P1 Rapport définitif 2011 Partie 1 - smt-dauphine-savoie.fr Rapport... · • D Goxe (CES-IRSA) • B Royer (IRSA) • C Tilliette (SST) Lyon • A Bergeret (UMRESTTE) • B Charbotel

Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 1


Rédacteurs du rapport d'étudeJean Jacques Moulin1, Emilie Labbe1, Laurent Gerbaud2

Investigateurs principaux et coordonnateursDocteur Jean-Jacques Moulin1, responsable du Pôle Publics vulnérables et Prévention du CetafEmilie Labbe1, chargée d’études, épidémiologiste, Pôle Publics vulnérables et Prévention du Cetaf

Responsable de l’évaluationProfesseur Laurent Gerbaud2, chef du département de Santé Publique du CHU de Clermont-Ferrand

FinancementCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariésHaut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté

1Cetaf (Centre Technique d’Appui et de Formation des Centres d’examens de Santé)

67-69 Avenue de Rochetaillée, BP 167, 42012 Saint-Etienne Cedex 022 Service de santé publique, CHU de Clermont-Ferrand, Bd Léon Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand cedex 1


RemerciementsLes auteurs remercient toutes les personnes et institutions qui contribuent à la réalisation de l’expérimentation PREMTES :

les médecins du travail et les personnels des Services de Santé au Travail (SST) qui ont administré lesquestionnaires PREMTES, obtenu l’accord des salariés pour passer l’examen de santé et transmis les informationsaux Centres d'examens de santé (CES),

les médecins et personnels des CES pour la réalisation et l’enregistrement des examens de santé, les Médecins Inspecteurs du Travail (DRTEFP) et les membres des Instituts Universitaires de Médecine du

Travail (IUMT) et des CPAM qui ont contribué à la mise en place de l’expérimentation sur le plan national,l’UMRESTTE pour sa participation à l’analyse des données professionnelles,

la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et le Haut Commissariat aux Solidarités Activescontre la Pauvreté pour avoir assuré le financement de l’expérimentation,

l’UMRESTTE pour sa participation au traitement des données professionnelles.Ces remerciements vont tout particulièrement aux personnes qui se sont impliquées dans les groupes de travail loco-régionauxet dont les noms figurent ci-dessous :

Bayonne• M Copin (MSA)• F Darroux (CPAM)• M Esteban (SST)• C Prévost (MSA)• A Spoerry (CES)• A Tellechea (SST)

Lille

• D Bonte (CES)

• JM Brillet (DIRECCTE)

• S Lubrez (SST)

Saint Etienne

• Y Barbier (CES)

• M Depierre (CES)

• D Faucon (IUMT)

• JC Faure (SST)

• L Fontana (CHU Saint Etienne )

• MN Malafosse (CES)

• M Moulin (CHU Saint Etienne )

• R Mur (DIRECCTE)

• C Orset (SST)

• M Pellicier (CES)

• V Thoviste (SST)

Bordeaux

• MH Bakkali (SST)

• JF Blanchemain (SST)

• P Brochard (IUMT)

• A Delaporte (CES)

• MA Desprez (CES)

• O Langla (SST)

• JL Lenain (CES)

• B Léger (CES)

• D Rindel (SST)

Cholet

• D Goxe (CES-IRSA)

• B Royer (IRSA)

• C Tilliette (SST)

Lyon

• A Bergeret (UMRESTTE)

• B Charbotel (UMRESTTE)

• H Debois (SST)

• C Ferrand (SST)

• R Mur (DIRECCTE)

• C Nitenberg (CES)

• B Pingault (SST)

• C Roset (SST)

Annecy

• V Bellin (SST)

• A Chazaud (CPAM)

• R de Gaudemaris (IUMT)

• V Poquet (CES)

Nancy

• T Godefroy (UC CMP)

• M Helfenstein (UC CMP)

• F Jabot (SST)

• M Léonard (DIRECCTE)

• C Paris (IUMT)

• P Sivel (SST)

Clermont-Ferrand

• C Audoin (ISBA)

• C de la Celle (ISBA)

• C Perreve (SST)

Avignon

• F Didier (CES)

• ME Troupel (SST)

• J Vernaz (CES)

La Roche sur YonFontenay le Comte

• D Baysset (SST)

• D Chupin (CES)

• Y Dopsent (SST)

• M Lambert (CPAM)

• MB Maréchal (SST)

• M Tassy (DIRECCTE)

• A Touranchet (DIRECCTE)

Angoulême, Cognac

• JP Bel (SS)

• C Berson (DIRECCTE)

• A Brigand (CES)

• V Cadet (CES)

• M Chapeaucoup (CES)

• C Gatte (CES)

• R Granet (SST)

• S Schröder (SST)

Charleville-MézièresSedan

• M Benhassine (SST)

• M Delebassée (CES)

• S Harmand (SST)

• G Hourrier (CES)

• D Lenglet (CES)

• O Molon (CPAM)

• M Mortier (CES)

• S Richet (SST)

Toulon

• Dr Dobbeleare (SST)

• P Gomez (CES)

• C Kaltwasser (DIRECCTE)

• JC Le Pors (CPAM)

• L Rubino (SST)

• J Sinelle (SST)

Paris

• J Ameille (IUMT)

• JJ Bled (SST))

Dijon

• C Cordier (SST)

• M Denuit (SST)

• S Morand (DIRECCTE)

• L Morhain (CES)

• M Mollot-Derel (CPAM)

• JF Rohmer (CES)

• J Taillardat

Dunkerque


• D Duthoit (CES)

• E Le Bihan (SST)

• D Meurant (CPAM)

Roubaix - Tourcoing

• A Bachimont (CES)


• D Debarge (SST)

• M Give (SST)

Douai


• A Moniez (SST)

• MP Vandernoot (CES)

Valenciennes


• A Leblanc (ANPS)

• JL Ledoux (SST)

• S Pecqueur (SST)

Les auteurs remercient également la CNAMTS pour avoir permis cette expérimentation : Catherine Bismuth(DDGOS) et Stéphane Seiller (DRP), le CES de Saint Etienne : Michel Depierre, ainsi que les personnes duCetaf qui ont contribué à la réalisation du protocole : Carine Diver, Carine Chatain, Patrice Lahiani, StéphanieSabatier, Catherine Sass.


Table des matières. Partie 1 : Résultats et évaluation

Abréviations............................................................................................................................................. 6

Résumé ..................................................................................................................................................... 7

Introduction et objectif ........................................................................................................................... 8Contexte .................................................................................................................................................................................. 8Le dispositif des CES et du Cetaf............................................................................................................................................ 8

Convention d’objectifs et de gestion : Etat - Assurance Maladie (COG)........................................................................... 8L’examen de santé réalisé par les CES.............................................................................................................................. 8Le score EPICES ............................................................................................................................................................... 8

Objectifs de l’expérimentation et bénéfices attendus .............................................................................................................. 9

Matériel et méthodes............................................................................................................................. 10Conception et organisation générale ..................................................................................................................................... 10Mise en place et suivi de l’expérimentation .......................................................................................................................... 11Enquête qualitative de satisfaction ........................................................................................................................................ 13Gestion des données et méthodes statistiques ....................................................................................................................... 13

Description de la population de l’expérimentation ............................................................................ 15Les services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé...................................................................................... 15Procédures d’inclusion des salariés ....................................................................................................................................... 18Description de la population ................................................................................................................................................. 18

Données manquantes ....................................................................................................................................................... 18Types de SST et situation géographique .......................................................................................................................... 19Données socio-économiques ............................................................................................................................................ 19

