Ostéoporose, une maladie du squelette

Actualités pharmaceutiques

• n° 539 • octobre 2014 •48

pratiquesuivi offi cinal

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http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.08.011

Mots clés - bisphosphonate ; calcium ; densité minérale osseuse ; fracture ; laitage ; ménopause ; ostéoblaste ;

ostéoclaste ; ostéodensitométrie ; ostéoporose ; SERMs ; traitement hormonal substitutif ; vitamine D

Keywords - bisphosphonate; bone densitometry; calcium; dairy produce; fracture; hormone replacement therapy;

menopause; mineral bone density; osteoblast; osteoclast; osteoporosis; SERMs; vitamin D

Ostéoporose, une maladie du squeletteAvec le vieillissement de la population, l’ostéoporose devient une affection très fréquente,

tout particulièrement chez la femme après la ménopause. Elle rend les os beaucoup plus

fragiles et accroît ainsi considérablement le risque de fractures. Il est donc important de

suivre des règles hygiéno-diététiques strictes afin de prévenir les complications, ainsi que

de bien respecter la bonne observance des traitements prescrits.

Osteoporosis, a disease of the skeleton. With the ageing of the population, osteoporosis is becoming a very common condition, particularly among post-menopausal women. It makes the bones much more fragile and thereby significantly increases the risk of fractures. It is therefore important to follow strict lifestyle and dietary guidelines in order to prevent complications, as well as fully comply with prescribed treatments.

L’ ostéoporose et ses fractures associées représentent un véritable problème de santé

publique. Aujourd’hui, le nombre de femmes autour de 65 ans souffrant d’ostéoporose est estimé à 39 %, et il semble que 70 % des femmes âgées de 80 ans et plus en soient atteintes.

Expliquer brièvement la pathologieL’os est en perpétuel remodelage, se résorbant et se formant sans cesse. Ce remodelage osseux assure l’homéostasie phospho-calcique. La résorption osseuse est assurée par des cellules dénom-mées ostéoclastes quand la forma-tion du tissu ostéoïde, qui se minéralise ultérieurement sous l’action de la vitamine D, est assurée par les ostéoblastes. Il existe un équilibre strict entre résorption osseuse et formation osseuse.

F L’ostéoporose est une maladie

diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture de l’os. Il existe un déséquilibre entre la formation de la matrice réalisée par les ostéoblastes

et la résorption assurée par les osté-oclastes. Elle se manifeste donc par une perte de densité minérale osseuse. Or , cet te malad ie augmente considérablement le risque de fractures. Ainsi, ce ne sont pas moins de 60 000 fractures douloureuses des vertèbres, 50 000 fractures du col du fémur et 35 000 fractures du poignet dues à l’ostéoporose qui sont dépistées chaque année.

F Les ostéoporoses primaires ou

“primitives” sont les formes les plus fréquentes, la principale, liée à l’âge, survenant en particulier chez la femme lors de la ménopause et

de la baisse d’hormones sexuelles associées. Il est alors question d’os-téoporose post-ménopausique. La forme sénile apparaît, quant à elle, vers l’âge de 70 ans. Chez des individus très jeunes (25-30 ans), la maladie présente une forte compo-sante génétique.

F Les ostéoporoses secondaires

surviennent à la suite de certaines maladies (hyperactivité de la glande thyroïde ou des glandes para-thyroïdes, polyarthrite rhumatoïde, certaines tumeurs…) ou de traite-ments (corticothérapie ou certains traitements utilisés dans les suites de cancers du sein).

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Stéphane BERTHÉLÉMYPharmacien

Adresse e-mail : [email protected]

(S. Berthélémy).

Pharmacie de Cordouan, 24 avenue de la République, 17420 Saint-Palais-sur-Mer,

France

• Avez-vous souffert une fracture à la suite d’une chute ou d’un choc sans gravité ?

