Outbreak investigation questionnaire FWD - Repository …ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/healthtopics/... · Web view(0312) Sauge (0313) Thé contenant des herbes fraîches

Questionnaire d’enquête concernant les foyers de maladies d’origine alimentaire et hydrique

Banque de questions destinée à faciliter l’étude

des foyers de maladies

Citation suggérée: Centre européen de prévention et de contrôle des maladies. Questionnaire d’enquête concernant les foyers de maladies d’origine alimentaire et hydrique – Banque de questions destinée à faciliter l’étude des foyers de maladies [Octobre 2016], Stockholm, 2016.

© Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, Stockholm, 2016.

Table des matières1 Questions générales et démographiques (h-1)............................................................................4

Questions à préremplir (h-2)........................................................................................................4Données démographiques (h-4)...................................................................................................5

2 Questions relatives à la maladie (h-5)..........................................................................................7Épisode de maladie (h-6).............................................................................................................7Antécédents du patient (h-7).......................................................................................................8Contact avec d’autres personnes concernées (h-8).....................................................................9Source/vecteur d’infection possible (h-9)...................................................................................10

3 Questions relatives aux voyages (h-11).....................................................................................124 Habitudes alimentaires, allergies et régime (h-12)....................................................................145 Habitudes d’achat (h-13)...........................................................................................................156 Restaurants et autres lieux de restauration (h-14)....................................................................177 Légumes et produits à base de légumes (h-15).........................................................................19

Laitues et salades composées (h-16).........................................................................................19Autres légumes (h-17)................................................................................................................20Légumineuses/légumes secs/substituts de viande (h-18)..........................................................21Jus de légumes (h-19)................................................................................................................22Graines germées, pousses et jeunes plants (h-20)....................................................................22Herbes aromatiques et épices (h-21).........................................................................................23Champignons (h-22)...................................................................................................................24

8 Fruits et produits à base de fruits (h-23)....................................................................................25Fruits (à l’exception des baies) (h-24)........................................................................................25Baies (h-25)................................................................................................................................25Produits à base de fruits (h-27)..................................................................................................26Jus de fruits et smoothies (h-28)................................................................................................26

9 Fruits à coque et graines (h-29).................................................................................................2710 «Superaliments» (h-30)..............................................................................................................2811 Viande et produits à base de viande (h-31)...............................................................................28

Saucisses (h-32).........................................................................................................................28Bœuf (h-33)................................................................................................................................29Porc (h-34)..................................................................................................................................30Mouton/agneau (h-35)................................................................................................................31Volaille (h-36).............................................................................................................................31Gibier (h-37)...............................................................................................................................33Autres viandes (h-38).................................................................................................................33Autres produits à base de viande (h-39)....................................................................................33

12 Poissons et fruits de mer (h-40).................................................................................................35Poissons (h-41)...........................................................................................................................35

2

Fruits de mer (h-42)...................................................................................................................3713 Lait et produits laitiers (h-43).....................................................................................................38

Lait (h-44)...................................................................................................................................38Produits laitiers (à l’exception des fromages) (h-45).................................................................38Fromages (h-46).........................................................................................................................39

14 Œufs et produits à base d’œufs (h-47).......................................................................................42Œufs (h-48)................................................................................................................................42Produits à base d’œufs (h-49)....................................................................................................43

15 Autres produits alimentaires (h-50)...........................................................................................44Produits céréaliers (h-51)...........................................................................................................44Chocolat (h-52)...........................................................................................................................44Miel (h-53)..................................................................................................................................45Sauces, condiments et vinaigrettes (h-54).................................................................................45Vitamines et compléments alimentaires (h-55).........................................................................45

16 Produits alimentaires pour les jeunes enfants (h-56).................................................................4717 Eau et boissons à base d’eau (h-57)..........................................................................................49

Boissons à base d’eau (h-58).....................................................................................................49Contact avec l’eau (h-59)...........................................................................................................50

18 Contact avec des animaux (h-60)..............................................................................................5119 Journal alimentaire (h-61)..........................................................................................................5420 Questions finales (h-62).............................................................................................................58

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1 Questions générales et démographiques (h-1)

Questions à préremplir (h-2)1.1 Identifiant de l’épidémie (0001):

1.2 Date de début de l’enquête sur l’épidémie (0002): le __ /__ / __ (jj/mm/année)

1.3 Maladie (0003):

1.4 Agent pathogène (présumé) (0004):

1.5 Pays enquêtant sur l’épidémie (0005):

1.6 Identifiant/numéro national de la personne interrogée (0006):

1.6 Identifiant du laboratoire (0007):

1.7 Nom de la personne interrogée(0008):

1.8 Interrogée par (0009):

1.9 Date de réponse au questionnaire (0010): __ /__ / __ (jj/mm/année)

1.10 La personne concernée est-elle décédée? (0011)

Oui, le __ /__ / __ (jj/mm/année) Non

1.11 La période de référence [T] à appliquer tout au long du questionnaire est la suivante: ___

Début de l’entretien (h-3)

Enquêteur: Bonjour, je suis [nom], je vous appelle de la part de [institut]. Je vous contacte car plusieurs cas de [maladie] ont été observés au sein de la population locale et nous essayons d’identifier la source de l’infection afin de pouvoir éviter sa propagation. Nous pensons que cette épidémie est d’origine alimentaire et selon nos informations, vous êtes parmi les personnes susceptibles d’être liées à l’apparition de la maladie. Dans le cadre de l’enquête sur cette épidémie, je souhaiterais vous poser quelques questions au sujet de votre maladie et des aliments que vous avez consommés avant de tomber malade. Cela prendra environ [durée] minutes. La participation à l’enquête n’est pas obligatoire, vos informations personnelles seront traitées de manière strictement confidentielle et seront détruites ou rendues anonymes après la fin de l’enquête. Ni votre nom ni aucune autre information permettant de vous identifier n’apparaîtra sur les rapports élaborés dans le cadre de cette étude.

Merci d’avance pour votre collaboration.

Auto-administré: Madame, Monsieur, vous recevez ce courrier électronique car plusieurs cas de [maladie] ont été relevés au sein de la population locale et nous essayons d’identifier la source de l’infection afin de pouvoir éviter sa propagation. Nous pensons que cette épidémie est d’origine alimentaire et selon nos informations, vous êtes parmi les personnes susceptibles d’être liées à l’apparition de la maladie. Dans le cadre de

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l’enquête sur cette épidémie, nous souhaiterions vous poser quelques questions au sujet de votre maladie et des aliments que vous avez consommés avant de tomber malade. Cela prendra environ [durée] minutes. La participation à l’enquête n’est pas obligatoire, vos informations personnelles seront traitées de manière strictement confidentielle et seront détruites ou rendues anonymes après la fin de l’enquête. Ni votre nom ni aucune autre information permettant de vous identifier n’apparaîtra sur les rapports élaborés dans le cadre de cette étude.

Merci d’avance pour votre collaboration.

1.12 Souhaitez-vous continuer à répondre aux questions? (0012)

Oui Oui, mais en remplissant moi-même le questionnaire: _______________ (adresse de courrier électronique) Non J’ai besoin de plus d’informations, veuillez préciser

1.13 Pouvons-nous poursuivre maintenant ou préférez-vous que je vous rappelle plus tard ou un autre jour? (0013)

1.13.1 Si le moment ne vous convient pas, quand serait-il préférable que je vous rappelle? ______

1.13.2 Si vous ne souhaitez pas participer, puis-je vous demander pourquoi?

Données démographiques (h-4)

1.1 Le questionnaire est rempli par (0014): (0014 1) la personne concernée (0014 2) père/mère (0014 3) conjoint (0014 4) autre personne, veuillez préciser

Enquêteur et auto-administré: Si vous n’êtes pas la personne concernée, veuillez répondre à toutes les questions du point de vue de cette dernière, dans la mesure du possible.

1.2 Sexe (0015): (0015 1) Masculin (0015 2) Féminin

1.3 Âge (0016a): __ ans (ou mois pour les moins de 2 ans (0016b))

1.4 Date de naissance (0017): __ /__ / __ (jj/mm/année)

1.5 Adresse:

1.6 Code postal:

1.7 Ville (0020):

1.8 Pays de résidence (0021):

1.9 Numéro de téléphone auquel vous pouvez être contacté: (fixe) (mobile)

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1.10 Exercez-vous une activité professionnelle? (0024)

Oui, veuillez préciser votre profession et votre lieu de travail (0024 1) Non (0024 0)

1.11 En dehors de votre foyer, êtes-vous d’une quelconque façon impliqué dans la production, la préparation de nourriture ou le service (restauration)? (0026)

Oui, veuillez préciser (0026a)

Non (0026b)

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2 Questions relatives à la maladie (h-5)

Épisode de maladie (h-6)

Enquêteur: Nous allons poursuivre cet entretien avec des questions concernant la maladie gastro-intestinale dont vous avez souffert récemment.

Auto-administré: Les questions suivantes portent sur la maladie gastro-intestinale dont vous avez souffert récemment.