Le dispositif de proposition – acceptation - réalisation de l’examen de santé ................................. 22Passation du questionnaire PREMTES et refus de remplissage ............................................................................................ 22Proposition de l’examen de santé et vulnérabilité sociale ..................................................................................................... 22Acceptation et refus de l’examen de santé ............................................................................................................................ 23Réalisation de l’examen de santé .......................................................................................................................................... 24Synthèse et évaluation par rapport aux objectifs du protocole PREMTES............................................................................ 25Examens de santé demandés par les salariés ......................................................................................................................... 26Discussion sur les diversités observées entre SST et CES .................................................................................................... 27

La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale .......................................................... 28Population d’étude et méthodes statistiques.......................................................................................................................... 28Indicateurs de santé ............................................................................................................................................................... 28Résultats................................................................................................................................................................................ 29Synthèse sur l’état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale ................................................................. 31

Données professionnelles et situations à risque de vulnérabilité sociale .......................................... 32Professions et secteurs d’activité........................................................................................................................................... 32Vulnérabilité sociale.............................................................................................................................................................. 36

Indicateurs socio-économiques........................................................................................................................................ 36Secteurs d’activités des entreprises ................................................................................................................................. 36

Synthèse sur les situations à risque de vulnérabilité sociale.................................................................................................. 38

Représentativité de l’échantillon PREMTES ..................................................................................... 39Deux enquêtes nationales : SUMER 2002-2003 et ESPS 2008............................................................................................. 39Comparaisons PREMTES – SUMER – ESPS ...................................................................................................................... 39Synthèse sur la représentativité de l’échantillon PREMTES................................................................................................. 41

Enquête qualitative de satisfaction ...................................................................................................... 42Questionnaire 1 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des SST ................................................................................. 42Questionnaire 2 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des CES................................................................................. 44Questionnaire 3 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMTES dans les SST......................................................... 45Questionnaire 4 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMETES dans les CES ...................................................... 45Synthèse sur l’enquête qualitative......................................................................................................................................... 46

Synthèse générale, conclusion .............................................................................................................. 48Synthèse des résultats............................................................................................................................................................ 48Communication et perspectives............................................................................................................................................. 49

Annexes .................................................................................................................................................. 50Annexe 1. Mise en place de l’expérimentation ..................................................................................................................... 50Annexe 2. Suivi de l’expérimentation ................................................................................................................................... 53


Annexe 3. Résultats et indicateurs d’évaluation.................................................................................................................... 54Indicateurs d’évaluation par SST et par CES .................................................................................................................. 54Demandes spontanées d’examens de santé ...................................................................................................................... 55

Annexe 4. La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale .............................................................................. 57Annexe 5. Enquête qualitative de satisfaction....................................................................................................................... 58Annexe 6. Evaluation du mode de calcul du score EPICES utilisé dans l’expérimentation (nombre de réponsesdéfavorables)......................................................................................................................................................................... 64

Références bibliographiques ................................................................................................................ 65

Table des matières. Partie 2 : Documents et questionnairesDocuments et modes opératoires PREMTES................................................................................................

1. Le questionnaire PREMTES ..........................................................................................................................................................2. La plaquette de sensibilisation .......................................................................................................................................................3. Le modèle de convention tripartite SST – CES/Structures de gestion – Cetaf ..............................................................................4. Le cahier technique ................................................................................................................................................................5. Le « tableau des refus » du remplissage du questionnaire............................................................................................................

Enquête qualitative ........................................................................................................................................6. Le questionnaire pour les personnels des SST (questionnaire n°1) ..............................................................................................7. le questionnaire pour les personnels des CES (questionnaire n°2)...............................................................................................8. le questionnaire pour les salariés PREMTES des SST (questionnaire n°3)..................................................................................9. Le questionnaire pour les consultants PREMTES des CES (questionnaire n°4)..........................................................................


Abréviations

ANPS Association Nationale pour la Protection de la SantéATMP Accidents du travail et maladies professionnellesCDD Contrat à durée déterminéeCDI Contrat à durée indéterminéeCetaf Centre technique d'appui et de formation des centres d'examens de santéCES Centres d'examens de santé de l’Assurance MaladieCITP Classification Internationale des Types de ProfessionsCNAMTS Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariésCNIL Commission nationale de l’informatique et des LibertésCOG Convention d’objectifs et de gestion signée entre l’Etat et l’Assurance MaladieCOPIL Comité de pilotageCPAM Caisse primaire d'assurance maladieDARES Direction de la Recherche, des Etudes et de la StatistiqueDIRECCTE Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du

Travail et de l’EmploiDRP Direction des Risques ProfessionnelsDRTEFP Direction régionale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelleDGT Direction générale du TravailEPICES Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CESESPS Enquête Santé et Protection SocialeHCSA Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la pauvretéIC 95% Intervalle de confiance à 95%ISBA Institut Santé Bourgogne AuvergneIRSA Institut Interrégional pour la SantéIUMT Institut universitaire de médecine du travailMIRT Médecin inspecteur régional du travailMSA Mutualité Sociale AgricoleNAF Nomenclature d’activités françaisesOR Odds ratioPCS Profession et catégorie socialePREMTES PREvention, Médecine du Travail, Examens de SantéRR Risque relatifSST Service de Santé au TravailSUMER Surveillance Médicale des Risques ProfessionnelsUC-CMP Union de caisses – Centre de Médecine PréventiveUMRESTTE Unité Mixte de Recherche Epidémiologique et de Surveillance Transport Travail

Environnement


RésuméIntroduction. Les mutations socio-économiques en cours depuis trois dernières décennies dans les paysindustrialisés sont à l’origine d’un processus de précarisation de l’emploi qui, couplé aux difficultés socio-économiques, renforce la désinsertion sociale et se répercute sur l’accès aux soins et la santé.

Objectif. Evaluer un partenariat entre des Services de Santé au Travail (SST) et des Centres d'examens de santé(CES) de l’Assurance Maladie, visant à proposer aux travailleurs en situation de vulnérabilité sociale de passer lebilan de prévention des CES. Ce bilan, clinique, para-clinique et biologique, est conclu par des préconisationsspécifiques aux problèmes de santé diagnostiqués, par des aides appropriées pour l’ouverture de droits sociaux etpar des informations sur l’accès à des professionnels (dentistes, psychologues, diététiciens, centres devaccination, dépistages organisés des cancers ...) ou à diverses associations.

Méthodes. Les travailleurs vulnérables ont été identifiés lors de la visite de médecine du travail grâce à unquestionnaire socio-administratif auto administré comportant le score EPICES (score individuel de précaritéreposant sur 11 questions binaires oui / non), de sorte que le bilan de prévention des CES soit proposé auxsalariés identifiés comme vulnérables. Leur état de santé a été comparé à celui de travailleurs non vulnérables(selon EPICES), examinés dans les mêmes CES entre 2007 et 2008 dans le cadre de leur activité de routine, parla régression logistique multivariée.

Résultats. L’expérimentation a été conduite entre 2008 et 2010, auprès de 32 SST et 20 CES situés dans 10régions françaises. Le questionnaire a été administré par 192 médecins du travail dans un échantillon aléatoire de15 692 salariés (femmes = 45,2%) suivis en services interentreprises (86,1%), autonomes d’entreprises (7,3%) ethôpitaux (6,6%). Près de 71% des salariés sont employés en CDI temps plein ou temps partiel choisi et 28% ontdes contrats de travail précaires (temps partiel non choisi, CDD, intérim, contrats aidés, saisonniers,intermittents). La représentativité de l’échantillon PREMTES a été vérifiée par comparaison avec deux enquêtesnationales françaises (SUMER et Enquête Santé et Protection Sociale).

