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I n f o r m a t i o n m é d i c a l e à l ’ a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s
Nos nouveaux médecins
News
Focus
Sclérose en plaques :
un centre d’excellence !
Dossier
ORL et chirurgie maxillo-faciale
Mai 2017
Nouveaux médecins
Nos nouveaux médecins
Le CHR rassemble, sur ses différents sites,
une multitude de professionnels de la santé dont
les expertises se conjuguent pour servir au mieux
les intérêts des patients.
Nous vous présentons ici les derniers médecins arrivés
au sein de notre communauté. Bienvenue à eux !au seinau sein
ites,
e la santé dont
r servir au mieux
s derniers médecins arrivés
auté. Bienvenue à eux !
Dr Nathan EVRARD
Site : Sainte-Rosalie
Spécialisation : Infectiologie
Dr Emilie PIRESites : Citadelle Sainte-Rosalie Château RougeSpécialisation : Chirurgie de la main
Dr Jessica PIRSON
Site : Citadelle
Spécialisation : Pneumologie
Dr Eliane SALIBA
Sites : Citadelle
Sainte-Rosalie
Spécialisation : Gynécologie
Dr Linda TEBACHESites : Citadelle
Sainte-RosalieSpécialisation : Gynécologie
www.chrcitadelle.be
Edito
Éditeur responsable : Dr Jean Louis Pepin
Gestion du projet et réalisation graphique : PYM
> Coordination rédactionnelle : Hugo Klinkenberg > Équipe de rédaction : Jenifer Devresse, Hugo Klinkenberg, Luc Ruidant
Comité de rédaction : Nicolas Berg, Laurent Collignon, Christian Gillard,
Frederic Goffin, Eric Lecoq, Jean-Michel Leva, Jean-Paul Misson, Jean Louis Pepin,
Jean-Marc Senterre, Xavier Warling
Coordination au CHR : Service Communication
Crédit photos : Aurélie Bastin, Shutterstock
Merci à toutes celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de ce numéro !
CHR Liège - Boulevard du 12e de Ligne, 1 - B-4000 Liège
Tél. 04 321 61 11
Sommaire
2
4
8
9 Le goût d’innover au service de l’ORL
12 Tout vertige n’est pas un Ménière
14 Troubles auditifs : au-delà du dépistage néonatal
16 Sinusites chroniques : tout ne s’opère pas !
18 Traumatismes du nez et de la face :
un timing serré
20 Rhinoplastie : une constante évolution
22 La chirurgie endoscopique de l’oreille,
inédite en Belgique
24 Chirurgie pédiatrique :
les pathologies laryngées
News
Focus
Dossier
ORL et chirurgie maxillo-faciale
Sclérose en plaques : un centre d’excellence !
1
Information médicale à l’attention des médecins généralistes Mai 2017
Chères Consœurs,
Chers Confrères,
Ce nouveau numéro du Citadoc vous informe des nouveautés
développées ces derniers mois au CHR de Liège dans les
domaines de la médecine prénatale et de la médecine nucléaire.
Le CHR se renouvelle également au niveau de son accessibilité
avec un changement de préfixe téléphonique générique. Par
ailleurs, vous découvrirez que le CHR de Liège est en phase
avec les nouveaux modes de prise en charge des patients :
développement d’une application de télémédecine dans le
cadre de l’insuffisance cardiaque, ouverture d’un hôpital de
jour psychiatrique ainsi que d’un centre de jour neurologique
- le MS center - destiné à la prise en charge multidisciplinaire
et aux traitements immunomodulateurs dans la sclérose en
plaques.
Notre dossier central est consacré aux pathologies ORL prises
en charge par le service du Dr Machiels et de ses collaborateurs.
Vous constaterez que l’éventail des prises en charge spécifiques
est large et digne d’un centre régional hyperspécialisé de
référence. Le CHR de Liège s’inscrit donc dans une volonté
continue d’offrir aux médecins généralistes et à leurs patients
une gamme complète de services médicaux de haute
technologie tout en conservant une proximité avec la société
en perpétuel renouvellement qui nous entoure.
Bonne lecture,
Dr J. L. Pepin, Directeur médical
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Bonne lecture,
2
News
News
Un test prénatal Non-Invasif des trisomies 21, 18 et 13Au laboratoire du CHR Liège, un
nouveau type de test permet
d’évaluer le risque de trisomies
21, 18 et 13 : le Test Prénatal Non-
Invasif (NIPT). Très précis, le NIPT
analyse l’ADN du fœtus dans un
échantillon de sang de la maman, en
un seul prélèvement. Résultat : plus
de 99 % de détection avec un taux
de faux positif inférieur à 0,1 %, le
tout en à peine trois semaines. Le test
peut être réalisé dès la 10e semaine
d’aménorrhée, chez les femmes de
tout âge et de toute catégorie de
risques. À l’heure actuelle, son coût
(290 €) demeure encore entièrement
à la charge de la patiente.
Infos et rendez-vous : 04 321 67 67
www.chrcitadelle.be/nipt
92 % de satisfaction à l’Unité de Grossesse à Haut Risque ! Le CHR Liège s'est vu remettre un
diplôme pour les remarquables
résultats obtenus en matière de
satisfaction des patientes au sein
de son Unité de Grossesse à Haut
Risque (MIC). Une belle reconnais-
sance pour cette unité qui obtient
une note moyenne de 92 % au
terme d’une enquête menée auprès
de 123 de ses patientes et dont les
résultats ont été comparés à 3 autres
unités similaires d’autres hôpitaux.
Les patientes interrogées ont no-
tamment mis en avant l'humanité
des équipes (courtoisie, délicatesse,
discrétion, écoute), la qualité des
soins, l'accompagnement émotion-
nel et psychologique, ainsi que le
trajet patient.
Télémédecine : une nouvelle approche de l’insuffisance cardiaqueLe défi : améliorer la prise en charge
de l’insuffisance cardiaque (IC), une
maladie grave, chronique et évo-
lutive qui touche plus de 200 000
belges. Le CHR de Liège vient de
lancer un projet pilote de télémo-
nitoring, en partenariat avec le CHU
de Liège et IPA Assistance, et en col-
laboration étroite avec les cercles
liégeois de médecine générale. Pour
la 1re phase, vingt patients vont être
impliqués activement dans leur pro-
cessus de soins pendant six mois.
Chaque jour, ils mesurent leurs para-
mètres, à domicile : pression arté-
rielle, rythme cardiaque, saturation
en oxygène, nombre de pas quo-
tidiens et poids. Transmis via une
application mobile, les paramètres
sont ensuite vérifiés par une équipe
d’IPA Assistance. En cas d’anomalie
confirmée, le médecin généraliste
est prévenu ainsi que l’équipe hos-
pitalière. L’objectif de cette surveil-
lance rapprochée ? Anticiper une
déstabilisation du patient et adapter
rapidement ses traitements pour
éviter l’hospitalisation et réduire le
risque d’aggravation de la maladie.
Infos et contact : Centre de
l’insuffisance cardiaque du
CHR Liège– 04 321 67 09
Mme Laurence GREDAY,
Dr Maria MELISSOPOULOU,
Dr Pierre TROISFONTAINES
Plus d’infos :
www.chrcitadelle.be/Etude-TeleIPA
04 321… Un préfixe unique pour le CHR Liège
Tous les numéros de téléphone du CHR Liège
adoptent un préfixe unique : le 321, précédé du
préfixe local 04. Les extensions restent inchangées.
Dans ce mouvement, le numéro général de
l’hôpital devient le 04 321 61 11. Les anciens
numéros restent actifs jusqu’au 30 juin 2017.
Télé éd i
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Médecine du voyage : un opérateur unique
Changement de taille dans le pay-
sage "infos-conseils-vaccination du
voyageur" en région liégeoise : le
CHU, la Province et le CHR Liège
unissent leurs forces et lancent un
réseau unique, "La santé du voya-
geur" ! Les trois partenaires se sont
associés pour donner le jour à un
service intégré, efficace et totale-
ment inédit en province de Liège.
Véritable plaque tournante de la mé-
decine du voyage, "La santé du voya-
geur" articule ses missions autour de
deux axes préventifs essentiels : les
conseils et la vaccination. Qu’il soit
question d’un déplacement profes-
sionnel, d’un voyage scolaire, d’un
retour dans la famille, de vacances
aventureuses ou en all in, "La santé
du voyageur" devient le complice
incontournable des professionnels
de la santé et de tous les voyageurs
de la région.
Tous les renseignements utiles sont
accessibles au départ d'un numéro
de téléphone unique (04 344 79 54)
et d'un site internet commun
(www.lasanteduvoyageur.be).
Valdor : élargissement des horaires en médecine nucléaire
Dans le cadre de l'amélioration
continue de ses prestations, et
afin de pouvoir satisfaire tous les
patients, le Service de Médecine
nucléaire du CHR élargit ses plages
de rendez-vous. Les scintigraphies
de reflux gastro-œsophagien se pra-
tiquant à jeun, il est plus confortable
pour le jeune patient de les réaliser
en matinée. Ainsi, des plages de
"reflux gastro-œsophagien" sont-
elles désormais ouvertes sur le site
du Valdor dès 8h15 (lundi, mercredi
et jeudi).
Prise de rendez-vous :
04 321 68 72
Ouverture d’un hôpital de jour psychiatrique Un hôpital de jour psychiatrique
pouvant accueillir jusqu’à 14 pa-
tients simultanément vient d’ouvrir
ses portes au CHR Liège. Spécifique-
ment dédié à des adultes souffrant
dans leur vie quotidienne de difficul-
tés liées à des troubles psychiques
tels que les troubles de l’humeur
ou de l’adaptation, les névroses, les
psychoses, les états dépressifs ou
encore les dépendances diverses, le
centre peut intervenir à titre préven-
tif, en tant que postcure ou comme
tremplin entre deux structures. En
parallèle de son approche thérapeu-
tique, il propose un soutien socio-
administratif et des activités de loi-
sirs. Sa philosophie ? Permettre aux
personnes adressées par des insti-
tutions psychosociales ou par des
médecins extérieurs de bénéficier
de soins au quotidien sans rompre
avec leur milieu familial et/ou so-
cial. L’objectif consiste également à
prévenir les rechutes et à éviter les
hospitalisations de longue durée.
Les avantages de cette structure de
soins ambulatoires sont multiples :
humanisation des soins, réduction
de la durée d’hospitalisation et meil-
leure utilisation des moyens.
Horaire : L’HJ est accessible tous les
jours ouvrables, de 8h30 à 16h30.
Contacts :
04 321 73 32 ou 04 321 68 56 –
eurs de bénéficier
tidien sans rompre
u familial et/ou so-
onsiste également à
hutes et à éviter les
de longue durée.
e cette structure ded
res sont multiples :
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spitalisation et meil-
des moyens.
accessible tous les
de 8h30 à 16h30.