2.1 Quand les premiers symptômes sont-ils apparus? (0027)

(0027 1) Je n’ai eu aucun symptôme. (0027 2) Les premiers symptômes ont été _______________ et sont apparus le __ /__ / __ (jj/mm/année) ou autour du ________ (0027a)

2.2 Date de début de la maladie (0028): ______ ou inconnu

2.3 Combien de temps votre maladie a-t-elle duré? (0029) __ jours

2.4 Êtes-vous guéri ou êtes-vous toujours malade? (0029a) Guéri Toujours malade

2.5 Avez-vous présenté les symptômes suivants? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0030)

O/N/?Date d’apparition

Remarques

Diarrhée (0031)

Si oui, indiquez le nombre maximal de fois où vous êtes allé à la selle au cours d’une période de 24 heures: ____ (0031a)Avez-vous remarqué une quelconque particularité dans l’aspect des diarrhées? ____ (0031b)

Selles de couleur claire (0033)Nausées (0034)Vomissements (0035)Douleurs abdominales/crampes (0036)Fièvre (>38 ̊C) (0037) Si oui, quelle température? __ ̊C (0037a)Frissons (0038)Courbatures (0039)Douleurs articulaires (0040)Douleurs musculaires (0041)Fatigue inhabituelle (0042)Constipation (0043)Flatulences (0044)Maux de tête (0045)Jaunisse/yeux jaunes (0047)Urine foncée (0048)Problèmes oculaires (0049)Faiblesse (0050)Difficulté à avaler (dysphagie) (0051)Miction douloureuse (dysurie) (0052)Faiblesse ou difficulté à se mouvoir (parésie d’un ou

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plusieurs membres) (0053)Perte des fonctions musculaires (paralysie d’un ou plusieurs membres) (0054)Bactériémie/septicémie (0056)Pneumonie (1099)Perte d’appétit (0057)Étourdissements (0058)Autres symptômes (0059) Si oui, veuillez préciser (0059a)

2.6 Avez-vous consulté un professionnel de la santé (par ex. un médecin ou un infirmier) pour un de ces symptômes? (0061)

(0061_1) Oui (0061_0) Non

2.6.1 Si oui, quelle est la date de la première consultation? __ /__ / __ (jj/mm/année) (0061a)

2.7 Vous êtes-vous rendu aux urgences pour cette maladie? (0062)

(0062 1) Oui (0062 0) Non

2.8 Avez-vous été admis à l’hôpital en raison de cette maladie? (0063)

(0063 1) Oui (0063 0) Non

Si oui,

2.8.1 Quel était/est le nom de cet hôpital? (0063a)

2.8.2 Quand avez-vous été admis? __ /__ / __ (jj/mm/année) (0063b)

2.8.3 Êtes-vous toujours hospitalisé?

Oui Non, veuillez préciser la date de sortie.__ /__ / __ (jj/mm/année) (0063c)

2.9 Un échantillon de selles a-t-il été prélevé? (0064)

(0064 1) Oui (0064 0) Non (0064 1) Je ne sais pas

2.9.1 Si oui, quels ont été les agents pathogènes identifiés?

2.10 Un prélèvement sanguin a-t-il été effectué? (0065)


2.10.1 Si oui, quels ont été les agents pathogènes identifiés?

2.11 Y-a-t-il quelque chose de spécial que vous avez éprouvé au cours de votre maladie et dont vous souhaitez nous informer? (0066)

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Antécédents du patient (h-7)

2.12 Avez-vous été vacciné contre [maladie]? (0067)


Si oui,

2.12.1 Quand avez-vous été vacciné? (0067a)

2.12.2 Combien de doses de vaccin avez-vous reçues? (0067b)

2.12.3 Quel type de vaccin avez-vous reçu? (0067c)

2.13 Souffrez-vous d’une maladie chronique (par ex. maladie de Crohn, maladie du système immunitaire, diabète)? (0069)

(0069 1) Oui, veuillez préciser (0069 0) Non

2.14 Avez-vous pris l’un des médicaments mentionnés ci-dessous au cours des trois mois précédant l’infection? (0070)

(0070 1) Oui, des antiacides (veuillez préciser) (0070a)

(0070 2) Oui, des antibiotiques (veuillez préciser) (0070b)

(0070 3) Oui, des immunosuppresseurs (y compris chimiothérapie) (veuillez préciser) (0070c)

(0070 0) Non (0070 9) Je ne sais pas

2.15 Avez-vous été hospitalisé ou avez-vous séjourné dans un centre de soins palliatifs, une maison de soins ou un établissement similaire durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (0071)

(0071 1) Oui (0071 0) Non

Si oui,

2.15.1 Où était-il situé? (0071a)

2.15.2 Quand y avez-vous séjourné? Du __ /__ / __ (0071b) au __ /__ / __ (jj/mm/année) (0071c)

Contact avec d’autres personnes concernées (h-8)

Enquêteur: Afin d’appréhender les autres cas potentiels dans votre entourage, je vais maintenant vous poser des questions au sujet de votre foyer et de vos fréquentations.

Auto-administré: Afin d’appréhender les autres cas potentiels dans votre entourage, les questions suivantes portent sur votre foyer et vos fréquentations.

2.16 Combien de membres, vous compris, votre foyer compte-t-il? (0072)

___ personnes, dont __ adultes, __ enfants de 2 à 16 ans, ___ enfants de moins de 2 ans.

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2.17 Un membre de votre foyer a-t-il présenté des symptômes similaires? (0073)

(0073 1) Oui (0073 0) Non (0073 9) Je ne sais pas/je ne me souviens plus

Si oui, combien de personnes sont tombées malades (en plus de vous-même) (0074)

2.17.1 la même semaine? __ personnes (0074a)

2.17.2 la semaine précédente? __ personnes (0074b)

2.17.3 la semaine suivante? __ personnes (0074c)

2.18 À l’exception des membres de votre foyer, avez-vous eu des contacts avec une personne présentant des symptômes similaires durant la semaine précédant l’apparition des symptômes? (0075)

(0075 1) Oui (0075 0) Non/je ne sais pas/je ne me souviens plus

2.19 Si vous avez eu des contacts avec d’autres personnes concernées, merci de fournir les informations suivantes. (0076)

N° Nom de la personne

Lien avec la personne

Âge, sexe

Date de l’apparition des symptômes

Symptômes

1 (0076a)2 (0076b)3 (0076c)

2.20 Si d’autres personnes ont été malades en même temps que vous, avez-vous partagé un repas ou participé à un événement avec elles? (0077)


2.20.1 Si oui, veuillez préciser le repas ou l’événement. (0077a)

2.21 Avez-vous eu des contacts avec des enfants fréquentant un service de garderie durant [T] avant l’apparition des symptômes? (0078)

(0078 1) Oui, veuillez préciser (0078 0) Non (0078 9) Je ne sais pas/je ne me souviens plus

Si oui,

2.21.1 Quels sont le nom et l’adresse de la garderie? (0078b)

2.21.2 Avez-vous connaissance d'une quelconque maladie apparentée au sein de la garderie? (0078c)

(0078c 1) Oui (veuillez spécifier) (0078c 0) Non

2.22 Disposez-vous d’autres informations qui pourraient être pertinentes à propos de vos contacts avec d’autres personnes malades? (0079)

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Source/vecteur d’infection possible (h-9)

2.23 Selon vous, quelle est la cause de votre maladie? (0080)

2.24 Avez-vous consommé des aliments ou des boissons qui, selon vous, présentaient une odeur ou un goût laissant penser qu’ils étaient avariés? (0081)

(0081 1) Oui (0081 0) Non

2.24.1 Si oui, de quel aliment/boisson s’agissait-il, quand et où l’avez-vous consommé? (0081a)

2.25 Avez-vous consommé des aliments ou des boissons ayant dépassé la date de péremption? (0082)

(0082 1) Oui (0082 0) Non

2.25.1 Si oui, de quel aliment/boisson s’agissait-il, quand et où l’avez-vous consommé? (0082a)

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3 Questions relatives aux voyages (h-11)

Enquêteur et auto-administré: Les questions suivantes portent sur les déplacements que vous avez effectués en [pays] et à l’étranger ainsi que sur les produits alimentaires ramenés de l’étranger par vous-même ou une personne que vous connaissez.