Parmi l’ensemble des travailleurs, 27,2% (4272) ont été identifiés comme vulnérables par le score EPICES. Lebilan de prévention leur a été proposé et près du quart de ces travailleurs (1015) se sont rendus dans les CES pourréaliser le bilan. Les données de santé montrent que, comparativement aux travailleurs non vulnérables, lesrisques de santé dégradée sont élevés et statistiquement significatifs pour la plupart des indicateurs étudiés :tabagisme, sédentarité, prise de médicaments psychotropes, non-recours au médecin et au dentiste, non suivigynécologique, défaut d’accès au dépistage du cancer du col de l’utérus, perception négative de la santé, mauvaisétat buccodentaire, obésité, hypertension artérielle, diabète, hypertriglycéridémie, anémie (les odds ratios sontcompris entre 1,50 et 3,50).

Les données recueillies ont également permis d’étudier les situations professionnelles à risque de vulnérabilitésociale : temps partiel non choisi, contrats aidés, intérim, CDD, emplois saisonniers, certains secteursd’activités tels que : services aux entreprises, services aux particuliers, BTP, hôtellerie, restauration, ménage àdomicile.

Une enquête qualitative de satisfaction (836 personnes interrogées) a fait ressortir une évaluation très positive del’expérimentation : les salariés n’ont pas rencontré de difficulté pour remplir le questionnaire (95 %) et ont étésatisfaits du bilan de prévention (96%), les médecins du travail n’ont pas réduit le nombre de visites médicales(98%), les personnels des SST et des CES sont satisfaits du partenariat (76 %).

Conclusion. L’expérimentation montre :o que 27% des travailleurs sont en situation de vulnérabilité sociale,o qu’ils sont à risque élevé de santé dégradéeo et que près du quart d’entre eux ont réalisé le bilan de prévention des CES.

Ces résultats justifient de proposer le maintien et l’extension du partenariat entre les SST et les CES. Le but estde faciliter l’accès à la prévention, au parcours coordonné de soins et à divers relais dans le champ de lapromotion et de l’éducation pour la santé, et de contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs en situationde vulnérabilité.


Le rapport d'étude de l’expérimentation PREMTES est présenté en deux parties :

la « Partie 1 » qui donne les résultats des analyses statistiques et les indicateurs d’évaluation,

la « Partie 2 » qui renferme les questionnaires et divers documents utilisés lors de la mise en œuvre del’expérimentation (plaquette, conventions ...).

Introduction et objectif

ContexteLes mutations socio-économiques survenues au cours des trois dernières décennies dans les pays industrialisés(délocalisations des outils de production industrielle, réduction des emplois de faible productivité, ajustement deces emplois au rythme de la demande dans le tertiaire, externalisation d'une partie des fonctions deproduction ...) sont à l’origine d’un double processus de précarisation : la montée du chômage et ledéveloppement de contrats de travail « précaires » : emplois sous intérim, contrats à durée déterminée, contratsaidés par l’état, temps partiel contraint, emplois peu qualifiés ou faiblement rémunérés. Ces processus dedégradation des situations d'emplois ont été amplifiés par la récente crise financière et économique de 2008.

Le développement des situations d’instabilité professionnelle va de pair, au niveau de l’individu, avec lafragilisation des liens sociaux, le sentiment de disqualification et l’altération de l’image de soi, la crainte de laperte d’emploi et l’incertitude pour l’avenir. Ces sentiments, couplés aux difficultés économiques, renforcent leprocessus de désinsertion professionnelle et relationnelle, et se répercutent sur la santé. Il a été ainsi montré queces travailleurs sont à risque de problèmes de santé et d’accès aux soins [1-6].

Le dispositif des CES et du Cetaf

Convention d’objectifs et de gestion : Etat - Assurance Maladie (COG)

Le développement de la prévention à l’attention des populations vulnérables est une des priorités définies par laCNAMTS pour les CES et le Cetaf. Il est demandé d’accentuer le ciblage de l’examen de santé vers des publicsen situation de vulnérabilité sociale, qui ne bénéficient pas, peu ou mal, de la démarche de prévention dumédecin traitant, ou qui s’inscrivent peu ou pas dans les dispositifs organisés de suivi, dépistage ou vaccinationsqui leurs sont offerts.

L’examen de santé réalisé par les CES

L’examen de santé pratiqué par les CES est un bilan complet à la fois clinique, para-clinique et biologique,portant sur les grandes fonctions de l’organisme. Des conseils en éducation pour la santé sont donnés à chaqueétape de l’examen, individuellement ou en séances collectives : alimentation, tabac, alcool, drogues, activitéphysique, hygiène buccodentaire ... En fonction des besoins, des aides peuvent être apportées pour la déclarationdu médecin traitant, l’accès à une mutuelle, l’ouverture de droits, la rencontre avec un travailleur social, l’accèsaux structures de dépistage organisé des cancers, l’accès à divers professionnels (dentistes, psychologues,diététiciens ...). Le CES veille à l’observance de ces préconisations par un suivi durant les 6 mois suivantl’examen. Le médecin traitant est le relais essentiel du CES en aval de l’examen.

L’étude SPES (Suivi prospectif de l’examen de santé), étude conduite auprès de 389 personnes en situation deprécarité dans 11 CES, a montré que la réalisation de l’examen de santé permet la prise en charge des problèmesde santé dépistés pour 80 % des consultants.

Le score EPICES

Le score EPICES est un score individuel de précarité (EPICES) reposant sur 11 questions binaires oui / non,chaque question étant affectée d’un « poid ». La combinaison des réponses oui / non et des poids pour un sujetdonné permet le calcul du score qui varie de 0 (situation d’absence de précarité) à 100 (situations de précaritémaximum). Le seuil de score ≥ 30 permet de définir les « populations vulnérables » selon le score EPICES [8-11]. Le score EPICES est significativement lié aux données de comportements à risque, de non-recours auxsoins, de santé perçue et de santé mesurée, les indicateurs de santé étant d’autant plus perturbés que le scoreEPICES est plus élevé (relations « score dépendantes ») [7-11].

Plusieurs publications ont été réalisées par le Cetaf pour montrer les propriétés du score et ses utilisationspossibles : médecine générale [11], diabète et précarité [12], alimentation et précarité [13], précarité et facteursde risque de cancer [14], déterminants des inégalités sociales de santé [15], violences subies [16].


L’intérêt principal du score EPICES pour les CES consiste à appréhender des populations qui, tout en échappantaux indicateurs administratifs traditionnels de précarité, présentent les mêmes risques en matière de santé. Il estrecommandé, au sein des CES, que le personnel du CES prenant en charge une personne précaire l’informe demanière circonstanciée sur les services susceptibles de l’aider matériellement (services sociaux…) et sur lesdispositifs spécifiques auxquels elle peut avoir droit (CMUC, Aide à la complémentaire santé …) de manière àfavoriser son accès aux soins.

Objectifs de l’expérimentation et bénéfices attendusL’objectif est d’expérimenter un partenariat entre des SST et des CES pour faire bénéficier les travailleurs ensituation de vulnérabilité sociale de l’examen de santé, dans le but de « faciliter l’accès à la prévention et auxsoins». Ces travailleurs constituent en effet une population à cibler en priorité pour les CES [7].

