DIU neuroréanimation 15 mars 2010

Osmothérapie

G Francony, F Coppo, C Canet, B Fauvage, JF PayenRéanimation Neurochirurgicale

CHU Grenoble

Bien connue?

• Traitement historique HTIC• Utilisation répandue• Peu de publications• Est-ce aussi simple?

Wise J Neurosurg 1962

Indispensable & Dangereuse

Membrane semi-permeable

Extra

osmoles

Intra

H2OFlux H2O

HTIC• Boîte crânienne

inextensible

• Coexistence contenus- Parenchyme- LCS- Volume sanguin cérébral- autres

Concept de Rosner

Agression cérébrale et lésions ischémiquesAgression, TC grave…

Lésions primaires Lésions secondaires

- mécaniques

- réversibles ou non

-Ischémiques

-Rôle de l’hypotension, de l’hypoxie

-Bas débit sanguin cérébral

-Pronostic

osmothérapie

Indispensable • Souffrance

cérébrale aiguë• Engagements• Bas débits sanguins

cérébraux majeurs

Seule l’osmothérapie peut agir rapidement

Indications réanimation initiale

-Anisocorie

-Mydriase uni/bilatérale

-Réflexe de Cushing

-DOPPLER

-Clinique + TDM

Effets mannitol

Jägersberg NeurocritCare 2010

Francony Crit Care Med 2008Le mannitol peut rétablir un DSC compromis

Cruz J Neurosurg 2004

Cruz JNeurosurgery 2001

Message?

Expérience KB : 0% HSD aigus avec mydriase (2005)

L’osmothérapie ne peut pas être un traitement de

l’œdème cérébral!!!

État de la BHE?

BHE

• BHE & capillaires périph• Perméabilité ≠• Tonicité ≠

• Effets osmolaritéplasmatique ≠

BHE léséeOsmothérapie inefficaceOsmothérapie dangereuse

La bonne réponse à la problématique

physiopathologique?

Agression cérébrale(ischemie, trauma)

GlutamateAcidose extracellulairedéfaillance métabolique

ROS

Gonflementcellulaire glial

Ringel, J Neurochem 2000

Acidose extraC

Na+

Cl-

Odland, Neurol Res 1999

Hyperosmose et lésions cérébrales

Vaut-il mieux élever l’osmolalitéextracellulaire ou normaliser l’osmolalité

intracellulaire??

Osmorégulation

290 310 330 350 370

Brain water content (ml/g dry weight)

Plasma osmolality

Ideal osmometer

Brain

Cserr, Am J Physiol 1987

3,7

3,5

3,3

3,1

2,9

2,7

Osmorégulation

McManus, N Engl J Med 1995

McManus, N Engl J Med 1995

Inorganic osmoles (< 24 h)

Organic osmoles (> 24 h)

Extracellular hypertonicity Extracellular hypotonicity

Osmorégulation

Qureshi, J Trauma 1999

82 patients avec oedème cérébralSSH 3% ou SS 0,9%perfusion > 72hsodium 157 ± 12 mmol/lPas effet PIC > 24hMortalité hospit: OR 3,1

décès

Trost, Acta Neurochir 1992

108 patients TC graves60 survivants à 1 anMarqueur de gravité ?

Le maintien d’une hyperosmolaritéplasmatique prolongé n’est pas

recommandable

Quel soluté?

Mannitol• SEC, non métabolisé, élimination rénale

• Effets hémodynamiques, rhéologiques, osmotiques

• Effets 2daires : diurétiques

• Agent référence

Effets hémodynamiques

-Expansion volémique proportionnelle à concentration (112% volume perfusé)

- diurèse augmentée x 3,5 à T90

-Pertes urinaires inférieures au remplissage induit la 1ère heure

-Attention: pertes urinaires supplémentaires : 1,7 x volume perfusé

SSH• Choc hémorragique, « small volume resuscitation »• Effets hémodynamiques, osmotiques, rhéologiques?

Autres?• Effets 2daires: hyperNa+, surcharge hydrosodée,

myélinolyse?• Colloïdes (hyperHES ®, RescueFlow ®)

• Alternative reconnue

SSH et hypernatrémie?« Un bolus unique de 250 mL de SSH 7,5% n’entraîne une élévation de la natrémie que de manière transitoire (< 24h) »Kreimeier, Acta Anaesthesiol scand 2002

Cooper, JAMA 2004

« Un bolus unique de 250 mL de SSH 7,5% n’entraîne pas plus d’acidose métabolique hyperchlorémique que le même volume d’HEA »

Bruegger, Crit Care Medicine 2005

TC et choc hémorragique : SSH médicament miracle?

Métaanalyse 6 études

Sous groupe TC glasgow< 8 + hypotension

N = 223

TC et choc hémorragique : SSH médicament miracle?