04 321 68 56 –
lle.be
Le CHR acquiert une caméra à semi-conducteurs
Avec pas moins de 2000 exa-
mens réalisés chaque année, la
médecine nucléaire du CHR Liège
possédait déjà une solide exper-
tise en cardiologie nucléaire. Un
pas supplémentaire vient d’être
franchi avec l’acquisition d’une
caméra de nouvelle génération,
à détecteurs CZT (Cadmium Zinc
Tellurure). Basée sur le principe
des semi-conducteurs, elle est
dédiée exclusivement à la réa-
lisation de scintigraphies myo-
cardiques. En jeu principalement,
la radioprotection des patients
du CHR (et de son personnel),
grâce à l’injection d’une dose de
radio-traceur 4 à 5 fois inférieure à
la dose injectée pour un examen
sur gamma caméra standard.
Mais aussi une qualité d’image
nettement meilleure, les semi-
conducteurs ayant un pouvoir de
détection environ 7 fois supérieur
aux caméras standards utilisées
en médecine nucléaire depuis
30 ans.
Il s’agit d’une première en Belgique : le CHR Liège vient d’ouvrir un "MS Center",
un centre qui offre une prise en charge multidisciplinaire et globale de la sclérose
en plaques (SEP), depuis le diagnostic jusqu’au suivi sur le long terme. L’objectif est
clairement affiché : rassembler les compétences des meilleurs spécialistes médicaux
et paramédicaux de la maladie en un seul et même lieu pour apporter une prise
en charge optimale.
Focus
Sclérose en plaques : un centre d’excellence !
Considérée comme une pathologie inflammatoire
chronique, la sclérose en plaques est une maladie au-
to-immune dans laquelle, pour des raisons encore non
connues avec certitude, le système immunitaire du
patient attaque la gaine de myéline, cette membrane
biologique qui entoure les axones (fibres nerveuses)
pour les protéger dans le système nerveux central. La
conduction de l’influx nerveux est alors ralentie, voire
complètement empêchée.
Provoquant des "plaques" d’inflammation dans le
cerveau et la moelle épinière, cette maladie peut se
manifester par divers symptômes (troubles sensitifs,
visuels, de l’équilibre, moteurs, urologiques ou encore
cognitifs). Plus fréquente chez les femmes que chez
les hommes et se déclarant le plus souvent entre 20 et
40 ans, elle touche quelque 2,5 millions de personnes
dans le monde et environ 12 000 en Belgique.
A ce jour, la sclérose en plaques n’est pas encore gué-
rissable. Toutefois, différentes options thérapeutiques
peuvent être envisagées, dont plusieurs sont encore
à l’étude. Les traitements immuno-modulateurs visent
notamment à diminuer le taux annuel de poussées et, si
possible, à réduire le handicap sur le long terme. Il existe
par ailleurs des traitements spécifiques à certains symp-
tômes. Ces derniers peuvent être très différents d'une
personne à l'autre. Ils peuvent également varier chez
la même personne en fonction de l'évolution de la
maladie.
Un souhait exaucé !
Afin de faciliter la vie de ses patients atteints de sclé-
rose en plaques (SEP), le Pr Valérie Delvaux, neurologue
depuis une vingtaine d’années au sein du Service de
Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de
Liège, souhaitait créer un MS center (MS pour "Multiple
Sclerosis", le nom anglais de la sclérose en plaques). Les
avantages d’une telle structure sont multiples et visent
notamment à pouvoir détecter la maladie précoce-
ment, à l’identifier avec grande précision et à apporter
4
une prise en charge du meilleur niveau s’appuyant sur
la plus large gamme possible de traitements connus ou
en cours de développement.
Pour diverses raisons, Valérie Delvaux ne pouvait réali-
ser son souhait sur le site du CHU qu’elle avait rejoint en
2008 pour se spécialiser dans la prise en charge des pa-
tients atteints de SEP. « L’idée d’implanter un MS Center à
la Citadelle a germé il y a un an d’ici à la suite de discussions
que j’ai eues avec le directeur médical du CHR, le Dr Jean
Louis Pepin, lui aussi neurologue, et avec la collaboration
de mon chef de service neurologie, le Pr Alain Maertens De
Noordhout », raconte le Pr Delvaux. « Sachant que nous
disposons de l’expérience de centres SEP extérieurs comme
ceux de l’hôpital Pitié Salpêtrière à Paris et de l’université
canadienne McGill avec lesquels nous collaborons, Jean
Louis Pepin a décidé de débloquer les moyens financiers
nécessaires pour développer un pôle de compétences pour
la SEP. Le but était de rassembler dans un même lieu toutes
les compétences humaines et intellectuelles, dans un esprit
de partenariat et de complémentarité avec le CHU ».
Exemple concret du rapprochement entre le CHR et
le CHU, la création du MS Center cadre par ailleurs
parfaitement avec le concept de "bassins de soins"
voulu par les responsables politiques.
5
Etre neurologue ou neuropsychiatre.
Faire état d’au moins deux publications concernant la SEP dans une
revue internationale, soumise à peer-review (auteur ou co-auteur) datant
de moins de cinq ans et/ou participer en tant qu’investigateur à une
activité de recherche clinique académique et/ou des essais cliniques de
phase II ou III au cours des cinq dernières années et/ou être membre
actif du Groupe Belge d’Etude de la SEP.
Consacrer 50 % de ses activités à la SEP et au moins trois demi-journées
par semaine à des consultations principalement dédiées à la SEP.
Posséder une certification EDSS (Expanded Disability Status Scale),
obtenue via le passage du test électronique disponible sur
https://www.neurostatus.net/.
L’obtention du statut de MS expert est importante parce qu’elle permet
de prescrire des traitements de seconde ligne.
MS expert : les critères de reconnaissancePour être considéré comme médecin expert dans la prise en charge
de la SEP, l’INAMI a retenu les critères suivants :
Pr Valérie Delvaux, neurologue au sein du Service de Neurologie du CHU
et Chef de clinique au CHR, responsable du MS Center
Une équipe et une prise en charge très complètesAu MS Center, les patients pourront rencontrer tous les spécialistes
dans l’un des bureaux de consultation, au sein d’un même espace.
L’équipe, très complète, est ainsi constituée :
les neurologues et l’infirmier
spécialisés en SEP qui sont les
principaux interlocuteurs du patient
dans le suivi à long terme de sa
maladie.
la médecin physique et trois
kinésithérapeutes qui évaluent
régulièrement ses capacités motrices
et mettent en place des programmes
personnalisés de revalidation.
la neuro-ophtalmologue qui est là
pour détecter et traiter les éventuels
troubles de la vue que la SEP peut
engendrer.
deux neuro-radiologues qui
réalisent et analysent les examens
d’imagerie médicale auxquels le
patient SEP doit régulièrement se
soumettre.
l’urologue qui gère d’éventuels
troubles urinaires.
le psychiatre qui aide le patient
à accepter la maladie et à en gérer
les conséquences sur son quotidien.
le neuro-psychologue spécialisé
dans les symptômes cognitifs
qui peut proposer des séances de
revalidation cognitive.
l’assistante sociale qui aide
le patient dans ses démarches
administratives éventuelles.
Contact téléphonique pour le MS Center :
Philippe Calay : 04 321 56 69
Secrétariat : 04 321 66 07 ou 04 321 69 19
Sclérose en plaques :
un centre d’excellence !
Focus
6
Critères de reconnaissance
S’identifier comme MS Center suppose de pouvoir
afficher un certain nombre de compétences et
qualifications. Professeur de neurologie à la faculté
de médecine de l’Université d’Ottawa et directeur de
l’unité de recherche sur la sclérose en plaques à l’Hôpital
d’Ottawa, Mark Freedman a justement fait de ces
critères le centre de son exposé lors de sa venue au CHR
Liège, le 19 décembre 2016, pour la pré-inauguration
du MS Center. « Le professeur Freedman est une référence
internationale en matière de SEP, avec notamment une
expérience de plus de 25 ans dans la prise en charge des
patients atteints de cette maladie neurologique chronique,
auto-immune », précise Valérie Delvaux.
« Il se fait que nous remplissons tous les critères abordés,
à savoir minimum 3 médecins neurologues certifiés
MS expert et un infirmier certifié MSCN (Multiple
Sclerosis Certified Nurse), une patientèle d’au moins
400 personnes, des études cliniques de phase II et III,
des publications scientifiques en lien direct avec la SEP,
une éducation thérapeutique vers les patients, une
équipe multidisciplinaire, ainsi que des collaborations
internationales avec des centres spécialisés dans la SEP.
En ce qui concerne la certification pour les médecins, il
s’agit de la GCP, à savoir la Good Clinical Practice, dont je
dispose ».
Un seul et même lieu
Du diagnostic à la mise en œuvre des différents
traitements de crise ou de fond, en passant par les
évaluations et le suivi, tout se déroule donc désormais
au même endroit. Sur le plan architectural, le MS Center
a été pensé et conçu pour accueillir les patients dans
les meilleures conditions, sur un plateau de près de
300 m exclusivement dédié.
« Nous avons choisi un lieu facilement accessible aux
personnes à mobilité réduite, muni de rampes et de portes
bien larges, situé juste à côté des ascenseurs, » explique
le Pr Delvaux. « Des marquages au sol dans les couloirs
nous permettent d’évaluer les capacités de marche de
nos patients (voir encadré, page de droite). Nous avons
également une salle de rééducation, ainsi qu’un hôpital
de jour pour les traitements en ambulatoire, ce qui est très
confortable pour les horaires et pour la surveillance des
patients ».
Au top des traitements
A ce jour, l’INAMI n’a toujours pas arrêté les règles
permettant de déterminer le conventionnement
ou non de ce genre de centre. Toutefois, grâce à
l’infrastructure qui vient d’être créée, et notamment
grâce à son hôpital de jour, le MS Center rencontre
l’ensemble des conditions lui permettant de proposer
tout l’arsenal thérapeutique actuellement disponible
Le Pr Valérie Delvaux et le Pr Mark Freedman entourés de quelques membres de l'équipe du MS Center lors de la pré-inauguration du centre.
pour traiter la SEP. Un arsenal d’autant plus large que
cette pathologie peut se manifester par de multiples
troubles (cognitifs, visuels, sensitifs, locomoteurs,
urologiques, etc.).
A ce stade, il n’existe malheureusement pas de
traitement curatif connu pour contrer cette maladie
7
Description de la clinimétrie d’un patient atteint de SEP
La clinimétrie est une approche dynamique et
longitudinale s’appuyant sur des évaluations
répétées. Au travers de divers tests, cette dé-
marche clinique permet d’évaluer la sévérité
et l’évolution des symptômes d’une maladie,
l’impact de celle-ci sur le fonctionnement
au quotidien et la progression des différents
signes en fonction des interventions théra-
peutiques.
« La clinimétrie permet d’objectiver l’état du
patient, d’établir des comparaisons dans le
temps, de voir si cet état s’améliore ou se dégrade,
et donc de pouvoir soit rassurer le patient, soit
insister sur la nécessité de renforcer certains
soins », précise le Pr Delvaux.
