Organisation mondiale de la Santé - WHO• Quelques progrès. • La grossesse et l'accouchement restent les principales causes de mortalité et de morbidité chez la femme en âge

Avril 2005Organisation mondiale de la Santé

2

Pourquoi ce rapport ?

• Il est déplorable que tant de mères et d'enfants n'aient pas accès aux soinsqu'ils sont en droit d'attendre.

• Trop souvent, les conséquences sontfatales, le progrès est trop lent, trop disparate.

• On peut et doit faire plus.


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Table des matières

1re partie. La situation en 2005- Mères et enfants sont importants et il en va de même de leur santé- Les obstacles aux progrès : relèvent-ils du contexte ou de la politique

générale ?

2e partie. Les stratégies de programmes- De grandes attentes pour une grossesse à moindre risque- Accompagner 136 millions de naissances chaque année- Les nouveau-nés : on s'intéresse enfin à eux- Repenser les soins aux enfants : l'optique de la survie, de la croissance

et du développement

3e partie. Les conséquences pour les systèmes et les politiques- Concilier la santé maternelle, néonatale et infantile et le

développement des systèmes de santé

1. La situation en 2005


5

Cette année

• Près de 11 millions d'enfants de moins de 5 ans mourront ; la plupart de ces décès sontimputables à quelques maladies seulement.

• 4 millions d'entre eux mourront dans les 28 jours suivant la naissance.

• Il y aura 3,3 millions d'enfantsmort-nés.

• 500 000 femmes mourrontpendant la grossesse, àl'accouchement, ou de leurs suites.


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Evolution de la santé maternelle et infantile

• Pendant des siècles on a considéré qu'elle relevaitdu domaine privé.

• C'est devenu une priorité de la santé publique au 20e siècle.

• Rôle croissant de l'Etat. Approches nationales, influences internationales.

• Aujourd'hui, c'est devenu un impératif moral et politique:

- on considère que les soins de la mère et de l'enfant sont un droit …

- … il est essentiel de l'améliorerpour favoriser l'équité et réduire la pauvreté.


7

Le progrès ralentit…

0

50

100

150

200

250

1970 1980 1990 2000 2003

Taux

de

mor

talit

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de

5 an

s po

ur 1

000

nais

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ivan

tes

Afrique

Méditerranée orientale

Monde

Asie du Sud-Est

Asie du Sud-Est sans l'Inde

Pacifique occidental

Pacifique occidental sans laChineAmériques

Europe


8

… et il est mal réparti

Mortalité chez l'enfant• 93 pays (40 % de la population

mondiale) : en bonne voie pour uneréduction des 2/3 d'ici 2015 (OMD4).

• 51 pays (48 %) : en lent progrès.

• 43 pays (12 %) : stagnation ou recul.


9

Réduction du taux de mortalité des moins de 5 ans, 1990–2003


10

Tendances similaires pour la mortaliténéonatale…

Pour 1000 naissances vivantes


11

… et pour la mortalité maternelle

Pour 100 000 naissances vivantes


12

Mortalité maternelle

• Quelques progrès.• La grossesse et l'accouchement restent les

principales causes de mortalité et de morbiditéchez la femme en âge de procréer dans les pays en développement.

• Plus de 300 millions de femmes des pays en développement souffrent de maladies imputables à la grossesse, l'avortement oul'accouchement ; 529 000 en meurent chaque année.

• Probabilité à la naissance pour une femme de décéder de la grossesse ou de ses suites : Afrique, 1/16 ; pays riches, 1/2800.


13

Prise de conscience du drame des nouveau-nés

• On a longtemps sous-estimé la mortaliténéonatale :

- 40 % des décès des moins de 5 anssurviennent pendant le premier mois de vie ;

- 98 % de ces décès surviennent dans les pays en développement.

• 3,3 millions d'enfants mort-nés par an.• Le fossé entre riches et pauvres s'élargit,

à l'intérieur des pays et entre eux.


14

Progrès inégaux dans la réduction de la mortalité néonatale entre 1995 et 2000a

0

10

20

30

40

50

60

Afrique Méditerranée orientale Asie du Sud-Est Pacifique occidental Amérique Europe Monde

19952000

a Méthodes de calcul légèrement différentes en 1995 et en 2000.

