispenser des soins de bonne qualité mais qui fait appel, dans son organisation, à différentes structures dont certaines n’ont aucun rapport avec le monde médical ou paramédical. C’est ainsi que nous allons trouver :

• un secteur hôtellerie (lequel s’occupe de tout ce qui concerne le logement et l’alimentation de ceux qui vivent et travaillent à l’hôpital)

• un secteur comptable • un service d’entretien • un secteur technique (responsable du bon fonctionnement de tous les

appareils utilisés dans l’hôpital, depuis le respirateur artificiel jusqu’à la trancheuse ou le mixer de la cuisine)

• un secteur informatique etc. … Pour assurer le bon fonctionnement et surtout la coopération de tous ces services, il est évidemment nécessaire de les regrouper au sein d’une direction centrale qui gère et coordonne le tout : c’est le comité de direction ou conseil d’administration !!! Le comité de direction est un organe de gestion, le plus souvent composé de plusieurs personnes, qui est chargé de la gestion et de l’exploitation de l’hôpital. Chaque hôpital a en effet une gestion distincte. La responsabilité générale de l’organisation, du fonctionnement et du bilan financier de l’hôpital incombe au gestionnaire. Il définit la politique générale de l’hôpital et prend les décisions de gestion. Au quotidien, la direction de l’hôpital est confiée par le gestionnaire à un directeur, lequel va collaborer étroitement avec les responsables des différents services qui composent l’hôpital (le médecin-chef, le chef du département infirmier, le pharmacien en chef mais aussi le chef du service administratif et financier, du service technique etc. …)


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2 La structure médicale Le médecin est un praticien de « l’art de guérir » au même titre que les sages-femmes (accoucheuses) et les pharmaciens. Dans chaque hôpital, il doit y avoir :

• un médecin Directeur, responsable du département médical qui est nommé et/ou désigné par le gestionnaire pour une durée déterminée. Le médecin Directeur ne peut pas être en même temps Président du conseil médical.

• Un médecin chef de service pour chacun des différents services du département médical, qui est nommé et /ou désigné par le gestionnaire pour une durée déterminée.

• Un staff médical comprenant tous les médecins exerçant dans l’hôpital

2.1 Le médecin Directeur Il est responsable du bon fonctionnement du département médical au sein de l’hôpital. Pour ce faire, il organise et coordonne l’ensemble des activités médicales en collaboration avec les médecins chefs de service et le staff médical. Il assure la bonne intégration de l’activité médicale dans l’ensemble des activités hospitalières en collaborant étroitement avec le chef du département infirmier et paramédical et le pharmacien de l’hôpital. Il doit promouvoir des soins de qualité à l’hôpital. Il doit prendre des initiatives pour :

• assurer le respect du règlement médical • promouvoir l’esprit d’équipe entre les médecins de l’hôpital • promouvoir la collaboration avec les autres membres du personnel

hospitalier, notamment les infirmiers et les paramédicaux. • Promouvoir la collaboration entre les médecins de l’hôpital et les médecins

généralistes ou extérieurs qui ont envoyés les patients • Améliorer et évaluer en permanence la qualité de la médecine dispensée • Assurer la continuité des soins médicaux dans les services d’admission,

des consultations, des urgences et des services médico-techniques. Il doit veiller à ce que des mesures soient prises en vue de :

• élaborer une procédure d’admission et de renvoi des patients • promouvoir l’hygiène hospitalière • organiser une banque de sang avec le centre de transfusion sanguine,

pour autant qu’elle soit nécessaire aux activités de l’hôpital. • ouvrir pour chaque patient un dossier médical et le conserver à l’hôpital (le

dossier médical et sa bonne tenue sont le garant de la qualité des soins reçus)

• constituer une documentation et une bibliothèque médicale • instaurer l’enregistrement des activités médicales et les tenir à jour

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• rédiger un rapport médical annuel • récolter des données en vue de l’élaboration du budget des activités

médicales • stimuler les activités médicales à caractère scientifique (en d’autres

termes : la recherche) • assurer le fonctionnement effectif du staff

2.2 Le médecin chef de service Il y a un médecin chef de service pour chaque service du département médical. Il est responsable du bon fonctionnement de son service, de l’organisation et de la coordination de l’activité de ce service. Il doit avoir la possibilité de promouvoir des soins de qualité dans son service. Il collabore également avec :

• le médecin chef • ses confrères des autres services • les responsables des autres secteurs d’activités de l’hôpital, et plus

particulièrement le responsable des soins infirmiers et paramédicaux

2.3 Le staff médical L’activité du staff médical a pour but d’assurer des soins médicaux de qualité aux patients. Ceci nécessite la collaboration des médecins hospitaliers au bon fonctionnement de l’hôpital, à l’évaluation de la qualité des soins et aux initiatives en vue de maintenir ou d’améliorer cette qualité. Outre les activités d’ordre purement médical (consultations, interventions, examens techniques, suivi des patients hospitalisés, …), le staff médical participe entre autres à :

• l’organisation de formation, de colloques ou de débats sur des sujets médicaux divers. Ces colloques faisant appel ou pas à des médecins extérieurs à l’hôpital.

• La discussion de profil des activités médicales • La discussion des DI-RHM et DM-RHM. • L’évaluation de la politique relative aux admissions et aux renvois ;

notamment en comparant le nombre de journées d’entretien par rapport au quota attribué par la loi.

Il faut retenir que les médecins travaillant au sein de l’hôpital peuvent être :

• Soit employés par l’hôpital à temps plein ou à temps partiel • Soit vacataires : dans ce cas, ils sont indépendants et effectuent des

prestations (= vacations) au sein de l’hôpital, dont ils « louent » les structures et le personnel

• Dans certains cas, le même médecin effectue une partie de ses prestations à l’hôpital en tant qu’employé à temps partiel et une autre en tant que vacataire (clientèle privée), ce qui peut expliquer que, selon le moment de la consultation, le prix de celle-ci puisse varier.

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3 La structure infirmière L’infirmier est le praticien de l’art de soigner. Un infirmier hospitalier est un infirmier attaché à un hôpital, quelque soit son titre. On désigne sous le terme « personnel soignant », tous les membres du personnel qui ne sont ni médecin, ni infirmier, ni accoucheuse, ni paramédicaux mais qui assistent le personnel infirmier lors de l’administration des soins aux patients (assistants logistiques, assistant en soins hospitaliers etc.) Dans chaque hôpital, la structure infirmière comprend :

• un ou une directrice du département infirmier, responsable de l’organisation et de la coordination des soins infirmiers. Celui-ci assure la gestion journalière du personnel infirmier et du personnel soignant de l’ensemble de l’établissement en ce qui concerne l’exercice de l’art infirmier. Il doit impérativement avoir un diplôme d’infirmier gradué ou d’accoucheuse, ainsi qu’un titre de cadre et est nommé et/ou désigné par le gestionnaire après avis du directeur gestionnaire et du médecin Directeur.

• Des infirmiers chef de service qui assistent la directrice du département infirmier. L’ensemble des infirmiers chef de service forme ce qu’on appelle « le cadre intermédiaire ».ils sont nommés et/ou désignés par le gestionnaire après avis du directeur, du chef du département infirmier et du médecin chef.

• Le staff infirmier qui comprend tous les infirmiers hospitaliers et le personnel soignant.

Les activités infirmières doivent être organisées de manière à faire partie intégrante de l’activité hospitalière. L’activité infirmière doit faire l’objet d’une évaluation qualitative. C’est pourquoi il est nécessaire et obligatoire de tenir à jour un dossier infirmier qui constitue avec le dossier médical, le dossier unique du patient et est conservé sous la responsabilité du médecin Directeur.

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3.1 Rôles de l’infirmière en chef Que ce soit dans une unité de soins, dans un service technique ou dans une polyclinique, l’infirmière en chef est responsable :

• de l’organisation générale des soins infirmiers qui y sont dispensés • de la qualité des soins infirmiers et de la supervision de cette qualité • de leur planification et de leur continuité • elle collabore avec le médecin chef de service en vue de la globalisation

des soins aux malades • de la tenue du dossier infirmier • de l’élaboration, la conservation, la diffusion des plans de soins et leur

exécution pour chaque patient • de la supervision des soins effectués par le personnel infirmier et soignant

Elle assure la coordination des activités concernant chaque patient :

• entre l’unité de soins et les services techniques • entre le patient et le corps médical • entre le patient et les services extra-muraux en collaboration avec les

travailleurs sociaux • entre le patient et les services administratifs de l’hôpital

De plus, l’infirmière en chef :

• participe à la définition des objectifs de soins infirmiers de son unité en fonction des objectifs globaux en soins infirmiers de l’établissement hospitalier.