La clinimétrie de la SEP comprend
diverses évaluations :
Evaluation motrice :
25 FWT (Foot Walk Test), 100 mètres,
500 mètres
Evaluation de l’anxiété et de la fatigue :
HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) et
MFIS (Modified Fatigue Impact Scale)
Evaluation visuelle :
LCVAS (Low Check Visual Acuity Scale)
Evaluation cognitive :
SDMT (Symbol Digit Modalities Test)
dont les formes et les rythmes d’évolution sont
variables. « Certains traitements sont efficaces pour freiner
la maladie, souligne le Pr Delvaux, « mais ils ne peuvent
être prescrits que par un neurologue MS expert et ne sont
délivrés que par une pharmacie hospitalière ».
La certification GCP et le fait de pouvoir se prévaloir
d’un quota important, entre autres, est aussi de nature
à encourager les firmes pharmaceutiques à choisir le
nouveau centre pour participer à des études cliniques.
« Cela nous donne accès à des traitements de dernière
génération, que l’on doit administrer moins fréquemment,
qui ont moins de toxicité, une meilleure tolérance et une
efficacité souvent augmentée, » se réjouit le Pr Valérie
Delvaux. « Nous pouvons les proposer à certains patients
environ un an avant qu’ils ne soient sur le marché. »
Une approche globale
La neurologue liégeoise insiste enfin sur l’importance
de pouvoir compter sur une équipe multidisciplinaire
réunissant des personnes qualifiées et certifiées pour
gérer en aigu et en chronique les patients atteints de
SEP. « C’est incontournable si on veut pouvoir faire face
à la diversité des symptômes et appréhender chaque
patient dans sa globalité. Le but, c’est de pouvoir poser
des diagnostics précis, d’offrir les meilleures options
thérapeutiques disponibles en Belgique, ou en cours
de développement, comme c’est par exemple le cas de
certains interférons, de divers anticorps monoclonaux
ou du Sativex. Ceci tout en améliorant la prise en charge
de nos patients et en apportant le meilleur encadrement
possible pour améliorer leur qualité de vie ».
ORL et chirurgie maxillo-faciale
Dossier
8
Le goût d’innover au service de l’ORL . . . . . . . . . 9
Tout vertige n’est pas un Ménière . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Dr Anne Dehan et Dr Isabelle Bodson
Troubles auditifs : au-delà du dépistage néonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Dr Pascale Eymael et Dr Anne-Aymone Duchesne
Sinusites chroniques : tout ne s’opère pas !. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Dr Sandrine Machiels et Dr Nicolas Mardyla
Traumatismes du nez et de la face : un timing serré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Dr Elisabeth Leruth et Dr Alain Wilmont
Rhinoplastie : une constante évolution 20 Dr Yves Goffart
La chirurgie endoscopique de l’oreille, inédite en Belgique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Dr Sandrine Machiels et Dr Nicolas Mardyla
Chirurgie pédiatrique :
les pathologies laryngées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Dr Yves Goffart et Dr Alexandra Roberti
Dossier réalisé en collaboration avec les médecins
du Service ORL et chirurgie maxillo-faciale.
9
À sa création, le Service ORL du CHR Liège comptait
seulement deux personnes. Aujourd’hui, il réunit une
équipe dynamique de 20 médecins ORL et compte
parmi ses rangs un chirurgien maxillo-facial. L’origine
de cette particularité ? Une volonté de rendre les dis-
ciplines complémentaires plutôt que concurrentes, qui
ont poussé l’ORL à fusionner avec la chirurgie maxillo-
faciale. Devenu dès lors le "Service ORL - Chirurgie Cer-
vico Maxillo-faciale", il assume également la formation
de quatre médecins en voie de spécialisation.
Le Dr Sandrine Machiels, à la tête du service depuis
maintenant quatre ans, salue l’héritage particulier de
son prédécesseur : « En un mot ? La curiosité ! C’est cet
esprit curieux qui a mené le Dr Jacques Daele à innover
perpétuellement, à devenir un chirurgien précurseur dans
de nombreux domaines… Notamment, il a été un des pre-
miers ORL à opérer les sinus par voie endoscopique ».
En 30 ans d’existence, le Service ORL du CHR Liège a connu un essor remarquable
sous l’impulsion d’une personnalité marquante : le Dr Jacques Daele.
En précurseur passionné, il a dirigé le service jusqu’en 2013 pour lui donner les traits
qu’on lui connait aujourd’hui : un grand centre de référence régional hyperspécialisé,
à la pointe de la technologie, qui réalise plus de 35 000 consultations et
3 500 interventions par an dans tous les domaines de sa spécialité.
Le goût d’innover au service de l’ORL
Une expertise reconnue30 ans d’expérience ont permis d’asseoir l’expertise du Service
ORL - Chirurgie Maxillo-faciale dans de nombreux domaines :
Chirurgie de la surdité
Otoneurochirurgie
Otoneurologie
Chirurgie correctrice du nez et des oreilles
Chirurgie endoscopique endosinusienne
Chirurgie de l'étage antérieur de la base du crâne
Chirurgie du ronflement et des apnées
Troubles de l'odorat et du goût
Chirurgie et traitements conservateurs des cancers de la cavité orale,
du pharynx et du larynx
TORS : chirurgie robotique transorale des tumeurs oropharyngées
Phonochirurgie
Chirurgie des glandes salivaires (glande parotide, glande sous-maxillaire)
Chirurgie des tumeurs du cou
Microchirurgie laser pour tumeurs précoces du larynx et du pharynx,
Chirurgie des tumeurs cutanées de la face et du cou
Chirurgie traumatologique de la face et du cou
Stomatologie
Le Robot Da Vinci dernière génération
Dossier
ORL et chirurgie
maxillo-faciale
Dès ses débuts, l'équipe s'est entourée de collabora-
teurs issus de diverses disciplines, avec des qualifica-
tions contrastées, pour bâtir progressivement un ser-
vice complet. Le goût d’innover se marque jour après
jour dans l’évolution du service et l’hyperspécialisation
de son équipe, en première ligne des avancées techno-
logiques les plus récentes. L’équipement de pointe et
les compétences acquises lui permettent de traiter au-
jourd’hui toutes les pathologies ORL aussi bien que les
pathologies connexes, par exemple pour ce qui relève
de la chirurgie des voies lacrymales. Véritable pionnier
dans la région, le Service ORL du CHR a été le tout pre-
mier à travailler avec un robot chirurgical, à pratiquer la
chirurgie endoscopique de la base de crâne et, à pré-
sent, la chirurgie endoscopique de l’oreille.
3 blocs pour un plateau technologique complet
Grâce à un plateau technologique complet de
premier ordre, installé dans trois blocs opératoires, le
Service ORL peut réaliser tout type d’intervention
chirurgicale. Les opérations les plus compliquées sont
hébergées au gros bloc de la Citadelle, qui bénéficie
d’un service de réanimation. Toutes les spécialités y sont
assurées grâce à un matériel de pointe, comprenant
notamment le robot chirurgical Da Vinci nouvelle
génération, un laser CO², une navigation, des colonnes
endoscopiques et très prochainement une caméra 3D,
une radiofréquence, un bistouri pour fusion tissulaire,
un bistouri ultrasonique et un neurostimulateur.
10
Chirurgien maxillo-facial, le Dr Alain
Wilmont campe une des spécificités
majeures de l’ORL au CHR. Parmi
d’autres atouts, cette compétence
permet de traiter les affections
oncologiques cutanées en un seul
temps : trois heures suffisent pour
réaliser l’exérèse et la reconstruction
des épithéliomas et mélanomes de la
face et du cou.
Chaque consultation pour une patho-
logie de la sphère ORL est aussi une
occasion de réaliser un examen clinique
des téguments de la face et du cou. Le
constat d’irrégularités ou de dyschro-
mies de la surface cutanée sonnent
comme des signaux d’alerte : les épi-
théliomas spinocellulaires et les méla-
nomes, de même que les carcinomes
sébacés et de Merkel, plus rares, ont
un potentiel métastatique ; les épithé-
liomas basocellulaires présentent une
agressivité locale souvent insidieuse.
Il conviendra donc de les traiter avec
rigueur. Le spécialiste doit alors réaliser
d’emblée une exérèse complète avec
analyse extemporanée des marges de
résection avant toute fermeture.
Pour réduire au maximum la rançon
cicatricielle, l’idéal est de pratiquer une
reconstruction adaptée au cours de la
même séance. Une kinésithérapie de
type LPG (massage mécanique de la
peau) en post-opératoire permet de
parfaire ensuite le résultat. Le bloc opé-
ratoire de polyclinique (avec zone de
repos pour le patient) permet au Service
ORL – Chirurgie Cervico Maxillo-faciale
de privilégier cette approche idéale en
un temps. Une garantie pour le patient
de bénéficier d’un traitement optimal
pour son affection oncologique cuta-
née, en évitant à la fois la lourdeur de
l’hospitalisation de jour et les inconvé-
nients de la reconstruction différée.
Oncologie : privilégier la reconstruction immédiate
Plis cutanésnaturels
Exérèse
lésion confiée au laboratoire
tracé de la plastie
Approximation
Incidence :
Epithélioma baso- et spinocellulaire :
augmentation 5% par an
Mélanome :
taux doublé tous les 5 ans
+ 4 mois (9 séances LPG)
11
Le bloc de policlinique accueille toutes les opérations
réalisables en anesthésie locale, tandis que le bloc de
Sainte-Rosalie est dédié à la chirurgie pédiatrique
hospitalière de jour, même si on y réalise d’autres types
d’interventions ambulatoires.
L’esprit d’équipe n’est pas un vain mot
C’est un fait, la pluridisciplinarité est à la mode.
Cependant, travailler en équipe est un désir qui anime
le Service ORL depuis ses débuts au sein de la Citadelle,
« Que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur de notre discipline,
précise le Dr Sandrine Machiels, c’est ce qui nous permet
de progresser, d’être meilleurs, plus performants. Au sein
même de notre service, nous n’hésitons pas à renvoyer nos
patients vers le plus compétent d’entre nous en fonction
des pathologies ».
Très concrètement, les interventions chirurgicales
sont souvent menées collectivement, au bénéfice des
chirurgiens autant que des patients. « Pour la chirurgie
des cancers ORL par exemple, on opère à plusieurs
chirurgiens, explique le Dr Sandrine Machiels. Ces
équipes se forment aussi pour les interventions longues,
ce qui nous permet de multiplier nos expertises et de
travailler dans de meilleures conditions, en nous relayant
par exemple. Du coup, le temps des interventions est réduit
et la qualité chirurgicale augmentée ! Au sein du service,
nos ORL pédiatriques ont également développé d’étroites
relations entre elles mais également avec les pédiatres
pour le bien de nos petits patients ».
Leur défi pour l’avenir ? Développer une chirurgie la
plus micro-invasive possible, avec une série de projets
phares : le robot, la chirurgie endoscopique de la
base de crâne, la chirurgie endoscopique de l’oreille,
les rhinoplasties fonctionnelles et les protocoles
avancés de radio et chimiothérapie pour le traitement
conservateur des cancers ORL.
Au sein même des murs de l’hôpital, l’équipe ORL est
reconnue comme précurseur d’un mouvement fait
de collaborations et de pluridisciplinarité. Une énergie
pleine de promesses pour l’avenir de l’ORL au CHR ...