3.1 Avez-vous passé une ou plusieurs nuits en dehors de votre foyer (par ex. visite à la famille ou voyage d’affaires), mais dans le [pays] durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (0084)

(0084 1) Oui (0084 0) Non

Si oui, veuillez préciser:

N°Ville(s) où vous avez séjourné ou avez pris un repas

Nom du restaurant ou de l’endroit où vous avez pris un repas

DateMode de transport à destination de cette ville

1234

3.2 Vous êtes-vous rendu à l’étranger durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (0085)

(0085 1) Oui (0085 0) Non

Si oui, veuillez préciser:

N°

Ville(s) où vous avez séjourné ou avez pris un repas

Nom du pays

Nom du restaurant ou de l’endroit où vous avez pris un repas

Date

Mode de transport à destination de cette ville

1234

3.3 Avez-vous mangé durant le transport (par ex. dans l’avion, le train)? (0099)

(0099 1) Oui, veuillez préciser (0099 0) Non

3.4 Avez-vous demandé des conseils médicaux au sujet de votre voyage à l’étranger avant le départ? (0106)

(0106 1) Oui (0106 0) Non

Si oui,

3.4.1 Qui avez-vous consulté? (0106a)3.4.2 Quel est le vaccin qui vous a été recommandé? (0106b)3.4.3 Quel vaccin avez-vous pris en relation avec ce voyage? (0106c)

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3.5 Avez-vous toujours mangé en recourant exclusivement aux services de votre hôtel ou centre de vacances (y compris les différents restaurants du complexe hôtelier, le cas échéant)? (0107)

(0107 1) Oui (0107 0) Non

3.5.1 Si oui, dans quels restaurants de l’hôtel ou du centre de vacances avez-vous mangé? (0107c)

3.5.2 Si non, quels repas avez-vous pris en dehors de l’hôtel ou du centre de vacances et à quel endroit? (0107d)

3.6 Avez-vous ramené des produits alimentaires de votre voyage et les avez-vous consommés? (0111)

(0111 1) Oui (0111 0) Non

3.6.1 Si oui, de quel type de produits s’agissait-il? (0111a)

3.6.2 Quand les avez-vous consommés? (0111b)

3.7 Avez-vous reçu ou consommé des produits alimentaires provenant d’autres pays ramenés par un tiers? (0112)


Si oui,

3.7.1 De quel(s) produit(s) s’agissait-il? (0112a)

3.7.2 Quand l'avez-vous/les avez-vous consommé(s)? (0112b)

3.8 Un membre de votre foyer s’est-il rendu à l’étranger durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (0113)


Si oui,

3.8.1 Dans quel pays s’est-il rendu? (0114)

3.8.2 Quand? Du __ /__ / __ (0115a) au __ /__ / __ (jj/mm/année) (0115b) 3.8.3 A-t-il présenté les mêmes symptômes que vous durant son séjour à l’étranger ou peu

après son retour? (0116)


3.9 Disposez-vous d’autres informations qui pourraient être pertinentes au sujet des voyages ou des produits alimentaires ramenés de l’étranger? (0117)

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4 Habitudes alimentaires, allergies et régime (h-12)

Enquêteur: Afin d’exclure certains produits alimentaires de la liste des vecteurs d’infection présumés, j’aimerais savoir s’il y a des produits que vous ne consommez pas ou si vous suivez un régime spécifique.

Auto-administré: Afin d’exclure certains produits alimentaires de la liste des vecteurs d’infection présumés, veuillez indiquer s’il y a des produits que vous ne consommez pas ou si vous suivez un régime spécifique.

4.1 Avez-vous des allergies/intolérances alimentaires ou suivez-vous un régime particulier pour des raisons médicales, religieuses, pour perdre du poids ou pour toute autre raison? (Cochez toutes les réponses pertinentes) (0118)

Allergies/intolérances alimentaires (0119)

Lactose ou protéine du lait (0120)

Gluten/blé (0121)

Fruits à coque (par ex. cacahuètes, noisettes) (veuillez préciser) (0122)

Fruits de mer (veuillez préciser) (0127)

Poisson (veuillez préciser) (0128)

Œufs (0129)

Soja (0130)

Autres, veuillez préciser (0131)

Végétalien (pas de viande, de poisson, d’œufs, de produits laitiers, de miel) (0132)

Végétarien (0133), veuillez préciser Pas de viande (0133a) Pas de poisson (0133b)

Pas d’œufs (0133c)

Pas de produits laitiers (0133d)

Pas de porc ou de produits à base de porc (0136)

Pas de bœuf ou de produits à base de bœuf (0137)

Halal (0138)

Kasher (0139)

Régime médical (veuillez préciser) (0140)

Régime amaigrissant (veuillez préciser) (0141)

Autre (veuillez préciser) (0142)

Pas d’allergie alimentaire/intolérance/régime spécifique (0118 0)

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5 Habitudes d’achat (h-13)

Enquêteur: Nous aimerions connaître les modes de distribution des aliments à l’origine de l’épidémie. Je vais donc à présent vous interroger à propos de vos habitudes d’achats d'aliments.

Auto-administré: Nous aimerions connaître les modes de distribution des aliments à l’origine de l’épidémie. Dès lors, veuillez indiquer vos habitudes d’achats d'aliments.

5.1 Dans lesquels des magasins suivants achetez-vous habituellement des produits alimentaires? (Cochez toutes les réponses pertinentes) (0143)

(0143 1) Marché (veuillez préciser) (0143 2) Boulangerie (veuillez préciser) (0143 3) Boucher (veuillez préciser) (0143 4) Marchand de fruits et légumes (veuillez préciser) (0143 5) Épicerie fine (veuillez préciser) (0143 6) Fromagerie (veuillez préciser) (0143 7) Poissonnerie (veuillez préciser) (0143 8) Directement à la ferme (veuillez préciser) (0143 9) Supermarché exotique, par ex. magasin asiatique (veuillez préciser) (0143 10) Supermarché [nom] (0143 11) Supermarché [nom]

5.2 Dans lesquels des magasins suivants achetez-vous habituellement de la viande et des produits à base de viande? (Cochez toutes les réponses pertinentes) (0144)

(0144 1) Boucher (veuillez préciser) (0144 2) Marché (veuillez préciser) (0144 3) Épicerie fine (veuillez préciser) (0144 4) Directement à la ferme (veuillez préciser) (0144 5) Supermarché (veuillez préciser) (0144 6) Autre (veuillez préciser) (0144 7) Ne s’applique pas (je ne mange pas de viande)

5.3 Dans lesquels des magasins suivants achetez-vous habituellement du lait et des produits laitiers? (Cochez toutes les réponses pertinentes) (0145)

(0145 1) Marché (veuillez préciser) (0145 2) Épicerie fine (veuillez préciser) (0145 3) Fromagerie (veuillez préciser) (0145 4) Directement à la ferme (veuillez préciser) (0145 5) Supermarché (veuillez préciser) (0145 6) Autre (veuillez préciser) (0145 7) Ne s’applique pas (je ne mange pas de produits laitiers)

5.4 Dans lesquels des magasins suivants achetez-vous habituellement des fruits et légumes? (Cochez toutes les réponses pertinentes) (0146)

(0146 1) Marchand de fruits et légumes (veuillez préciser) (0146 2) Marché (veuillez préciser) (0146 3) Épicerie fine (veuillez préciser) (0146 4) Directement à la ferme (veuillez préciser)

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(0146 5) Supermarché (veuillez préciser) (0146 6) Autre (veuillez préciser)

5.5 Dans lesquels des magasins suivants achetez-vous habituellement du poisson et des fruits de mer? (Cochez toutes les réponses pertinentes) (0147)

(0147 1) Poissonnerie (veuillez préciser) (0147 2) Marché (veuillez préciser) (0147 3) Épicerie fine (veuillez préciser) (0147 4) Supermarché (veuillez préciser) (0147 5) Autre (veuillez préciser) (0147 6) Ne s’applique pas (je ne mange pas de poisson ou de fruits de mer)

5.6 Possédez-vous la carte de fidélité du ou des magasins où vous faites vos achats alimentaires? (0151)

(0151 1) Oui (0151 0) Non

Si oui,

5.7.1 Veuillez préciser pour quel(s) magasin(s) (0151c)

5.7.2 Seriez-vous d’accord pour que nous contactions ce(s) magasin(s) pour obtenir l’historique de vos achats? (0151d)

Oui, numéro de carte de fidélité: _________ Non

5.7 Comment réglez-vous habituellement vos achats alimentaires? (0150)

(0150 1) Espèces (0150 2) Carte bancaire/carte de crédit (0150 4) Chèque (0150 5) Autre (veuillez préciser)

5.8 Outre votre carte de fidélité (le cas échéant), quel autre type de document qui retrace vos achats accepteriez-vous de nous transmettre? (Si un tel document est disponible, veuillez fournir des instructions sur la façon de vous le faire parvenir) (0152)

(0152 1) Tickets de caisse (veuillez préciser) (0152 2) Relevés bancaires/de carte de crédit (veuillez préciser) (0152 7) Autre (veuillez préciser) (0152a)

(0152 0) Aucun document disponible.

16

6 Restaurants et autres lieux de restauration (h-14)

Enquêteur: Outre les magasins, les aliments incriminés peuvent provenir de restaurants et d’autres lieux de restauration, c’est pourquoi je vais maintenant vous poser des questions au sujet des produits alimentaires que vous avez achetés ou consommés à d’autres endroits que les magasins mentionnés dans la section précédente.

Auto-administré: Outre les magasins, les aliments incriminés peuvent provenir de restaurants et d’autres lieux de restauration, c’est pourquoi les questions suivantes portent sur les produits alimentaires achetés ou consommés à d’autres endroits que les magasins mentionnés dans la section précédente.

6.1 Avez-vous participé à des rencontres, des événements ou des fêtes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0154)

O/N/?De quel événement s’agissait-il?

Où s’est-il tenu?

Quand a-t-il eu lieu?

Qu’y avez-vous mangé?

Manifestation sportive/festival (par ex. de musique) (0155)Conférence/foire/exposition (0156)Fête privée (par ex. mariage, barbecue) (0159)Autre (0162)

6.1.1 Si vous avez coché l’une des propositions ci-dessus, avez-vous connaissance d’une quelconque maladie apparentée dont auraient souffert d’autres personnes présentes? (0163)

Oui (veuillez préciser) (0163a)

Non

6.2 Avez-vous mangé à l’extérieur ou consommé un repas à emporter durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0164)

O/N/?Où avez-vous mangé ou acheté votre repas à emporter?