• Transmet les informations aux membres de son équipe et anime les réunions d’équipe

• Collabore à la formation permanente • Assure la coordination des activités des stagiaires en soins infirmiers en

collaboration avec les infirmières professeurs • Assure la gestion administrative et matérielle de son unité et participe à

l’élaboration des prévisions budgétaires • Veille au respect des règles d’hygiène hospitalière par le personnel de

l’unité • Évalue le personnel infirmier et soignant placé sous sa responsabilité

Pour mener à bien toutes ces tâches, l’infirmière en chef doit posséder des connaissances en organisation, gestion ainsi qu’en politique de soins infirmiers. Ce qui explique que, de plus en plus, on demande aux candidates à un tel poste une formation complémentaire au diplôme d’infirmière, soit école de cadre, soit licence. L’infirmière en chef joue un rôle-clé dans la gestion des ressources humaines que sont les infirmières. La motivation et la satisfaction du personnel sont des composantes primordiales d’un environnement social serein, d’un climat de travail constructif et productif, nécessaires à une qualité optimale des soins.

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Organisation du travail à l’hôpital Compétences à atteindre

• Etre capable d’appliquer de façon responsable et consciente les différentes méthodes d’organisation du travail en milieu hospitalier.

Objectifs

L’étudiant(e) sera capable : • D’expliquer les grands courants de pensée des théoriciens du travail au cours

du 19ème et du 20ème siècle. • De comprendre en quoi ces différentes théories ont pu influencer et

s’appliquer au travail en milieu hospitalier. • D’expliquer les principaux modes d’organisation du travail à l’hôpital, leurs

avantages et leurs inconvénients pour le patient, pour le personnel, pour les gestionnaires (point de vue financier).

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1 Les grands théoriciens de l’organisation du travail Un certain nombre de théories influencent ou ont influencé le travail hospitalier. Nous étudierons dans ce chapitre les théories les plus connues :

- Taylorisme - Fayol - Mayo - Mac Grégor

1.1 Le Taylorisme Frédéric Taylor (1856 – 1915) est le fondateur du management scientifique du travail. Il a fait passer l’art, le savoir faire d’un petit nombre d’artisans, au "savoir refaire" d’un grand nombre d’ouvriers en standardisant les méthodes, les outils, les connaissances. Il met en évidence quelques grands principes :

- la « flânerie systématique » : il postule que lorsqu’un certain nombre d’ouvriers doivent faire le même travail pour le même salaire, les meilleurs finissent par ralentir leur vitesse d’exécution jusqu’à ce qu’elle rejoigne celle des moins productifs. Pour lutter contre ce phénomène, Taylor préconise d’instaurer un système de salaire différentiel basé sur la production. Ce système, quasi abandonné, a néanmoins donné naissance au système des salaires dits « à primes » (ex. : représentants de commerce …)

- le chronométrage : chaque travail est divisé en tâches élémentaires. On chronomètre le temps que mettent des ouvriers habiles à exécuter chaque tâche, on y ajoute un certain laps de temps pour couvrir les retards, des temps de repos et on impose ce rythme à tous les ouvriers (voir « Les temps modernes » avec Charlie Chaplin – travail à la chaîne - nursing à la tâche).

- La sélection de l’ouvrier : les ouvriers doivent être sélectionnés puis entraînés, afin de perfectionner progressivement leurs qualités et leurs connaissances, et donc, leur rendement (=formation continue).

- La maîtrise fonctionnelle : groupe de spécialistes dépendant de la direction et chargés essentiellement de mettre au point les techniques d’exécution du travail, de guider les ouvriers dans l’exécution, d’élaborer les séquences de tâches plus efficaces … (actuellement, on parle de « coaching »).

Dans son ouvrage Principles of scientific Management (1912), il a défini un certain nombre d’idées dont certaines perdurent encore aujourd’hui.

Utiliser la science pour améliorer la productivité Chercher l’harmonie au sein de l’entreprise et non la discorde Chercher la coopération entre ouvriers plutôt que l’individualisme Chercher le maximum de productivité Promouvoir le développement de chaque employé pour sa plus grande

efficacité et prospérité.

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Malheureusement, beaucoup d’entreprises ont mis en œuvre les principes du taylorisme sans en avoir compris l’esprit, ce qui a abouti à des résultats contraires à ceux que Taylor souhaitait :

- Exploitation maximale de la main d’œuvre sans réelle contrepartie : l’ouvrier est une machine dont la seule raison d’être est de produire toujours plus.

- Les sentiments de l’ouvrier sont totalement négligés, on ne tient aucun compte de la dimension psychologique et sociale du travail, ce qui constitue actuellement l’essence même des relations humaines.

1.2 Fayol Henri Fayol (1841 – 1925) est l’un des précurseurs français du management. Elève de l’Ecole des mines, puis ingénieur, Fayol devient en 1888 directeur général d’un important groupe minier et métallurgique. Le mérite de Fayol a été de dégager de son expérience professionnelle des principes simples, devant favoriser l’efficacité dans les entreprises par une meilleure définition du rôle de chacun. Il s’intéresse donc aux problèmes d’organisation du travail et en tire des théories centrées principalement sur l’organisation plutôt que sur la tâche elle-même. Il souligne l’importance de la structure hiérarchique d’une entreprise qui doit être organisée de façon formelle, cette organisation étant représentée par un organigramme. Il regroupe les principales fonctions de l’entreprise en 6 grandes catégories :

Fonction technique de production Fonction commerciale Fonction financière Fonction de sécurité Fonction comptable Fonction administrative

C’est cette dernière fonction qui constitue l’objet principal de ses travaux. Il soutient l’importance d’un commandement de qualité, qu’il résume dans une phrase célèbre « Diriger, c’est prévoir, organiser, commander, coordonner, contrôler ». Les dirigeants ne se sont jusqu’alors préoccupés que de commander et de contrôler. Fayol souligne 3 autres tâches importantes du dirigeant : prévoir, organiser, coordonner. Pour ce faire, il pense qu’une formation à la fonction administrative est nécessaire (voir les actuelles formations aux postes d’infirmières cadres !). Cependant, Fayol soutient qu’un commandement humanitaire améliore le moral et la stabilité de la main d’œuvre : il est donc un des premiers à se soucier des « ressources humaines ».

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Fayol a dégagé 14 grands principes d’administration. Parmi les plus significatifs, notons :

Le principe d’autorité : « le droit de commander et le pouvoir de se faire obéir ». Pour faire un bon chef, l’autorité personnelle (faite d’intelligence, de savoir, d’expérience, de valeur morale, de don de commandement) est le complément indispensable à l’autorité conférée par la fonction (ex. : certains profs sont chahutés, d’autres non).

Le principe de l’unité de commandement : « un agent ne doit recevoir d’ordre que d’un seul chef » car s’il reçoit les ordres de plusieurs, il ne sait auquel obéir et il peut être embarrassé. De plus, rien n’est plus facile que de renvoyer deux autorités dos à dos (ex. : consignes contradictoires de 2 monitrices)

Le principe de l’unité de direction : « un seul chef et un seul programme pour un ensemble d’opérations visant un même but ». Il ne peut y avoir qu’un seul organe de direction à la tête d’une entreprise, sinon les prises de décision peuvent aller à l’encontre les unes des autres et s’annuler.

La hiérarchie : il faut prévoir, dans la voie hiérarchique, des passages directs d’un service à l’autre, sans que l’on soit obligé de remonte jusqu’au sommet de la hiérarchie et ce, dans un souci d’efficacité et de rapidité de transmission des informations.

1.3 Mayo Georges Mayo (1880 – 1949), psychologue et sociologue australien à l’origine de la théorie des relations humaines. Il est considéré comme un des pères fondateurs de la sociologie du travail. Parti d’une hypothèse sur le lien entre les conditions matérielles de travail et la productivité, Mayo a découvert l’importance du climat psychologique sur le comportement et les performances des travailleurs. Il postule que les travailleurs ont naturellement besoin d’appartenir à un groupe. Ils recherchent l’estime et l’amitié de ceux avec qui ils travaillent. Le groupe apparaît également comme le moyen spontanément élaboré par les ouvriers pour résister aux ingérences de l’extérieur, des techniciens ou de la hiérarchie (voir l’importance et l’impact des syndicats sur le monde du travail). Mayo a également constaté que les ouvriers redoutent les changements fondés sur des arguments tels que coût ou efficacité, qui peuvent être introduits par la hiérarchie (directeurs ou spécialistes en organisation du travail). Cette angoisse, ce vécu difficile d’un changement non souhaité par l’ouvrier lui-même peut engendrer de l’absentéisme et être un frein à la production. Idéalement, tout changement doit donc être effectué sur base volontaire (ex. : vécu difficile d’un transfert de service non souhaité). Mayo préconise donc de prendre en considération les désirs des travailleurs, qui ne sont pas seulement d’améliorer leurs conditions matérielles d’existence, mais aussi d’être socialement reconnus, d’exercer un travail valorisé et d’avoir de bonnes relations avec leurs supérieurs hiérarchiques.

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1.4 McGregor Douglas McGregor (1906 – 1964), docteur en psychologie de l’université de Harvard. Il fut professeur de psychologie industrielle, puis de management industriel et également conseiller de nombreuses firmes en matières de relations humaines. Il postule que :

l’homme n’est pas naturellement réfractaire au travail, il peut même y trouver une satisfaction.

Le contrôle externe et la menace de punition ne sont pas les seuls moyens pour obtenir un travail utile, l’homme peut se diriger lui-même s’il accepte les objectifs de son travail. Un objectif clairement défini, un but valorisant et qui engage la responsabilité du travailleur, sont aussi des incitants puissants à l’action. La réussite de l’action entreprise et l’atteinte de l’objectif sont, en soi, une satisfaction pour le travailleur.