En pratique
Contacter l’ORL
Le Service ORL –
Chirurgie Cervico
Maxillo-faciale assure
des consultations
complètes de
polyclinique sur
l’ensemble des
trois sites du CHR :
Citadelle, Château
Rouge et Sainte-Rosalie.
En fonction du domicile
et de la demande du
patient, la prise de
rendez-vous centralisée
l’orientera vers le site le
plus approprié.
Rendez-vous :
04 321 61 50
ou via le site
www.chrcitadelle.be
Secrétariat :
04 321 79 52
Chaque collaboration
fait naître une nouvelle compétence
L’esprit d’ouverture qui caractérise l’équipe ORL
depuis ses premiers pas à la Citadelle l’a menée
à initier de multiples collaborations internes et
externes… Autant de spécialités qui ont vu le
jour et se sont développées au service d’une
qualité de soins en constante évolution.
Avec l’ophtalmologie, l'équipe ORL gère la
pathologie des voies lacrymales et la pathologie
de l’orbite, pour l’exploration autant que pour la
prise en charge chirurgicale.
Avec la neurochirurgie, elle a pu développer la
prise en charge chirurgicale par voie endoscopique
des pathologies de la base de crâne.
Avec l’oncologie médicale et la radiothérapie,
elle assume la prise en charge des cancers de la
tête et du cou.
Avec la chirurgie plastique, elle participe à la
reconstruction chirurgicale des cancers ORL.
Avec la dentisterie, le chirurgien maxillo-facial
collabore à la prise en charge des pathologies
dentaires et des implants.
Avec le Pr Lefebvre du Service ORL du CHU
de Liège, le Service ORL du CHR Liège forme
conjointement les futurs médecins, étudiants
universitaires et post-universitaires.
Avec le Centre du sommeil, l'équipe ORL
assure la prise en charge des patients ronfleurs
et apnéiques. La technique d’exploration Sleep
endoscopy ou endoscopie sous sommeil induit
leur permet d’étudier de manière dynamique les
différentes structures de VADS (voies aérodigestives
supérieures) potentiellement génératrices d’un
ronflement ou des sites obstructeurs pour les
apnées du sommeil en permettant de mieux
orienter la prise en charge thérapeutique.
L’examen (fibroscopie ORL) est réalisé sous une
brève anesthésie générale, sans intubation,
lors d’un sommeil proche du sommeil naturel
en hôpital de jour. Relativement récent dans le
bilan d’une ronchopathie ou apnée du sommeil,
Sleep endoscopy fournit des renseignements
précieux, particulièrement chez les patients qui
ne supportent pas la ventilation avec pression
positive, chez les patients susceptibles de
bénéficier d’une orthèse d’avancée mandibulaire
et avant un acte chirurgical censé traiter le
ronflement ou l'apnée du sommeil.
Dossier
Tout vertige n’est pas un Ménière
Souvent assimilés à tort à la maladie de Ménière, les vertiges amènent de nombreux
patients en consultation ORL. Mal diagnostiqués pour certains, ils suivent
un traitement inutile… Un constat qui invite à refaire le point sur les étiologies
principales des vertiges d’origine périphérique.
12
Deux grands types de causes sont à l’origine de ver-
tiges. La priorité pour le médecin : exclure les causes
centrales, les plus graves, qui réclament la plupart
du temps une prise en charge d’urgence ! Les autres
causes sont dites périphériques et affectent l’oreille
interne ou le nerf vestibulaire. Pour ne pas manquer
d’emblée le diagnostic, l’examen clinique vestibulaire
doit se coupler à un examen neurologique, soit un exa-
men des nerfs crâniens et des épreuves cérébelleuses.
La plupart du temps, l’anamnèse évoque déjà
l’étiologie sous-jacente du vertige. À l’examen clinique,
le syndrome vestibulaire périphérique se révèle
"harmonieux" : il associe vertige, nystagmus (diminué
à la fixation), ataxie vestibulaire (déviation posturale
latéralisée) et signes neurovégétatifs. On distingue
habituellement les différentes formes de vertiges
en deux catégories, selon que le patient se plaigne
également de troubles auditifs ou non.
Les vertiges sans signes auditifs associés
Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
De loin le plus fréquent des vertiges, le VPPB est secon-
daire à la migration d’otolithes dans un des trois canaux
semi-circulaires : le canal postérieur, le plus souvent
atteint ; le canal horizontal ; ou plus rarement le canal
ORL et chirurgie
maxillo-faciale
antérieur. Classiquement, ce vertige se déclenche aux
changements de position de la tête dans le plan verti-
cal ou horizontal, en fonction du canal touché, et dure
en général moins d’une minute. Les premiers jours,
la symptomatologie est très floride, puis l’intensité
des vertiges diminue progressivement en quelques
semaines. Dans 90 % des cas, l’ORL ou le kinésithéra-
peute vestibulaire pourra libérer le vertige grâce aux
manœuvres d’Epley, de Semont ou de Lempert.
Diagnostic : Les manœuvres de Hallpike identifieront
un nystagmus positionnel apparaissant avec un temps
de latence, épuisable, s’inversant au changement de
position, et reproductible. Le nystagmus aura un aspect
rotatoire s’il s’agit du canal vertical, ou horizontal pur si
l’atteinte concerne le canal horizontal.
Tous les vertiges positionnels ne sont pas
périphériques. Une symptomatologie atypique
ou n’évoluant pas vers la guérison doit évoquer
une origine centrale.
La névrite vestibulaire
D’origine virale ou vasculaire, la névrite vestibulaire
est une perte brutale (totale ou partielle) de la fonc-
tion vestibulaire qui se manifeste comme un vertige
violent permanent. Elle laisse habituellement le patient
alité pendant plusieurs jours. Le patient guérira plus ou
moins lentement en fonction de son âge et de son état
général. Une prise en charge en rééducation vestibu-
laire contribuera à compenser sa parésie vestibulaire.
L’atteinte totale des nerfs vestibulaires inférieur et
supérieur décrit une symptomatologie harmonieuse
avec un nystagmus spontané horizonto-rotatoire
battant du côté sain, associé à une déviation posturale
du côté atteint. En cas d’atteinte d’un seul des deux
nerfs, la symptomatologie sera moins importante et
donc l’examen clinique moins typique.
Diagnostic : examen clinique, VHIT, VNG et PEO.
L’audiométrie permettra d’exclure une atteinte auditive,
tandis qu’une IRM cérébrale centrée sur les conduits
auditifs internes et la fosse postérieure permettra
d’exclure une pathologie organique.
13
Le dysfonctionnement otolithique
Une sensation de flottement, de sol mou, d’inversion
du paysage… Ces symptômes peuvent évoquer un
problème otolithique, auquel cas la rééducation vesti-
bulaire orientée améliorera les symptômes du patient.
Diagnostic : examen clinique, PEO et VVS.
Les vertiges avec signes auditifs associés
Les troubles pressionnels de l’oreille interne
(hydrops)
Probablement secondaires à des troubles ioniques de
l’endolymphe, les hydrops se manifestent en général
par des crises de vertiges de plusieurs heures, sans
que l’on puisse identifier de facteur déclenchant. De
fréquence variable, les crises s’accompagnent souvent
de signes auditifs : sensation de pression, d’oreille
bouchée, d’acouphène de tonalité grave. Le patient est
souvent capable de désigner l’oreille malade.
C’est parmi les hydrops que l’on retrouve la fameuse
maladie de Ménière. La pathologie ne se signale pas
simplement par un vertige ; elle y associe l’acouphène
et une perte d’audition évolutive. En fonction de la
fréquence des crises, on peut soigner un Ménière par
un traitement de fond, comme la Betahistine et les
diurétiques.
Diagnostic : examen clinique vestibulaire, VHIT et VNG,
qui peuvent paraitre normaux en dehors d’une crise.
L’audiogramme retrouvera souvent une perte auditive
touchant les fréquences graves.
Autres pathologies associant vertiges et signes
auditifs
Les pathologies infectieuses ou inflammatoires :
otites, labyrinthites et cholestéatomes peuvent
provoquer une atteinte cochléo-vestibulaire.
Diagnostic : anamnèse, examen otologique et
imagerie.
Les pathologies traumatiques du rocher, compre-
nant les fractures translabyrinthiques et les fistules
périlymphatiques.
Diagnostic : VNG et PEO.
La déhiscence du canal semi-circulaire antérieur,
dont la symptomatologie est proche de celle de la
fistule endolymphatique.
Diagnostic : scanner des rochers en coupe fine.
Le neurinome vestibulaire, à l’expression clinique
variable : acouphène unilatéral, VPPB ou atteinte
auditive unilatérale. Toute symptomatologie auditive
unilatérale réclame une exploration approfondie.
Diagnostic : IRM centrée sur les conduits auditifs
internes avec injection de Gadolinium.
Les atteintes auto-immunes, isolées ou syndro-
miques.
Les causes toxiques liées aux aminosides, aux pla-
tines, etc.
Les malformations et atteintes génétiques.
La plupart du temps, les vertiges peuvent être
diagnostiqués clairement sur base d’une anamnèse,
d’un examen clinique vestibulaire et neurologique,
des différentes explorations fonctionnelles et d’une
imagerie. Seul un diagnostic clair permettra d’orienter
le patient vers une prise en charge thérapeutique
appropriée. Cependant, l’équilibre, la stabilité
dépendent également des entrées visuelles et
proprioceptives. C’est la raison pour laquelle l’ORL doit
travailler en étroite collaboration avec les médecins
traitants, les neurologues, les neuro-ophtalmologues
et les kinésithérapeutes vestibulaires.
Vertiges : les différentes explorations fonctionnelles
Le Service ORL du CHR Liège propose des
consultations spécialisées dans la prise en charge
des vertiges, et assure notamment une prise en
charge de rééducation vestibulaire des patients.
Le service s’est spécialement équipé pour réaliser
toute la panoplie d’examens complémentaires
appropriés, y compris les plus récents :
La VNG ou Video-
nystagmographie
comporte diverses
épreuves d’exploration
du canal horizontal
ainsi que de l’oculo-
motricité. Le résultat
permet de mettre en
évidence un déficit
vestibulaire aigu ou
compensé, ou des
signes de centralité.
La VVS ou Verticale
visuelle subjective
peut orienter le clini-
cien vers une atteinte
otolithique utriculaire.
Le VHIT ou Video-
head impulse test
révèle les déficits des
différents canaux
vestibulaires de façon
indépendante.
Les PEO ou potentiels
évoqués otolithiques
(sacculaires)
La plate-forme de
posturographie
permet d’investiguer
les différentes entrées
visuelles, vestibulaires
et proprioceptives, et
d’adapter la rééduca-
tion vestibulaire du
patient. En haut : examen VNG - En bas : examen VHIT
Dossier
Systématisé en 2007, le dépistage néonatal de la surdité se pratiquait déjà depuis
longtemps au CHR Liège. Mais au-delà de la maternité, les enfants à risques doivent
être suivis régulièrement en ORL. Centre de référence en la matière, le Service ORL
du CHR propose un suivi et des bilans diagnostics complets adaptés à chaque âge
dès la naissance. Chaque semaine, il accueille des nourrissons issus des maternités
des quatre coins de la région.