Quand était-ce?

Qu’avez-vous mangé?

Cantine (travail, école, hôpital, maison de soins, maison de retraite) (0168)Nourriture à bord d’un avion, d’un train, d’un ferry, etc. (0171)Station-service (0172)Vendeur de rue/restaurant ambulant (food truck) (0173)Aire de restauration d’un centre commercial (0174)Café ou salon de thé (0175)Sandwicherie, boulangerie ou traiteur (0176)Cafétéria/bar (0177)Snack kebab/falafel (0178)Restaurant de hamburgers (0179)Restauration rapide/snack (0180)

17

Pizzeria (0181)Restaurant asiatique (0182)Hôtel (0184)Plat à emporter (y compris livraison à domicile) (0185)Autre (0186), veuillez préciser____

6.2.1 Si vous avez coché l’une des propositions ci-dessus, avez-vous connaissance d’une quelconque maladie apparentée dont auraient souffert d’autres personnes présentes? (0187)

(0187 1) Oui (veuillez préciser) (0187a)

(0187 0) Non

6.3 Avez-vous consommé des plats préparés provenant des rayons frais/ surgelés d’un supermarché durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (0188)


Si oui,

6.3.1. De quel type de produits s’agissait-il? (0188a)

6.3.2 Où l'avez-vous acheté? (0188b)

6.3.3 Quand les avez-vous achetés? (0188c)

18

7 Légumes et produits à base de légumes (h-15)

Enquêteur: Je vais maintenant poursuivre avec des questions concernant les produits alimentaires que vous êtes susceptible d’avoir consommés durant [T]. Les premières questions concernent les légumes.

Auto-administré: Nous allons à présent poursuivre avec des questions concernant les produits alimentaires que vous êtes susceptible d’avoir consommés durant [T], en commençant par les légumes.

Laitues et salades composées (h-16)

7.1 Avez-vous consommé l’une des salades suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?))(0189)

O/N/?Où l'avez-vous achetée/consommée? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. entière, prête à consommer, en sachet)

Comment a-elle été préparée/consommée? (par ex. lavée)

Mâche (0190)Laitue (par ex. Lollo rossa) (0191)Laitue croquante (par ex. Iceberg) (0192)Laitue romaine (0193)Scarole (0194)Chicorée frisée (0195)Chicorée rouge (0196)Chicorée sauvage (0197)Cresson de terre (0198)Roquette romaine (par ex. rucola) (0199)Feuilles de moutarde brune (0200)Jeunes scaroles/jeunes épinards (0201)Légumes-feuilles (0202)Feuilles de vigne (0203)

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Cresson d’eau (0204)Endive (0205)Fougère (0206)Choux de Bruxelles (0207)Choux pommé (0208)Chou chinois (0209)Chou vert frisé (chou kale) (0210)Autre laitue (0211), veuillez préciser _____

7.2 Avez-vous consommé une salade composée durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (0212)


Si oui:7.2.1 Quel type de salade composée avez-vous consommée? (0213)

Salade faite maison (0214)

Salade préemballée et prête à être consommée (0216)

Salade provenant d’un buffet de crudités (0217)

Autre (veuillez préciser) (0219)

7.2.2 Si la salade composée n’était pas faite maison, où l’avez-vous achetée? (0220)

7.2.3 Quels ingrédients contenait la salade composée que vous avez consommée? (0221)

Légumes (0222) (veuillez préciser) Poulet (0223)

Porc (0224)

Bœuf (0225)

Thon (0226)

Saumon (0227)

Autre poisson (veuillez préciser) (0228)

Fruits de mer (0229) (veuillez préciser) Herbes (par ex. coriandre, ciboulette) (0229) (veuillez préciser) Germes (0230) (veuillez préciser) Graines (0231) (veuillez préciser) Fruits à coque (0232) (veuillez préciser) Autre (veuillez préciser) (0233)

7.2.4 Quel type de sauce accompagnait la salade composée? (0234)

Pas de sauce (0234a)

Vinaigrette (0234b)

Sauce césar (0234c)

Vinaigrette au bleu (0234d)

Mayonnaise (0234e)

Autre (0234f), veuillez préciser20

Autres légumes (h-17)

7.3 Avez-vous consommé l’un des légumes suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?))(0235)


Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. entiers, coupés, prêts à être consommés, en sachet, en conserve, frais)

Comment ont-ils été préparés/consommés? (par ex. crus, pelés)

Tomates (0249)Tomates séchées/semi-séchées (0252)Carottes (0258)Concombres (0255)Mini épis de maïs/maïs (0256)Ail (0246)Oignons (0247)Oignons de printemps (0248)Poivrons (0253)Piments (0254)Brocolis (0236)Choux-fleurs (0237)Asperges (0238)Céleri (0239)Fenouil (0240)Artichauts (0241)Poireaux (0242)Betteraves (0257)Pousses de bambou (0244)Cœurs de palmier (0245)Racines de raifort (0259)Radis (0260)Légumes fermentés tels que choucroute (0261)Légumes au vinaigre (0262)

21

Autres légumes (0263), veuillez préciser____

Légumineuses/légumes secs/substituts de viande (h-18)7.4 Avez-vous consommé l’une des légumineuses ou l’un des substituts de viande suivant(s)

durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0264)


Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. séchés, en conserve)

Comment ont-ils été préparés/consommés?

Haricots azuki (0265)Fèves (0266)Haricots d’Espagne (0267)Haricots Mungo (0268)Haricots riz (0269)Graines de soja (0270)Petits pois (0271)Haricots nains (0272)Pois chiches (0273)Lentilles (0274)Lupins (0275)Tofu/fromage de soja (0276)Houmous (0277)Hamburger végétarien (0278)Viande de soja (0279)Autres légumineuses/substituts de viande (0280), veuillez préciser____

Jus de légumes (h-19)7.5 Avez-vous consommé un jus de légumes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui

(O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0281)

O/N/?Où l’avez-vous acheté/consommé? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Comment était-il emballé/présenté? (par ex. fait maison, prêt à être consommé)

Quelles en étaient la marque et la saveur/la composition?

Jus de légumes fait maison (0282)Jus de légumes frais prêt

22

à être consommé (0283)Jus de légumes de longue conservation prêt à être consommé (0284)

Graines germées, pousses et jeunes plants (h-20)

7.6 Avez-vous consommé l’une des graines germées ou pousses suivantes ou l’un des jeunes plants suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? Tenez également compte des graines germées présentes dans les salades, les sandwichs ou les soupes. (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0285)

O/N/?Où les avez-vous achetées/consommées? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Comment était-elle emballée/présentée?

Comment ont-elles été consommées?

Cresson (0286)Graines germées de luzerne (0287)Graines germées de betteraves rouges (0288)Graines germées de haricots Mungo (0289)Graines germées de radis (0290)Pousses de soja (0291)Graines germées de lentilles (0292)Graines germées de brocolis (0293)Herbe de blé (0294)Mélange de graines germées (0295), veuillez préciser (0295d)Autres graines germées, pousses ou jeunes plants

23

(0296),veuillez préciser___

Herbes aromatiques et épices (h-21)

7.7 Avez-vous consommé l’une des herbes aromatiques suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0297)

O/N/?Où l'avez-vous acheté? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. en plant, séchées, surgelées)

Comment ont-elles été préparées/consommées? (par ex. crues, cuites)

Persil (0298)Ciboulette (0299)Cerfeuil (0300)Basilic (0302)Coriandre (0303)Menthe (0304)Citronnelle (0305)Aneth (0306)Origan (0307)Estragon (0308)Thym (0309)Romarin (0310)Laurier (0311)Marjolaine (0312)Sauge (0313)Thé contenant des herbes fraîches (par ex. menthe) (0314), veuillez préciser___Tisane (sachet/feuilles) (0315), veuillez préciser____Mélange d’herbes aromatiques (0316), veuillez préciser____Autres herbes aromatiques (0317), veuillez préciser____

7.8 Avez-vous consommé l’une des épices suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0318)

O/N/? Où l'avez-vous achetée/consommée?


Comment a-t-elle été

24

(nom et lieu du magasin/restaurant) (par ex. moulues) consommée?

Poivre (noir, vert, blanc) (0319)Cumin (0320)Paprika (0321)Fenouil (0322)Clou de girofle (0323)Cannelle (0324)Noix de muscade (0325)Anis (0326)Gingembre (0327)Mélange d’épices (0328), veuillez préciser___Autres épices (0329), veuillez préciser___

Champignons (h-22)

7.9 Avez-vous consommé l’un des champignons suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0330)

O/N/?

Où l'avez-vous achetée/consommée? (nom et lieu du magasin/restaurant)

De quelle espèce de champignon s’agissait-il?


Comment a-elle été préparée/consommée? (par ex. crus, cuits)

Champignons frais (0331)Champignons séchés (0333)Champignons en conserve (0334)Autres champignons (0335), veuillez préciser___

25

8 Fruits et produits à base de fruits (h-23)

Fruits (à l’exception des baies) (h-24)

8.1 Avez-vous consommé l’un des fruits suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0336)

O/N/?