L’individu moyen peut apprendre, dans des conditions appropriées, non seulement à accepter mais également à rechercher des responsabilités.

Beaucoup d’hommes sont capables de faire preuve de créativité dans une organisation.

Il est rare que toutes les potentialités intellectuelles d’un individu moyen soient totalement utilisées.

Il s’agit donc, pour les directeurs, de tenir compte des capacités des individus considérés et d’adapter leur style aux agents qu’ils ont à leur disposition. Il s’agit donc de créer des conditions de travail telles que les membres de l’organisation puissent atteindre leurs propres buts avec succès tout en dirigeant leurs efforts vers la réussite de l’entreprise. Une organisation qui ne tient pas compte des buts et des motivations personnels de ses agents est une mauvaise organisation. Ainsi l’avancement, les changements de poste ne peuvent se faire d’une manière efficace s’ils ont lieu contre la volonté de l’employé. Bien sûr, l’intégration parfaite n’existe pas mais il faut essayer de trouver, dans chaque cas, la meilleure conciliation possible entre les objectifs d’organisation et ceux des différents agents de manière à ce que ceux-ci satisfassent leurs aspirations personnelles et leur besoin de valorisation individuelle dans leur travail.

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2 Les méthodes d’organisation des soins à l’hôpital 2.1 Nursing à la tâche Principe d’organisation des soins directement inspiré de l’industrie (Taylorisme, travail à la chaîne …). Chaque membre du personnel effectue le même soin chez tous les patients (tour des paramètres, tour des lits …). Ce système était encore utilisé dans tous les hôpitaux dans les années 80. Ce système a des avantages :

• Il permet d’utiliser du personnel peu qualifié (donc peu cher) pour effectuer l’ensemble des tâches peu qualifiées. Et de réserver le personnel qualifié aux tâches complexes.

• Il permet de gagner du temps Ce système a également beaucoup d’inconvénients :

• Le patient est soigné par de nombreuses personnes qu’il ne voit que pendant un laps de temps très court. Il ne dispose pas d’une personne de référence.

• Le personnel ne connaît pas les patients dans leur globalité. • Les soins sont réalisés de façon morcelée, sans plan global.

2.2 Nursing intégré ou nursing de groupe

2.2.1 Généralités C’est une méthode d’organisation des soins caractérisée par la prise en charge d’un groupe de patients par un groupe de soignants supervisé par une infirmière qualifiée. Cette organisation permet d’envisager les soins d’une manière globale et non plus fragmentée, morcelée comme dans le nursing à la tâche Le personnel soignant non infirmier est soutenu et surveillé grâce à l’implication de l’infirmière qualifiée dans la gestion du groupe-patients Cette organisation permet la création et l’utilisation d’outils de référence (plan de soins régulièrement mis à jour), auxquels pourront se référer tous les membres du groupe pour assurer la continuité des soins

2.2.2 L’infirmière de groupe • Elle est une infirmière qualifiée, qui a suffisamment de connaissances et de

compréhension pour prendre les décisions pertinentes concernant les soins. • Elle a la responsabilité d’organiser les soins de son groupe-patients : elle

planifie, dirige et supervise tous les aspects du soin. • Elle est responsable de la tenue du dossier infirmier et est la principale

référente pour les contacts avec les médecins, l’équipe pluridisciplinaires et les proches du malade.

• Elle n’effectue pas elle-même tous les soins mais les délèguent aux membres de son groupe-soignants en fonction de leur qualification, dans le respect de

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la législation. Mais elle assume la responsabilité de la qualité des soins donnés au sein de son groupe.

• Elle supervise le personnel non qualifié • Elle a un rôle de formateur (par rapport aux soins, aux attitudes correctes, aux

relations humaines) auprès des membres moins qualifiés de son groupe, par l’exemple, par ses instructions

• Elle évalue constamment ses actions, celles de son groupe, les soins donnés d’une manière correcte et objective

2.3 Nursing personnalisé ou nursing individualisé

2.3.1 Définition Méthode d’attribution des soins caractérisée par la prise en charge complète et continue de plusieurs patients hospitalisés (+/- 6 patients) durant la totalité de leur séjour, par une infirmière. Ce système est plus coûteux car il nécessite que tout le personnel soit qualifié.

2.3.2 Caractéristiques • la continuité des soins : chaque infirmière est responsable des soins donnés à

un groupe de patients durant l’entièreté de leur séjour. Une autre infirmière applique le plan de soins établit par l’infirmière de référence lorsque celle-ci est absente.

• Responsabilité : l’infirmière assume la responsabilité des résultats des soins et de la réalisation des objectifs établis à court et à long terme.

• Autorité : l’infirmière est responsable des soins donnés aux patients dont elle a la charge mais elle a toute autorité pour prendre les mesures nécessaires au bon déroulement de ceux-ci (ex. : contacter le service social, organiser des entrevues …)

• Communication et collaboration : l’infirmière responsable communique directement avec le médecin et les autres membres de l’équipe paramédicale (kiné, assistante sociale, ergo …). Elle coordonne l’ensemble de ces activités.

• Approche holistique du patient : l’infirmière se préoccupe à la fois des mesures préventives, thérapeutiques et de rééducation. Elle peut même garder des contacts avec le patient après sa sortie.

• Défense des droits du patient : au sein de l’unité, de l’hôpital ou vis-à-vis du système de santé lui-même.

2.4 Nursing de cas Les soins sont donnés par un infirmier ou une infirmière qualifiée à un seul patient ou au maximum à deux patients. Ce système est surtout appliqué dans les unités de soins intensifs, de dialyse etc … où la prise en charge des patients est très lourde et où le ratio « patient / personnel » est très élevé.

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Le dossier infirmier Compétences à atteindre

• Comprendre l’importance du dossier infirmier la préservation, l’amélioration, l’évaluation de la qualité des soins

• Connaître et reconnaître les différents critères de l’évaluation de la qualité des soins

Objectifs

L’étudiant(e) sera capable : • D’expliquer ce qu’est le raisonnement clinique • D’expliquer en quoi l’utilisation d’un langage commun à toutes les infirmières,

reconnu au niveau international, est bénéfique pour la promotion de soins de santé de qualité.

• D’expliquer comment doit être constitué un dossier infirmier complet, en respect des termes de la législation (AR du 28 décembre 2006)

• De constituer, de remplir et de clôturer adéquatement un dossier infirmier, quelque soit les circonstances (milieu hospitalier, maison de repos et de soins, soins à domicile, …)

• De maîtriser les techniques actuelles (informatisation du dossier infirmier) : accéder à un programme informatique, savoir le quitter de façon sécurisée afin de préserver les données confidentielles des patients, manipuler une souris, encoder des données

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1 Du raisonnement clinique au dossier infirmier 1.1 Introduction « Etre professionnel, c’est savoir exactement ce que l’on fait, pourquoi on le fait et comment on pourra vérifier le résultat de ses actions ».

(Rosette Poletti dans Stratégies de soins – 3ème édition, paris – 1995) Suivez une infirmière et observez-la !

Que voyez-vous ? Elle soigne, elle surveille, elle AGIT.

Si vous lui demandez pourquoi elle a réalisé cette action, elle justifiera son choix en référence à la situation clinique et au but recherché.

Elle a REFLECHI son intervention. Cette « pensée infirmière » constitue la base du raisonnement clinique : elle est invisible (c’est la partie immergée de l’iceberg). Le raisonnement clinique est une opération mentale complexe qui s’exerce tout au long de la démarche de résolution de problème appliquée aux soins infirmiers. Le dossier infirmier se doit d’être le reflet de la pensée infirmière : il fait apparaître le lien existant entre la situation clinique de la personne, les interventions infirmières et les résultats obtenus.

Le dossier infirmier, ce sont « les mots pour le dire », la partie émergée de l’iceberg. A la lecture du dossier infirmier, le lecteur doit pouvoir retrouver les justifications de chaque intervention. La visibilité des soins infirmiers dépend de la cohérence interne du contenu du dossier infirmier.

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Cette cohérence et donc, cette visibilité sera augmentée par l’emploi d’un langage univoque (= identique pour toute la profession : toutes les infirmières parlent le même langage), propre à la discipline car issu de ses pratiques. Elaboré par des infirmières et structuré en classifications, ce langage est reconnu internationalement au même titre que d’autres classifications. Il permet à l’infirmière de nommer, avec une terminologie commune à toutes les infirmières, les phénomènes qu’elle est amenée à traiter, la manière dont elle les traite et les résultats attendus et obtenus. Ce sont :

• Classification des diagnostics infirmiers (NANDA : 172 DI en 2005) • Classification des interventions infirmières (NIC = Nursing Interventions

Classification : 514 interventions en 2004) • Classification des résultats de soins infirmiers (NOC = Nursing Outcomes

Classification : 330 résultats en 2004)

1.2 Organigramme pour des soins infirmiers de qualité 1. Evaluer la situation

Anamnèse et observation (Base du raisonnement clinique)

2. Planifier les soins Nommer les besoins en soins infirmiers NANDA

Décider des interventions infirmières NIC au regard des résultats attendus NOC

3. Agir En tenant compte des

demandes non programmées

4. Evaluer et rendre visible au dossier infirmier Les problèmes, les interventions et les résultats.

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1.3 DI-RHM et dossier infirmier Il existe un lien étroit entre Problèmes / Interventions / Résultats. En collaboration avec le patient, le professionnel décide les interventions (activités de soins) qu’il juge nécessaires en regard du problème à traiter et des résultats attendus. Il évalue ensuite les résultats obtenus. La justification (contrôle) des interventions effectuées se fait par des indicateurs démontrant l’existence d’une cohérence dans le raisonnement clinique infirmier.