Troubles auditifs : au-delà du dépistage néonatal
14
ORL et chirurgie
maxillo-faciale
Un enfant sur mille est atteint de surdité sévère à
profonde bilatérale. Un chiffre qui s’élève à trois pour
mille si l’on y inclut les surdités légères et unilatérales.
Or, en ne dépistant que les nouveaux-nés à risques, on
ne détecte que 50 % des surdités néonatales. Le constat
plaide bien entendu en faveur d’un dépistage universel,
raison pour laquelle il est devenu systématique en
Fédération Wallonie-Bruxelles depuis 2007. L’objectif ?
Dépister dès la naissance, établir les diagnostics de
surdité avant trois mois et prendre le bébé en charge
avant ses 6 mois. Une mesure d’autant plus sensée que
les appareillages et les implants cochléaires peuvent
s’envisager dès le plus jeune âge.
Dépistage à la maternité :OEAA, rapide et indolore
En pratique, les nouveaux-nés sont testés dans
la chambre, par la technique des oto-émissions
acoustiques automatisées (OEAA). Les oto-émissions
acoustiques sont des vibrations émises par la cochlée
et recueillies au niveau du conduit auditif externe par
un microphone intégré à une sonde auriculaire. Leur
présence (PASS) témoigne du bon fonctionnement de
l’oreille interne et leur absence (REFER), d’une altération
auditive de plus de 30 dB de perte moyenne.
Surdité : les facteurs de risque Infection congénitale (CMV, Toxoplasmose, Herpès, Rubéole, Syphilis)
Antécédents familiaux de surdité héréditaire
Consanguinité
Malformation de la tête et du cou (syndrome malformatif )
Intoxications diverses chez la mère pendant la grossesse (alcool, drogues)
Age gestationnel < 36 semaines et /ou poids de naissance < 1500 grammes
Hyperbilirubinémie
Séjour en soins intensifs néonataux > 5 jours
Ventilation assistée > 24 heures
Médication ototoxique chez le nouveau-né
Maladie neurologique ou endocrinienne en période périnatale
15
Au CHR Liège, c’est l’équipe des techniciennes en
audiologie du Service ORL qui s’occupe de tester les
nourrissons. Les « testeuses » agissent pendant le som-
meil du nouveau-né, idéalement au deuxième jour de
vie. En cas de REFER, elles peuvent reconduire le test le
lendemain. Pas d’inquiétude : la procédure est rapide et
totalement indolore pour le bébé ! Souvent plus courte
qu’auparavant, la durée de séjour en maternité ne per-
met pas toujours de finaliser le testing. Dans ce cas, les
parents sont invités à se présenter en polyclinique ORL
pour compléter l’exploration rapidement après leur
sortie. Et lorsque le test donne un résultat insatisfaisant
(double REFER), les parents sont conviés à une consul-
tation ORL pédiatrique pour approfondir les examens
et passer à l’étape diagnostique.
Suivi des bébés à risques
Comme les doubles REFER, les nouveaux-nés porteurs
de facteurs de risque (voir en bas de la page 14) sont
directement soumis à des potentiels évoqués auditifs
(PEA) et revus par un ORL pédiatrique. Les potentiels
évoqués auditifs enregistrent les réponses cochléaires
et du tronc cérébral à une stimulation sonore sur 2000-
4000 Hz. L’interprétation sans erreur des réponses n’est
possible que si l’enfant dort, et doit donc idéalement
être réalisée en sommeil physiologique avant l’âge de
3 mois.
Une audiométrique comportementale viendra
ensuite systématiquement compléter la mise au point.
Au cours de celle-ci, l’ORL et la testeuse travaillent
en étroite collaboration, en cabine insonorisée,
pour observer les réactions de l’enfant à différentes
stimulations sonores calibrées.
Si un diagnostic de surdité sévère définitive se confirme,
l’enfant sera rapidement orienté vers un centre de
réadaptation fonctionnelle spécialisé et pris en charge
par une équipe multidisciplinaire.
Une équipe chevronnée
Le Service ORL du CHR Liège bénéficie d’une équipe
expérimentée, rompue depuis de nombreuses années
à la réalisation des différents tests. Réunissant des ORL
pédiatriques, des audiologistes et des logopèdes,
l’équipe n’a pas attendu la systématisation du dépistage
de la surdité pour tester les nouveaux-nés à risques…
C’est la raison pour laquelle d’autres maternités qui
ne réalisent pas l’étape diagnostique, comme celles
de CHBA ou de Malmedy par exemple, leur réfèrent
chaque semaine plusieurs nourrissons pour mener à
bien les explorations de l’audition.
Le médecin traitant est un allié précieux
Le dépistage néonatal ne suffit pas toujours : la surdité
peut survenir plus tard, en dépit d’un dépistage normal
à la naissance. Les troubles auditifs peuvent apparaître
de manière différée notamment en cas de virage CMV
au cours de la grossesse ou dans certaines affections
génétiques. Consciente de ce risque, l’équipe ORL du
CHR Liège organise l’envoi systématique de courriers
de rappel pour le suivi régulier des enfants à risques.
Malheureusement, malgré cette précaution, certains
enfants échappent encore aux contrôles. C’est ici
qu’intervient le médecin traitant. Souvent aux premières
loges, il joue un rôle primordial pour suspecter un
trouble auditif face à certains questionnements des
parents : « mon enfant est dans sa bulle » ; « il augmente
le volume de la télé » ; « il semble gêné par les bruits
forts », etc.
Les deux dernières années ont vu s’agrandir
l’équipe d’ORL pédiatrique du CHR Liège. Cet atout
lui permet désormais d’assurer quotidiennement
des consultations spécifiques, et de réaliser les
dépistages des nouveaux-nés à la maternité 6 jours
sur 7. Une chance aussi de pouvoir se rendre disponible
rapidement lorsque les parents sont inquiets des
résultats du dépistage de leur nourrisson.
ORGANISATION DU DÉPISTAGE
Présence de FR
Étape diagnostique
Pas de FR
OEAA
Liste des nouveaux-nés
Identification des facteurs de risques (FR)
PASS X2
Normo-entendant
OEAA (2e test)
Normo-entendant Rendez-vous en ORL pour étape
diagnostique
OKPASOK
Suivi régulier Orientation vers un centre de
prise en charge de la surdité
OKPASOK
Au-delà du dépistage
néonatal systématique de
la surdité, le Service ORL
du CHR Liège réalise des
bilans auditifs complets
dès la naissance, adaptés
à chaque âge durant la
petite enfance. Le bilan
associe les tests objectifs
(PEA, OEA) et les tests
subjectifs (audiométrie
comportementale).
L’ensemble de ces tests est
réalisé de concert avec les
audiologistes du service.
Dossier
Près d’une personne sur cinq souffre de sinusite chronique. Il faut pourtant se méfier du
sempiternel « Docteur, j’ai une sinusite… » : il s’agit souvent d’un simple rhume.
Et si la sinusite est un motif commun de consultation, les erreurs de diagnostic demeurent
fréquentes. Or tout ne s’opère pas. Comment identifier les différentes formes de la maladie,
dont certaines moins connues comme la polypose nasosinusienne ?
Sinusites chroniques : tout ne s’opère pas !
16
La balle fongique ou aspergillome
L’étiologie de l’aspergillome est généralement une
issue de matériel d’obturation canalaire dentaire, étant
donné que le siège de prédilection des truffes fongiques
est le sinus maxillaire (89 % des cas). Cependant, toutes
les autres cavités sinusiennes peuvent être concernées,
surtout le sphénoïde. D’autres facteurs interviennent
probablement aussi, tels que les facteurs climatiques,
environnementaux, anatomiques et physiologiques.
Fig. 4, 5 et 6
Les traitements antifongiques sont inutiles ; ce type
de sinusite nécessite une chirurgie endoscopique de
drainage avec le retrait de la truffe mycotique.
Les sinusites diffuses réclament un bilan complet
Maladies inflammatoires sévères de la muqueuse
respiratoire, les sinusites diffuses nécessitent la
plupart du temps une anamnèse complète et un bilan
biologique. Notamment pour mettre en évidence les
facteurs irritants environnementaux liés aux allergies, à
certains types de professions, etc.
Le bilan révèle des sinusites chroniques avec ou sans
polypes :
La polypose nasosinusienne peut être primitive
ou secondaire à la mucoviscidose, aux dyskinésies
ciliaires, à un déficit immunitaire, à des facteurs
environnementaux professionnels, etc.
La maladie de Widal résulte de l’association d’une
polypose nasosinusienne, d’un asthme et d’une
intolérance à l’aspirine, aux AINS et aux sulfites.
La polypose nasosinusienne primitive en recrudescence
Moins connue, la polypose nasosinusienne atteint
tout de même aujourd’hui 4 % de la population en
Europe. Parmi les rhinosinusites diffuses, cette maladie
En Europe, les rhinosinusites chroniques touchent,
selon les pays, de 7 à 27 % de la population, avec une
moyenne de 11 %. Une sinusite est dite "chronique"
lorsque les plaintes persistent plus de trois mois.
Pourtant, malgré le caractère très commun de la
pathologie, l’origine de la sinusite n’est pas toujours
correctement identifiée. Le nombre d’erreurs de
diagnostic, et donc de traitements inadéquats, souligne
l’importance de réaliser des bilans corrects.
Lorsqu’un patient se plaint de sinusite chronique, la
première question à se poser est celle de sa localisation.
S’agit-il d’une sinusite localisée avec une atteinte
des sinus antérieurs ou postérieurs et une étiologie
focale souvent identifiée ? Ou bien s’agit-il d’une
sinusite diffuse avec une pathologie intrinsèque de la
muqueuse respiratoire ?
Les sinusites localisées en images : comment les soigner ?
Localisée, une sinusite chronique peut être d’origine
dentaire, liée à une obstruction de l’ostium de drainage
du sinus ou encore à un aspergillome. À la vue des
scanners, on ne peut guère s’y tromper. Chaque cas
appellera un traitement différent, d’où l’importance de
les identifier précisément.
L’osbruction de l’ostium de drainage du sinus
appelle généralement une solution chirurgicale.
Fig. 1
La sinusite d’origine dentaire ou liée à une compli-
cation d’une chirurgie implantaire ou pré-implantaire
de type sinus lift passe très souvent inaperçue.
Fig. 2 et 3
Une sinusite d’origine dentaire se traite principalement
par antibiothérapie (Amoycilline / acide clavulanique,
Céfuroxime ou Clindamycine), suivie d’une chirurgie
endoscopique de drainage en cas d’échec. En revanche,
si la sinusite est provoquée par un corps étranger den-
taire ou l’infection d’un implant, la seule solution théra-
peutique sera la chirurgie endoscopique de drainage
et le retrait du corps étranger, ou parfois de l’implant.
ORL et chirurgie
maxillo-faciale
Fig. 2Infection consécutive à la pose
d’un implant dentaire
Fig. 3Expulsion d’une racine dentaire
dans le sinus maxillaire
après extraction
Fig. 1Sinusite maxillaire
17
chronique se distingue par l'apparition de polypes
bilatéraux dans les cavités nasales, issus aussi bien
du massif ethmoïdal antérieur que postérieur. Elle se
manifeste à travers quelques symptômes tels qu’une
obstruction nasale, une rhinorrhée chronique, une
pesanteur ou des douleurs du visage et des troubles
de l’odorat et du goût.