• Avez-vous des antécédents familiaux d’ostéoporose, en particulier de frac-ture du col du fémur ?

• Avez-vous pris un traitement par corticoïdes pendant plus de trois mois consécutifs ?

• Avez-vous déjà effectué une ostéo-densitométrie et, si oui, à quand remonte votre dernier examen ?

• Avez-vous une alimentation suffisam-ment riche en calcium ?

• Suivez-vous un régime alimentaire particulier (végétarien ou végétalien) ?

• Pratiquez-vous un exercice physique régulier ?

Ostéoporose, les questions à poser au comptoir


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F Le diagnostic de l’ostéoporose

s’établit notamment par la réali-sation d’une ostéodensitométrie qui mesure la densité minérale osseuse, la radiographie étant réservée au diagnostic des fractures. Lorsque la maladie est diagnostiquée, cet examen peut être répété tous les deux à trois ans afin d’apprécier l’efficacité du traitement mis en place. La différence, ou déviation standard (DS), entre la mesure de la densité osseuse réalisée chez la patiente et la moyenne établie dans une population du même âge et du même sexe est appelée T-score (encadré 1).

Décrire les facteurs de risquePlusieurs facteurs de risque peu-vent favoriser l’ostéoporose, dont certains sont inévitables et d’autres facilement modifiables :• un apport insuffisant de calcium

par faible consommation de pro-duits laitiers ;

• un âge supérieur à 65 ans ;• le sexe féminin ;• une déficience en estrogènes :

– chez la femme ménopausée, la baisse du taux d’estrogènes entraîne une hyper-résorption ostéoclastique non compensée par une augmentation des fonc-tions ostéoblastiques ; en effet, les estrogènes contrôlent le remodelage osseux et favori-sent la formation d’os jeune ; lorsqu’un déficit en estrogènes

survient au moment de la méno-pause, la perte osseuse s’accé-lère et le risque d’ostéoporose s’élève ; il est donc important de pratiquer des dépistages régu-liers dès la ménopause et de compenser la chute du taux d’estrogènes chez la femme par un traitement hormonal substi-tutif ; les hommes ne sont pas non plus épargnés ;

– l’aménorrhée (absence de règles) et l’oligoménorrhée (règles peu abondantes) ;

– les menstruations tardives ;• une mauvaise acquisition du

capital osseux lors de l’adoles-cence (en fonction de l’activité osseuse, des apports calciques et de la génétique) peut expliquer, chez certains patients, la surve-nue précoce d’une ostéoporose ;

• des antécédents familiaux de fracture du fémur chez un parent ou dans la fratrie ;

• la race caucasienne ou asiatique ;• un faible poids corporel (indice de

masse corporelle [IMC] < 19 kg/m2);• le tabagisme et l’alcoolisme ;• certains médicaments qui peu-

vent accélérer l’ostéoporose comme une corticothérapie au long cours (> trois mois consécu-tifs), les anticonvulsivants comme le phénobarbital ou la phénytoïne, une héparinothérapie prolongée,

les agonistes de la gonado-trophine releasing hormone ( Gn-RH) comme la gonadoréline, les inhibiteurs de l’aromatase uti-lisés dans les cancers du sein, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ou encore les inhibi-teurs de la pompe à protons (IPP), qui tendent à réduire l’absorption intestinale du calcium ;

• une hyperthyroïdie ou une hyper-parathyroïdie susceptibles de favoriser une déminéralisation ;

• certaines pathologies comme un hypogonadisme prolongé, une hyperthyroïdie non traitée, un hypercorticisme ou une hyper-parathyroïdie primitive.

Rappeler les règles d’hygiène essentiellesDes modifications de l’alimentation et une bonne hygiène de vie peu-vent prévenir, retarder ou réduire l’ostéoporose, et ainsi diminuer le risque de fractures.