L’outil d’enregistrement DI-RHM fait référence lui aussi à la classification NIC mais se limite à 78 items et 91 activités de soins infirmiers. Nous verrons, dans le chapitre consacré au DI-RHM qu’il s’agit de l’enregistrement d’un échantillon de l’activité infirmière. Il parait évident que seul un dossier infirmier cohérent, complet, correctement rempli permettra un enregistrement correct du DI-RHM.

Dossier infirmier

Raisonnement clinique

Interventions NIC

Problèmes NANDA

Contrôle

Contrôle

Résultats NOC

DI-RHM

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2 Le dossier infirmier 2.1 Définition et législation La loi du 07/08/87 définit les normes que les hôpitaux et les services doivent respecter. Elle prévoit entre autre que : « chaque unité tiendra pour chaque patient, un dossier infirmier personnalisé et intégré, qui fait partie du dossier du patient et qui sert de base à la prestation infirmière systématique, au planning des soins et à leur exécution ainsi qu’à la transmission adéquate des informations ». L’AR du 28 décembre 2006 définit les conditions générales minimales auxquelles le dossier infirmier doit répondre.

Art. 1 - § 1 : Un dossier infirmier doit être ouvert pour chaque patient. Combiné au dossier médical, il constitue le dossier du patient. § 2 : Le dossier infirmier peut être tenu et conservé sous forme électronique pour autant qu’il satisfasse à toutes les conditions fixées dans l’AR. § 3 : Le dossier infirmier doit être conservé pendant au moins 20 ans par l’hôpital.

Art. 2 - § 1 : Le dossier infirmier est le reflet de la démarche en soins infirmiers et est un outil permettant d’assurer la continuité des soins infirmiers. § 2 : C’est pourquoi il doit comporter au minimum les documents et renseignements suivants : - L’identité du patient ; - L’anamnèse infirmière, notamment l’ensemble des éléments qui ont

pour but d’identifier les habitudes de vie du patient, les évaluations, les évolutions, les modifications actuelles et potentielles de ses besoins et tous les éléments de préparation de sa sortie ;

- L’information médicale et paramédicale nécessaire pour assurer la qualité et la continuité des soins infirmiers au patient ;

- Les traitements médicaux prescrits, notamment les traitements médicamenteux, les examens à visée diagnostique, les prestations techniques et les actes confiés ;

- Le plan de soins composé des problèmes de soins infirmiers et/ou diagnostics infirmiers, des objectifs, des résultats escomptés et des interventions infirmières ;

- La programmation des soins qui est la liste des soins planifiés, dispensés ou pas en relation avec le plan de soins et les traitements prescrits ;

- Les notes d’observation structurées qui documentent l’évaluation des résultats obtenus et qui assurent le suivi des problèmes et des attentes du patient ;

- Une copie du rapport de sortie infirmier. Art. 3 : La gestion des informations visées à l’article 2 est confiée à un

infirmier.

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Art. 4 - § 1 : le rapport de sortie infirmier contient les éléments nécessaires pour assurer la continuité des soins infirmiers. § 2 : Le rapport de sortie infirmier est, soit remis au patient, soit remis au praticien traitant d’une profession des soins de santé désigné par le patient

Art. 5 : Le dossier infirmier doit être le compte-rendu fidèle de la démarche infirmière.

Art. 6 : Le dossier infirmier forme la base du Résumé Infirmier Minimum. Art. 7 : les dossiers de tous les patients ayant quitté le service sont classés

et conservés dans des archives infirmières organisées de préférence de manière centrale et électronique ou tout au moins, groupées au niveau du service avec un numéro unique par patient au sein de l’hôpital. Les dossiers doivent être accessibles en permanence aux infirmiers associés aux soins au patient.

Le dossier infirmier constitue également un élément de protection juridique en cas de litige. Il n’existe pas de « dossier infirmier type ». Il revient au département infirmier de chaque établissement de construire son propre dossier en fonctions de ses particularités et de ses besoins mais en respectant les règles de base.

2.2 Caractéristiques du dossier infirmier

• Il constitue le support écrit indispensable à la démarche en soins infirmiers • Il améliore l’efficacité du travail en équipe en offrant un suivi, une vision

globale des soins faits et à faire • Il permet d’identifier chaque exécutant • Il simplifie la gestion en évitant le recopiage et les documents en surnombre

(qui sont aussi sources d’erreurs) • Il est individualisé pour chaque patient • Il est uniformisé pour un même établissement (d’où facilités d’utilisation) • Il est actualisé chaque jour • Il préserve le secret professionnel • Il contribue au processus d’apprentissage pour les étudiants • Il constitue un moyen d’évaluation de la qualité des soins • Il peut être une source d’informations


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Le résumé infirmier minimum Compétences à atteindre

• L’étudiante prendra conscience de l’importance des données collectées dans le DI-RHM dans le financement des hôpitaux

Objectifs

L’étudiant(e) sera capable : • De comprendre le rôle prépondérant du DI-RHM et ses implications dans le

financement des hôpitaux. • De comprendre comment fonctionne le DI-RHM • De compléter correctement et complètement le dossier infirmier afin que

l’encodage du DI-RHM soit possible et validé lors des contrôles ministériels • De manipuler et de remplir adéquatement les documents du DI-RHM • D’utiliser un manuel de codage


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1 Introduction et généralités Après la deuxième guerre mondiale, sous la pression des progrès de la science, des innovations technologiques et des attentes du public, les soins de santé ont connus une grande expansion. Durant ces années (1950 – 1970), la demande de soins hospitaliers a dépassé l’offre. De ce fait, chaque direction hospitalière, chaque département pouvait ouvrir de nouveaux lits et engager des médecins avec la certitude qu’ils pourraient travailler à plein rendement. Chaque année, le budget était facilement approuvé par les instances directrices (les Villes, les autorités publiques, les organismes assureurs). A un moment donné, la balance s’est inversée et la demande en soins hospitaliers a été dépassée par l’offre : il a alors fallu rationaliser. Cette période de rationalisation (années 1970 – 1985) a été caractérisée par la maîtrise des coûts, l’apparition des enveloppes budgétaires et des plafonds. Cette phase a conduit à la phase de production : les soins aux patients sont devenus un produit et la gestion d’un hôpital ne peut plus se faire sans passer par une bonne connaissance du nombre et du type de patients qui y sont traités, de la demande en soins, de l’organisation des soins. Fin 1983 : le Ministre des Affaires Sociales de l’époque, J.L. Dehaene annonce la proposition d’un nouveau mode de financement des hôpitaux. L’autorité publique estime qu’une gestion correcte des hôpitaux nécessite d’avoir des données financières mais aussi des données sur les activités médicales au sens large de l’hôpital (soit les activités médicales, les activités infirmières et paramédicales) AR du 14/07/1987 : obligation de l’enregistrement du RIM (résumé infirmier minimum) dans les hôpitaux généraux. Cet AR détermine également les règles selon lesquelles ces différentes données statistiques doivent être communiquées au Ministre en charge de la Santé Publique. Cet AR entre en vigueur en 1988. AR du 21/06/1990 : obligation de l’enregistrement du RCM (résumé clinique minimum) dans les hôpitaux généraux. En 1992, M. Sermeus (infirmier – un des « pères » du RIM) définit celui-ci comme étant : « L’enregistrement systématique d’un nombre aussi petit que possible de données codées uniformément, à l’usage de la pratique infirmière ou s’y rapportant, afin de mettre l’information à la disposition d’un groupe aussi important que possible d’utilisateurs, en fonction d’un large éventail de besoins d’information. » AR du 01/10/2000 : obligation de l’enregistrement du RPM (résumé psychiatrique minimum) dans les hôpitaux et services psychiatriques. Le RIM a donc 20 ans (1987 – 2007). Mais l’activité infirmière et le contexte des soins de santé ont évolué durant ces 20 ans : nécessité d’actualiser le RIM. AR du 27/04/2007 : les enregistrements RIM, RCM et SMUR sont remplacés par un nouvel enregistrement : le RHM (résumé hospitalier minimum) Cette actualisation s’est préparée de 2002 à 2005 et a été confiée à deux équipes de recherche : CZV KUL et CHU Liège.