Ce partenariat doit être gagnant pour les trois parties concernées « Règle des 3 G » : Gagnant au niveau individuel pour les salariés par l’accès à la prévention, au parcours coordonné de

soins et divers relais (travailleurs sociaux et associations diverses dans le champ de la promotion oul’éducation pour la santé),

Gagnant pour les SST par l’offre de service des CES aux SST pour la prise en charge des populationsvulnérables et les retours sur l’état de santé des travailleurs,

Gagnant pour les CES par l’amélioration du recrutement des CES en direction des populationsvulnérables, visant à une meilleure efficience du dispositif des CES.

Des bénéfices sont également attendus au niveau sociétal par l’apport de connaissances : en épidémiologie : état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale et identification de

secteurs professionnels à risque de précarité d’emploi, en santé publique : contribution de l’expérimentation PREMTES aux politiques de santé publique

visant à réduire les inégalités de santé.


Matériel et méthodes

Conception et organisation généralePilotage de l’expérimentation

Comité de pilotage. Un comité de pilotage a été mis en place. Il est animé par le Cetaf.. Il est composé demédecins des SST et des CES, de MIRT, d’IUMT, de la CNAMTS, de la branche ATMP de la Sécurité Socialeet du HCSA. Il s’est réunit 2 à 3 fois par an, soit un total de 9 réunions de novembre 2007 à décembre 2010(cf. annexe 1). Les réunions du comité de pilotage ont été l’occasion d’échanger sur les retours d’expérience desSST, des CES et du Cetaf: Des décisions pour l’amélioration ont été prises suite à ces échanges.

Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté. L’expérimentation PREMTES est l’un des projetssoutenus dans le cadre de l’appel à projets pour des Expérimentations Sociales mis en oeuvre par le HCSA. Laconvention de partenariat financier avec le Cetaf a été signée en mai 2008.

Protocole, documents et questionnaires

Le protocole et les divers documents ont été finalisés par le comité de pilotage :o plaquette de sensibilisation (cf. Partie 2),o questionnaire PREMTES (cf. Partie 2),o modèle type de convention tripartite (cf. Partie 2),o cahier technique (cf. Partie 2).o tableau des refus de remplissage du questionnaire (cf. Partie 2).

L’avis favorable de la CNIL a été délivré le 6 mai 2008 (avis n° 128 95 35).

Rappel sur le dispositif, le questionnaire PREMTES

Le questionnaire PREMTES (cf. Partie 2) est proposé à un échantillon aléatoire de salariés lors de la visite demédecine du travail. Ce questionnaire permet, à l’aide du score EPICES, l’identification des travailleurs ensituation de vulnérabilité sociale. L’intérêt principal du score EPICES pour les CES est d’appréhender despopulations qui, tout en échappant aux indicateurs administratifs traditionnels de précarité, présentent les mêmesrisques en matière de santé, et d’informer ces populations de manière circonstanciée sur les services susceptiblesde l’aider matériellement (services sociaux…) et sur les dispositifs spécifiques auxquels elle peut avoir droit(CMUC, Aide à la complémentaire santé …) de manière à favoriser son accès aux soins.

Le calcul informatisé du score EPICES n’étant pas systématiquement possible durant la visite de médecine dutravail, l’identification des travailleurs vulnérables (score EPICES est ≥ 30) repose sur le nombre de réponses défavorables aux questions du score (cf. figure 2):

o au moins quatre réponses défavorables pour les salariés âgés de plus de 25 ans,o au moins cinq réponses défavorables pour les salariés âgés de 16 à 25 ans,o proposition en fonction de situations particulières évaluées par le médecin du travail.

Figure 1. Identification des travailleurs en situation de vulnérabilité par le score EPICES

Les 11 questions du score EPICES

• Rencontrer un travailleur social

• Rencontrer des difficultés financières

• Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire

• Vivre en couple

• Être propriétaire de son logement

• Sport au cours des 12 derniers mois

• Spectacle au cours des 12 derniers mois

• Vacances au cours des 12 derniers mois

• Contact familial au cours des 6 derniers mois

• Aide en cas de besoin :

Hébergement

Aide matérielle

Oui Non

Réponses défavorablesRéponses favorables


L’examen de santé est alors proposé à ces travailleurs à l’aide d’une plaquette de sensibilisation ad hoc (cf.Partie 2). Les salariés qui ont accepté sont invités à se rendre au CES pour réaliser l’examen de santé.

Les retours aux SST sont de trois types :

compte rendu individuels des examens de santé adressés par les CES,

bulletins de situations régulièrement adressés par le Cetaf

données socio-économiques et données de santé sur les travailleurs vulnérables, sous forme destatistiques anonymes agrégées.

Les indicateurs d’évaluation

Figure 2. Le dispositif et les indicateurs d’évaluation

Nonproposé

QuestionnairePREMTES

Décision

Examen réalisé

Centre d’examensde santé

Proposé

Refus

Accepté

Non réalisé

Cetaf

Accueil enMédecine du

travail

Médecin traitant

NN

nn11 nn22

nn33

RefusQuestionnaire

NN’’

• Taux de refus de remplissage du questionnaire N’/(N+N’)

• Taux de proposition de l’examen de santé n1/N

• Taux d’acceptation de l’examen de santé n2/n1

• Taux de réalisation de l’examen de santé n3/n2

• Taux de travailleurs vulnérables ayant réalisé l’examen de santé n3/n1

Plaquette

Mise en place et suivi de l’expérimentationLes procédures mises en œuvre pour la mise en place et le suivi de l’expérimentation, ainsi que leur déroulementchronologique, sont décrites dans les annexes 1 et 2.

Figure 3. Déroulement chronologique

2007 2008 2009 2010

9 réunions COPIL

31 réunions d’information

20 communications

32 conventions

34 réunions techniques

17 réunions de suivi

3 communications

14 bulletins de situation

Enquête de satisfaction


Mise en place de l’expérimentation

23 actions de communication d’appel à volontariat [17 – 27]. La mise en place de l’expérimentation aété précédée de plusieurs actions de communication conduites de 2007 à 2009. Ces actions s’adressaientaux partenaires potentiels du Cetaf et des CES : partenaires de terrain et partenaires institutionnels. Lesobjectifs étaient de faire connaître le protocole PREMTES, d’en montrer la légitimité, de susciter desvolontariats et d’obtenir des accords de participation des SST. Ces actions comprennent la rédactiond’articles dans la presse spécialisée, des communications orales à des colloques ou congrès, des prisesde contact avec les partenaires institutionnels concernés.

31 réunions d’information. Des réunions d’information ont été organisées dans les SST et les CES. Cesréunions visaient à informer les partenaires sur l’expérimentation PREMTES : objectif, dispositif,évaluation, bénéfices, valorisation ...

32 conventions. Suite aux réunions d’information, des conventions tripartites ont été signées avec lesSST qui ont accepté de participer à l’expérimentation. Chaque convention est signée par le SST, lastructure de gestion du CES et le Cetaf..

34 réunions techniques. Des groupes de travail ont été mis en place localement pour chaque partenariatSST – CES. Ces groupes comprennent des membres du SST, du CES, du Cetaf et, selon les cas, de laDIRECCTE, de la CPAM ou de l’IUMT. Ces groupes organisent des réunions techniques dont l’objectifest de permettre l’appropriation, par les personnels des SST et des CES, des procédures defonctionnement telles que décrites dans le cahier technique (cf. Partie 2).

Test de passation du questionnaire PREMTES

Un test de passation des questionnaires a été effectué en novembre – décembre 2008, sur 200 questionnaires,dans les SST de Saint Etienne CHU et d’Annecy. Ce test a conduit à la version définitive du questionnaire endécembre 2008.