F Il est important d’avoir une ali-

mentation variée permettant un

apport suffisant en calcium

(tableau 1), en protéines et en

vitamine D, présente dans le sau-mon d’élevage, les sardines, le thon ou encore l’huile de foie de morue. Il est recommandé de consommer au moins un produit laitier par repas, car il représente la source principale

Encadré 1. Interprétation des résultats de l’ostéodensitométrie

F Normal : T-score > -1 déviation standard (DS).

F Ostéopénie : -1 > T-score < -2,5 DS. F Ostéoporose : T-score < -2,5 DS. F Ostéoporose sévère : T-score

< -2,5 DS et présence d’une ou de plusieurs fractures.

La pratique d’une activité physique régulière doit être encouragée, de préférence en plein air pour bénéfi cier de l’exposition solaire.

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de calcium, mais les légumes, les fruits, les céréales et certaines eaux minérales complètent ces apports. Toutefois, les besoins en calcium varient selon les âges et les circons-tances. Tous les aliments riches en fibres comme les légumes secs, les céréales et le son gênent l’absorp-tion du calcium des produits laitiers lorsqu’ils sont pris simultanément. Un excès de viande augmente l’éli-mination du calcium dans les urines.

F I l faut éviter les régimes

pauvres en laitages et les régimes

amaigrissants trop stricts ou, le cas échéant, avoir des apports de calcium suffisants en préférant des produits écrémés ou demi-écré-més. Attention, le “lait” de soja, quant à lui, ne renferme que très peu de calcium.

F Le tabac, ainsi que les excès

de café et de protéines doivent être évités.

F L’immobilisation prolongée est

proscrite et la pratique d’activité physique régulière (30 minutes de marche 3 fois par semaine, de danse ou de vélo) doit être encou-ragée.

F Un ensoleillement suffisant est

nécessaire afin de permettre une bonne synthèse de la vitamine D. Il est recommandé de passer au moins 30 minutes chaque jour à l’air libre pour favoriser l’exposition solaire.

F Certains médicaments doivent

être évités, en particulier les corti-coïdes au long cours. Si une corti-cothérapie de longue durée est inévitable, une surveillance osseuse s’impose.

Expliquer les traitements prescritsAssocié à un exercice physique quo-tidien et une bonne alimentation, le

traitement a pour objectif de corri-ger la fragilité osseuse afin de pré-venir la survenue de fractures ou leur récidive. Deux catégories de médicaments se distinguent :• certains sont dits “ostéoforma-

teurs”, comme le tériparatide qui stimule la reformation naturelle de l’os ;

• les autres sont dits “antirésor-beurs” et diminuent l’activité natu-relle de destruction de l’os, tels les bisphosphonates, le dénosumab, les specific estradiol receptor modulator (SERMs), ou encore les traitements hormonaux sub-stitutifs. F Les bisphosphonates restent la

classe médicamenteuse la plus utilisée dans le traitement de l’ostéoporose. Ils se lient de façon permanente à la surface minérale osseuse et, en inhibant l’activité ostéoclast ique, réduisent la

Tableau 1. Principales sources nutritionnelles de calcium (d’après Ciqual 2012, Dorosz).

Source de calcium Teneur moyenne en calcium

Pour 100 g/100 mL Pour une portion individuelle/1 verre (150 mL)

Lait et laitages

LaitYaourtsFromage blanc frais, petit-suisseEmmental, ComtéCantal, TommeBleu

110 mg150 mg100 mg900 mg800 mg600 mg

120 mg pour un verre, 350 mg pour un bol190 mg pour un yaourt100 mg pour un fromage blanc, 60 mg pour un petit-suisse270 mg240 mg180 mg

Fromages à pâtes molles

ReblochonBrieCamembertChèvre

500 mg350 mg250 à 500 mg100 à 200 mg

150 mg105 mg75 à 150 mg30 à 60 mg

Autres aliments

Fruits secs (amande, noisette, ...)Chocolat au laitLégumes secs (haricot, fève…)ŒufsLégumes vertsChocolat noir