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Ces équipes ont utilisé comme base de travail la classification internationale NIC (Nursing Interventions Classification). Après le processus d’actualisation, le RIM II a été intégré dans un nouvel outil d’enregistrement : le RHM ou Résumé Hospitalier Minimal. Les données infirmières du RIM II, qui s’intègrent dans ce nouvel outil, ont été rebaptisées DI-RHM. L’objectif de l’enregistrement des Données Infirmières du Résumé Hospitalier Minimal ou DI-RHM est donc de donner un aperçu des interventions réalisées par le personnel infirmier. Cet enregistrement a également pour objectif de collecter des informations pour diverses applications : allocation en personnel, financement des soins infirmiers, processus qualitatifs … C’est dire s’il est primordial d’enregistrer correctement le DI-RHM puisque c’est de lui que dépend le financement des soins de santé, et par là même, nos emplois ! Le RHM constitue un outil d’enregistrement des données suivantes :

• des données générales sur l’institution de soins, sa structure • des données concernant le personnel • des données administratives (patient, séjour, unité de soins, …) • des données concernant les interventions infirmières réalisées • des données médicales

Les données « patient » enregistrées sont les suivantes :

• numéro patient fixé par l’institution de soins (pas de nom pour garantir l’anonymat)

• année de naissance et sexe du patient • date et heure d’admission dans l’unité de soins • date et heure de sortie de l’unité de soins

Nous allons uniquement aborder ici l’enregistrement des données relevant des activités infirmières. Les activités infirmières qui doivent être codées et enregistrées sont exclusivement réalisées par des praticiens de l’art infirmier. On entend par là :

• infirmière en chef • infirmières bachelières et hospitalières • sage femmes • aide soignante • prestataire relevant de l’A.R 78, art 54 bis

A l’exclusion du personnel non praticien de l’art infirmier : médecins, kinésithérapeutes, personnel paramédical, assistantes sociales, patients, …


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2 L’enregistrement des interventions infirmières Tout praticien de l’art infirmier qui réalise des soins auprès d’un patient dans l’unité de soins ou hors de l’unité de soins peut générer un codage et un enregistrement de cette activité si celle-ci se trouve prévue dans le manuel de codage. Mais l’enregistrement concerne toujours l’unité dans laquelle le patient est hospitalisé, qu’il soit présent ou non. Exemple : un changement de perfusion en radiologie réalisé par un infirmier travaillant en imagerie médicale sera encodé dans l’unité de soins où le patient séjourne. Idem pour une intervention d’un praticien de l’art infirmier affecté à une équipe mobile (infirmière de la douleur, infirmière stomathérapeute, infirmière référente en soins de plaies, …) Il y a un enregistrement par épisode de soins infirmiers, par patient et par unité de soins. Et ce, dans les unités de soins d’hospitalisation y compris gériatrie, soins palliatifs, pédiatrie, chirurgie, médecine, soins intensifs, maternité, unités néo-natales (petit N et grand N), quartier d’accouchement, hôpital de jour, salle de réveil. A l’exception de la salle d’opération, des urgences (suspension provisoire de l’enregistrement car pas assez spécifique à leur activité), des services médico-techniques, des consultations, de la dialyse, des unités de soins neuropsychiatriques (qui enregistrent le RPM). Un épisode de soins constitue une période d’hospitalisation du patient dont la durée maximale est de 24h (soit une durée comprise entre 00h00 et 23h59). Plusieurs épisodes de soins peuvent se succéder au cours d’une même journée. Un nouvel épisode de soins est généré par le séjour dans une autre unité de soins, le bloc d’accouchement, la salle d’opération, la salle de réveil. Exemple : le patient X. est hospitalisé le 15/11 à 18h00 pour une intervention chirurgicale programmée le 16, dans le service 4C. L’intervention a lieu à 10h00, puis le patient séjourne quelques heures en salle de réveil avant de retourner au 4C à 16h00. A 20h00, son état se dégradant, il est transféré aux soins intensifs jusqu’au 18/11. L’enregistrement DI-RHM du 15 se fera de 18h00 à 23h59 et comprendra un seul épisode de soins. L’enregistrement DI-RHM du 16 se fractionne comme suit :

• un épisode de soins au service 4C de 00h00 à 10h00 • le passage en salle d’op ne donne pas lieu à comptabilisation • un épisode de soins en salle de réveil de 13h00 à 16h00 • un épisode de soins au service 4C de 16h00 à 20h00 • un épisode de soins aux soins intensifs de 20h00 à 23h59


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Par contre, si un patient séjourne dans la même unité de soins durant tout l’enregistrement mais s’absente pour un examen, un acte technique … alors cette absence n’est pas prise en compte et l’enregistrement est considéré comme non interrompu. Exemple : le patient séjourne au 7B de 00h00 à 10h00, ensuite il va en radiologie pour un scanner abdominal de 10h00 à 12h00 et revient ensuite au 7B de 12h00 à 23h59. On enregistre un seul épisode de soin. Il faut enfin noter qu’un acte infirmier ne peut être enregistré DI-RHM que s’il est noté au dossier infirmier. Cela signifie que l’intervention infirmière doit être planifiée et que sa réalisation et son résultat doivent également être indiqués de façon claire, dans le dossier du patient. Des vérificateurs contrôlent des dossiers pris au hasard à chaque enregistrement DI-RHM. Qui encode le DI-RHM ? Idéalement, les responsables de la codification, soit une équipe d’infirmières formées à cela, qui maîtrise bien le sujet. Sur base d’un dossier infirmier de qualité :

• bien conçu • bien rempli

C’est à ce niveau que les infirmières de terrain ont toute leur importance ! Cette nécessité d’avoir un dossier infirmier qui soit un outil efficace pour la codification a entraîné une révision, une réactualisation, voire une informatisation du dossier infirmier. Dans beaucoup d’hôpitaux, ce sont encore les infirmières de terrain qui réalisent le codage (erreurs, perte de temps, …) Le manuel de codage peut être téléchargé sur le site www.health.fgov.be

• cliquer au-dessus sur « soins de santé » • cliquer en bas, à droite sur « institutions de soins » • cliquer au milieu, à gauche sur « systèmes d’enregistrement » • cliquer au milieu, à gauche sur « RHM » • cliquer à gauche sur « directives » et « liste de référence »


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3 La construction des DI-RHM L’outil d’enregistrement DI-RHM fait référence à la classification NIC (Nursing Interventions Classification) et sa structure s’organise en 4 niveaux hiérarchiques :

• Le 1er niveau est constitué par 6 domaines. • Le 2ème niveau est composé de 23 classes • Le 3ème niveau est composé de 78 items • Le 4ème niveau permet de coder le même item de différentes façons selon

les spécificités de l’intervention infirmière. Le code d’un item permet de l’identifier. Il correspond à une intervention infirmière NIC. Il comporte 4 positions, correspondant aux 4 niveaux de la classification :

• position 1 : la lettre fait référence à la classe de l’item • position 2 : le chiffre permet d’identifier l’item • position 3 : le chiffre qui permet le codage de l’item • position 4 : chiffre de réserve au cas où il faudrait affiner le codage dans

l’avenir (ce qui éviterait de modifier les programmes informatiques) Exemple 1 : B 3 1 0 B : Classe B = élimination 3 : item 300 = élimination urinaire 1 : code 10 = patient continent, élimination normale 0 : chiffre de réserve Exemple 2 : R 1 1 0 R = Aide aux stratégies d’adaptation 1 : 100 = Soutien émotionnel 1 : 10 = Soutien émotionnel de base 0 : chiffre de réserve

6 domaines

23 Classes

78 Items

91 activités au choix


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3.1 Les Domaines Les 6 domaines répertoriés concernent les interventions relatives aux aspects suivants :

• Fonctions physiologiques élémentaires (soins qui aident au bon fonctionnement physique)

• Fonctions physiologiques complexes (soins qui aident à la régulation homéostatique)

• Domaine comportemental (soins qui aident au fonctionnement psychosocial et qui facilitent les modifications du style de vie)

• Sécurité (soins qui aident à la protection contre les dangers) • Famille (soins qui soutiennent l’unité familiale) • Systèmes de santé (soins permettant l’utilisation effective du système de

soins de santé)

3.2 Les Classes Chaque domaine comporte une ou plusieurs classes. Les classes sont des groupes d’interventions apparentées. Les classes sont spécifiques à un domaine. Chaque classe a un titre, une définition et une liste d’interventions. On distingue actuellement 23 classes réparties comme suit :

• Domaine I : soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires A. Gestion des activités et de l’exercice B. Soins liés à l’élimination C. Soins liés à la mobilité D. Soins liés à l’alimentation E. Promotion du confort physique F. Soutien des soins personnels

• Domaine II : soins liés aux fonctions physiologiques complexes

G. Gestion hydro-électrolytique et/ou acido-basique H. Administration de médicaments I. Soins liés à la fonction neurologique K. Soins liés à la fonction respiratoire L. Soins de la peau et des plaies M. Thermorégulation N. Perfusion tissulaire

• Domaine III : comportement

O. Thérapie comportementale P. Thérapie cognitive Q. Amélioration de la communication R. Aide aux stratégies d’adaptation S. Education du patient

• Domaine IV : sécurité

V. Gestion du patient


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• Domaine V : famille W. Soins liés à la naissance X. Soins relatifs au cycle de la vie

• Domaine VI : systèmes de santé

Y. Médiation au sein des systèmes de santé Z. Gestion du processus de soins et de l’information

3.3 Les items A l’intérieur de chaque classe, on trouve un ou plusieurs items. Nous n’allons pas décrire tous les items en détail mais nous baser sur un item choisi à titre d’exemple pour faire comprendre le principe de base du codage.

