Ostéonécrose : DéfinitionOstéonécrose : DéfinitionInfarctus osseux irréversibleInfarctus osseux irréversible : : nécrose ischémique par interruption du flux sanguinnécrose ischémique par interruption du flux sanguinvolume et topographie fixés dès le départ volume et topographie fixés dès le départ Fracture sous-chondraleFracture sous-chondrale : : os supportant un cartilage articulaireos supportant un cartilage articulairefracture os mort ou os fragilisé par processus de revascularisationfracture os mort ou os fragilisé par processus de revascularisationArthrose secondaireArthrose secondaire : perte congruence articulaire : perte congruence articulaireLocalisation ; diffusionLocalisation ; diffusion

tête fémorale > condyles fémoraux > tête huméraletête fémorale > condyles fémoraux > tête huméraleBilatéraleBilatérale Multiple ou multifocaleMultiple ou multifocale

Maladie dégénérative dévastatriceMaladie dégénérative dévastatriceadultes jeunes : 2adultes jeunes : 2 > 1 > 1 — 24 à 45 ans— 24 à 45 ansprogression implacable en dépit du traitementprogression implacable en dépit du traitement

Mécanisme inconnuMécanisme inconnu Traitement non codifiéTraitement non codifié

Ostéonécrose : Classification imagerieOstéonécrose : Classification imagerieRx standardRx standard ostéonécrose de la tête fémorale ostéonécrose de la tête fémorale Arlet et FicatArlet et FicatStade 1Stade 1 : hanche symptomatique avec Rx normales : hanche symptomatique avec Rx normalesStade 2Stade 2 : trame de tête a : trame de tête a mais contour tête intact mais contour tête intact

condensation, clarté ou mixtecondensation, clarté ou mixteStade 3Stade 3 : : perte contour ou sphéricité têteperte contour ou sphéricité tête : enfoncement, collapsus : enfoncement, collapsus

signe coquille d’œuf : liseré clair sous-chondral : fracturesigne coquille d’œuf : liseré clair sous-chondral : fractureStade 4Stade 4 : stade 3 et coxarthrose secondaire : stade 3 et coxarthrose secondaire

pincement interligne, ostéophytose, géodespincement interligne, ostéophytose, géodes, condensation, condensation

PronosticPronostic : perte de la sphéricité de tête fémorale : perte de la sphéricité de tête fémoraletournant irréversible : évolution vers arthrose secondairetournant irréversible : évolution vers arthrose secondaire

Ostéonécrose : imagerie IRMOstéonécrose : imagerie IRMIRM : diagnostic précoceIRM : diagnostic précoce

Liseré de démarcation :Liseré de démarcation : interface réactive entre os vivant et séquestreinterface réactive entre os vivant et séquestrepermanent et irréversible lors suivipermanent et irréversible lors suividélai survenue : 3 à 4 mois après exposition au risquedélai survenue : 3 à 4 mois après exposition au risquesigne caractéristique d’ostéonécrosesigne caractéristique d’ostéonécrose

Séquestre antéro-supérieurSéquestre antéro-supérieur : nécrose : nécrose

Ostéonécrose : Histoire naturelle (1)Ostéonécrose : Histoire naturelle (1)IschémieIschémieNécroseNécrose constituée, définitive, irréversible, volume immuable constituée, définitive, irréversible, volume immuableInterface réactionnelleInterface réactionnelle : zone fragilité osseuse définitive : zone fragilité osseuse définitiveContraintes mécaniquesContraintes mécaniques

nécrose réduite et/ou zone de faible contrainte : nécrose réduite et/ou zone de faible contrainte : bon pronosticbon pronosticnécrose étendue et/ou surface portante : nécrose étendue et/ou surface portante : mauvais pronosticmauvais pronostic

Délai entre Dic IRM et collapsus < 2 ansDélai entre Dic IRM et collapsus < 2 ansRemplacement prothétique PTH : 50% dans délai 3 ans après DicRemplacement prothétique PTH : 50% dans délai 3 ans après DicBilatéralisation > 50% à 3 ansBilatéralisation > 50% à 3 ans