Suivi de l’expérimentation

14 bulletins de situation. Des bulletins de situation ont été régulièrement envoyés par le Cetaf aux SSTet aux CES. Ces bulletins donnent les valeurs des indicateurs d’évaluation pour chaque SST et pourl’ensemble du dispositif.

9 réunions du comité de pilotage. Les réunions du comité de pilotage sont l’occasion d’échanger surles retours d’expérience des SST, des CES et du Cetaf. Des décisions pour l’amélioration ont été prisessuite à ces échanges.

17 réunions de suivi SST – CES. Des réunions de suivi ont été organisées à l’automne 2009 par desSST et des CES qui étaient entrés dans l’expérimentation au début de l’année 2009.

Résultats chiffrés du suivi

Figure 4. Chronologie de la réception mensuelle des questionnaires par le Cetaf

Nombres de questionnaires reçus par mois

33 45 39 61

197

657

901

1181

1388

840

503

699

1981

1083

1585

894

1328

1081

604 611

56

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

oct-0

8

nov-08

déc-0

8

janv-

09

févr

-09

mar

s-09

avr-09

mai

-09

juin

-09

juil-

06

aout-0

9

sept-0

9

oct-0

9

nov-09

déc-0

9

janv-

10

févr

-10

mar

s-10

avr-10

mai

-10

juin

-10


Figure 5. Chronologie de l’établissement des indicateurs par trimestres

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

4ème tr

2008

1er tr

2009

2ème tr

2009

3ème tr

2009

4ème tr

2009

1er tr

2010

2ème tr

2010

3ème tr

2010

4ème tr

2010

PREMTES : indicateurs trimestrielsNombres de salariés

Nombres d'examens proposés

Nombres d'examens acceptés

Nombres d'examens réalisés

Enquête qualitative de satisfactionUne enquête qualitative par auto-questionnaires a été conduite afin de recueillir des informations sur les modesopératoires mis en œuvre dans les SST et les CES, ainsi que sur les niveaux de satisfaction et opinion despersonnels et des travailleurs qui ont participé à l’expérimentation. Cette enquête a été conduite de mars à juin2010. Elle repose sur 4 auto-questionnaires qui ont été rédigés par le comité de pilotage :

questionnaire destiné aux personnels impliqués dans PREMTES dans les SST: médecins du travail,infirmières, secrétaires, personnels administratifs (questionnaire n°1),

questionnaire destiné aux personnels impliqués dans PREMTES dans les CES : médecins, infirmières,secrétaires, personnels administratifs (questionnaire n°2),

questionnaire destiné à un échantillon aléatoire de 25 salariés, administré dans les SST, à des salariésqui ont rempli le questionnaire PREMTES, en fin de visite médicale (questionnaire n°3),

questionnaire destiné à un échantillon aléatoire de 25 consultants PREMTES, administré dans les CESle jour de l’examen de santé à la suite de l’examen (questionnaire n°4).

Les résultats détaillés sont présentés dans l’annexe 4.

Gestion des données et méthodes statistiquesLes questionnaires PREMTES remplis ont été régulièrement adressés au Cetaf par les SST. Le Cetaf en a assuréla saisie informatique sur plate-forme de lecture optique automatique. Ceci a permis les retours périodiques auxSST et CES dans les bulletins de situation. Les questionnaires de l’enquête qualitative ont été saisismanuellement. Les données des examens de santé ont été saisis dans les systèmes d’information des CES etextraites pour le Cetaf. Les bases de données ainsi constituées ont été gérées par le Cetaf.

Le calcul informatisé du score EPICES n’étant pas possible dans les conditions de réalisation del’expérimentation, on a utilisé une approche de ce calcul basé sur le nombre de réponses défavorables auxquestions du score. Cette méthode a été comparée au calcul habituel du score sur la base des coefficients desquestions. Les résultats sont donnés dans l’annexe 6 : sensibilité et spécificité.

Les professions renseignées « en clair » par les salariés ont été codées selon la Classification Internationale desTypes de Professions (CITP) 2008 publiée par le Bureau International du Travail (BIT). Ce codage a été effectuéen collaboration par le Cetaf et l’UMRESTTE. Les codes NAF 2008 d’activités des entreprises (INSEE) ont étéutilisés pour décrire les secteurs d’activité des entreprises.

La représentativité de l’échantillon PREMTES a été évaluée en comparant la population PREMTES à deuxenquêtes nationales conduites dans des échantillons représentatifs de la population nationale : enquête SUMER2002 – 2004 (Ministère du Travail) et ESPS (IRDES). Ce travail a été conduit dans le cadre de la collaborationcollaboration Cetaf – UMRESTTE.

Les données de santé ont été extraites du système d’information des CES à partir des requêtes élaborées par leCES de Saint Etienne. Le Cetaf a procédé à l’agrégation de l’ensemble de ces données. Le Cetaf a également


procédé à la vérification de l’ensemble des bases de données : contrôle des effectifs, des données manquantes,des données erronées.

Des plans d’analyse statistique ont été définis afin :o de calculer les indicateurs d’évaluation,o de décrire la population de salariés PREMTES (données socio-professionnelles et données de santé)o de comparer l’état de santé de cette population de travailleurs à celui de l’ensemble des consultants

des CES ayant un emploi pris comme population de référence.

Les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS. Les méthodes statistiques sont :o le test du χ2,o la méthode de régression logistique multivariée, donnant des OR (odds ratios) et leurs IC 95%, mise

en œuvre pour comparer la population des travailleurs PREMTES à celle de la référence. Lesrégressions sont ajustées sur l’âge et le sexe,

o afin de faciliter l’interprétation des OR, les risques relatifs ajustés (RR) et les IC 95% ont étécalculés suivant la méthode proposée par Zhang et Yu [28],

o la régression pas à pas ascendante.


Description de la population del’expérimentation

Les services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santéSuite aux actions de communication conduites dans le cadre de l’appel à volontariat des SST (cf. § « Mise enplace de l’expérimentation »), 32 SST ont accepté de participer à l’expérimentation PREMTES. Ces SSTcorrespondent à 20 CES pour la réalisation des examens de santé. Les CES sont gérés par les CPAM et les autresstructures de gestion : ANPS, Centre Hospitalier de Roubaix, Institut Pasteur de Lille, IRSA, ISBA, UC-CMP.

Chaque partenariat entre un SST et un CES est formalisé par une convention tripartite signée par le SST, lastructure de gestion du CES et le Cetaf (tableau ci-dessous).