3.4 Le score Une fois l’item correctement identifié par son code à 4 positions, il restera à lui attribuer un score. Ce score représente :

• Soit le type d’intervention infirmière effectuée pour cet item (par exemple, dans le cas de la toilette ou de l’alimentation, le patient n’a pas eu besoin d’aide ou il a nécessité une aide partielle, une aide totale ou la présence permanente de l’infirmière)

• Soit le nombre de fois où cette action a été effectuée (par exemple, dans le cas des médicaments)

• Soit la fréquence où elle a été effectuée (par exemple, dans le cas d’une prise de paramètre)

Ce système de score sera plus précisément expliqué par un exemple détaillé dans le paragraphe suivant.


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4 Classe D : Soins liés à l’alimentation Replaçons d’abord cet item dans sa structure hiérarchique ! Domaine I : Soins liés aux fonctions physiologiques élémentaires (c’est-à-dire toute intervention visant le soutien au niveau du fonctionnement physique)

Classe A. Gestion des activités et de l’exercice Classe B. Soins liés à l’élimination Classe C. Soins liés à la mobilité Classe D. Soins liés à l’alimentation (interventions visant à modifier

ou à maintenir l’état nutritionnel) Classe E. Promotion du confort physique Classe F. Soutien des soins personnels

Item D1- - : aide à l’alimentation

D110 : aide à l’alimentation lors d’un repas pris en chambre (définition : aider le patient à s’alimenter – boire et/ou manger – lors d’un repas pris dans la chambre)

Il faut maintenant attribuer à cet item un score allant de 1 à 4 selon l’intervention infirmière (plus le score est haut, plus la charge de travail est considérée comme « lourde » et plus l’item va « rapporter » financièrement) Il faut noter que lorsque 2 possibilités de score se présentent le même jour d’enregistrement, c’est le score le plus élevé qui est choisi. Score 1 = alimentation sans aide (suivi ou soutien logistique du patient autonome qui s’alimente seul – ouvrir les emballages, couper la viande, remplir le verre …) Score 2 = aide partielle (le patient est aidé pour un aspect de l’alimentation – donner à boire, donner à manger) Score 3 = aide complète (le patient est aidé complètement par un prestataire de soins pour boire ET manger) Score 4 = présence permanente et guidance (durant toute la durée de chaque repas, en raison d’un trouble important de la fonction alimentaire, telle que troubles de la déglutition, anorexie, confusion aigue …)

D120 : aide à l’alimentation lors d’un repas pris dans la salle à manger (définition : aider le patient à s’alimenter – boire et/ou manger – lors d’un repas pris dans la salle à manger. La salle à manger est un espace en dehors des chambres des patients, spécialement conçu pour prendre les repas en groupe) Score 1 = alimentation sans aide (suivi ou soutien logistique du patient autonome qui s’alimente seul – ouvrir les emballages, couper la viande, remplir le verre …)


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Score 2 = aide partielle (le patient est aidé pour un aspect de l’alimentation – donner à boire, donner à manger) Score 3 = aide complète (le patient est aidé complètement par un prestataire de soins pour boire ET manger) Score 4 = présence permanente et guidance (durant toute la durée de chaque repas, en raison d’un trouble important de la fonction alimentaire, telle que troubles de la déglutition, anorexie, confusion aigue …)

D130 : Patient à jeun durant 24 h. (Le patient est à jeun pour raison

médical pendant toute la durée du jour de l’enregistrement. A partir du moment où le patient bénéficie d’un repas ou boit le jour de l’enregistrement, il n’est plus considéré à jeun). Score 1 = le patient est à jeun Sinon rien

Item D2 : Soins liés à l’alimentation maternelle et/ou artificielle de l’enfant

D200 : Soins liés à l’alimentation maternelle et/ou artificielle de l‘enfant (Soins relatifs à l’alimentation au biberon et/ou soins de soutien en cas d’allaitement maternel).

Score = Nombre de biberons donnés par un prestataire de soins Et/ou nombre de moments où le prestataire de soins accompagne la mère ou le père pour l’alimentation au biberon et/ou au sein Exemple : 8 biberons donnés sur la journée score = 8

Item D3 : Administration d’alimentation entérale par sonde

D300 : Administration d’alimentation entérale par sonde (Définition : ensemble des activités infirmières liées à l’alimentation par sonde via une sonde gastrique, intestinale ou un cathéter de stomie – Préparation de l’alimentation, contrôle de la position et de la perméabilité de la sonde, administration de l’alimentation et/ou des liquides, mesure du résidu, rinçage …)

Score 1 = administration d’alimentation par sonde naso-gastrique, sans perforation cutanée. Score 2 = administration d’alimentation par voie d’accès artificielle : gastrostomie, jéjunostomie, …

Item D4 : Surveillance d’une alimentation parentérale totale

D400 : Surveillance d’une alimentation parentérale totale (Définition : administration d’alimentation parentérale totale. Le patient est nourri par voie intraveineuse en eau, lipides, protéines, glucose, vitamines, oligo-éléments et minéraux. Les vitamines et les oligo-éléments ne doivent pas nécessairement être administrés le jour de l’enregistrement. Les autres produits doivent obligatoirement être administrés le même jour, soit séparément, soit en perfusion unique). Score 1 si présence Sinon rien


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Item D5 : Education à l’alimentation

D500 : Education à l’alimentation (Définition : ensemble des soins éducatifs prodigués dans le but d’informer, de sensibiliser ou de permettre d’acquérir certaines connaissances, capacités ou compétences pour retrouver une autonomie au niveau de l’alimentation) Cet item concerne le patient, sa famille ou toute autre personne significative. Score 1 = sensibilisation et information occasionnelle à l’alimentation Score 2 = éducation structurée à l’alimentation (pour cela, il faut qu’un plan détaillé d’éducation soit noté au dossier infirmier)


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5 Exercices d’application Exercice 1 : Sur base de ces différents paramètres, codez l’item à sélectionner et codez-le pour les situations suivantes :

• Situation de 00h00 à 23h59, le 16/12 : le papa d’un nouveau-né apprend à donner un biberon sous surveillance de l’infirmière. Les autres biberons (4 au total) de la journée sont donnés par la mère. La nuit, 2 biberons ont été donnés par l’infirmière pour permettre à la mère de se reposer.

Item : …………….. Score : …………………….

• Monsieur Y. prend ses repas dans son lit. L’infirmier coupe sa viande, lui

donne à boire mais il parvient à manger seul, à la cuillère.

Item : …………….. Score : …………………….

• Le patient est à jeun durant 5 jours suite à la réalisation d’un by-pass gastrique.

Item : …………….. Score : …………………….

• Le patient est alimenté par une sonde de jéjunostomie.

Item : …………….. Score : …………………….

Exercice 2 : encoder le DI-RHM

1. Monsieur X est hospitalisé au 4 B le 17/05/2010 à 8h00 en vue d’une pose de prothèse totale de hanche gauche. A 10h00, la technicienne de labo vient réaliser sa prise de sang préopératoire. A 11h00, il passe un ECG dans le service et à 14h00, il descend à la radio pour subir une RX thorax. Le 18/05, il est conduit au bloc opératoire à 10h00. L’intervention dure 2 heures puis le patient séjourne en salle de réveil jusqu’à 16h00 avant de remonter au 4 B. Le 19/05 à 14h00, suite à un important malaise, il est transféré à l’USI où il décèdera malheureusement le 20/05 à 02h00 du matin. Encoder les différents épisodes de soins pour ce patient sous forme d’un tableau !

2. Madame Y, enceinte et à terme, se présente à l’hôpital le 05/05/2010 à 21h00,

en début de travail. La dilatation étant peu avancée, elle est d’abord installée dans une chambre de la maternité. A 23h00, les contractions s’intensifiant, elle est transférée à la salle d’accouchement et installée en salle de travail. Le 06/05, à 02h30, son bébé présente une souffrance fœtale aiguë et l’obstétricien de garde décide une césarienne en urgence. La patiente est alors transférée au bloc opératoire en vue de l’intervention.


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A 04h00, après la césarienne, la salle de réveil étant fermée, la patiente retourne dans sa chambre à la maternité tandis que son bébé est hospitalisé pour surveillance au centre néonatal. Le 07/05 à 15h00, le bébé de Madame Y revient auprès de sa maman à la maternité. Encoder les différents épisodes de soins pour cette patiente et son bébé sous forme d’un tableau!

3. Monsieur Z se présente à la salle d’urgence le 13/05 à 10h00 pour oligurie,

asthénie et amaigrissement, accompagnés de nausées et de vomissements. A 14h00, il est hospitalisé au 8 B pour mise au point d’insuffisance rénale. Au cours de la journée du 14/05, il subit différents examens diagnostiques (PS, RX, urographie intraveineuse, …), notamment dans le service d’imagerie médicale, entre 10h00 et 14h00. Le diagnostic d’insuffisance rénale aiguë étant posé, le 15/05 à 08h00, il descend en salle d’opération pour pose d’une voie d’accès pour sa dialyse. Il revient dans le service à 09h00. A 12h30, il se rend à sa première séance d’hémodialyse, dans le service de dialyse aile H – niveau 3. Il en revient à 17h00. Encoder les différents épisodes de soins pour ce patient sous forme d’un tableau !