Quels bilans ?
C’est principalement l’examen clinique qui permet-
tra de diagnostiquer une polypose nasosinusienne :
l’endoscopie nasale révé-
lera des polypes plus ou
moins volumineux.
Les scanners des sinus doivent être effectués en coupes
axiales et coronales, voire sagittales, sans injection de
produit de contraste. Cet examen doit cependant être
réalisé en respectant deux conditions particulières, à
savoir un délai d’un mois :
après une cure de corticoïdes per os. En effet,
les corticoïdes administrés par voie générale vont
diminuer, parfois de manière importante, l'œdème
muqueux et, par conséquent, minimiser les images
radiologiques.
après une poussée de surinfection. Une pous-
sée de surinfection augmente toujours la réaction
inflammatoire, l'œdème muqueux et, par consé-
quent, majore les images radiologiques.
Par ailleurs, 55 % des patients atteints de polypose
nasosinussienne présentent un asthme ou une hyper-
réactivité bronchique, d’où l’importance d’effectuer
systématiquement un bilan pneumologique.
Fig. 7
La physiopathologie de la polypose nasosinusienne,
comme de l'ensemble des rhinosinusites diffuses,
reste encore méconnue. De nombreuses hypothèses
physiopathologiques ont été développées depuis une
vingtaine d'années sans succès. Néanmoins, la réaction
inflammatoire conduisant à la formation de polypes
repose sur une cascade de médiateurs de mieux en
mieux identifiés.
Une pathologie multifactorielle
Sans être une étiologie reconnue, l’allergie constitue
un facteur aggravant de la polypose nasosinusienne.
La prévalence de tests allergiques positifs (cutanés ou
sanguins) a été notée comme supérieure à celle d'une
population témoin. Notamment, l’allergie IgE-dépen-
dante pourrait bien participer au développement ou
au maintien de l'éosinophilie tissulaire dans la polypose
nasosinusienne. Certains auteurs développent actuel-
lement l’idée d'une allergie localisée dans les cavités
nasosinusiennes, sans manifestation systémique, mais
induisant une production locale d'IgE élevée dans le
tissu polypeux. Par ailleurs, l'hyperéosinophilie semble
constituer un marqueur biologique de la sévérité cli-
nique de la polypose.
Parmi d’autres, l’hypothèse bactérienne met en évi-
dence une réaction possible contre le staphylocoque
doré. On peut en effet le retrouver dans les sécrétions
nasales, mais également dans les cellules épithéliales.
Le Staphylocoque doré pourrait agir comme superan-
tigène, induisant localement la formation d’IgE et une
inflammation à prédominance éosinophilique.
Traitement médical
La polypose nasosinusienne peut se traiter en première
intention par :
Corticothérapie locale
Corticothérapie générale
Lavage de nez, qui améliore la clairance mucociliaire
Antibiothérapie : soit dans le cadre du traitement
d’une poussée de surinfection (Amoycilline / acide
clavulanique, Céfuroxime) ; soit dans le cadre
d’une double fonction comprenant une action
antibiotique sur le S. aureus et une action anti-
inflammatoire : cure de Macrolides (par exemple :
Clarithromycine 250 mg/j durant 8 semaines).
Traitement chirurgical
Chez certains patients, la polypose nasosinusienne
peut se traiter par une chirurgie endoscopique des
sinus. La chirurgie est particulièrement indiquée dans
trois cas :
lorsque le patient présente des symptômes altérant
sa qualité de vie ;
lorsque le traitement par corticoïdes locaux ne
donne pas suffisamment de résultats ;
lorsque le nombre de cures de corticoïdes est trop
élevé (plus de 3 cures/an), ou lors de l'apparition de
complications liées à l’usage de corticoïdes, ou en
cas de contre-indications à la corticothérapie orale.
Fig. 8
Le mode d'action de la chirurgie sur la polypose
nasosinusienne est également discuté. Certains
expliquent l'efficacité de la chirurgie par une ouverture
des cavités sinusiennes, permettant un meilleur
accès de la corticothérapie locale à la muqueuse
pathologique. D'autres envisagent que l'action
chirurgicale soit liée à une forte diminution de la
surface osseuse sinusienne (par résection des cloisons
ethmoïdales), diminuant ainsi la surface d'implantation
de la muqueuse nasale malade.
Fig. 5Sinusite mycotique du sinus maxillaire
Fig. 6Sinusite mycotique du sphénoïde
Fig. 7Polypose nasosinusienne
Fig. 8Chirurgie endoscopique des sinus
Fig. 4L’imagerie est très évocatrice
lorsqu’elle révèle un aspect de
corps étranger pseudométallique
dans le sinus
Polypes de grade 3 au niveau
du méat moyen gauche
Dossier
Traumatismes du nez et de la face : un timing serré
Une chute, un accident de voiture, une agression… Les traumatismes du nez et
de la face sont légion en consultation, aux urgences ou en ORL. Il faut agir vite :
quelques jours suffisent pour que s’entame la consolidation osseuse, drainant son lot de
séquelles et de complications. Or, de nombreuses fractures osseuses ou cartilagineuses
passent inaperçues, surtout chez les petits enfants. La sensibilisation et la détection
précoce de ces fractures reposent souvent sur les épaules des médecins généralistes.
18
Très fréquents, les traumatismes de la pyramide nasale
représentent environ 25 % des traumatismes de la
face. Selon certaines études, les atteintes cérébrales
associées ne sont pas rares : il s’agit de ne pas les
négliger. Et lorsque les fractures ne sont pas détectées
à temps, en particulier dans la petite enfance, elles
peuvent entrainer des déficits fonctionnels et
esthétiques ultérieurs, au terme de la croissance du
massif facial.
Les radios, parfois trompeuses
Aux urgences, on privilégie généralement les
radiographies standards, face et profil, pour
diagnostiquer une fracture du nez. Pourtant, environ
10 % de ces radiographies sont des faux-négatifs. Le
scanner de la face ne semble pas plus précis. Voilà
pourquoi l’examen clinique demeure le gold standard
et prime sur les examens complémentaires. Une
sensibilité à la palpation, un gonflement, une épistaxis
et/ou une déviation-déformation de la pyramide nasale
signalent la pathologie mieux que certaines radios.
ORL et chirurgie
maxillo-faciale
Idéalement, le contrôle clinique doit être réalisé dans
les cinq jours qui suivent le traumatisme. Ce délai
relativement court permet de prendre en charge les
patients chirurgicalement – si nécessaire – endéans
les sept à dix jours, … soit avant le début de la
consolidation osseuse.
L’examen clinique ORL comprendra une rhinoscopie
antérieure, la palpation du massif facial, une fibroscopie
endonasale et souvent, à titre médico-légal, une
rhinomanométrie ou une rhinométrie acoustique pour
mesurer la perméabilité nasale.
Traumatismes du nez : cas d’urgence chirurgicale
Certaines fractures appellent une prise en charge
chirurgicale rapide.
Les lésions cutanées ou muqueuses, soit les
fractures ouvertes, devraient être prises en charge
immédiatement. Il s’agit de préserver autant que
possible la continuité muqueuse afin d’optimiser la
cicatrisation.
Une suspicion
de fracture ?
Mieux vaut
référer le patient
au plus vite
en consultation
d’ORL.
19
Les hématomes de cloison doivent être drainés
dans les cinq à sept jours, sous peine de complications
fonctionnelles et/ou esthétiques.
Les déplacements fracturaires doivent être
repositionnés dans la semaine qui suit le traumatisme,
tant que les fragments osseux restent mobiles.
Autrement, une ostéotomie s’impose.
Même avec une prise en
charge rapide et adéquate, ces
chirurgies n’atteignent que
50 à 85 % de réussite. Raison
pour laquelle les demandes de
révision chirurgicale demeurent
fréquentes, en fonction de
la sévérité du traumatisme
initial. Une prise en charge
maximale, c’est-à-dire sous
anesthésie générale avec abord osseux mais également
cartilagineux, permet de diminuer le taux de révision
des interventions. Parmi les révisions courantes, la prise
en charge des bosses post-traumatiques (modification
de hauteur du dorsum) devra toutefois attendre la fin
de la cicatrisation du massif facial.
Enfants et nouveaux-nés :
des cas particuliers ?
Chez les enfants, il arrive également que les fractures
du nez soient redevables d’une chirurgie. La plupart
du temps sans difficulté majeure : l’abord de la cloison
cartilagineuse et de la portion osseuse de la pyramide
nasale s’envisagent aisément. En revanche, mieux vaut
éviter les gestes à visée esthétique pure, telles que les
modifications de la pointe.
Cas plus particuliers de prise en charge, les trauma-
tismes néonataux sont plus fréquents qu’on ne le
pense. Les dislocations septales par exemple repré-
sentent jusqu’à 3 % des accouchements par voie basse.
L’inexpérience de l’obstétricien, la durée de l’expulsion,
une présentation occipitale, une mère primipare, une
importante circonférence céphalique et/ou un poids
de naissance supérieur à la normale constituent autant
de facteurs de risque de cette pathologie.
C’est l’examen clinique qui confirmera la déviation
septale avec une asymétrie narinaire associée. Quant
à la prise en charge, elle se limitera à une réduction
de la luxation, généralement par voie externe, et une
contention à l’aide de stéristrips pendant quelques
jours à quelque semaines. Les nouveaux-nés bénéfi-
cient en effet d’une plasticité cartilagineuse majeure
grâce aux oestrogènes maternels.
Autres traumatismes de la face : orbites et mandibule
Si le nez, de par sa position centrale au sein du massif
osseux de la face, est un endroit privilégié de réception
de multiples vecteurs traumatisants, il en est de même
des pommettes, des arcades sourcilières ainsi que de la
région mentonnière. Au vu de leur position avancée, ils
se retrouvent également aux premières loges…
Bien sûr, les déformations, les asymétries et les douleurs
doivent attirer l’attention du praticien, mais également
quelques signes cliniques plus discrets : de petits
troubles d’articulé dentaire, petits saignements à
hauteur des papilles gingivales entre deux dents,
hypoesthésie au niveau des aires cutanées des nerfs V1,
V2 et V3 (nerf dentaire inférieur et sa branche terminale
labio-mentonnière), toute rhinorrhée sanglante ou
à liquide clair (LCR) ainsi que des algies temporo-
mandibulaires et des troubles visuels divers (dont la
diploplie et la chute d’acuité visuelle), sont à prendre
en considération.
Ces différents symptômes sont des signes indirects
de fracture d’un ou plusieurs étages du massif osseux
facial. En terme d’examen radiologique, le scanner
demeure le gold standard, en insistant sur la nécessité de
reconstruction dans le plan coronal et de reconstruction
3D à partir des acquisitions axiales. Comme pour les
fractures de la pyramide nasale, le timing est assez serré :
le patient doit idéalement être pris en charge dans les
trois à quatre jours suivant le traumatisme.