De quelle variété s’agissait-il? (le cas échéant)

Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. entiers, coupés, surgelés, séchés)

Comment ont-ils été préparés/consommés? (par ex. crus, cuits)

Pommes (0337)Poires (0338)Bananes (0339)Oranges (0340)Mandarines (0341)Citrons et citrons verts (0342)Pamplemousses (0343)Pêches (0344)Nectarines (0345)Kiwis (0346)Abricots (0347)Prunes (0348)Raisins/raisins secs (0349)Cerises (0350)Melon (0351)

Pastèque (0352)Cantaloups (0353)Autres melons (0354), veuillez préciser___

Grenades (0355)Mangues (0356)Avocats (0357)Figues (0358)Mangues (0359)Kumquats (0360)Caramboles (0361)Kakis (0362)Litchis (0363)Fruits de la passion (0364)Papayes (0365)Chérimoles (0366)Goyaves (0367)Ananas (0368)Noix de coco (0369)Rhubarbe (0243)Dattes (0371)Autres fruits (0372), veuillez préciser___

26

Baies (h-25)

8.2 Avez-vous consommé l’une des baies suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? Y compris dans des céréales, des yaourts ou des desserts. (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0373)


Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. fraîche, surgelée, séchée)

Comment a-elle été préparée/consommée? (par ex. crue, cuite)

Fraises (0374)Framboises (0375)Myrtilles (0376)Mûres sauvages (0377)Canneberges (0378)Cassis (0379)Groseilles (0380)Mûres de mûrier (0381)Mélange de baies (0382), composé de____Autres baies (0383), veuillez préciser_____

Produits à base de fruits (h-27)

8.3 Avez-vous consommé l’un des produits à base de fruits suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0384)


Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. fait maison, prêt à être consommé)


Compote (0385)Confiture ou marmelade (0386)Salade de fruits (0387)Coulis de fruits (par ex. avec des crêpes, du yaourt) (0388)Pâtisserie contenant des fruits (0389)

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Sorbet (0390)Autres produits à base de fruits (0391), veuillez préciser

Jus de fruits et smoothies (h-28)

8.4 Avez-vous consommé l’un des jus de fruits ou smoothies suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0392)

O/N/?Où l’avez-vous acheté/consommé? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Comment était-il emballé/présenté? (par ex. fait maison, prêt à être consommé)


Jus d’orange (0393)Jus de pomme (0394)Lait de coco (0396)Smoothie (0399)Autres jus de fruits (0400)

28

9 Fruits à coque et graines (h-29)

9.1 Avez-vous consommé l’un des fruits à coque suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0401)

O/N/?Où les avez-vous achetés/consommés? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Comment étaient-ils emballés/présentés? (par ex. en sachet, frais, en poudre)

Comment ont-ils été consommés? (par ex. crus, grillés)

Cacahuètes (0402)Amandes (0403)Pistaches (0404)Noix de cajou (0405)Châtaignes (0406)Noisettes (0407)Noix du Brésil (0408)Noix de Pécan (0409)Noix (0410)Noix de Queensland (0411)Pignons de pin (0412)Fruits à coque confits ou enrobés de sucre (0413)Autres fruits à coque (0414), veuillez préciser ____

9.2 Avez-vous consommé l’une des graines suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0415)

O/N/?Où les avez-vous achetées/consommées? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Quelle en était la marque?

Comment ont-elles été consommées? (par ex. crues, cuites)

Graines de lin (0416)Graines de courge (0417)Graines de sésame (0418)Graines de pavot (0419)Graines de tournesol (0420)Graines de chanvre (0421)Graines de chia (0422)Graines de

29

colza (0423)Autres graines (0424), veuillez préciser____

9.3 Avez-vous consommé de la pâte à tartiner à base de fruits à coque ou de graines durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (0425)

O/N/?Où l’avez-vous achetée/consommée? (nom et lieu du magasin/restaurant)


Beurre de cacahuète (0426)Purée d’amande (0427)Purée de sésame (tahini/halawa/halva) (0428)Purée de marrons (0429)Pâte à tartiner au chocolat contenant des fruits à coque (0430)Autres pâtes (0431), veuillez préciser____

10 «Superaliments» (h-30)

10.1 Avez-vous consommé l’un des «superaliments» suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0432)

O/N/?

Où les avez-vous achetés/consommés? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Comment étaient-ils emballés/présentés?



Herbe de blé (0290)Graines de chia (0434)Baies de goji (0435)Racines/poudre de maca (0436)Baies d’açaï (0437) Aloe vera (0438)Cacao/chocolat biologique cru (0439)Spiruline (algues bleu-vert) (0440)Chlorelle (0441)Phytoplancton marin (0442)Laitue de mer (algue) (0443)Autres algues (0444), veuillez préciser___Autres

30

superaliments (0445), veuillez préciser____

11 Viande et produits à base de viande (h-31)

Saucisses (h-32)

11.1 Avez-vous consommé l’un des types de saucisses suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) Tenez également compte des tranches de saucisses sur les pizzas, par exemple. (0446)

O/N/?



De quelle viande étaient-elles composées? S’agissait-il de viande biologique?

Comment ont-elles été préparées/consommées? (par ex. crues, cuites)

Saucisses crues fraîches (0447)

Saucisses italiennes (0448)Saucisses pour petit déjeuner (0449)Chipolatas (0450)Bratwurst (0451)

Saucisses prêtes à être consommées composées de viande crue (0452)

Mettwurst (0453)Teewurst (0454)Kolbasz (0455)

Saucisses conservées/affinées (0456)

Salami (0457)Pepperoni/

chorizo (0458)Saucisses cuites (0459)

Saucisson de foie à tartiner (0460)Saucisses polonaises (0461)Mortadelle

(0462)Saucisson de

Bologne (0463)Boudin (0464)Fromage de tête (0465)Knackwurst (0466)Saucisse de Thuringe (0467)Saucisse blanche (0468)Saucisse de Francfort (0469)

31

Beerwurst (0470)Bockwurst (0471)Cervelas (0472)

Autres saucisses (0473), veuillez préciser

Bœuf (h-33)

11.2 Avez-vous consommé l’un des produits à base de bœuf suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0474)

O/N/?



La viande était-elle biologique?


Steak haché (0475)Faux-filet (0476)Filet (0477)Aloyau (0478)Steak tartare (0479)Viande de bœuf hachée (0480) Hamburger (0481)Boulettes (0482)Foie de bœuf/veau (0483) Autres abats (0484), veuillez préciser____Veau (0485) Kebab de bœuf/veau (0486)Bœuf émincé/coupé en dés (0487)Rôti de bœuf (0488)Carpaccio (0489)Corned-beef (0490)Autres produits à base de bœuf (0491), veuillez préciser_

32

___

Porc (h-34)

11.3 Avez-vous consommé l’un des produits à base de viande de porc suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0492)

O/N/?



La viande était-elle biologique?


Haché de porc (0493) Mélange de viandes hachées (0494), veuillez préciser____Boulettes au pain de viande de porc (0495)Boulettes de viande de porc (0496)Filet (0497)Aloyau (0498)Côte de porc (0499)Travers de porc (0500)Tête de porc (0501)Langue de porc (0502)Cœur de porc (0503)Estomac de porc (0504)Rognon de porc (0505)Foie de porc (0506)Autres abats (0507), veuillez préciserLard (0508)Jambon frais (0509a)Jambon sec (par ex. jambon de Parme) (0509b)Jambon en saumure (0509c)Saucisson sec (0582)Pancetta (0510)Tiroler speck (0511)Viande de porc en boîte (0512)Kebab contenant du porc (0513)Graisse de porc fumée (0514)

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Pastrami (0515)Porchetta (0516)Pâté de foie de porc (0517)Goulash avec porc (0518)Ragoût avec porc (0519)Terrine avec porc (0520)Autres produits à base de porc (0521), veuillez préciser____

Mouton/agneau (h-35)

11.4 Avez-vous consommé l’un des produits à base de mouton/d’agneau suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0522)



La viande était-elle de production biologique?


Côte d’agneau (0523)Côtelettes d’agneau (0524)Abats (0525), veuillez préciser (0525d)Kebab d’agneau (0526)Viande émincée/coupée en dés (0527)Autres produits à base de mouton/d’agneau (0528), veuillez préciser____

Volaille (h-36)

11.5 Avez-vous consommé l’un des produits à base de volaille suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0529)

O/N/? Où l'avez-vous achetée/consommée? (nom et lieu du magasin/restaurant)


La viande était-elle de production biologiq


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ue?Poulet entier (0530)Aile de poulet (0531)Pilon (0532)Escalope (0533)Cuisse de poulet (0534)Blanc de poulet (0535)Filet de poulet (0536)Kebab de poulet (0537)Haché de poulet (0538)Poulet fumé (0539)Viande de poulet émincée/coupée en dés (0540)Abats de poulet (0541), veuillez préciser (0541d)Autre viande de poulet (0542), veuillez préciser____

11.6 Avez-vous consommé l’un des produits à base de dinde suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0543)





Dinde entière (0544)Aile de dinde (0545)Cuisse de dinde (0546)Haut de cuisse de dinde (0547)Poitrine de dinde (0548)Kebab de dinde (0549)Dinde hachée (0550)Viande de dinde émincée/coupée en dés (0551)Brochette de dinde (0552)Abats de dinde (0553), veuillez préciser____Autres produits à base de dinde (0554), veuillez préciser____

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11.7 Avez-vous consommé l’un des autres produits à base de volaille suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0555)

O/N/?