4. Monsieur W se présente aux urgences pour chute (sur éthylisme) avec fracture du bras droit, le 03/06/2010 à 08h00. A 10h00, il est conduit au bloc opératoire pour placement d’un fixateur externe. A 12h00, il est transféré en salle de réveil et à 15h00, il est hospitalisé au 4 B. Le 04/06, il présente un épisode aigu de delirium tremens (sevrage éthylique) et est transféré en psychiatrie à 9h00. Le 08/06 à 14h00, il revient au 4 B d’où il s’enfuit à 18h00. Encoder les différents épisodes de soins pour ce patient sous forme d’un tableau!

Pistes de réflexion

1. Un épisode de soins dure au maximum 24 heures : de 00h00 à 23h59. 2. Le séjour dans une autre unité de soins, au bloc d’accouchement, en salle

d’opération ou en salle de réveil interrompt l’épisode de soins et donc, en génère un nouveau.

3. Le fait de se rendre dans un service technique, une consultation, la dialyse, … n’interrompt pas l’épisode de soins.

4. Il n’y a pas d’enregistrement d’épisode de soins en salle d’urgences (suspension momentanée car DI-RHM pas assez spécifique), en salle d’opération, en dialyse, en psychiatrie (où on enregistre le RPM par contre), dans les services médico-techniques.

5. Le jour de l’arrivée, le début de l’épisode coïncide avec l’heure d’entrée dans le service qui enregistre. Le jour de la sortie, la fin de l’épisode coïncide avec l’heure de sortie ou de décès du patient.


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Les transmissions ciblées

1 Introduction 1.1 Qu’est-ce que “Transmettre” ?

• Faire parvenir … • Communiquer … • Faire passer des informations entre les membres de l’équipe soignante (pour

assurer la continuité des soins) Transmissions écrites : ce sont les informations apposées au dossier de la personne soignée par l’ensemble des acteurs de soins, sous la responsabilité de l’infirmier(e). Transmissions orales : ce sont les informations, les débats, les échanges, les choix qui sont discutés … entre équipes qui se succèdent ou entre professionnels au service de la personne soignée. Transmissions ciblées : les transmissions ciblées (TC) sont une méthode d’organisation de la partie narrative du dossier infirmier qui permet de comprendre rapidement la situation de la personne soignée et de déterminer les soins nécessaires à dispenser. Elle répond aux exigences professionnelles et légales en matière de personnalisation des soins et permet un gain de temps pour le personnel soignant.

1.2 Comparaison entre une transmission narrative « classique » et une transmission ciblée.

1.2.1 Transmission narrative classique Date Transmissions Signature23/08/2006 La patiente se fatigue vite, souvent essoufflée.

Conseils donnés pour qu’elle adapte ses efforts à ses possibilités. Prévention d’escarres +++. Protection mise au niveau du siège, très rouge cet après-midi. TA prise. Traitement donné. Urines gardées. A enfin eu des selles. Se sent soulagée. Mise en DLD de 17 à 17h45 puis en DLG de 20 à 20h45. Ne peut pas supporter plus longtemps. Calciparine® 0,35 en SC à 20h00. Patiente très bavarde. Un peu moins essoufflée ce soir lors de la mobilisation.

S. Martin


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1.2.2 Transmissions ciblées Date Cibles Transmissions Signature23/08/2006 Intolérance à

l’activité D : Se fatigue vite. Souvent essoufflée. A : Donné conseils pour qu’elle adapte ses efforts à ses possibilités. R : Un peu moins essoufflée ce soir lors de la mobilisation.

S. Martin

Altération de l’intégrité cutanée

D : Fesses très rouges cet après-midi. A : Fait prévention escarres, mis protection au niveau du siège, mise en DLD de 17h à 17h45 et en DLG de 20h à 20h45 R : ne supporte pas plus longtemps

Constipation R : a eu enfin des selles normales, se sent soulagée

1.3 Intérêt des transmissions ciblées • Elle permet un langage plus professionnel, un langage commun à tous les

membres de l’équipe • Elle permet une lecture rapide • Elle permet une prise en charge globale du patient • Les informations importantes sont mises en évidence (“ciblées”) • On évite les répétitions, les “redites” dans le dossier. • Les diagnostics infirmiers sont mieux identifiés

1.4 Contenu des transmissions ciblées et chronologie • Evaluation initiale : macro-cible d’admission • Mises en évidence journalière des problèmes rencontrés : les cibles • Evaluation intermédiaire : macro-cible de relais (en cas de séjour long). Elle

est le reflet de l’évolution du patient du point de vue de la pratique infirmière (retour ou au contraire perte d’autonomie, perturbation de besoins non perturbés au départ, …)

• Evaluation finale : résumé de soins infirmiers, macro-cible de sortie (pour rappel, un résumé infirmier de sortie doit obligatoirement figurer au dossier infirmier (AR décembre 2006).


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2 Contenu des transmissions ciblées 2.1 La macro-cible d’admission Il s’agit d’une “photographie” du patient à son arrivée dans le service, une synthèse de l’observation initiale. Elle doit se situer en tête du dossier infirmier et renvoie (“ouvre”) les documents nécessaires à la bonne prise en charge du patient. Elle se décompose en 5 items :

• M : Maladie • T : Thérapeutique • V : Vécu de la personne • E : Environnement familial • D : Développement (renseignements sociaux, antécédents pertinents,

besoins perturbés, risques, …)

2.1.1 Contenu de la macro-cible M Entrée en urgence ou programmée

Motif d’hospitalisation Symptômes – Examens diagnostiques Diagnostic médical

T Uniquement les actions infirmières à entreprendre, les interventions médicales, régime … ce qui renvoie à d’autres feuilles du dossier (feuille de traitement, de bilan, de surveillance …)

V Etat émotionnel du patient, ce qu’il exprime de façon verbale ou non verbale, son ressenti

E Habitat – Famille – Vie sociale – Tout renseignement qui pourrait avoir un impact sur l’hospitalisation

D Identification – Situation sociale Antécédents pertinents et pathologies associées Besoins perturbés Risques (complications) connus ou potentiels - Allergies

Elle est réalisée dans les 48 à 72 h. de l’admission à partir des données recueillies lors de l’anamnèse infirmière. Elle figure en tête du dossier, soit sur une feuille vierge, soit sur une feuille préétablie. La disposition de cette feuille reste au choix des hôpitaux, voire des services, qui peuvent l’adapter à leurs besoins particuliers.


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2.1.2 Exercices d’application Exercice 1 Organisez les informations recueillies « en vrac » lors de l’admission d’une patiente, sous la forme d’une synthèse structurée = macro-cible d’admission. Mme X., âgée de 60 ans, de R … Mariée. Accompagnée de sa fille. Vit seule à son domicile depuis l’hospitalisation de son mari. AQVC provoquant une hémiplégie gauche en 1999 avec séquelles se traduisant par :

• marche avec une canne, • a des difficultés pour lire.

Mme X. était institutrice. A la retraite, elle se consacre à ses petits enfants, à des activités intellectuelles (lecture, mots croisés) devenues difficiles à cause de ses yeux et de sa fatigabilité. Entre le 5 mars 2006 à 15 h, pour céphalées depuis plusieurs jours et hypertension (19/11). Reprise du traitement du domicile + anti-HTA, en perfusion … IRM Prévu le … Bilan sanguin … Mme X. est inquiète. Elle dit qu’elle a peur de récidiver. Elle nous parle de sa déhéance physique, de la perte de ce qu’elle était, son souci au sujet de son époux, la charge qu’ils représentent pour leur fille. Mme X. est couchée, elle ne se mobilise pas. Elle voudrait rester seule dans la chambre (maux de tête, besoin de calme). Date et heure

Transmissions

Admission Maladie

Thérapeutique

Vécu

Environnement

Développement

Exercice 2 Créer un document où noter tous ces renseignements et qui pourrait figurer en tête du dossier infirmier dans le service où vous allez travailler après vos études.