Ostéonécrose : Histoire naturelle (2)Ostéonécrose : Histoire naturelle (2)Suivi prospectif : Suivi prospectif : survenue < 6 mois après exposition au risquesurvenue < 6 mois après exposition au risqueMaladies systémiques + corticothérapie long cours et forte doseMaladies systémiques + corticothérapie long cours et forte dose

hanche normale hanche normale ostéonécrose IRM ostéonécrose IRM 30% à 6 mois ; 30% à 6 mois ; délai survenue IRM adélai survenue IRM a : 4 mois : 4 moisévolution ostéonécroseévolution ostéonécroseRx aRx a : 20% ; symptomatiques + collapsus : 10% : 20% ; symptomatiques + collapsus : 10%régression : 45 %régression : 45 %

Transplantés rénauxTransplantés rénauxostéonécrose : 20% à 6 mois ; délai survenue : 4 moisostéonécrose : 20% à 6 mois ; délai survenue : 4 moisostéonécrose bilatérale : 80%ostéonécrose bilatérale : 80%douleur retardée de 3 mois douleur retardée de 3 mois vsvs aspect IRM aspect IRM

Lupus évolutif nouvellement diagnostiqué + introduction corticothérapie forte Lupus évolutif nouvellement diagnostiqué + introduction corticothérapie forte dosedoseostéonécrose hanche et genoux : 40% ; délai survenue : 3 moisostéonécrose hanche et genoux : 40% ; délai survenue : 3 moismultifocalemultifocale : 60% (genou et hanche) ; : 60% (genou et hanche) ; bilatérale bilatérale : 90% : 90%

Ostéonécrose : Facteurs de Risque (1)Ostéonécrose : Facteurs de Risque (1)Corticothérapie Corticothérapie : dose > durée: dose > durée

CT forte dose et durée courteCT forte dose et durée courteinfections ORL, pulmonaire ; radiculalgieinfections ORL, pulmonaire ; radiculalgie

Alcoolisme Alcoolisme consommation consommation 150 ml/jour ou 400 ml/semaine 150 ml/jour ou 400 ml/semaine

Syndrome X : syndrome dysmétaboliqueSyndrome X : syndrome dysmétaboliqueDNID - intolérance aux hydrates de carboneDNID - intolérance aux hydrates de carboneHTAHTAobésité abdominaleobésité abdominaleHypertriglycéridémieHypertriglycéridémiehyperinsulinisme - insulinorésistancehyperinsulinisme - insulinorésistance

ThrombophiliesThrombophiliesthrombo-embolie veineuse personnelle ou familialethrombo-embolie veineuse personnelle ou familialedysgravidies, vasculopathie placentairedysgravidies, vasculopathie placentaire

Ostéonécrose : Facteurs de Risque (2)Ostéonécrose : Facteurs de Risque (2)

DrépanocytoseDrépanocytoseInfection VIHInfection VIHFracture déplacée ou luxation tête fémoraleFracture déplacée ou luxation tête fémoraleaccident de décompressionaccident de décompression

Ostéonécrose : PhysiopathologieOstéonécrose : Physiopathologie

Artériole Artériole intraosseuseintraosseuse

artérioscléroseartériosclérosethrombosethrombosevascularitevascularite

Artériole Artériole intraosseuseintraosseuse

thrombosethromboseMicrocirculatioMicrocirculation osseusen osseuse

DestructionDestruction : luxation, fracture : luxation, fractureObstructionObstruction

thrombose : CIVD, thrombophiliesthrombose : CIVD, thrombophiliesfalciformation : drépanocytosefalciformation : drépanocytosemicroembolies graisseusesmicroembolies graisseusesembolie gazeuse : décompressionembolie gazeuse : décompression

Compression ; hypertension intramédullaireCompression ; hypertension intramédullaireSyndrome des loges intra-osseuxSyndrome des loges intra-osseux

expansion locale adipocytesexpansion locale adipocytesalcool, corticoïdes, diabètealcool, corticoïdes, diabète

Ostéonécrose : Traitement ?Ostéonécrose : Traitement ?