% de femmes enceintes


15

Décès néonatals selon la cause et la région OMS en 2000

0

400

800

1200

1600

Asie du Sud-Est Afrique Méditerranéeorientale

Pacifiqueoccidental

Amériques Europe

Déc

ès n

éona

tals

(en

mill

iers

)

Affections diarrhéiques

Tétanos néonatal

Anomalies congénitales

Autres causes néonatales

Asphyxie

Infections graves

Naissances prématurées


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Facteurs freinant le progrès

8964,1 11/29 pays 29 pays en stagnation

1 627(sauf Afrique du Sud)

10,28/14 pays 14 pays en recul

2 6570,7 10/51 pays51 pays en lent progrèsa

20 049 (OCDE)4 179 (hors OCDE)

0,3 3/93 pays 93 pays sur la bonne voiea

PNB par habitant (moyenne pondérée1990–2002 en dollar

international de 1995)

Taux de prévalence duVIH chez l'adulte

(moyenne pondérée )

Crise humanitaire de plus de deux ans depuis

1992

Baisse de la mortalitéinfantile

a Vers l'OMD4.


17

Exclusion des soins : accès insuffisant, utilisation insuffisante, discriminations

0

25

50

75

100

1 2 3 4 5Quintiles de richessea

Taux

de

couv

ertu

re (%

) ≥ 4 consultations prénatales

Naissance dans un centre de santé

Présence d'une personne qualifiée àla naissance

Brésil 1996

Ethiopie 2000

2. Stratégies de programmes


19

Les deux sens de "continuité des soins"

• Une continuité couvrant tout le début de la vie :

- d'avant la conception à l'enfance, en passant par la grossesse, lanaissance et les premiers mois.

• Une continuité couvrant :- le foyer (donner aux familles

les moyens d'agir) ;- le centre de santé

(proximité des soins) ;- et, le cas échéant, l'hôpital

(faciliter le recours).


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De grandes attentespour une grossesse à moindre risque

Le plus important :• Eviter les grossesses non désirées. • S'occuper de la priorité de santé publique

que sont les avortements non médicalisés.• Dispenser les soins prénatals

pour améliorer la santé de la mère et de l'enfant.

• Octroyer l'aide socialeet la protection juridique.


21

Les grossesses ne sont pas toutes désirées

• 87 millions de grossesses non désirées par an.

• 46 millions d'avortementsprovoqués par an.

• Plus de 18 millions ne sont pas médicalisés et provoquent 68000 décès, d'innombrablesincapacités et souffrances cachées.

• Il faut investir dansl'éducation, l'information et les services de contraception.

• Il faut garantirl'accès, autant que la loi le permet, à des avortements dans de bonnes conditions, répondant aux attentes des femmes, et aux soins après l'intervention.


22

Le succès des soins prénatals : l'utilisation et la demande sont en hausse

0

25

50

75

100

Méditerranéeorientale

Asie du Sud-Est Europe Afrique Amériques Pacifiqueoccidental

Monde

19902000

% d

e fe

mm

es e

ncei

ntes


23

Les soins prénatals : une plateforme

• Pour d'autres programmes : nutrition, VIH/SIDA, infections sexuellementtransmissibles, paludisme, tuberculose.

• Pour la promotion de modes de vie sains et de l'allaitement.

• Pour planifier les naissances.• Pour améliorer l'aptitude

à être un bon parent.• Pour établir un lien

solide entre les mères etles services de santé àl'accouchement et ensuite.


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Complications de l'accouchement

• Les complications sont imprévisibles : toutemère doit être assistée.

• Les sages-femmes et autres professionnelsqualifiés en soins obstétriques peuvent éviter, limiter ou résoudre nombre deproblèmes parfois mortelspouvant survenir au coursde l'accouchement – maisavec l'appui d'un établissement hospitalier.


25

La présence d'accoucheuses qualifiéessauve les mères et leurs enfants


26Dans chaque pays, la mortalité néonatale baissequand les mères bénéficient de soins pendant la

grossesse et l'accouchement

Source des données : Enquêtes démographiques et sanitaires.


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Soins néonatals

• Soins pendant la grossesse. • Soins professionnels à l'accouchement.• Soins des nouveau-nés présentant des

complications.• Rôle des parents et soins à domiciles.• Assurer la transition entre les services

de santé maternelle et de santé infantile.