Oie (0556)Foie gras (0557)Magret de canard (0558)Autres produits à base de canard (0556), veuillez préciser___Pigeon (0560) Caille (0561)Faisan (0562)Galantine/ballottine/roulade/rouleau (0563)Autres (0564), veuillez préciser___

Gibier (h-37)

11.8 Avez-vous consommé l’un des produits à base de gibier suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0565)

O/N/?



La viande provenait-elle de l’agriculture biologique ou d’un animal sauvage?


Lapin (0566)Lièvre (0567)Cerf/chevreuil/venaison (0568)Élan (0569)Renne (0570)Sanglier (0571)Autres produits à base de gibier (0572), veuillez préciser____

Autres viandes (h-38)

11.9 Avez-vous consommé l’une des viandes suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0573)

36




Comment a-elle été préparée/consommée? (par ex. crues, cuites)

Cheval(0574)Chèvre(0575)Autruche(0576)Cuisses de grenouilles (0577)Autres viandes (0578), veuillez préciser____

Autres produits à base de viande (h-39)

11.10 Avez-vous consommé l’une des charcuteries suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0579)



À base de quelle viande sont-elles fabriquées?

Pâté (0580), veuillez préciser____Saucisson fumé (0581)Saucisson sec (0582)Viande à tartiner (0584)Pastrami (0585)Jambon frais (0509a)Jambon sec (par ex. jambon de Parme) (0509b)Jambon en saumure (0509c)Autres charcuteries en tranches préemballées (0591), veuillez préciser___Volaille en tranches préemballée (0592)Autres charcuteries (0593), veuillez préciser___Autres charcuteries en tranches préemballées (0591), veuillez préciser___

37

38

12 Poissons et fruits de mer (h-40)

Poissons (h-41)

12.1 Avez-vous consommé l’un des produits à base de poisson fumé, salé, séché ou en conserve suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0594)





Poisson fumé (0595)Saumon fumé (0596)Hareng fumé (0597)Flétan fumé (0598)Maquereau fumé (0599)Lieu jaune fumé (0600)Cabillaud fumé (0601)Truite fumée (0602)Autres poissons fumés (0603), veuillez préciser____

Poisson mariné/mariné dans du vinaigre (0604)

Saumon mariné (par ex. gravlax) (0605)Harengs marinés (0606)Anchois marinés (0607)Poisson-chat mariné (0608)Autres poissons marinés (0609), veuillez préciser

Poisson salé (0610)Cabillaud salé (0611)Hareng salé (0612)Anchois salés (0613)Autres poissons salés (0614), veuillez préciser___

Poisson séché (0615)

Stockfish/39

cabillaud séché (0616)Autres poissons séchés (0617), veuillez préciser___

Poisson en conserve (0618)

Saumon en conserve (0619)Anchois en conserve (0620)Sardines en conserve (0621)Thon en conserve (0622)Autres poissons en conserve (0623), veuillez préciser___

12.2 Avez-vous consommé l’un des poissons ou produits à base de poisson suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0624)

O/N/?


Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. frais, surgelés, en conserve)



Filet/queue de poisson (0625)

Thon (0626)Saumon (0627)Hareng (0628)Cabillaud (0629)Maquereau (0630)Lieu jaune (0631)Mulet (0632)Sole (0633)Colin (0634)Sardine (0635)Anchois (0636)Mérou (0637)Marlin (0638)Flétan (0639)Vivaneau (0640)Lotte (0641)Pangasius (0642)Bar (0643)Fiatole (0644)Pompaneau sole (0645)Espadon (0646)Denté (0647)Saumon argenté (0649)Anguille (0650)Truite (0651)Perche (par ex. perche du Nil) (0652)Lotte de rivière (0653)

40

Autres poissons (0654), veuillez préciser (0654d)

Produits à base de poisson (0655)

Poisson pané/Bâtonnets de poisson (0656)Burger de poisson (0657)Boulettes de poisson (0658)Sushi/sashimi/poisson cru (0659), veuillez préciser___Surimi (par ex. bâtonnets de crabe) (0660)Condiment au poisson (0661)Mousse de poisson (0662)Œufs de poisson (par ex. caviar) (0663), veuillez préciser___Tarama (0664)Autres produits à base de poisson (0665), veuillez préciser___

Fruits de mer (h-42)

12.3 Avez-vous consommé l’un des fruits de mer suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0666)

O/N/?


Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. frais, surgelés, en conserve)



Huîtres (0668)Moules (0669)Palourdes (0670)Coques (0671)Coquilles Saint-Jacques (0672)Crevettes (0675)Crabe (0676)Scampi (0677)Homard (0678)Écrevisse (0679)Ormeau (0682)Conque (0683)Calamar (0684)Poulpe (0685)Seiche (0686)Oursin (0687)

41

Autres fruits de mer (0688), veuillez préciser___

42

13 Lait et produits laitiers (h-43)

Lait (h-44)

13.1 Avez-vous consommé du lait durant [T] précédant l’apparition de la maladie? Tenez également compte du lait ajouté au café ou au thé, par exemple. (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0689)

O/N/?

Où l’avez-vous acheté/consommé? (nom et lieu du magasin/restaurant)

Comment était-il emballé/présenté?

Le lait avait-il subi un traitement? (par ex. cru, pasteurisé, UHT)


Comment a-t-il été préparé/consommé? (par ex. cru, cuit)

Lait de vache (0690)Autre lait (de ferme), cru/non pasteurisé (0691), veuillez préciserLait concentré (0693)Poudre de lait (0694)Babeurre (0695)Lait fermenté scandinave traditionnel (0696)Petit-lait (0697)Lait chocolaté (0698)Lait végétal (par ex. soja, riz, oléagineux) (0699)Autres laits (0700), veuillez préciser___

Produits laitiers (à l’exception des fromages) (h-45)

13.2 Avez-vous consommé l’un des produits laitiers suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0703)

O/N/?


Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. crus, pasteurisés, UHT)

Quelles en étaient la marque et la saveur?


Crème (0704)Crème en poudre (0705)Crème fouettée (0706)Yaourt (0707)Yaourt à boire (0708)Yaourt glacé (0709)Crème aigre (0710)Crème fraîche (0711)Crème anglaise (0712)

43

Crème dessert à base d’amidon (0713)Beurre (0714)Porridge (0715)Milkshake (0716)Glace (0717)Autres produits laitiers(0722), veuillez préciser

Fromages (h-46)

13.3 Avez-vous consommé l’un des fromages à pâte molle suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0723)

O/N/?



Le fromage était-il fabriqué à base de lait cru?


Fromages à croûte fleurie (0724)

Brie (0725)Camembert (0726)Chaource (0727)Chèvre affiné (0728)Coulommiers (0729)Dunbarra (0730)Garrotxa (0731)Saint Marcellin (0732)

Fromages à pâte persillée (0733)

Bleu de Bavière (0734)Castello bleu (0735)Bleu de Graven (0736)Cashel blue (0737)

Autres fromages à pâte molle (0738)

Époisses (0739)Langres (0740)Limburger (0741)Munster (0742)Taleggio (0743)Vacherin Mont-d’Or (0744)Autres fromages à pâte molle (0745), veuillez préciser___

13.4 Avez-vous consommé l’un des fromages à pâte ferme et aux moisissures suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0746)

O/N/?





Fromages à pâte persillée (0747)

Bleu 44

d’Auvergne (0748)Bleu de Gex (0749)Cabrales (0750)Fourme d’Ambert (0751)Gamonedo (0752)Gorgonzola (0753)Monje picón (0754)Roquefort (0755)Shropshire (0756)Stilton (0757)Valdeón (0758)Autres fromages à pâte persillée (0759), veuillez préciser___

Fromages à croûte fleurie ou autre moisissure (0760)

Ardrahan (0761)Bûche de chèvre (0762)Livarot (0763)Pont l’évêque (0764)Reblochon (0765)Autres fromages aux moisissures (0766), veuillez préciser___

13.5 Avez-vous consommé l’un des fromages à pâte ferme suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0767)

O/N/?