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2.2 La cible ? Cible : un objectif Ce qu’on veut pointer Ce qui est essentiel Le nœud du problème Définition : Enoncé précis et concis qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour la personne soignée ou son entourage. Elle résume ce que l’on veut mettre en évidence Par exemple :

• Un problème de santé, une complication … • Une réaction ou un événement inhabituel … • Un comportement particulier … • Une hypothèse diagnostique …

La cible peut être :

• Un diagnostic infirmier = DI • Un problème traité en collaboration = PC (suspicion de … ; risque de … ;

récidive de … ; aggravation de …) ⇒ complications réelles ou potentielles • Des signes ou des symptômes = ∑

La cible n’est jamais :

• Un diagnostic médical = DM (= une pathologie) (Ex. : infarctus ; désorientation spatio-temporelle ; gastro-entérite ; …)

• Une tâche infirmière (Ex. : 1er lever ; TCL ; redon ; …)

• Un besoin (Ex. : besoin d’éliminer, besoin de respirer, …)

• Un jugement de valeur (ex. : infernal ; …)

2.3 Le « D-A-R »

2.3.1 Les Données : D Définition : Informations complémentaires permettant d’expliquer et de préciser la cible.

• Données objectives, vérifiées par le soignant (“ce que je vois …) (Ex. : température ; vomissements ; …)

• Données subjectives, ressenties par le patient (“ce que le malade me dit” ; “dit que …”) (Ex. : chaud ; douleur ; nausées ; …)

• Facteurs favorisant le problème cité (“lié à …”)


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Exemple : Cible = douleur Données = localisation Heure d’apparition, circonstances Intensité Manifestations (grimaces, plaintes, …)

2.3.2 Les Actions : A Définition : toute action ou intervention infirmière, entreprise ou à entreprendre pour améliorer l’état de la personne.

• Actions du rôle propre de l’infirmière (RP) • Actions prescrites (PC) • Actions de prévention (P)

Exemple : douleur → position antalgique RP ou P Mesures de confort Évaluation de la douleur sur une grille Administration d’antalgiques sur PM PC

2.3.3 Le Résultat : R Définition : Constat de l’effet des actions entreprises ou appréciation de la situation ciblée Le résultat sera rédigé en termes d’amélioration ; stagnation ; régression ; survenue d’effets secondaires … (“La cible est-elle toujours présente ou pas ?”) Le résultat ne doit pas forcément être rédigé par la même infirmière, au cours de la même pause de travail. Par contre, il est conseillé de fermer “administrativement” toutes les cibles avant de changer de feuille, quitte à reprendre celles qui sont encore d’actualité sur la nouvelle feuille (ceci pour éviter l’ajout ou la dispersion d’informations après coup).


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Exemples (issus de situations vécues, recopiés dans des dossiers) : Date et heure

Cibles Transmissions

12/03/2006 6h30

Nausées D A la tête qui tourne Dit avoir faim

A Recouché, TA = 11/7 Propose collation

R Se sent mieux Déclare toujours déjeuner très tôt chez lui et copieusement

15/09/2006 8h30

Fatigue D N’a pas voulu se lever pour la toilette. Ne se sent pas encore très vaillante. Dit que les examens l’ont épuisée.

A Toilette au lit Soins regroupés

12h R A redormi 2 heures de 9 à 11 h Accepte ensuite d’être installée au fauteuil

22/10/2006 7h15

Hyperthermie D T° : 38,1 °C, sans autre manifestation

A A surveiller Conseillé de boire Enlevé tricot de corps sous pyjama en expliquant la raison

R T° : 37,2 °C N’a pas remis le tricot bien qu’il lui manque


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2.3.4 Exercices d’application Exercice 1 : identifier le concept Indiquez dans la colonne de droite s’il s’agit d’une macrocible, d’une cible, d’une donnée, d’une action, d’un résultat ou d’autres informations. Ecoute et soutien Risque élevé de fausse route Deuil dysfonctionnel Non-observance Confirmation de la normalité des réactions Sommeil Douleur Perturbation de l’estime de soi Identification des systèmes de soutien Anamnèse infirmière S’est levé sans difficulté pour faire sa toilette Risque élevé de fugue Méléna Perturbation de l’image corporelle Aide à maintenir l’espoir Se dit soulagé par l’administration du massage Sentiment de solitude Risque élevé de chute Névrose Irritabilité Après la venue du kinésithérapeute, se dit épuisé mais content Relation d’aide avec la famille Aide à la formulation de buts réalistes Incapacité de se vêtir A mangé son repas avec appétit Anorexie mentale Méfiance Isolement social A compris le rôle de l’insuline et sait l’expliquer clairement Faire appel au service social Diaphorèse excessive Risque de violence envers les autres Allergie Anxiété famille Facilitation de l’expression Retrait Faire appel au psychothérapeute Hyperactivité Agitation Soins d’hygiène et de confort


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Exercice 2 : s’entraîner à la formulation des cibles Recherchez la cible correspondante aux informations données sur Madame M., 85 ans, qui a été transférée en réanimation pour poussée d’insuffisance rénale et altération de l’état général chez une personne atteinte de démence sénile. Cible 1 : D Langue rôtie avec de nombreuses peaux au palais, difficulté à

ouvrir la bouche car très réfractaire aux soins, respire bouche ouverte.

A Soins de bouche à l’eau oxygénée puis rinçage à l’eau, explication du soin et mobilisation douce. Soins à renouveler 4 fois/24 h.

R Les peaux se détachent bien, Mme M. avale mieux et participe en ouvrant la bouche si on lui explique le soin.

Cible 2 : D Sécrétions épaisses, tousse beaucoup mais a du mal à décoller les expectorations et est dyspnéique.

A Aspirations et humidification. Prescriptions d’aérosols avec fluidifiant. Soins de bouche déjà planifiés.

R Présence de râles aux bases pulmonaires, est très encombrée. Cible 3 : D Crie lorsqu’on la touche, montre de l’appréhension pendant les

soins, regarde le scope et les perfusions avec crainte, est très agitée et a de la difficulté à s’endormir.

A Explications sur sa présence en réanimation, ton rassurant et tranquille, manipulation douce. Prescription de Xanax®

Cible 4 : D Vomissements de son alimentation entérale à 3 reprises ce matin, sans douleur, ventre ballonné.

A RX Abdo faite, arrêt de l’alimentation entérale. Lavement à la paraffine.

R Présence d’un fécalome à la RX abdo. Evacuation d’eau sale lors du lavement, prévoir extraction manuelle ce soir.

Cible 5 : D Temps de coagulation augmenté, a tendance à saigner lors des soin s de bouche mais constantes normales.

A Médecin prévenu, a prescrit de diminuer les anticoagulants et de contrôler les tests de coagulation demain, surveillance clinique et des constantes toutes les heures.

Cible 6 : D Personne qui était en fauteuil gériatrique une bonne partie de la journée, n’est plus levée depuis 4 jours suite à l’altération de son état général.

A Mise au fauteuil sur PM (voir feuille de surveillance) R Elle a apprécié mais n’a pas voulu y rester plus d’1/2 heure.


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Exercice 3 : identifier les cibles possibles à partir des données cliniques. Mad. X., 40 ans, arrive en vue d’une mammectomie pour cancer du sein. Lors de l’entretien, elle décrit une alimentation irrégulière et déséquilibrée depuis des années. Au 4ème jour postopératoire, elle refuse de regarder sa plaie et de parler de son intervention. Elle ne se préoccupe pas de sa toilette, ne souhaite pas la visite de ses amis. En outre, elle dit ne pas avoir eu de selle depuis son arrivée. Elle a un drain à retirer et le pansement est anormalement taché bien qu’ayant été refait 2 fois dans la nuit (compresses et fixomull imbibés de sang). Cible 1 = Cible 2 = Cible 3 = Cible 4 = Exercice 4 Dans la liste des problèmes cités ci-dessous, retrouvez les DI ; les PC ; les ∑ ; les DM ; les actes infirmiers AI et dites s’ils peuvent faire office de cibles ou non. Type ? Cible ? Incapacité totale ou partielle à assurer ses soins d’hygiène Difficulté à se mobiliser (mobilité physique réduite) Désorientation spatio-temporelle Dyspnée Troubles de l’alimentation / déglutition Perturbation de l’estime de soi / image corporelle perturbée Constipation / diarrhée Incontinence urinaire et/ou fécale Douleur aiguë ou chronique Pyrexie, hyperthermie Agressivité, agitation, anxiété Habitudes de sommeil perturbées Nausées / vomissements Sentiment d’impuissance Hypertension, hypotension Altération de l’intégrité de la peau Dégagement inefficace des voies respiratoires (DIVR) Fatigue Toilette complète au lit Connaissances insuffisantes Risque de luxation 1er lever Risque de choc hypovolémique Infarctus du myocarde


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Exercice 5 : révisions transmissions ciblées ? Cible ? Fracture de la malléole Perturbation estime de soi Réfection du pansement Pyrexie Risque de chute Laparotomie Alimentation inefficace 1 gr négaban IV Douleur Pyélonéphrite DM = diagnostic médical DI = diagnostic infirmier AI = acte infirmier PC = problème traité en collaboration ∑ = symptôme Θ = traitement


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Bibliographie Les transmissions ciblées au service de la qualité des soins Florence Dancausse / Elisabeth Chaumat Paris - 2000 Editions Masson Collection “Démarche Soignante” Manuel de codage du DI-RHM SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire, Environnement DG 1 Service Datamanagement 5ème version - Version 2009 Guide d’apprentissage de la démarche de soins Margot Phaneuf Paris – 1998 Editions Masson Réussir la démarche de soins (Méthodologie et applications) Katy Le Neurès Paris – 2008 Editions Masson Collection “Démarche Soignante”

Documents

Organisation des soins et principes d’administrationsection-ih.be/etudiants/pdf/2011_administration.pdf · durant l’année, dans le cadre du cours de principes d'administration