Tableau 1. Les Services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé

1 Saint-Etienne CHU Saint-Etienne / CPAM Novembre 2008

2 Annecy ANST Annecy / CPAM Décembre 2008

3 Sedan CSTS Charleville - Mézières / CPAM Décembre 2008

4 Bayonne SIMETRA Bayonne / CPAM Janvier 2009

5 Bayonne ASTPB Bayonne / CPAM Janvier 2009

6 Bayonne MSA Bayonne / CPAM Mars 2009

7 Bordeaux AHI 33 Bordeaux / CPAM Février 2009

8 Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon / CPAM Février 2009

9 La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon / CPAM Février 2009

10 Charleville - Mézières CHG Charleville - Mézières / CPAM Février 2009

11 Clermont - Ferrand Clermont - Ferrand / ISBA Mars 2009

12 La Roche sur Yon SISTRY La Roche sur Yon / CPAM Février 2009

13 Bordeaux SSTI Bordeaux / CPAM Mars 2009

14 Saint Etienne SLST Saint-Etienne / CPAM Mars 2009

15 Cholet SMIEC Cholet / IRSA Avril 2009

16 Avignon AIST Avignon / CPAM Avril 2009

17 Dunkerque CEDEST Dunkerque / CPAM Mai 2009

18 Lille AMEST Lille / Institut Pasteur Mai 2009

19 Roubaix - Tourcoing AIMST Roubaix / CHR Roubaix Mai 2009

20 Douai SISTRAD Douai / CPAM Mai 2009

21 Dijon Mutualité Dijon / CPAM Septembre 2009

22 Nancy ALSMT Nancy / UC-CMP Juin 2009

23 Angoulême SISTA Angoulême / CPAM Juin 2009

24 Cognac SISTAC Angoulême / CPAM Juin 2009

25 Dijon CPAM Dijon / CPAM Juillet 2009

26 Dijon CRAM Dijon / CPAM Juillet 2009

27 Toulon SIST83 Toulon / CPAM Juillet 2009

28 Dijon BTP21 Dijon / CPAM Juillet 2009

29 Lyon CPAM Lyon / CPAM Août 2009

30 Valenciennes ASTAV Valenciennes, Cambrai / ANPS Septembre 2009

31 Lyon AST Grand Lyon Lyon / CPAM Septembre 2009

32 Lyon BTP Lyon / CPAM Octobre 2009

N° Services de Santé au TravailCentres d'examens de santé /

Structures de gestion

Signature des

conventions


Les SST sont le plus souvent des services interentreprises (24) et plus rarement des services autonomes (6) et desservices de la fonction publique hospitalière (2).

Tableau 2. Types de Services de Santé au Travail

Nb % Nb %

24 75.0Régime général 21 65.6Régime général secteur BTP 2 6.3MSA 1 3.1

6 18.8Entreprises manufacturières 2 6.3Mutualité Française 1 3.1Assurance Maladie 3 9.4

2 6.3

32 100.0

Types de SST

Description des Services de Santé au Travail

Total

Services interentreprises

Services autonomes

Fonction publique hospitalière

Les SST proviennent majoritairement des régions Aquitaine (5), Bourgogne (4), Nord - Pas de Calais (5), Paysde Loire (4) et Rhône-Alpes (6).

Tableau 3. Répartition des SST par régions

Régions Nb %Aquitaine 5 15.6Auvergne 1 3.1Bourgogne 4 12.5Champagne - Ardennes 2 6.3Lorraine 1 3.1Nord - Pas de Calais 5 15.6PACA 2 6.3Pays de Loire 4 12.5Poitou - Charentes 2 6.3Rhône-Alpes 6 18.8

Total 32 100.0

Répartition des SST par régions

Figure 6. Répartition géographique des SST et des CES

32 Services de Santé au Travail

20 Centres d’examens de santé

La Roche sur YonFontenay le Comte

Lille

Toulon

Avignon

AngoulêmeCognac

Bayonne

Bordeaux

Clermont-Ferrand

Saint Etienne

Annecy

Cholet

Nancy

Charleville-Mézières

Sedan

Valenciennes

Dijon

Dunkerque

Douai

Lyon

Roubaix, Tourcoing

*

*

*

*

*

*

*

*

*

* ***

*

*

* **

*

*

*Cambrai


Le nombre total de médecins du travail qui ont participé à la passation des questionnaires PREMTES est de 192,variant de 1 à 27 par SST (tableau 4). Dans les 32 conventions tripartites signées, chaque SST s’engage àproposer le questionnaire PREMTES à un échantillon aléatoire de salariés, la taille de l’échantillon dépendant dunombre de médecins du travail volontaires par SST. Un total de 20 380 questionnaires a été envoyé par le Cetafaux SST, ce nombre variant de 100 à 2100 par SST et correspondant approximativement à 100 questionnaires parmédecin du travail (tableau 4).

Tableau 4. Nombres de médecins du travail et de questionnaires par SST

Services de Santé au TravailMédecins du

travail

Total envoyés

(conventions)

Total reçus

(N)

% envoyés /

reçus

Angoulême SISTA 13 700 702 100.3

Annecy ANST 4 800 726 90.8

Avignon AIST 8 500 479 95.8

Bayonne ASTPB 3 500 493 98.6

Bayonne MSA 4 500 31 6.2

Bayonne SIMETRA 3 800 493 61.6

Bordeaux AHI 33 27 2100 1810 86.2

Bordeaux SSTI 10 500 396 79.2

Charleville - Mézières CHG 1 600 342 57.0

Cholet SMIEC 4 900 898 99.8

Clermont - Ferrand 1 500 260 52.0

Cognac SISTAC 7 700 556 79.4

Dijon BTP21 4 300 294 98.0

Dijon CPAM 100 100 100.0

Dijon CRAM 100 100 100.0

Dijon Mutualité 1 200 75 37.5

Douai SISTRAD 7 500 359 71.8

Dunkerque CEDEST 1 800 58 7.3

Fontenay le Comte AHSTSV 3 500 461 92.2

La Roche sur Yon - Pouzauges 1 480 476 99.2

La Roche sur Yon SISTRY 3 800 767 95.9

Lille AMEST 10 800 622 77.8

Lyon AST Grand Lyon 12 800 669 83.6

Lyon BTP 10 500 298 59.6

Lyon CPAM 1 200 135 67.5

Nancy ALSMT 7 700 520 74.3

Roubaix - Tourcoing AIMST 9 800 800 100.0

Saint Etienne SLST 13 800 780 97.5

Saint-Etienne CHU 5 800 700 87.5

Sedan CSTS 4 800 28 3.5

Toulon SIST83 5 300 297 99.0

Valenciennes ASTAV 10 1000 967 96.7

Total 192 20380 15692 77.0

Envois - réception des questionnaires

1

Le nombre total de questionnaires remplis et retournés au Cetaf est de N = 15 692, soit un taux de retour de77,0%. Trois SST sont sortis prématurément de l’expérimentation, 1 à 2 mois après le début, avec des taux deretour variant entre 3 et 7%.

Le taux de retour est de 85,3% pour les 29 SST qui ont conduit l’expérimentation à son terme, les taux de retourvariant entre 52% et 100% en fonction des services (tableau ci-dessus).


Procédures d’inclusion des salariésL’enquête qualitative a montré que les procédures de sélection aléatoire des salariés pour la remise duquestionnaire PREMTES ont été systématiquement utilisées (cf. tableau ci-dessous). De manière occasionnelle,les médecins du travail ont surreprésenté certaines catégories de travailleurs (intérim, travailleurs saisonniers,salariés en difficulté socio-économiques, salariés n’ayant jamais eu de bilan médical. Ces dernières situationsrestent relativement marginales et concernent moins de 5 % de l’échantillon.

Tableau 5. Echantillonnage des salariés dans les SST

Nb %

Nb %1/2 journée aléatoire 102 55.11 journée aléatoire ou fixe 8 4.31 salarié / n 36 19.5Les n premiers 27 14.6Heures de visite 9 4.9Tous les salariés 3 1.6Total 185 100

* Enquête qualitative auprès des personnels des SST (201 questionnaires)

Procédures d'inclusion des salariés*

Echantillonnage aléatoire des salariés

Description de la population

Données manquantes

Les taux de données manquantes sont donnés dans le tableau ci-dessous. La plupart des taux sont inférieursà 6 %. Le seul taux supérieur à cette valeur est observé pour la question sur le choix de travailler à temps partielou en intérim (16,9 %).