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Soins au premier niveau et soins de recours

Dans tous les hôpitauxDe préférence dans un service dirigé par unesage-femme ; dans tout hôpital ayant un service de maternité

Où ?

Une équipe comportant des gynécologues, des obstétriciens, des pédiatres, sinon des médecinsou des techniciens de niveau intermédiaire ayantreçu une formation suffisante

De préférence des sages-femmes, sinon des médecins, seuls ou avec des infirmières, s'ilsont les qualifications et les compétencesvoulues

Qui les dispense?

Les mères et les nouveau-nés qui présentent des problèmes ne pouvant être résolus au premier niveau des soins

Toutes les mères et tous les nouveau-nésQui en bénéficie?

Plateforme technique de recours pour prendre en charge les complications chirurgicales ou autres

Proches du patient : non médicalisés, respectant la culture locale en matièred'accouchement, mais dispensés par des professionnels

Caractéristiques

Soins maternels et néonatals de recoursPremier niveau des soins maternels et néonatals


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Tableau de référence pour les services de soins maternels et néonatals

Soutien administratif, médicaments, laboratoire, matériel, systèmes de transport et de communicationConditions pour faciliter le travail

Hôpital de 60 – 90 lits avec maternitéInfrastructures

Au minimum 3 équipes se relayant 24 heures sur 24 àl'hôpital de district

Médecins formés à l'obstétrique / la gynécologie / la pédiatrie

20 sages-femmes, organisées en 2 ou 3 équipes, dont uneà l'hôpital de district

Professionnels ayant des compétences en obstétrique

Ressourcesrequises

270 - 550Nouveau-nés nécessitant des soins de recours (9 – 15 %)

3000 – 3600Nouveau-nés à suivre

60 – 110Parmi lesquelles, besoin de soinschirurgicaux (2 – 3 %)

210 – 250Femmes ayant besoin de soins de recours(7 %)

3000 – 3600Femmes en post partum

3000 – 3600Accouchements à accompagner

3000 – 3600Grossesses à suivreCharge de travail

100 000 – 120 000District typiquePopulation


30

Coût de l'extension de la couverture des soinset services de santé maternelle et néonatale

• US$39 milliards en 10 ans, s'ajoutantaux dépenses actuelles pour la santématernelle et néonatale.

• US$ 1 milliard en 2006 ; passant àUS$6,1 milliards en 2015.

• Soit, au départ US $0,22 de plus par habitant et par an pour atteindreUS$ 1,18 en 2015.


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Coût du passage à la couverture universelle, en plus des dépenses courantes actuelles

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

US$

(en

mill

ions

)

Rémunération des prestataires de servicesMédicaments, matériel, tests de laboratoireInvestissements dans le système de santéCoût des programmes


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Repenser les soins aux enfants : l'optique de la survie, de la croissance et du développement

• Programmes centrés sur une seule question : de grands succès et des limitations (ex. : PEV, TRO).

• L'accent s'est déplacé de la maladie à l'enfant.• Reconnaissance croissante du pouvoir des familles

en matière d'action et de soins pour le développement.

• Aller versl'intégration : des interventions et de laprestation des services.


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De quoi meurent les enfants aujourd'hui ?

• La plupart des décès sont imputables à quelquesmaladies seulement.

• Les causes varient en fonction des régions.• Interventions efficaces et abordables : disponibles mais

couverture insuffisante.• Il faut arriver à l'accès universel pour réaliser l'OMD4.


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Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) : une stratégie viable

• Un ensemble simple d'interventions efficaces et abordables contre les principales causes de mortalité et couvrant les besoins du développement.

• Intégration à trois niveaux des soins(patient, dispensation, système).

• Améliore les compétences des soignants, le soutien du système de santé, le conseil, la résolution des problèmes.

• Crée des partenariats entre lesparents et les soignants pour donneraux familles les moyens d'agir.


35Proportion de districts dans lesquels la formation et le renforcement des systèmes pour la PCIME avaient

démarré en 2003a


36

Coût de l'extension de la couverture des interventions pour la santé de l'enfant

• US $52 milliards en 10 ans, en plus des dépenses actuelles pour la santé de l'enfant.

• US $2 milliards en 2006 ; passant àUS$ 8 milliards en 2015.

• Soit, au départ US $0,47 de plus par habitant et par an pour atteindreUS$ 1,48 en 2015.

• Poste le plus onéreux : les ressourceshumaines.