Traitement préventif chez sujets à risque : aucunTraitement préventif chez sujets à risque : aucunéviter conjonction de facteurs de risqueéviter conjonction de facteurs de risqueutilisation économe de corticothérapieutilisation économe de corticothérapie

Traitement médical Traitement médical : aucun: aucun

Décompression par forage au stade précoceDécompression par forage au stade précoceréduction hypertension intramédullaire : antalgieréduction hypertension intramédullaire : antalgieautogreffe de moelle osseuse : apport de progéniteurs osseux : autogreffe de moelle osseuse : apport de progéniteurs osseux : potentiel ostéogénique réparateurpotentiel ostéogénique réparateur

Titre de l'étude : Ostéonécroses de la tête fémorale

et facteurs de risque acquis ou génétiques de thrombose : Rôle de l'homocystéine

Première enquête épidémiologique multicentrique cas-témoin

et de suivi des patients en cohorte active.

Investigateur principal et coordinateur de l'étude :Investigateur principal et coordinateur de l'étude : Bruno TriboutBruno Tribout

Introduction, analyse de la littérature (1)OstéonécroseOstéonécrose de la tête fémoralede la tête fémorale

infarctus osseux compliqué de fracture sous-chondrale puis infarctus osseux compliqué de fracture sous-chondrale puis d’arthrosed’arthrose

adultes âge moyen : 25 - 45 ans ; 2 hommes/1femmeadultes âge moyen : 25 - 45 ans ; 2 hommes/1femme

impliquée chez 10 % des prothèses de hanche implantéesimpliquée chez 10 % des prothèses de hanche implantées

maladie bilatérale et/ou multifocale maladie bilatérale et/ou multifocale

progression implacable en dépit du traitement : délai de 3 ans progression implacable en dépit du traitement : délai de 3 ans

pathogénie incertainepathogénie incertaine

recommandations thérapeutiques controverséesrecommandations thérapeutiques controversées

Introduction, analyse de la littérature (2)Anomalies fréquentes de l'hémostase acquises ou héréditaires ostéonécrose

hypofibrinolyse (diminution de la capacité à lyser les thrombi)

et/ou thrombophilie (augmentation de la capacité à former des thrombi)

Hypofibrinolyses et ostéonécrose - TPA : activateur tissulaire du plasminogène - PAI-1 : inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène- lipoprotéine (a) : inhibiteur compétitif du plasminogène

Facteurs de variation du taux de PAI-1 : homozygotie 4G du polymorphisme 4G/5G sur le promoteur du gène du PAI-1taux de triglycérides, insulinémie et index de masse corporelle

Introduction, analyse de la littérature (3)

Thrombophilies et ostéonécrose- déficits protéine C ou protéine S, - résistance à la protéine C activée liée facteur V Leiden- mutation G20210A de la prothrombine- anticorps antiphospholipides - hyperhomocystéinémie

Facteurs de variation du taux d'homocystéine fonctions rénale, hépatique, thyroidienne alcoolisme statut en vitamines B2, B6, B12 et en folatesmutation C677T de la méthylène tétrahydrofolate réductase

Anomalies de l'hémostase acquises ou héréditaires ostéonécroseMaladie multifactorielle : interactions génétiques environnement

Objectifs (1)Fréquence accrue anomalies de l ’hémostase Fréquence accrue anomalies de l ’hémostase ostéonécrose ostéonécrose

facteurs de risque indépendants ?facteurs de risque indépendants ?quantifier le risque lié à ces facteurs ?quantifier le risque lié à ces facteurs ?