Tableau 6. Données manquantes

Nb %SST 0 0.00%Sexe 39 0.25%Age 30 0.19%Professions 41 0.26%Statut emploi 211 1.34%Temps de travail 188 1.20%Choix temps de travail 497 16.93%Nature visite 367 2.34%Codes NAF 901 5.73%PCS 63 0.40%Déclaration médecin traitant 816 5.19%

Recours travailleur social 136 0.87%Difficultés financières 165 1.05%Couverture maladie complémentaire 211 1.34%Vie en couple 98 0.62%Propriétaire logement 133 0.85%Sport 136 0.87%Spectacle 102 0.65%Vacances 196 1.25%Contacts familiaux 129 0.82%Aide hébergement 166 1.06%Aide matérielle 208 1.32%

Score EPICES non calculable 263 1.67%

Questions du score EPICES

Données manquantes

Concernant les réponses aux questions du score EPICES, les taux de valeurs manquantes sont inférieurs à 1,5 %.Il en résulte que le seuil de vulnérabilité selon les réponses aux questions du score EPICES (basé sur le nombrede réponses défavorables) a pu être calculé pour de 98 % des salariés.

Synthèse. Les taux de données manquantes à l’auto-questionnaire sont peu élevés. Le score EPICES a été calculépour plus de 98 % des salariés de l’expérimentation.


Types de SST et situation géographique

Les SST sont le plus souvent des services interentreprises (86,6%) et plus rarement des services autonomes(6,8%) et des services de la fonction publique hospitalière (6,6%).

Tableau 7. Distribution des salariés par types de SST

Nb %

Régime général 12881 82.1Régime général BTP 592 3.8MSA 31 0.2

Entreprises manufacturières 736 4.7Mutualité Française 75 0.5Assurance Maladie 335 2.1

1042 6.6

15692 100.0

Répartition des salariés par types de SST

Total

Services interentreprises

Services autonomes

Fonction publique hospitalière

SalariésTypes de Services de Santé au Travail

Les salariés proviennent majoritairement des régions Aquitaine (20,5%), Nord - Pas de Calais (17,9%), Pays deLoire (16,6%) et Rhône-Alpes (21,1%).

Tableau 8. Distribution des salariés par régions

Régions Nb %

Aquitaine 3223 20.5

Auvergne 260 1.7

Bourgogne 569 3.6

Champagne - Ardennes 370 2.4

Lorraine 520 3.3

Nord - Pas de Calais 2806 17.9

PACA 776 4.9

Pays de Loire 2602 16.6

Poitou - Charentes 1258 8.0

Rhône-Alpes 3308 21.1

Total 15692 100.0

Répartition des salariés par régions

Données socio-économiques

Les tableaux suivants donnent la distribution de la population en fonction des critères socio-administratifs : sexe,âge, PCS, temps de travail temps partiel et intérim choisi / non choisi, types de contrats de travail, type de visitemédicale, déclaration du médecin traitant, réponses aux questions du score EPICES, proportions de travailleursen situation de vulnérabilité sociale.

La population de 15 692 personnes comprend 54,8 % d’hommes et 45,2 % de femmes.

L’âge moyen est de 36,8 ans (SD 11,5).

Les salariés se répartissent en cadres (10,2 %), professions intermédiaires (22,0 %), employés (29,5 %)et ouvriers (38,3 %).

Les contrats de travail sont CDI (74,1 %), CDD (13,0 %), intérim (8,8 %), saisonniers (1,2 %),contrats aidés (1,1 %), intermittents (0,6 %) et apprentis (1,2 %).

Le temps partiel non choisi représente 42.8 % des emplois à temps partiel.

L’intérim non choisi représente 55.1 % des emplois en intérim.


Tableau 9. Description de la population de l’expérimentation

Nb %

Hommes 8588 54.8

Femmes 7087 45.2

16 - 25 ans 3107 19.826 - 35 ans 4254 27.236 - 45 ans 3987 25.546 -55 ans 3347 21.4≥ 56 ans 970 6.2

Cadres 1587 10.2Professions intermédiaires 3430 21.9Employés 4590 29.4Ouvriers 6020 38.5

CDI 11506 74.1CDD 2018 13.0Contrats aidés 165 1.1Intérim 1361 8.8Saisonniers 192 1.2Intermittents 89 0.6Apprentis 187 1.2

Temps plein 12569 81.1%Temps partiel 2936 18.9%

Choisi 1396 57.2%

Non choisi 1043 42.8%

Choisi 570 44.9%

Non choisi 700 55.1%

Age

Types de contrats de travail

Sexe

Données socio-économiques

Temps de travail

Intérim

Professions et catégories sociales (PCS)

Temps partiel

Tableau 10. Description de la population de l’expérimentation (suite)

Nb %

CDI tps plein 9548 64.1%

CDI tps partiel choisi 998 6.7%

CDI tps partiel non choisi 538 3.6%

CDD tps plein 1473 9.9%

CDD tps partiel choisi 198 1.3%

CDD tps partiel non choisi 247 1.7%

Intérim Choisi 570 3.8%

Intérim non choisi 700 4.7%

Contrat aidé 165 1.1%

Saisonnier 192 1.3%

Intermittent 89 0.6%

Apprenti 187 1.3%

Total 14905 100.0%



Le tableau ci-dessous donne les résultats suivants :

Les salariés ont été vus en visites de suivi systématique (58,5 %), visites d’embauche (29,1 %), visitesde reprise (8,7 %) ou visites spontanées (2,8 %).

La proportion de salariés ayant déclaré un médecin traitant à l’Assurance maladie est de 93,3 % del’effectif.

Les questions du score EPICES qui sont le plus souvent défavorables sont : non propriétaire dulogement (53.5%), ne pas vivre en couple (35.7 %), non pratique de sport (32.1 %), absence de vacances(32.6 %).

La proportion de l’ensemble des travailleurs identifiés comme vulnérables selon le score EPICES estde 27.2 %.

Tableau 11. Description de la population de l’expérimentation (suite)

Nb %

Suivi 8965 58.5%

Embauche 4469 29.1%

Reprise 1333 8.7%

Spontanée 431 2.8%

Reprise+Suivi 120 0.8%

Suivi+Spontanée 16 0.1%

Oui 13965 93.7%

Non 933 6.3%

Recours travailleur social (oui) 1152 7.4%

Difficultés financières (oui) 3934 25.3%

Couverture maladie complémentaire (non) 2124 13.7%

Vie en couple (non) 5569 35.7%

Propriétaire logement (non) 8318 53.5%

Sport (non) 4991 32.1%

Spectacle (non) 4395 28.2%

Vacances (non) 5048 32.6%

Contacts familiaux (non) 1615 10.4%

Aide hébergement (non) 1957 12.6%

Aide matérielle (non) 3505 22.6%

Oui 4272 27.2%

Non 11 420 72.8%

Visites médicales, médecin traitant, score EPICES

* ≥ 5 réponses défavorables au score EPICES si 16 - 25 ans et ≥ 4 réponses

défavorables si 26 ans et plus

Réponses défavorables aux questions EPICES

Travailleurs "vulnérables" *

Type de visite médicale

Déclaration médecin traitant à l'Assurance Maladie


Le dispositif de proposition – acceptation -réalisation de l’examen de santéLes § ci-après donnent les taux de proposition, acceptation et réalisation de l’examen de santé par SST.L’annexe 3 donne en détails les nombres d’examens de santé proposés, acceptés et réalisés par SST et par CES.