Fromages à pâte ferme/mi-dure (0768)

Abondance (0769)Appenzeller (0770) Ulloa (0771)Beaufort (0772) Bündnerkäse (0773) Butterkäse (0774)Cantal (0775) Carrigaline (0776) Cheshire (0777)Chimay (0778)Edam (0779)Gouda (0780)

45

Gräddost (0781)Herrgårdost (0782)Hushållsost (0783) Ibores (0784)Jarlsberg (0785) Kasseri (0786)Lancashire (0787)Leicester (0788)Lubelski (0789)Maasdam (0790)Mimolette (0791)Morbier (0792)Nagelkaas (0793)Nisa (0794)Oltermanni (0795)Ossau-iraty (0796)Passendale (0797)Piacentinu (0798)Podlaski (0799)Prästost (0800)Provolone (0801)Fromage à raclette (0802)Raschera (0803)Saint-Nectaire (0804)Paulin (0805)São Jorge (0806)Scamorza (0807)Toma piemontese (0808)Tomme de Savoie (0809)Torta del casar (0810)Vacherin fribourgeois (0811)Västerbotten (0812)Wensleydale (0813)White stilton (0814)Autres fromages à pâte mi-dure (0815), veuillez préciser___

Fromages à pâte dure (0816)

Gravièra vieux (0817)Canestrato pugliese (0818)Castelmagno (0819)Cheddar (0820)Emmental (0821)Evora (0822)Gruyère (0823)Iberico (0824)Idiazabal (0825)Kefalotyri (0826)

46

Leyden (0827)Lincolnshire poacher (0828)Mahon (0829)Majorero (0830)Montasio (0831)Monte veronese (0832)Murcia (0833)Pecorino toscano (0834)Roncal (0835)Samsøe (0836)Schabziger (0837)Autres fromages à pâte dure (0838), veuillez préciser___

Fromages à pâte extra-dure (0839)

Caciocavallo (0840)Comté (0841)Grana padano (0842)Manche go (0843)Parmigiano reggiano (0844)Pecorino romano (0845)Ragusano (0846)San simon (0847)Sbrinz (0848)Ubriaco (0849)Zamorano (0850)Autres fromages à pâte extra-dure (0851), veuillez préciser___

13.6 Avez-vous consommé d’autres fromages durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0852)





Fromage de chèvre (0853), veuillez préciser (0853d)Fromage de brebis (0854), veuillez préciser___Fromage fondu (par ex. Vache qui rit) (0855)Fromage à tartiner (par ex. Boursin) (0856)

47

Fromage à la crème (0857)Cottage cheese (0858)Mascarpone (0859)Mozzarella (0860)Quark (0861)Caillebotte (0862)Ricotta (0863)Skyr (0864)Urda (0865)Boilie (0866)Burrata (0867)Feta (0868)Halloumi (0869)Autres fromages (0870), veuillez préciser___

14 Œufs et produits à base d’œufs (h-47)

Œufs (h-48)

14.1 Avez-vous consommé des œufs durant [T] précédant l’apparition de la maladie? Tenez également compte des œufs présents dans une salade ou un sandwich. (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0871)



Les œufs étaient-ils biologiques?

Comment ont-ils été préparés/consommés? (par ex. peu cuits, bien cuits)

Œufs brouillés (0872)Omelette (0873)Œufs au plat (0874)Autres œufs frits (0875)Œufs cuits durs (0876)Œufs mollets (0877)Œufs crus (0878)Œufs pochés (0879)Blanc d’œuf/albumen (0881)Œufs en poudre (0882)Œufs

48

liquides (0883)Œufs de caille (0884)Autres œufs (0885), veuillez préciser___

Produits à base d’œufs (h-49)

14.2 Avez-vous consommé l’un des produits à base d’œufs suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0886)


Comment était-elle emballée/présentée? (par ex. faits maison, prêts à être consommés)


Tiramisu (0887) Mousse au chocolat (0888)Pâte (crue) (0889)Lait de poule (0890)Pâtes carbonara (0891)Mayonnaise (0892)Sauce béarnaise/hollandaise (0893)Rémoulade (0894)Autres produits à base d’œufs (crus) (0895), veuillez préciser___

49

15 Autres produits alimentaires (h-50)

Produits céréaliers (h-51)

15.1 Avez-vous consommé l’un des produits céréaliers suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0896)



Quelles en étaient la marque et le goût/la composition?

Céréales pour petit déjeuner (0896)Barres de muesli/céréales (0897)Bagels/baguettes (0898)Pâte (crue) (0899)Tarte/pâtisseries (0900)Cheesecake (0901)Quiche (0902)Pizza (0903)Rouleau de printemps (par ex. rouleau de printemps vietnamien) (0904)Wrap (0905)Crêpes (0906)Nouilles (0907)Riz (0908)Couscous (0909)Pâtes (0910)Quinoa (0433)Autres produits céréaliers (0911), veuillez préciser___

Chocolat (h-52)

15.2 Avez-vous consommé l’un des chocolats (produits à base de chocolat) suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0917)



Quelles en étaient la marque et la composition/le fourrage?

Tablette de chocolat (0918) Barre chocolatée (0919)Pralines/chocolats (0920)Biscuits au chocolat (0921)Pâte à tartiner

50

au chocolat (0922)Sauce au chocolat (0923)Mousse au chocolat (0888)Poudre de cacao (0924)Autres produits à base de chocolat (0925), veuillez préciser

Miel (h-53)

15.3 Avez-vous consommé l’un des miels (produits à base de miel) suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0926)




Miel (0927) Propolis (0928)Gelée royale (0929)Pollen (0930)Autres produits à base de miel (0931), veuillez préciser

Sauces, condiments et vinaigrettes (h-54)

15.4 Avez-vous consommé l’une des sauces ou vinaigrettes suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0932)




Mayonnaise (0892) Ketchup (0934)Moutarde (0935)Sauce chili (0936)Sauce salsa (0937)Sauce saté/sauce aux cacahuètes (0938)Sauce béarnaise/hollandaise (0893)Tapenade (0939)Pesto (0940)Guacamole (0941)Marinades (0942)Sauces pour salades (0943)Autres sauces, condiments et vinaigrettes (0944), veuillez préciser___

51

Vitamines et compléments alimentaires (h-55)

15.5 Avez-vous utilisé des vitamines ou d’autres compléments (alimentaires) durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0945)

O/N/?Où les avez-vous achetés? (nom et adresse du magasin/lieu de consommation)


Quelles en étaient la marque et la composition?

Compléments de vitamines (0946)Compléments de minéraux (0947)Compléments de protéines/acides aminés (0948)Boissons protéinées/énergétiques/pour sportifs (0949)Prébiotiques/probiotiques (0950)Médicaments amaigrissants (0951)Autres compléments (0952), veuillez préciser___

52

16 Produits alimentaires pour les jeunes enfants (h-56)

Enquêteur: Puisque les nourrissons et les jeunes enfants consomment des produits alimentaires spécifiques, j’aimerais à présent passer en revue certains aliments prêts à consommer destinés aux enfants.

Auto-administré: Étant donné que les nourrissons et les jeunes enfants consomment des produits alimentaires spécifiques, veuillez indiquer ci-dessous les aliments prêts à consommer destinés aux enfants que votre enfant a consommés.

16.1 Votre enfant a-t-il consommé les produits suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0953)

O/N/?

Où les avez-vous achetés? (nom et adresse du magasin/lieu de consommation)

Comment étaient-ils emballés/présentés? (par ex. poudre, liquide)

Quelles en étaient la marque et le goût/la composition?

Comment a-elle été préparée/consommée?

Lait (maternel) (0954)

Sans objet Sans objet Sans objet Sans objet

Préparation pour nourrissons (0957)Préparation de suite (0960)Repas prêt à la consommation (0964)Purée de fruitsBiscuits, biscuits pour bébés, gâteaux (0968)Jus de fruits ou de légumes (0969)Autres produits alimentaires (0973), veuillez préciser___

Si votre enfant boit le biberon:

16.2 Quel est le type d’eau utilisé? (0974)

(0974 1) Eau en bouteille, veuillez préciser la marque ___ (0974 2) Eau du robinet bouillie (point d’ébullition atteint) (0974 3) Eau du robinet (non bouillie)

16.3 Durée moyenne entre la préparation et la consommation du biberon? (0975) __ heures

16.4 Comment le biberon préparé est-il conservé? (0976)

53

(0976 1) À température ambiante (0976 2) Au réfrigérateur (0976 3) Autre, veuillez préciser ___

16.5 Comment le biberon est-il réchauffé avant consommation? (0977)

(0977 1) Four à micro-ondes (0977 2) Chauffe-biberon (0977 3) Autre, veuillez préciser___

16.6 Comment le biberon est-il nettoyé/désinfecté? (0978)

(0978 1) Liquide vaisselle (0978 2) Lave-vaisselle (0978 3) Bouilli (0978 4) Autre, veuillez préciser___

54

17 Eau et boissons à base d’eau (h-57)

Enquêteur et auto-administré: Les questions suivantes portent sur la consommation d’eau et le contact avec l’eau.

Boissons à base d’eau (h-58)

17.1 Avez-vous consommé l’une des eaux ou boissons à base d’eau suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0979)

O/N/?