Du fait de biais méthodologiques dans le choix des témoinsDu fait de biais méthodologiques dans le choix des témoins

Première enquête épidémiologique explicative cas-témoinPremière enquête épidémiologique explicative cas-témoinassortie d'un suivi prospectif en cohorte active des patientsassortie d'un suivi prospectif en cohorte active des patients

visant à évaluer l'association thrombophilies, visant à évaluer l'association thrombophilies, en particuler homocystéine et ostéonécroses en particuler homocystéine et ostéonécroses tant sur la survenue que sur la récidivetant sur la survenue que sur la récidive

Implications théoriquesImplications théoriques : : compréhension physiopathologique des formes idiopathiquescompréhension physiopathologique des formes idiopathiquesImplications pratiquesImplications pratiques : débouché potentiel vers traitement médical : débouché potentiel vers traitement médical

antithrombotiques et/ou vitamines du groupe Bantithrombotiques et/ou vitamines du groupe B

Objectifs : hiérarchisation (2)

Objectif primaireObjectif primaire : : rôle de l'homocystéine comme facteur de risque d'ostéonécroserôle de l'homocystéine comme facteur de risque d'ostéonécrose

Objectifs secondaires :Objectifs secondaires : * rôle de la sécrétion de PAI-1 et du taux de facteur VIII* rôle de la sécrétion de PAI-1 et du taux de facteur VIII* rôle des polymorphismes génétiques fréquents * rôle des polymorphismes génétiques fréquents

facteur V Leiden, mutation G20210A de la prothombinefacteur V Leiden, mutation G20210A de la prothombine* rôle des antiphospholipides* rôle des antiphospholipides* rôle des déficits en inhibiteurs : * rôle des déficits en inhibiteurs :

antithrombine, protéine C, protéine Santithrombine, protéine C, protéine S

Méthodologie (1)1) enquête épidémiologique étiologique d'observation avec approche explicative de type

cas-témoin avec recherche rétrospective de l'exposition aux différents facteurs de risque

puis 2) enquête prospective de suivi de la cohorte active de patients évaluant

la récidive d'ostéonécrose et la mortalité de hanche (recours à la prothèse totale de hanche) et permettant un suivi longitudinal de l'exposition

Justification d'une enquête cas-témoin : 1) hypothèse nouvelle, 2) expositions liées à l'environnement relativement faciles à reconstituer par

l'interrogatoire (alcoolisme, corticothérapie), 3) l ’exposition n'est pas un facteur de recrutement, 4) maladie relativement rare, 5) maladie grave entraînant obligatoirement une hospitalisation, 6) enregistrement dans l'étude de nouveaux cas ou cas-incidents consécutifs, 7) nécessité de résultats rapides.

Méthodologie (2)Population de l'étude :

Patients consécutifs adultes présentant une ostéonécrose symptomatique de la tête fémorale, uni ou bilatérale nouvellement diagnostiquée en IRM, sans contexte de maladie auto-immune ou de transplantation, susceptibles d'être suivis prospectivement et relevant d'un traitement chirurgical (forage avec autogreffe de moelle osseuse, prothèse totale de hanche).

Témoins hospitaliers choisis parmi les patients hospitalisés pour des pathologies rhumatologiques non malignes non inflammatoires (arthrose, lombalgies, fibromyalgie …)

et appariés en âge (± 5 ans), sexe, origine géographique et durée d'hospitalisation. Deux témoins hospitaliers seront recrutés pour un patient atteint d'ostéonécrose.

Nombre de sujets prévus et nécessaires pour l'étude statistique : 150 patients – 300 témoins hospitaliers

Méthodologie (3)Préétude : homocystéinémie

40 patients ostéonécroses versus 39 témoins hospitaliers 11,5 ± 7,5 µmol/l p < 0,0001 8 ± 2 µmol/l

Etude multicentrique : 2 centres : Institut Calot (Berck), CHU Amiens

Durée période prospective de suivi :Durée période prospective de suivi : 3ans 3ans

Dates prévisionnelles de début d'étude : 01/01/2003de fin d'étude : 31/12/2005