200 mg200 mg150 mg50 à 100 mg60 mg60 mg

40 mg40 mg pour une barre de chocolat au lait110 mg70 à 130 mg pour 2 œufs120 mg pour une portion de légumes verts12 mg pour une barre de chocolat noir

Eaux minérales

HéparContrexBadoit, VittelPerrierVichy Célestins, St YorreEvian, eau du robinetVolvic

60 mg50 mg20 mg15 mg10 mg8 mg1 mg

90 mg75 mg30 mg22 mg15 mg12 mg1,5 mg


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résorption osseuse. Ils sont indi-qués dans l’ostéoporose post-ménopausique avérée et dans l’ostéoporose de l’homme à haut risque de fracture. Trois classes se distinguent :• les bisphosphonates de 1re géné-

ration comme l’étidronate (Didro-nel®), le clodronate (Clastoban®, Lytos®) et le tiludronate (Skelid®) ;

• les bisphosphonates de 2e géné-ration dont le pamidronate (Aredia®), l’alendronate (Fosa-max®, Adrovance®) et l’ibandro-nate (Bonviva®) :

• les bisphosphonates de 3e géné-ration, le risédronate (Actonel®).

L’étidronate doit être administré à jeun (2 heures avant ou après un repas) et de préférence au coucher. L’alendronate et le risédronate doi-vent être pris avec un grand verre d’eau au lever, au moins 30 minutes avant le petit-déjeuner, et la position assise ou debout doit être mainte-nue au moins 30 minutes après la prise. Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont d’ordre digestif : gastralgies, consti-pation, diarrhée. Toutefois, des fractures atypiques peuvent surve-nir après ou sans traumatisme, d’où l’importance d’informer les patients du risque de survenue de ce type de fractures et de réévaluer régulière-ment le traitement, particulièrement après cinq ans d’utilisation.L’acide zolédronique (Zometa®, Aclasta®) est un bisphosphonate administré annuellement en perfu-sion intraveineuse (IV) lente, inhibant puissamment la résorption osseuse par inhibition des ostéoclastes. Il est indiqué dans le traitement de l’ostéo porose post-ménopausique et l’ostéoporose masculine chez les patients à risque élevé de fracture, notamment ceux ayant eu une frac-ture de hanche récente secondaire à un traumatisme modéré. Il peut être prescrit également en cas d’ostéo porose cortisonique.

F L e r a l o x i f è n e ( E v i s t a ®,

Optruma®) est un modulateur

sélectif des récepteurs des estro-gènes de 2e génération, la première étant le tamoxifène. Il possède une activité anti-estrogénique au niveau des seins et de l’utérus, ainsi qu’une activité estrogénique au niveau des os et du bilan lipidique. Il est indiqué dans la prévention et le traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée. Une baisse transitoire de l’international normalized ratio (INR) a été remarquée chez les patientes recevant de façon conco-mitante de la warfarine. Le raloxi-fène peut augmenter les bouffées de chaleur et le risque thrombo-embolique veineux ; il peut enfin causer des crampes musculaires. Il est contre-indiqué chez les femmes ayant eu un cancer du sein ou de l’endomètre.

F Le tériparatide (Forstéo®), frag-ment 1-34 recombinant humain de la parathormone, est un traitement ostéoformateur ayant un effet direct sur les ostéoblastes, entraî-nant un gain progressif de masse osseuse. Son indication est limitée aux ostéoporoses post-ménopau-siques avérées, masculine et corti-sonique. Son remboursement est conditionné par l’existence d’au moins deux fractures vertébrales. Le médicament est prescrit pendant une durée courte, 18 mois au maxi-mum, et l’effet se maintient jusqu’à 30 mois après l’arrêt du traitement. Les principaux effets secondaires sont des nausées, des céphalées, des vertiges, des crampes, une hypercalcémie et une hypotension orthostatique. La prudence est de rigueur en cas d’association aux digitaliques.