Cooper, JAMA 2004

TC fermés

GCS < 9 + TAS < 100 mmHg

N = 229

250 mL SSH 7,5% vs 250 mL RL

Critères de choix• Peu d’études pour comparaison mannitol

vs SSH

• Données études expérimentales• Données SSH après échec du mannitol• Données des études cliniques

Études expérimentales• Petite dizaine d’études

• Problème des modèles de TC• Problèmes méthodologiques (charges

osmolaires différentes…)

• Pas ou peu de différences à doses osmotiques similaires

SSH après échec mannitol• Case-reports• Doses osmotiques différentes• Modes d’administration différents

(osmorégulation)• Effet de charge osmotique supplémentaire et

jamais de groupe contrôle

• Pas d’arguments fondés

Données études cliniques• Préhospitalier : RAS

• Nombre restreint: 6 études• Effectifs restreints• Problèmes méthodologiques (charges

osmolaires différentes…)

Egypt J Anaesth 2003

Postopératoire tumoral

N = 40

5,5 mosmol/kg

Mannitol 20%

SSH 3%

Effets hémodynamiques similaires

Crit Care Medicine 2005

TC/ HSA

N = 9 (cross over)

Doses isoosmolaires

SSH 7,5% + dextran

Mannitol 20%

Pas de contrôle des facteurs influençant la PIC

Protocole d’étude

mannitol 20%231 mL

SSH 7,45%100 mL

bolus unique20 min

255 mosmoles

RANDOMISATION

test d'autorégulation

hémodynamique stable (PAM > 80 mmHg)sans défaillance viscérale

pas d'indication chirurgicale imminentepas de barbituriques, osmolarité < 320 mosmol/ L

HTIC > 20 mmHgTC, AVC, HSA

Aucune intervention thérapeutique en cours d’étude

Sauf remplissage HEA

Chute PAM > 10%

Monitorage systémique

Monitorage multimodal cérébral

Biologie

T0, T30, T60, T90, 120 min

Francony G & al

Crit Care Medicine 2008

Effets sur la PIC• Baisse de PIC significative• P < 0,001• Stable sur 2 heures• Comparables entre groupes• Mannitol/ SSH : 41 ± 23% vs 37 ±

18%, NS

• Évolution similaire des PPC dans les 2 groupes

Effets sur le doppler transcrânien

• Groupe mannitol :

• Augmentation significative des vitesses moyennes et diastoliques de l’ACM (p < 0,02)

• Diminution de l’index de pulsatilité (p < 0,02)

Jägersberg NeurocritCare 2010

SSH mannitol

Effets systémiques• Effets hémodynamiques

comparables (stabilité)• Remplissage cumulé

comparable (mannitol/ SSH : 125 ± 177 mL vs 50 ± 105 mL; NS)

• Augmentation significative diurèse cumulée groupe mannitol (p < 0,02)

Effets biologiques• Groupe SSH

• Augmentation significative de la natrémie (p < 0,05)

• Augmentation significative de la chlorémie (p < 0,01)

Conclusions• Effets similaires d’un bolus unique de même charge osmolaire de

mannitol et de SSH sur la PIC et la PPC• Effets très proches sur la plupart des paramètres d’intérêt

chez cérébrolésés• Possible avantage rhéologique du mannitol• Bolus répétés?

• Privilégier le mannitol (maniabilité)• Sauf hyponatrémie, hypovolémie

• Choix fonction des effets secondaires et non d’une prétendue efficacité supérieure

L’outsider?

Quelles doses?

Évolution de l’usage du mannitol

• Tendance à l’augmentation des doses

• Arguments historiques• Arguments expérimentaux• Arguments cliniques

Arguments historiques• Doses recommandées et doses maximum :

0,25 à 1 g/ kg (conférence d’expert ANAES)

• Preuves scientifiques de très faible niveau et anciennes. Marshall, J Neurosurg 1978 (plafonnement des effets au dessus de 0,5 à 1 g/ kg)

Arguments expérimentaux• Mirski, J Neurosurg

Anesthesiol 2000

• Effets doses-dépendants de l’osmothérapie jusqu’à 11 mosmol/kg

Arguments cliniques• Série de 3 études prospectives randomisées• Multicentrique, même équipe

• Bases physiopathologiques simples: augmentation des doses, rétablissement précoce DSC, diminution lésions ischémiques, amélioration pronostic

Neurosurgery 2001

Neurosurgery 2002

J Neurosurg 2004

0,7 g/ kg vs 1,4 voire 2,1 g/ kg Mannitol 20%

3,5 ml/ kg vs 7 voire 10,5 ml/ kg

Remplissage immédiat 2 ml NaCl 0,9%/ ml Mannitol

Études hospitalières + hypoTA (PAS < 90) exclus

Mais…

Débat toujours en cours…

J Neurosurg 2008

< 0,5 g/ kg

> 0,5 g/ kg

Conclusion

• Indications formelles osmothérapie• Tendance à la réduction de

l’administration en réanimation spécialisée (physiopath)

• Indication >>> type soluté• Possible intérêt augmentation des

doses « Rescue »