Deux types d’interventions permettent de traiter les
fractures de la face. Le traitement fonctionnel des
fractures mandibulaires non ou faiblement déplacées,
qui consiste en l’utilisation d’arcs de Dautrey et
d’élastiques de manière à réduire la fracture et à la
contenir tout en assurant la réhabilitation de la fonction.
Les traitements « sanglants » sont quant à eux réalisés
par voie vestibulaire endobuccale ou par abord cutané
inscrit dans un tracé de type lifting ou plastie cutanée
palpébrale. Par ces voies, le praticien pourra réaliser
les manœuvres de réduction et d’ostéosynthèse par
miniplaques vissées – matériel qui, sauf rare exception,
ne devra bénéficier d’aucune dépose.
Les traumatismes de la face sont extrêmement
fréquents. Or la consultation en médecine générale
peut, sans matériel spécifique, déjà poser un diagnostic
relativement précis et permettre de ne pas passer à
côté d'une urgence chirurgicale, qu’il s’agisse d’une
fracture ouverte, d’un hématome de cloison, d’un gros
déplacement fracturaire ou d’une anomalie occulo-
motrice.
Le terme de la
première consultation
à 3-4 jours étant
parfois difficilement
conciliable avec
un planning de
consultation, le Service
ORL – Chirurgie
maxillo-faciale vous
invite à contacter
directement le
secrétariat au
04 321 79 52 de
façon à planifier cette
consultation dans les
délais souhaitables.
Dossier
Rhinoplastie : une constante évolution
Objet d’une demande toujours croissante, la chirurgie du nez devient fréquente,
voire tend à se banaliser. La rhinoseptoplastie a toujours occupé une place majeure
au CHR Liège, grâce à un Service ORL très actif y compris dans l’enseignement des
techniques. Aujourd’hui, le service enregistre chaque année plusieurs centaines
d’interventions au compteur, avec des résultats régulièrement évalués et publiés
jusque dans la littérature anglo-saxonne.
20
ORL et chirurgie
maxillo-faciale
structures nasales. En effet, les techniques utilisables
sont liées à l’anatomie propre de chaque patient,
auquel il s’agira d’expliquer soigneusement les limites
de l’intervention.
L’évolution de la société et de la perception
de la chirurgie ont contribué à banaliser cette
intervention, elle n’en demeure pas moins
un acte important pour le patient et nécessite
une planification détaillée.
L’abord chirurgical
Les techniques de rhinoplasties endonasales sont
utilisées pour les modifications simples. Lorsque
des modifications sont nécessaires au niveau de la
pointe, un abord transcolummellaire ou rhinoplastie
ouverte permet une visualisation parfaite et une
correction optimale de la pointe au prix d’une incision
cutanée au niveau de la columelle dont la cicatrice est
habituellement invisible.
Chirurgie de l’axe nasal
Les nez déviés constituent l’une des demandes les
plus fréquentes de correction chirurgicale. La pyramide
nasale repose sur l’axe septal dont le développement
médian est volontiers contrarié par des divergences
entre les vitesses de croissance des différents éléments
de la face. C’est ainsi que chez les individus caucasiens
les rhinoseptoplasties fonctionnelles,
corrigeant les problèmes obstructifs au
niveau du septum nasal, de la pyramide
et de la valve, non améliorables par
une seule septoplastie.
les rhinoplasties reconstructrices,
nécessitant souvent des apports
tissulaires cartilagineux, pour réparer
des altérations traumatiques,
malformatives ou iatrogènes.
les rhinoplasties esthétiques,
généralement de réduction d’une
bosse ou d’une correction de la pointe.
Les chirurgies qui revêtent un aspect
fonctionnel ou dans un contexte
post-traumatique font l’objet d’un
remboursement complet par
l’assurance maladie.
La rhinoseptoplastie a pour but d’harmoniser la mor-
phologie faciale dans son contexte facial, tout en
préservant ou en restaurant la fonction nasale : venti-
lation, réchauffement, filtration, humidification de l’air.
La chirurgie nasale peut être envisagée dès que la
croissance nasale est terminée, soit 16 ans chez la fille,
18 ans chez le garçon. Les indications chirurgicales
de la rhinoseptoplastie sont à discuter en fonction
de l’harmonie du visage et de la morphologie des
On distingue différents types de rhinoplasties :
Fig. 3 - Réduction du dorsum Fig. 4 - Augmentation du dorsum par cartilage de conque et fascia temporalis ; rhinoplastie secondaire
Fig. 5 - Stabilisation de la valve nasale
21
on retrouvera, à des degrés divers, une
déviation du septum nasal chez plus de
la moitié des individus. Cette déforma-
tion du septum peut se limiter à la seule
cloison, mais peut aussi, si elle est plus
importante, entraîner une déviation de la
pyramide nasale avec une asymétrie de
développement des os propres Fig. 1.
On ne sera donc pas étonné de retrou-
ver chez nombre de patients au nez
dévié une asymétrie notable non seulement des os
propres mais aussi de la face toute entière Fig. 2.
Il faut noter que cette divergence de vitesse de crois-
sance entre les différents constituants de la face est
rencontrée avec une bien moindre fréquence dans
d’autres ethnies, asiatique ou africaine.
La correction chirurgicale du septum représente
l’élément cardinal de la chirurgie pour repositionner
sur la ligne médiane les structures nasales. Les
ostéotomies permettront de symétriser les os propres
et les médialiser.
Chirurgie du dorsum nasal
La réduction d’une bosse ostéocartilagineuse consti-
tue l’un des gestes les plus fréquents de la rhinoplastie
Fig. 3. On évitera les résections trop importantes,
ou le rapprochement excessif des os propres après la
réalisation d’ostéotomies latérales pour éviter l’aspect
d’un nez opéré ("surgical look"). L’augmentation du
dorsum est réalisée fréquemment dans les nez trau-
matiques ou ethniques. Lorsqu’il est disponible en
quantité, le septum nasal est le matériau de choix.
Lorsqu’une quantité plus importante est nécessaire,
le cartilage de la conque est utilisé voire le cartilage
costal Fig. 4. Le fascia temporalis est également utilisé
pour la prévention des irrégularités secondaires chez
les patients à la peau fine.
Chirurgie de la valve nasale
Éléments les plus étroits de toutes les voies aériennes,
les narines et la valve nasale constituent un élément
résistif majeur. L’apposition de greffes cartilagineuses
au niveau du cartilage alaire permet de soutenir la
valve Fig. 5. La rigidité des greffes utilisées sera
fonction de l’épaisseur cutanée afin que la greffe ne
soit pas visible. Au niveau du tiers moyen, la mise en
place de greffons d’élargissement ("spreader graft") sous
les cartilages triangulaires permettent d’harmoniser un
tiers moyen trop étroit ou asymétrique, et d’améliorer
la stabilité respiratoire de la valve nasale Fig. 6.
Chirurgie de la pointe
Les pointes larges, carrées sont corrigées par une
plastie des cartilages alaires Fig. 7. Les techniques
utilisées actuellement tendent à être conservatrices,
les résections chirurgicales importantes déterminant
à terme des phénomènes de rétraction notables. Les
pointes ptosées sont corrigées soit par une plastie des
cartilages alaires, soit par une fixation de la pointe au
septum nasal.
Chirurgie des ailes narinaires
Complément fréquent des interventions, ce type
de chirurgie permet de réduire la largeur des ailes
lorsqu’il existe un excès soit du seuil narinaire, soit
de l’aile narinaire proprement dite. La cicatrice est
dissimulée dans le pli narinaire. On notera que, d’une
façon générale, plusieurs de ces techniques doivent
être combinées lors de l’intervention pour obtenir le
résultat le plus harmonieux et naturel possible Fig. 8.
Suites opératoires
Un tamponnement nasal est laissé en place pendant
24 à 48 heures. Elément redouté par les patients
qui sont terrifiés par des descriptions homériques
sur internet. On limitera cet inconfort par l’usage
d’un tamponnement léger dont l’ablation n’est
pas traumatisante. Les hématomes s’estompent
habituellement après huit à dix jours.
Fig. 8 - Combinaison de techniques : correction de l’axe, réduction du dorsum, plastie de la pointe et réduction narinaire.
Fig. 2 - Déviation nasale, asymétrie faciale
Fig. 7 - Plastie de la pointeFig. 6 - Elargissement du tiers moyen par spreader grafts
Fig. 1 - Nez dévié : clichés pré- et post-opératoires
Dossier
La chirurgie endoscopique de l’oreille, inédite en Belgique
C'est une première en Belgique ! Dans sa volonté de développer la chirurgie micro-
invasive, le Service ORL du CHR de la Citadelle recourt désormais à une nouvelle
technique dans le traitement de la pathologie tympano-ossiculaire : la chirurgie
endoscopique de l’oreille. Alors que son usage est encore controversé ailleurs, cette
approche fait largement ses preuves après deux ans d’expérience au sein du service.
22
L’idée a vu le jour en 2015, lors du premier congrès
international de chirurgie endoscopique de l’oreille,
à Dubaï. L’utilisation de l’endoscope dans la chirurgie
de l’oreille moyenne était déjà décrite depuis les
années 1990, dans le sillage du Dr Tarabichi, chirurgien
ORL originaire du Moyen-Orient. Toujours est-il que
les présentations et les rencontres suscitées lors du
congrès de Dubaï ont fait germer le projet dans le chef
des Drs Sandrine Machiels et Nicolas Mardyla, tous
deux chirurgiens ORL au CHR Liège.
Leur challenge ? Mettre en œuvre une procédure
chirurgicale micro-invasive susceptible d’améliorer
la morbidité post-opératoire chez leurs patients et
qui permette d’opérer avec un meilleur contrôle
visuel. Déjà coutumiers de la chirurgie de l’oreille
au microscope, la seule difficulté était de parvenir à
ORL et chirurgie
maxillo-faciale
manier dans l’oreille un endoscope via un conduit
auditif externe de petit calibre. En effet, les instruments
utilisés pour l’endoscopie sont identiques à ceux des
procédures au microscope. La colonne endoscopique
de la chirurgie des sinus avec sa caméra, son écran HD
et sa lumière froide LED était parfaitement adaptée à
l’endoscopie de l’oreille. Si bien que dès la réception
des optiques adaptées à l’oreille, tout était en place
pour concrétiser ce nouveau projet.
Initialement, dans la chirurgie de l’oreille, l’endoscope
était considéré comme un simple complément au
microscope. Son rôle se voyait limité au contrôle
de certains angles moins bien visualisés au
microscope, comme par exemple pour le contrôle
du rétrotympanum, petite niche située en arrière de
l’étrier, dans la chirurgie du cholestéatome.
23
Une qualité d’image inégalée
Deux années d’expérience au Service ORL confirment
que la chirurgie endoscopique de l’oreille parvient aux
mêmes résultats anatomiques et fonctionnels que celle
au microscope. Par ailleurs, les techniques chirurgicales
de reconstructions tympaniques et de revalidations
ossiculaires sont identiques dans les deux cas.
