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Prenons des précautionsoui, mais lesquelles ?

Crespin C. ADJIDÉ

Unité d’hygiène et d’épidémiologie hospitalièreCHU Amiens-Picardie

[email protected]

CC ADJIDÉ, JAHP, Noyon 2015 2

Prenons des précautions

PrécautionDisposition, mesure, pour éviter,

prévenir un mal, un risque, un danger éventuel (Larousse®)

Précautionmise en place d’emblée

contextuelle


Précautions dans un établissement de santé

Semmelweis,1847

Prévenir un risquePatientProfessionnelVisiteur

� Prévenir le risque infectieux

Lavage des mains dans une maternité vers 1850Hygiène moderne


� Les précautions «standard» (PS) - Systématiques (personnel, patients)

Pierre angulaire : hygiène des mains

Prévenir le risque infectieux associé aux soins (IAS)

� Les précautions complémentairesd’hygiène (PCH)

- Contextuelles pour être efficace conte contre la dissémination des microorganismes

- Raisonnées et à bon escient

� PS ± PC = Précautions d’hygiène


Prévention du risque IAS:hygiène des mains par FHA ou l’arme fatale

Produits hydro-alcooliques (PHA)

� Pré-requis

� �

� Systématique

� Conditions


Prévention du risque IAS - 2

� Se protéger contre gouttelettes et droplet

� Se protéger contre aérosols

� Hygiène des mainsPrécautions standard

+ Complémentaires

� Se prémunir contre le RI Professionnel

� Protéger satenue de travail


Un soin propre est un soin plus sûr

Tout soin réalisésous ces conditions

SAVE LIVES: Clean Your Hands -WHO's global annual call to action for health workers

Prévention du risque IAS:hygiène des mains par FHA ou l’arme de

recours systématique


Les précautions d’hygiène:sommes-nous armés pour les mettre en œuvre ? - 1

Rapport audit précautions standard 2011,GREPHH


Les précautions d’hygiène:sommes-nous armés pour les mettre en œuvre ? - 2



Prenons-nous réellement les précautions d’hygiène ? - 1




Prenons-nous réellement les précautions d’hygiène ? - 2

203 840 professionnels de santé

38,8% d’infirmiers, 30,3% d’aides-soignants ou auxiliaires de puériculture, 8,8% d’agents hospitaliers et 6,2% de médecins, chirurgiens ou internes


ENP 2012 vs. 2006 : Prévalence des patients infectés, par type de séjour (données brutes)

Type séjour

Patients inclus Infectés (toutes IN) Infectés (au-moins une IN acquise)

2006 2012 2006 2012 Evolution 2006 2012 Evolution

N N N % N % % N % N % %

Court séjour 149 887 147 195 7 899 5,3 8 310 5,6 7,1 6 634 4,4 6 541 4,4 0,4

Médecine 75 889 80 904 3 925 5,2 4 338 5,4 3,7 3 144 4,1 3 204 4,0 -4,4

Chirurgie 49 846 43 487 2 667 5,4 2 475 5,7 6,4 2 324 4,7 2 056 4,7 1,4

Obstétrique 19 026 16 993 182 1,0 130 0,8 -20,0 167 0,9 117 0,7 -21,6

Réanimation 5 126 5 811 1 125 21,9 1 367 23,5 7,2 999 19,5 1 164 20,0 2,8

SSR 50 248 61 998 3 650 7,3 3 926 6,3 -12,8 2 458 4,9 2 548 4,1 -16,0

SLD 47 160 22 292 2 009 4,3 851 3,8 -10,4 1 939 4,1 766 3,4 -16,4

Psychiatrie 34 366 35 469 521 1,5 330 0,9 -38,6 475 1,4 291 0,8 -40,6

Total 281 661 266 954 14 079 5,0 13 417 5,0 0,5 11 506 4,1 10 146 3,8 -7,0

Type séjour

Patients inclus Infectés (toutes IN) Infectés (au-moins une IN acquise)

2006 2012 2006 2012 Evolution 2006 2012 Evolution

N N N % N % % N % N % %

Court séjour 149 887 147 195 7 899 5,3 8 310 5,6 7,1 6 634 4,4 6 541 4,4 0,4

Médecine 75 889 80 904 3 925 5,2 4 338 5,4 3,7 3 144 4,1 3 204 4,0 -4,4

Chirurgie 49 846 43 487 2 667 5,4 2 475 5,7 6,4 2 324 4,7 2 056 4,7 1,4

Obstétrique 19 026 16 993 182 1,0 130 0,8 -20,0 167 0,9 117 0,7 -21,6

Réanimation 5 126 5 811 1 125 21,9 1 367 23,5 7,2 999 19,5 1 164 20,0 2,8

SSR 50 248 61 998 3 650 7,3 3 926 6,3 -12,8 2 458 4,9 2 548 4,1 -16,0

SLD 47 160 22 292 2 009 4,3 851 3,8 -10,4 1 939 4,1 766 3,4 -16,4

Psychiatrie 34 366 35 469 521 1,5 330 0,9 -38,6 475 1,4 291 0,8 -40,6

Total 281 661 266 954 14 079 5,0 13 417 5,0 0,5 11 506 4,1 10 146 3,8 -7,0


Incidences globales régionales des SARM /1 000 jh (court séjour hors psychiatrie, n=935)