37Côut supplémentaire du passage à la couvertureuniverselle des interventions de santé infantile, par

rapport aux dépenses actuelles

$0

$1

$2

$3

$4

2006 2009 2012 2015

US$

par

hab

itant

et p

ar a

n

21 pays ayant de grossesdifficultés, délai important

23 pays ayant moins dedifficultés, délai court

18 pays n'ayant besoin d'aucundélai

13 pays dont les systèmes desanté permettent une extensionrapide des interventionsEnsemble des pays

3. Conséquences pour les sytèmes et les politiques


39

Concilier la SMNI et le développement des systèmes de santé

• Stratégies communes aux programmes de santématernelle, néonatale et infantiles (SMNI).

• Synergies entre les programmes de SMNI, la protection de l'environnement, l'égalité des sexes et la réduction de la pauvreté.

• Liens entre les programmes de SMNI et les processuscentraux de développement des systèmes de santé avec des plans d'investissement :

- surmontant les obstacles du système à l'extension ;- intégrant la SMNI dans le projet principal de

garantir la couverture universelle.


40

Couverture universelle

• L'accès universel suppose :- une offre suffisante des services ;- l'utilisation des services sans restriction

financière.• Protection contre les conséquences

financières: - chaque année dans le monde, le coût des

soins de santé réduit plus de 100 millions de personnes à la pauvreté.


41

Organiser le financement du secteur de la santé pour la couverture universelle

• Passage du paiement par l'usager au prépaiementet à la mise en commun des ressources.

• Envisager toutes les sources de financement :- Financement national et international ;- Nécessité d'accroître les dépenses publiques.

• Commencer très tôt à établir des systèmesnationaux d'assurance maladie (financés par l'impôt, sécurité sociale, systèmes mixtes) :

- pour augmenter les moyens institutionnels ;- pour mieux prévoir et pérenniser les financements.

• Mettre la SMNI au coeur du système de prestations.


42

La crise des ressources humaines

• Pénuries après de nombreuses années de formation insuffisante, de réduction des effectifs, de plafonds de recrutement, de gel des salaires, d'émigration, de crises diverses, VIH/SIDA, crises économiques et sociales.

• Inadéquation des compétences collectives.


43

Combler les lacunes

• Dans les 10 prochaines années, 75 pays ont besoin :- d'au moins 334 000 sages-femmes de plus (ou de

professionnels qualifiés en obstétrique) ; - de recycler au moins 140 000 soignants travaillant

au premier niveau des soins ;- de recycler 27 000 médecins et techniciens assurant

les soins de recours ;- de déployer 100 000 professionnels polyvalents

s'appuyant sur des millions d'agents de santécommunautaires, plus le personnel spécialisé au niveau du recours pour développer les services de santé infantile.


44

La crise des ressources humaines n'est pas qu'une question de chiffres

• Salaire insuffisant, crise morale :- doubles pratiques ;- comportements prédateurs.

• Alimente l'exclusion, diminue la confiance• Les RH, une fraction des coûts d'extension

(US$ 35 milliards) à multiplier par combien ??• Prendre immédiatement des mesures correctrices.


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Réhabilitation de la main d'oeuvre

• Eviter de nouveaux ravages – limiter les déstabilisations liées aux donateurs.

• Planifier le développement des ressources humaines sur la base d'un consensus politique.

• Mettre en commun les financementspour les rendre plus durables et plus prévisibles.

• Faire de la crise des ressourceshumaines une priorité nationale et mondiale.


46Le rapport donne un ensemble d'informationssur les politiques pour aider à préparer les

prochaines étapes

La priorité de la SMNI

Choix des programmes

Concilierla SMNI et

le développementdes systèmesde santé

Aide memoire


47

Agenda politique

• Etablir un consensus national avec :- des dispositions pour un financement prévisible,

durable et accru ;- la SMNI au coeur des droits de santé ;- les ressources humaines comme priorité nationale.

• Partenariats avec la société civile :- mettre en place des dispositifs de transparence ;- maintenir l'élan politique.

• Accélérer le passage à la couvertureuniverselle.

• Rapport 2006 sur les ressources humainesdans le secteur de la santé.

Documents

Organisation mondiale de la Santé - WHO• Quelques progrès. • La grossesse et l'accouchement restent les principales causes de mortalité et de morbidité chez la femme en âge