En revanche, l’endoscope améliore considérablement
l’expérience du chirurgien. D’abord parce qu’il offre
une visualisation nettement supérieure des différentes
cavités de l’oreille moyenne pendant l’intervention,
par rapport à la vision microscopique qui demeure
tubulaire. Cette excellente vue du champ opératoire
est également liée aux progrès techniques des
caméras, des écrans et des lumières froides. Autres
avantages pour le praticien : l’endoscope facilite l’accès
aux différents compartiments de l’oreille moyenne et le
temps chirurgical diminue puisqu’il n’y a plus d’incision
du plan cutané et donc plus de sutures. La prise de
greffes pour la fermeture des perforations tympaniques
ou le renforcement du tympan ou du cadre osseux se
prélèvent par des voies dissimulées.
Dépasser les limites de la technique
Au départ, la technique endoscopique présentait un
inconvénient : devoir opérer à une seule main, l’autre
main tenant l’endoscope. Ce qui n’a pas freiné pour
autant les chirurgiens du Service ORL, amateurs de
travail collectif. Ils ont alors adapté la technique de la
chirurgie de la base du crâne à l’oreille pour intervenir
à trois ou quatre mains. Cependant, leur expérience
en chirurgie des sinus et de la base du crâne leur a
permis de maitriser très rapidement cette nouvelle
technique. Aujourd’hui, ils pratiquent même en solo les
interventions les plus simples, grâce à l’évolution des
instruments chirurgicaux.
Grâce à cette nouvelle approche micro-invasive, le
Service ORL peut désormais prendre en charge toute
la pathologie de l’oreille moyenne en hôpital de
jour :
les myringoplasties et tympanoplasties pour la
prise en charge des perforations ou rétractions tym-
paniques.
Les ossiculoplasties sont aisément opérées par
endoscopie en cas d’atteinte ossiculaire.
Les cholestéatomes limités à l’oreille moyenne sans
atteinte de la mastoïde sont également opérés à
l’endoscope.
L’atteinte de la mastoïde représente la limite de cette
technique.
Aujourd’hui, 90 % des procédures chirurgicales en
otologie sont réalisées par voie endoscopique au CHR
Liège. Une fierté pour l’établissement hospitalier, qui
se hisse au rang de centre de référence belge dans
cette nouvelle technique. Et une aubaine pour ses
patients…
Qui dit micro-chirurgie dit micro-problèmes. Alors que la chirurgie endoscopique réalise
les mêmes performances que la technique du microscope, elle signifie un réel progrès
pour les patients du CHR Liège.
Toutes les chirurgies de l’oreille
moyenne se limitent désormais à
une hospitalisation de jour.
La chirurgie endoscopique de l’oreille
est presque indolore : un plus, surtout
pour les enfants.
Micro-chirurgie signifie micro-
complications. Notamment, plus de
déformations du pavillon de l’oreille
liées aux incisions rétro-auriculaires.
L’absence de sutures facilite
la période post-opératoire.
Les soins sont quasi nuls hormis
l’application de gouttes antibiotiques
dans l’oreille.
La durée d’incapacité est réduite :
les enfants peuvent retourner
rapidement à l’école et les adultes
reprendre plus vite leurs activités
professionnelles.
A la clé, une foule d’avantages pour les patients
Vue de la chaîne ossiculaire dans l'oreille moyenne : lyse de l'enclume
Dossier
Chirurgie pédiatrique : les pathologies laryngées
Depuis plus de 25 ans, le Service ORL du CHR Liège a développé une expertise
particulière dans le domaine des pathologies laryngées de l’enfant, grâce à ses équipes
pédiatriques et ORL. Moins fréquentes que chez l’adulte, elles requièrent une équipe
chirurgicale expérimentée, des anesthésistes pédiatriques, un staff infirmier aguerri
et un plateau technique étoffé (fibroscopie, broncho- et laryngoscopie, laser, jet
ventilation, etc.). Retour sur les principales maladies qui affectent le larynx chez
les petits enfants.
24
La laryngomalacie
La laryngomalacie est l’anomalie laryngée la plus
fréquente chez le nouveau-né. Lors des premières
semaines de vie, le stridor qui la révèle tend à s’aggraver.
Il s’accompagne de tirage, de dyspnée et pour les cas
les plus graves, d’épisodes de détresse respiratoire et
de suffocation lors des tétées. Idiopathique, liée à une
flaccidité excessive des structures de l’étage supra-
glottique, elle connait dans la majorité des cas une
évolution spontanément favorable. Le bilan comporte
un examen nasofibroscopique, une polysomnographie
et la recherche d’un RGO. Dans les cas plus sévères où
la dyspnée, le tirage menacent et épuisent l’enfant,
on envisagera une microchirurgie consistant en une
section des replis ary-épiglottiques à l’aide du laser CO2
ou en une pexie de l’épiglotte.
L’angiome sous-glottique
Deuxième cause de stridor, l’angiome sous-glottique
est la première cause de dyspnée du nourrisson.
Toux, stridor ou cornage (plus rauque) après quelques
semaines de vie en sont les principaux signes.
L’examen nasofibroscopique retrouve une masse
sous-glottique dépressible sous une muqueuse
ORL et chirurgie
maxillo-faciale
normale. Il s’accompagne fréquemment d’angiomes
cutanés cervico-faciaux. Dès 2004, plusieurs enfants
furent traités au CHR avec une efficacité remarquable
par bêtabloquant, avant que cette indication ne soit
largement admise comme traitement de première
intention. Rarement, cette pathologie peut nécessiter
un traitement laser.
Les sténoses laryngotrachéales Dans leur majorité, les sténoses laryngotrachéales
sont acquises et résultent d’une intubation prolongée
ou traumatique. Fort heureusement, l’amélioration
du nursing et du matériel en néonatalogie et
en réanimation pédiatrique a fait reculer cette
pathologie redoutable. La symptomatologie s’installe
dès l’extubation ou progressivement lorsque la
fibrose rétrécit la filière. Plus rarement, les sténoses
laryngotrachéales sont congénitales et peuvent
toucher l’étage glottique ou l’étage sous-glottique.
Au-delà du traitement médical (antibiothérapie,
corticothérapie, RGO), la chirurgie endoscopique est
primordiale, avec une section radiaire de la sténose au
laser et l’application d’un antimitotique (mitomycine).
Dans les cas récidivants, les chirurgies d’élargissement
laryngotrachéal par greffe de cartilage costal ou de
Laryngomalacie -
section des replis
ary-épiglottiques
au laser CO2.
Plastie d’élargissement
laryngo-trachéale par
greffon costal, pour un
traitement en un temps
sans trachéotomie.
25
résection anastomose permettent une réparation
immédiate sans trachéotomie. Ce geste s’avère en
effet très lourd en termes de nursing et de morbidité.
La trachéotomie sera cependant inévitable dans
les sténoses les plus graves qui ne peuvent être
reconstruites en un seul temps, ou qui récidivent et
nécessitent le maintien d’un calibrage endoluminal
de longue durée. Outre l’aspect émotionnel, la
trachéotomie entraîne une morbidité notable :
décanulation, troubles de déglutition, modifications
du schéma corporel, difficultés de développement du
langage.
La papillomatose laryngée La papillomatose laryngée est liée à une infection
par le HPV6 ou HPV11, par contamination lors de
l’accouchement ou in utero. Au premier plan, on
retrouve la dysphonie ainsi que le stridor et la dyspnée.
Le traitement consiste en l’exérèse conservatrice des
lésions au laser CO, et devra être souvent répété
au vu du caractère extrêmement récidivant de la
pathologie. Des antiviraux (Cidofovir) en injection
locale permettent de réduire la fréquence des
séances jusqu’à la stabilisation de l’affection. On utilise
communément des traitements adjuvants (IFN alpha,
I3C, vaccin quadrivalent HPV). Si l’affection est bénigne,
elle n’en représente pas moins un défi thérapeutique
par son caractère récidivant et son atteinte parfois
extensive des voies respiratoires trachéobronchiques.
Les nodules Rencontrés chez l’enfant à partir de 5 ou 6 ans,
les nodules compliquent un malmenage vocal
qui entraine un microtraumatisme répété des
cordes vocales. Le timbre vocal est soufflé, éraillé.
Les nodules apparaissent principalement chez les
garçons « toniques », qui crient régulièrement (sports,
mouvements de jeunesse, etc.). Le traitement repose
sur la modération vocale, éventuellement la prise en
charge orthophonique.
Les palmures laryngées
Rares, les palmures laryngées sont révélées par une
dysphonie dès la naissance. Le traitement chirurgical
est simple par une section endoscopique. Les palmures
étendues et sévères, s’accompagnant d’atrésie
laryngée, peuvent parfois être évoquées devant un
hydramnios prénatal.
Les kystes laryngés
Les kystes laryngés congénitaux sont symptomatiques
dès les premiers jours de vie sous la forme d’une
dyspnée avec stridor et dysphonie (cri rauque, couvert,
voire absent). On observe parfois aussi des troubles de
la déglutition, des accès de cyanose, de bradycardie.
Le traitement est toujours chirurgical, par voie
endoscopique, avec l’excision ou la marsupialisation
du kyste à l’aide du laser CO₂. Les kystes récidivent
fréquemment ; le traitement chirurgical externe est
réservé aux formes extensives.
Les paralysies laryngées
Le champ étiologique des paralysies laryngées est
très vaste. Les plus fréquentes sont idiopathiques et
reposent sur un diagnostic d’exclusion. Elles peuvent
avoir une origine neurologique par atteinte néona-
tale (anoxie cérébrale, hypotonie néonatale bénigne,
tumeurs cérébrales) ou par atteinte secondaire (Arnold
Chiari, myélo-méningocèle, hydrocéphalie). On ren-
contre parfois un traumatisme obstétrical, entraînant
une paralysie laryngée souvent régressive. Beaucoup
de paralysies récupèrent spontanément ou voient leur
tolérance respiratoire s’améliorer avec la maturation
neurologique. Si bien qu’une chirurgie ne s’envisagera
qu’après une période de surveillance prolongée : tech-
niques de médialisation cordale, élargissement glot-
tique (aryténoidopexie, arytenoidectomie, cordoto-
mie), ré-innervation laryngée ou encore trachéotomie.
Les corps étrangers
Les corps étrangers sont loin d’être exceptionnels. Une
toux spasmodique associée à une dyspnée, suivie de
fièvre et de surinfections signalent le syndrome de
pénétration. Seule une proportion limitée des corps
étrangers est opaque, d’où l’intérêt de rechercher
des signes radiographiques indirects (emphysème,
atélectasie, abcès, etc.). Cependant, le renforcement
des consignes de prudence et l’établissement de
normes de sécurité pour les jouets marquent un
progrès notable en terme de santé publique.
Papillomatose
laryngée.
Nodules vocaux.
Palmure laryngée.
Corps étranger laryngé.
Enfant en détresse
respiratoire, aphone,
transféré d’une autre
institution liégeoise au
CHR Liège. Ecorce de
pistache enclavée dans
le larynx, retirée sous jet
ventilation.
www.chr c i tade l l e . be
I n f o r m a t i o n m é d i c a l e à l ’ a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s
www.chr c i tade l l e . be