BMR-Raisin 2013


Incidences globales régionales des EBLSE /1 000 journées d’hospitalisation (court séjour, n=935)

BMR-Raisin 2013


Staphylococcus aureus : percentage (%) of invasive (blood and cerebrospinal fluid) isolates resistant to

meticillin (MRSA), EU/EEA, 2012

Annual epidemiological report 2014, ECDC


Klebsiella pneumoniae : percentage (%) of invasive (blood and cerebrospinal fluid) isolates with combined resistance

(resistant to third-generation cephalosporins, fluoroquinolones andaminoglycosides), EU/EEA, 2012


Les précautions d’hygiène :la compliance à l’hygiène est-elle bien mesurée

� Observation directe :

biais, surestimation, écart avec les guidelines

96 études (Erasmus et al ICHE 2010; 31(3) : pp. 283-294)Taux global médian de compliance : 40%. Réa (30%–40%) vs autres secteurs de soins (50%–60%)Médecins(32%) vs infirmiers (48%)Avant contact avec le patient (21%) vs (47%) après contact.


Majorité des cas (Erasmus et al. ICHE 2010; 31 (3): pp. 283-294) � bas taux d’observance : charge de travail élevée et/ou

prise en charge impliquant un médecin� taux d’observance élevé : tâches/soins sales, usage de PHA,

rétroinformlation efficace sur la pratique, matériels et équipements accessibles

� Conclusions.Non observance des guidelines sur l’hygiène des mains est universelle Nécessité de méthodes standardisées d’évaluation, de suivi et de recherche sur ce sujetNécessité de recourir aux méthodes issues des sciences sociales et psychologique pour mieux expliquer la complexité de l’hygiène des mains





The overall analysis : * accuracy of 99.02% (97.2–99.8)* sensitivity of 95.65% (87.8–99.1) * specificity of 100% (98.5–100)

S. Boudjema, J.C. Dufour, A.S. Aladro, I. Desquerres, P. BrouquiMediHandTrace®: a tool for measuring and understanding hand hygiene adherenceClin Microbiol Infect 2014 jan; 20 (1): 22–28



Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (MIT) du Pr Philippe BROUQUI, Hôpital Nord, A-P Marseille

S. Boudjema, J.C. Dufour, A.S. Aladro, I. Desquerres, P. BrouquiMediHandTrace®: a tool for measuring and understanding hand hygiene adherenceClin Microbiol Infect 2014 jan; 20 (1): 22–28


Résultats� Plateau repas perturbe l’hygiène des mains par FPHA:

87% non observance p< 0,0003� Actes de ménages et patient:

100% non observance p< 0,0001� Port des gants et hygiène des mains:

76% non observance p< 0,037� Quand C. difficile:

51% parcours avec port de gants17,5% de conformité au port de gants90 % de non observance quand pas de gants

Boudjema et al., MediHandTrace(®) : A tool for measuring and understanding hand hygiene adherence. Clin Microbiol Infect. 2014 Jan;20(1):22-8

28 %



� 22,6 % du personnel soignant réalise une HdM avant d'entrer en contact avec les malades et 21 % le font uniquement après (mars 2015)




Prévention du risque IAS:hygiène des mains par FHA

Produits hydro-alcooliques (PHA)

"Si l'on se désinfecte bien les mains avant de pratiquer des soins, le risque de transmission de bactéries est quasiment nul"Pr Philippe Vanhems, responsable Cclin du Sud-Est(recueilli par Anne Prigent - le 29/11/2013 ; Le Figaro Santé)

http://www.qualite-securite-soins.fr/


Prévenir le risque IAS:précautions complémentaires

?- Notion sur l’agent infectieux� sur la transmission

- Notions sur le risque infectieuxEt perception du risque infectieux

Exigences pour l’efficiente� les bonnes " barrières"� au bon moment� au bon endroit


Non observance de l’hygiène des mains:quels déterminants ?

Non observance à l’hygiène des mains est multifactorielle�� Facteurs contextuels

Plateau repas/ Matériel de soinsPort de gants, etc.