F Le ranélate de strontium (Pro-

telos®) est un cation proche du cal-cium, qui stimule la réplication des précurseurs ostéoblastiques et la formation osseuse. Il réduit la résorp-tion osseuse en diminuant la diffé-renciation des ostéoclastes. Suite à la nouvelle réévaluation par l’Agence européenne des médicaments (EMA) en mars 2014, l’utilisation de

Protelos® est désormais réservée au traitement de l’ostéo porose sévère chez la femme ménopausée et l’homme adulte à risque élevé de fracture, et pour lesquels les alter-natives médicamenteuses ne peuvent être utilisées. Chez la femme ménopausée, le ranélate de strontium réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche. Il est conseillé d’ingérer ce médicament deux heures après un repas, avec de l’eau, sans l’associer à un repas à base de lait, de laitages ou de fromages. Deux types d’effets indé-sirables majeurs ont été identifiés :• un risque thromboembolique

veineux ;• un syndrome d’hypersensibilité

médicamenteuse grave (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, ou DRESS).

Des contre-indications cardio-vasculaires sont à prendre en compte, notamment chez les patients ayant des antécédents ou présentant une pathologie car-diaque ischémique, une artério-pathie périphérique et/ou une pathologie vasculaire cérébrale, ou atteints d’hypertension artérielle (HTA) non contrôlée.

F Le dénosumab (Prolia®) est un anticorps monoclonal ayant pour cible le système RANK/RANKL en inhibant la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes. Adminis-tré par voie sous-cutanée tous les six mois, il est indiqué dans l’ostéo-porose post-ménopausique chez la femme à risque élevé de fractures, en relais des bisphosphonates, en cas d’impossibilité de poursuivre ces médicaments.

F La calcitonine (Cadens®,

Calsyn®) est une hormone hypo-ca lcémiante ra lent issant la résorption osseuse en inhibant l’action des ostéoclastes, induisant une baisse de la calcémie. Elle est indiquée dans la prévention de la perte osseuse liée à une immobili-sation prolongée avec des fractures ostéoporotiques récentes.

Pour en savoir plus• Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Protelos® (ranélate de strontium) : nouvelles restrictions d’indications et recommandations concernant la surveillance du traitement. Lettre aux professionnels de santé, 24 mars 2014. www.sante-limousin.fr/travail/reseaux-de-sante/pharmacovigilance/fi chiers/lettres-dinformations/2014/LP%20-%20PROTELOS%20-%20restriction%20dindication%20-%2014.03.2014.pdf

• Bartl R. Ostéoporose : prévention, diagnostic, traitement. Paris: Maloine; 2003.

• Cloutier I. Prévention et traitement de l’ostéoporose. Pharmactuel. 2001;34:125-33.

• Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (Cespharm). Le pharmacien et l’ostéoporose. Fiche technique, octobre 2007. www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante/Connaitre-le-Cespharm/Activites/Conception-et-realisation-d-actions-de-sante-publique/Le-pharmacien-et-l-osteoporose


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Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de

confl it d’intérêts en relation avec

cet article.


F Le traitement hormonal substitutif n’est plus recommandé en première intention dans le traitement de l’ostéo-porose post-ménopausique. Il est conseillé de l’utiliser pendant une période la plus courte possible, à la dose la plus faible possible.

F Un apport alimentaire adéquat

en calcium (dose recommandée de 1 200 mg/jour) favorise une meilleure densité minérale osseuse avant l’âge de 30 ans et réduit la perte osseuse par la suite. Il a été démontré qu’au cours du vieillisse-ment, notamment après la méno-pause chez la femme et après 65 ans chez l’homme, l’absorption intestinale du calcium diminue. Par ailleurs, si l’apport est insuffi-sant, une supplémentation calcique est indiquée, en particulier avec du

carbonate de calcium qui doit être pris de préférence avec des ali-ments afin d’améliorer son absorp-tion, et en doses fractionnées.