Où l'avez-vous achetée/consommée? (nom et adresse du magasin/lieu de consommation)



Eau en bouteille (plate) (0980)Eau en bouteille (pétillante) (0981)Eau en bouteille aromatisée (0982), veuillez préciser___

17.2 De quel type d’eau disposez-vous dans votre maison? (0983)

(0983 1) Eau de la ville/du réseau public/du robinet (0983 2) Réseau privé (0983 3) Puits privé (0983 4) Autre source d’approvisionnement en eau, veuillez préciser___

17.3 L’eau potable est-elle traitée (par ex. désinfectée au chlore ou aux UV)? (0984)

Oui, elle est traitée au ___ (0984a)

Non Je ne sais pas/je ne me souviens plus

17.4 Avez-vous consommé l’une des eaux ou boissons à base d’eau suivantes durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0985)

O/N/? Où l’avez-vous achetée/consommée? (nom et adresse du magasin/lieu de consommation)

Eau du robinet (0986)Eau provenant d’un réseau privé (0987)Eau provenant d’un puits (0988)Eau provenant d’autres sources (0989)Boisson contenant des glaçons (0990)Thé contenant des herbes fraîches (par ex. menthe) (0314), veuillez préciser___Tisane (sachet/feuilles) (0315), veuillez préciser___Autres boissons (0991), veuillez préciser___

17.5 Combien de verres d’eau du robinet buvez-vous en moyenne par jour? Veuillez inclure boissons préparées à partir d’eau du robinet, telles que les jus dilués et les préparations pour nourrissons. Toutefois, n'incluez les boissons chaudes comme le café ou le thé. (0992)

(0992 1) Moins d’un verre par jour55

(0992 2) Un verre par jour (0992 3) 2 à 5 verres par jour (0992 4) Plus de 5 verres par jour (0992 9) Je ne sais pas/je ne me souviens plus

17.6 Avez-vous remarqué quelque chose d’anormal au sujet de votre eau du robinet durant [T] précédant l’apparition de la maladie? Par exemple des changements inhabituels au niveau de l’odeur, de la couleur, du goût ou de la turbidité. (0992)

Oui Non Je ne sais pas/je ne me souviens plus

Si oui, précisez les éléments inhabituels de votre eau du robinet. (0992a)

Contact avec l’eau (h-59)

17.7 Êtes-vous allé nager durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (0993)

O/N/? Où avez-vous nagé?

Quand avez-vous nagé?

Avez-vous accidentellement ingéré de l’eau?

Dans un lac/étang (0994)Dans une rivière (0995)Dans un ruisseau (0996)Dans la mer/l’océan (0997)Dans une piscine (0998)Dans un jacuzzi/bain à remous (0999)Autres contacts avec l’eau (1000), veuillez préciser___

56

18 Contact avec des animaux (h-60)

Enquêteur: Les animaux peuvent parfois être à l’origine d’une épidémie. Afin d’étudier cette possibilité, je vais clôturer cet entretien en vous posant des questions au sujet de vos contacts avec les animaux.

Auto-administré: Les animaux peuvent parfois être à l’origine d’une épidémie. Afin d’étudier cette possibilité, nous aimerions vous poser des questions au sujet de vos contacts avec les animaux.

18.1Avez-vous eu des contacts avec les petits animaux suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? Par contact, nous entendons nourrir l’animal ou le toucher. (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (1014)

O/N/? L’animal vous appartenait-il? Lieu du contact

Chien (1015)Chat (1016)Hamster (1017)Souris (1018)Rat (1019)Cochon d’Inde (1020)Lapin (1021)Autres rongeurs (1022), veuillez préciser___Oiseau (1023), veuillez préciser___Tortue (1024)Serpent (1025)Autres reptiles (1026), veuillez préciser___ Amphibiens (1027), veuillez préciser___Autres animaux de compagnie (1028), veuillez préciser___

18.2 Savez-vous si l’animal de compagnie souffrait de diarrhée ou de vomissements au cours de cette période? (1029)

Oui (1029a)

Non (1029b)

18.2.1 Si oui, quels animaux? (1029a)

18.3 Avez-vous eu des contacts avec les animaux d’élevage suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? Par contact, nous entendons nourrir l’animal ou le toucher. (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (1030)

O/N/?L’animal vous appartenait-il?

Où le contact a-t-il eu lieu?

Quand le contact a-t-il eu lieu?

L’animal vous appartenait-il?

Vache/veau (1031)Cochon (1032)Mouton (1033)Cheval/poney (1034)Âne (1035)Chèvre (1036)Poulet (1037)Oie (1038)

57

Dinde (1039)Autres volailles (1040), veuillez préciser___Autres animaux d’élevage (1041), veuillez préciser______

18.4 Avez-vous eu des contacts avec les autres animaux suivants durant [T] précédant l’apparition de la maladie? Par contact, nous entendons nourrir l’animal ou le toucher. (Oui (O)/non (N)/je ne sais pas (?)) (1042)

O/N/?Avez-vous nourri ou touché l’animal?

Où le contact a-t-il eu lieu?

Quand le contact a-t-il eu lieu?

Animaux sauvages en cage au zoo (1043), veuillez préciserOiseaux sauvages (par ex. mangeoire à oiseaux) (104), veuillez préciser___Chauves-souris (1045)Sanglier (1046)Cerf (1047)ÉlanRenard (1048)Rat (1049)Souris (1050) Lapin (1051) Lièvre (1052) Hérisson (1053)Autres (1054d), veuillez préciser___

18.5 Avez-vous manipulé de la nourriture pour animaux durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (1055)

Oui, des aliments secs pour animaux domestiques (1056), veuillez préciser (1056a)

Oui, des aliments humides (par ex. boîtes) (1057), veuillez préciser (1057a)

Oui, de la nourriture pour chien/chat (viande) crue, des souris pour serpent (1058), veuillez préciser (1058a)

Oui, des friandises pour animaux de compagnie (par ex. biscuits, viande séchée, os) (1059), veuillez préciser (1059a)

Oui, des graines pour oiseaux, du foin, des noix, etc. (1060), veuillez préciser (1060a)

Oui, d’autres aliments pour animaux (1061), veuillez préciser (1061a)

Non (1055 0)

Je ne sais pas (1055 9)

18.6 Avez-vous eu des contacts avec des déjections, du fumier, du compost ou de l’engrais durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (1062)

Oui, des déjections (1063), veuillez préciser (1063a)

Oui, du fumier (1064), veuillez préciser (1064a)

Oui, du compost (1065), veuillez préciser (1065a)

Oui, de l’engrais (1066), veuillez préciser (1066a)

Non (1062 0)


18.7 Vivez-vous près d’une ferme ou d’un champ, d’un parc ou d’une forêt? (1067)

58

Oui, près d’une ferme ou dans une ferme (agricole) (1068)

Oui, près d’une ferme ou dans une ferme (d’élevage) (1069)

Oui, près d’une pâture, d’un pré ou d’un champ (1070)

Oui, près d’un parc (1071)

Oui, près d’une forêt (1072)

Non (1067 0)


18.8 Avez-vous participé à une activité de chasse durant [T] précédant l’apparition de la maladie? (1068)

Oui (1068a), veuillez préciser Non (1068b)

59

19 Journal alimentaire (h-61)

Enquêteur: À ce stade de l’entretien, nous avons passé en revue la totalité de la liste de produits alimentaires que nous devions prendre en considération. En complément, nous aimerions vous demander de décrire ce que vous avez mangé ou bu chaque jour au cours des trois jours précédant l’apparition de la maladie. L’objectif est d’identifier tout produit alimentaire non couvert par le questionnaire. Étant donné qu’il est parfois difficile de se rappeler les aliments consommés, vous pouvez également décrire ce que vous mangez ou buvez habituellement lors de ces jours de la semaine.

Auto-administré: Vous avez passé en revue la totalité de la liste de produits alimentaires couverts par la présente enquête. En complément, nous aimerions vous demander de décrire ce que vous avez mangé ou bu chaque jour au cours des trois jours précédant l’apparition de la maladie. L’objectif est d’identifier tout produit alimentaire non couvert par le questionnaire. Étant donné qu’il est parfois difficile de se rappeler les aliments consommés, vous pouvez également décrire ce que vous mangez ou buvez habituellement lors de ces jours de la semaine.

19.1 Qu’avez-vous mangé au cours des trois jours précédant l’apparition de la maladie? (1073)

19.1.1 Le jour précédant l’apparition des premiers symptômes: __ /__ /__ (jj/mm/année) (1074)

Petit déjeuner (boissons comprises) (1075):

En-cas/friandises (boissons comprises) consommés entre le petit déjeuner et le déjeuner (1076):

Déjeuner (boissons comprises) (1077):

En-cas/friandises (boissons comprises) consommés entre le déjeuner et le dîner (1078):

60

Dîner (boissons comprises) (1079):

En-cas/friandises (boissons comprises) consommés après le dîner (1080):

19.1.2 Deux jours avant l’apparition des premiers symptômes: __ /__ /__ (jj/mm/année) (1081)





61



19.1.3 Trois jours avant l’apparition des premiers symptômes: __ /__ /__ (jj/mm/année) (1088)





62



63

20 Questions finales (h-62)

Enquêteur: Nous arrivons à la fin du questionnaire.

Auto-administré: Vous êtes arrivé à la fin du questionnaire.

20.1 Avez-vous consommé d’autres produits alimentaires n’ayant pas été mentionnés dans le questionnaire ou dont vous ne connaissez pas le nom? (1095)

20.2 Pouvons-nous vous contacter pour toute question supplémentaire? (1096)

Non Oui, coordonnées (si numéro de téléphone différent de celui actuellement utilisé): (1096a)

20.3 Avez-vous d’autres informations à nous fournir? (1097)

Enquêteur: Au nom de l’équipe chargée de l’enquête, nous vous remercions d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire.

Avez-vous des questions?

Auto-administré: Au nom de l’équipe chargée de l’enquête, nous vous remercions d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. Pour toute question au sujet de l’enquête, veuillez contacter […..]

64

Documents

Outbreak investigation questionnaire FWD - Repository …ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/healthtopics/... · Web view(0312) Sauge (0313) Thé contenant des herbes fraîches