Type de précautions complémentaires d’hygièneType de soins

�� Facteurs individuels:Socio démographiqueCulturelÉducationFormation--------� Perception du risque infectieux

�� Facteurs liés à la politique de prévention du risque IAS


Prévenir le risque IASPS ou PS+ PC

Objectif : application des PS

Ne respecter que les PS à la portée de tous les acteurs de soins ?

D’accord mais alorsInfections à germes à tropisme environnemental particulier ?

Infections à ERGInfections à Clostriodium difficile ?

Infections à germes Muti-R émergents ?

Monitoring formation active et rétro-information


Objectif et Moyen de suivi



Quelles mesures pour quoi faire ?

Un homme, 41 ans, géorgien, vit en France depuis 2 mois. Travaille dans une entreprise de BTP comme plaquiste. Il parle quelques mots d’anglais, s’exprime couramment en russe et en géorgien. Son français parlé est utilitaire.

Il est amené aux urgences par un collègue de chantier après une chute d’escabeau. Il se plein de l’épaule.

Accueil aux urgencesIl est interrogé par une IDE (IAO), par un externe et un interne

sur son identité, sa nationalité, les raisons de sa présence aux urgences. Son collègue a servi de traducteur.

Antécédents médicaux : RAS, pas de traitement en cours. Il tousse de temps en temps.

Face à la réalité - 1



Examen médical par l’interneExamen réalisé sans friction hydro-alcoolique des mains, mais a mis des gants sans talc à usage unique. Demande : une radiographie de la clavicule pour rechercher une fracture, examens biologiques systématiques (IONO, NFS).Il n’a rien décelé au niveau pulmonaire.En attendant son examen radiologique, le patient est pris d’une quinte de toux. Une infirmière lui demande si tout va bien. La réponse évasive à son interrogation lui fait rappeler l’interne qui, après examen, décide de rajouter une radiographie pulmonaire.




Examen radiologique réalisé normalement, sans mesure particulière. Les résultats confirment la fracture claviculaire et retrouvent un aspect d’infiltrats pulmonaires aux 2 bases. Tuberculose ? Àconfirmer.Appel à l’interne d’orthopédie-traumatologie.Membre supérieur immobilisé, strapping. Orientation en UHTCD, sortie prévue demain après prélèvement pulmonaire pour recherche de BK. Un interne de médecine remarquant l’origine et son entrée récente en France demande la recherche de BHRe (EPC, ERG) + SARM.




Recherche de SARM par PCR en temps réel sur GeneXpertTM: positif

Recherche de vanA vanB sur GenexXertTM : positif ; Culture (écouvillon rectal) mise en route pour confirmation d’E

feacium Vanco-R le lendemain, et culture (écouvillon rectal) pour la recherche d’EPC par XpertCarba (GeneXpertTM) le lendemain.




LendemainExamen du patient et prélèvement de LBA réalisé par un interne de pneumologie. Port de masque FFP2 et mesures d’hygiène adaptées.Le pneumologue a omis de signaler son observation et la suspicion de tuberculose dans le dossier électronique du patient.Prise en charge technique du LBA sous PSM type 2B + masque FFP2 et protection de la blouse.Examen microscopique direct du LBA : BAAR +++.L’orthopédiste consulté, demande que le le patient soit emmenéau bloc opératoire pour la réduction de sa fracture de la clavicule.Pas de précaution particulière lors de l’extubation du patient.




Lendemain - suiteTransfert en orthopédie. La tuberculose avec BARR positif au direct est signalé au service.

Résultats du laboratoire d’hygiène : patient SARM+, ERG- et EPC+ (Kpn Oxa-48).


La vraie vie : la perception du risque reste un long et sinueux chemin


� Sortir des toilettes sans se laver les mains : 70 % des gens

http://www.qualite-securite-soins.fr


http://ww

w.qualite-securite-soins.fr

� Se focaliser sur :l’hygiène des mains par FHA la prévention du RIP

� Modèle de formation et sensibilisation du personnelmultimodalparticipatif

Un pessimiste voit la difficulté

dans chaque opportunité, un

optimiste voit l'opportunité dans

chaque difficulté.Winston Churchill (1874 - 1965)

Mes questions :

1. Les précautions standards peuvent-elles, à elles seules, suffire àprévenir efficacement le risque infectieux associé aux soins dans un établissement de santé ?

2. Pensez-vous que tous les soignants, médicaux et paramédicaux, puissent être amenés par des voies et moyens multiples et variés, à tous scrupuleusement respecter l’hygiène des mains par friction hydro-alcoolique ?

2. Les modalités actuelles de formation/sensibilisation des personnels de santé sont-elles suffisantes à augmenter de façon durable le respect de l’hygiène des mains par friction hydro-alcoolique au cours des soins ?


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