F La vitamine D est une vitamine liposoluble qui n’est pas apportée majoritairement par l’alimentation, mais essentiellement produite sous l’action des ultraviolets (UV). Elle a pour rôle essentiel d’augmenter l’absorption intestinale du cal-cium. Une carence en vitamine D peut contribuer à une faible densité minérale osseuse et à l’apparition de fractures chez des patients ostéo-porotiques. La supplémentation en fonction de la carence et de l’enso-leillement est de 400 à 800 UI/jour per os. Un traitement intermittent à forte dose (200 000 UI tous les six mois ou 100 000 UI tous les trois mois) peut être une alternative efficace (Uvedose®, Zyma D®…).

F Les supplémentations vita-

mino-calciques sont souvent associées pour permettre une dimi-nution significative de la survenue de fractures (Cacit D3®, Orocal D3®, Fixical D3®…).

Donner des conseils complémentaires

F Il est possible de proposer des

traitements homéopathiques, qui ont une action dans la régulation du métabolisme calcique :• Parathyroïdinum 15 ou 30 CH à

raison d’une dose par semaine ;• Folliculinum 5 CH, cinq granules

par jour, associé à FSH 30 CH (une dose par mois permet de sti-muler la production naturelle d’estro gènes).

Afin de soulager l’ostéoporose en complément des traitements allo-pathiques précédemment cités, il est possible de conseiller :• Silicea 7 CH à raison de cinq gra-

nules le matin, ou Silicea 30 CH une dose par mois ;

• Symphytum 5 CH à raison de cinq granules le soir au coucher, posologie à augmenter en cas de fracture spontanée ;

• Natrum muriaticum 9 CH une dose par semaine ;

• Osseine 4 CH et Cartilago 4 CH à raison de cinq granules de chaque par jour, pour pallier les carences en calcium. F La phytothérapie aide à traiter

l’ostéoporose, à soulager les dou-leurs et limiter le risque de fractures : alfalfa ou luzerne, ortie, prèle, litho-tame, bambou (Arkogélules®, Elusanes®).

F La prévention des chutes ne doit pas être négligée. La correction des troubles visuels est essentielle : la cataracte peut induire des troubles d’appréciation des dis-tances. Toutefois, le port de lunettes de presbytie ou de verres progres-sifs peut engendrer des chutes par mauvaise vision du sol.La prise en charge des troubles de l’équilibre et de la marche nécessite l’utilisation de canne de marche, d’un déambulateur, le port de chaussures orthopédiques, de semelles antidérapantes, de protec-teurs de hanche… Les réveils noc-turnes doivent être évités et le passage du décubitus à la position debout de façon progressive doit être rappelé afin de diminuer l’hypo-tension orthostatique.L’habitat doit être adapté : revoir les baignoires et les receveurs de douches, éviter les escaliers, instal-ler une barre d’appui, supprimer les tapis, les tabourets et autres esca-beaux, recourir à des revêtements de sols antidérapants, utiliser des pinces de préhension pour ramas-ser les objets tombés à terre.Les médicaments qui abaissent la vigilance doivent être évités et la tension artérielle surveillée. w

Un apport alimentaire adéquat en calcium favorise une meilleure densité minérale osseuse avant l’âge de 30 ans et réduit la perte osseuse par la suite.

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Pour en savoir plus• Direction générale de la santé et Association française de lutte antirhumatismale (Afl ar). Prévention des fractures liées à l’ostéoporose : nutrition de la personne âgée. www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/actions42_pa.pdf

• Haute Autorité de santé (HAS). Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse, juillet 2006. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_synthese.pdf

• Roux S. Nouvelles cibles thérapeutiques dans l’ostéoporose. Rev Rhum. 2010;77:257-63.

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