Passation du questionnaire PREMTES et refus de remplissageLa remise du questionnaire PREMTES (cf. Partie 2) a été effectuée par du personnel formé dans les SST, le plussouvent des secrétaires (75%) et plus rarement par des infirmières (13%) ou par des médecins (18%). Cetteremise de questionnaires était le plus souvent effectuée à l’arrivée du salarié (84%), plus rarement à la fin de lavisite (12%) ou à un autre moment (4%).

Le temps mis par les salariés pour remplir le questionnaire est < 5 minutes (44%), 5 à 10 minutes (48%). Il a été« souvent » ou « très souvent » nécessaire d’aider les salariés à remplir le questionnaire dans 17% des cas,essentiellement en raison de problèmes de lecture du questionnaire.

Les refus de remplissage des questionnaires ont été comptabilisés au jour le jour par 25 SST qui ont utilisé le« tableau des refus » (cf. Partie 2).

Au total, N’ = 222 refus ont été enregistrés, soit un taux de refus de 1,7 %. Ce taux est particulièrement bas etmontre une bonne acceptation du questionnaire PREMTES.

Proposition de l’examen de santé et vulnérabilité socialeL’identification des travailleurs vulnérables et la proposition de l’examen de santé reposent essentiellement lescore EPICES et, plus rarement, sur l’appréciation de situations individuelles des salariés. La proposition del’examen de santé a été effectuée le plus souvent par des médecins du travail (79%) et, plus rarement, par dessecrétaires (21%) ou des infirmières (7%). Le transparent ad hoc (cf. Partie 2) a été utilisé dans 84% des cas.

Figure 7. Taux de vulnérabilité et de proposition de l’examen de santé par SST

Taux de travailleurs vulnérables (EPICES) et de proposition de l'examen de santé (%)0.0 5.0 10 .0 15 .0 20.0 25 .0 30 .0 35 .0 40 .0 45.0 50.0 55.0 60 .0 65 .0 70 .0 75.0 80.0 85.0 90.0 95 .0 100 .0

Angoulême SISTA

Annecy ANST

Avignon AIST

Bayonne ASTPB

Bayonne MSA

Bayonne SIMETRA

Bordeaux AHI 33

Bordeaux SSTI

Charleville - Mézières CHG

Cholet SMIEC

Clermont - Ferrand

Cognac SISTAC

Dijon BTP21

Dijon CPAM

Dijon CRAM

Dijon Mutualité

Douai SISTRAD

Dunkerque CEDEST

Fontenay le Comte AHSTSV

La Roche sur Yon - Pouzauges

La Roche sur Yon SISTRY

Lille AMEST

Lyon AST Grand Lyon

Lyon BTP

Lyon CPAM

Nancy ALSMT

Roubaix - Tourcoing AIMST

Saint Etienne SLST

Saint-Etienne CHU

Sedan CSTS

Toulon SIST83

Valenciennes ASTAV

Ensemble SST

Travailleurs vulnérables

Proposition examen


Les taux de travailleurs vulnérables selon EPICES et les taux de proposition de l’examen de santé sontsimilaires : respectivement 27,2% (4272 / 15692) et 27,8% (4365 / 15692).

Cette similitude était attendue par définition du protocole. Il existe cependant des disparités entre SST, les tauxde vulnérabilité pouvant être légèrement supérieurs ou inférieurs aux taux de proposition (cf. figure ci-dessus).Ils sont dus au fait que les médecins du travail pouvaient prendre en compte des situations particulières pour laproposition du score EPICES.

Ainsi, le tableau ci-dessous montre que 84,7 % des salariés auxquels l’examen de santé a été proposé sontvulnérables selon EPICES vs 5,6 % pour les salariés auxquels l’examen de santé n’a pas été proposé.

Tableau 12. Vulnérabilité selon EPICES et proposition de l’examen de santé

Total

Oui Non

Examen de santé proposé 84.7% 15.3% 100%

Examen de santé non proposé 5.6% 94.4% 100%

Vulnérable selon EPICES

Acceptation et refus de l’examen de santéLes médecins du travail ont argumenté pour obtenir l’acceptation de l’examen de santé par les travailleurs. Laplaquette ad hoc (cf. Partie 2) a été utilisée dans 74% des cas. Un complément d’information par rapport à laplaquette a été nécessaire dans seulement 14% des cas. Le temps mis par les personnels des SST pour argumenteret sensibiliser en faveur de l’examen de santé est < 5 minutes (71%), 5 à 10 minutes (29%) et > 10 minutes (1%).

Les bulletins d’inscription ont été envoyés aux CES conformément au cahier technique (cf. Partie 2). De plus,dans 15% des cas, les SST ont pris directement rendez-vous avec le CES en présence du salarié.

Synthèse. 49,4 % des salariés auxquels l’examen de santé a été proposé ont accepté de passer cet examen (2158acceptés / 4365 proposés).

Figure 8. Taux d’acceptation de l’examen de santé par SST

Taux d'acceptation de l'examen de santé (%)

34.756.6

60.053.8

66.761.3

44.746.3

39.741.1

42.232.2

57.3100.0

25.037.5

49.541.2

39.824.7

40.456.9

55.866.9

64.737.9

58.353.0

46.446.246.0

60.249.4

0.0 10.0 20.0 30.0 40 .0 50.0 60 .0 70.0 80.0 90 .0 100.0

Angoulême SISTA

Annecy ANST

Avignon AIST

Bayonne ASTPB

Bayonne MSA

Bayonne SIMETRA

Bordeaux AHI 33

Bordeaux SSTI


Cholet SMIEC

Clermont - Ferrand

Cognac SISTAC

Dijon BTP21

Dijon CPAM

Dijon CRAM

Dijon Mutualité

Douai SISTRAD

Dunkerque CEDEST


La Roche sur Yon -


Lille AMEST

Lyon AST Grand Lyon

Lyon BTP

Lyon CPAM

Nancy ALSMT


Saint Etienne SLST

Saint-Etienne CHU

Sedan CSTS

Toulon SIST83

Valenciennes ASTAV

Ensemble SST

Remarque : le taux d’acceptation de 100% repose sur 3 examens proposés et 3 examens acceptés.


Les salariés qui n’ont pas accepté l’examen de santé se répartissent en :

Refus 1851 (42,4%)

« ne sait pas » 60 (1,4 %)

Non réponse 296 (6,8 %)

Sur les 1851 refus de l’examen de santé enregistrés, 2060 motifs de refus sont documentés, soit un taux de motifsconnus de 95,5 %. Les motifs de refus se répartissent pour l’essentiel comme suit :

o « pas intéressé » 45,1 %o déjà suivi par un médecin 29,1 %o examen de santé déjà réalisé récemment 14,4 %o problème de distance 6,2 %o problème pour s’absenter du lieu de travail 4,9 %o problème pour garder les enfants 0,3 %

Réalisation de l’examen de santéPrès de la moitié des examens de santé acceptés ont été réalisés : 47,0 % (1015 examens réalisés).

Lors de la première prise de rendez-vous dans les CES, les moyens utilisés sont le téléphone fixe (82%), letéléphone portable (75%) et le courrier (69%). Ils sont mis en œuvre par une personne attitrée dans 68% des cas.

En cas d’absentéisme, des relances sont effectuées avec les fréquences suivantes : aucune relance (9%), 1 relance(50%), 2 – 3 relances (40%), 4 relances et plus (2%). Lors de ces relances, les moyens utilisés sont le téléphonefixe (88%), le téléphone portable (72%) et le courrier (47%). Ils sont mis en œuvre par une personne attitrée dans68% des cas.

L’examen de santé réalisé pour PREMTES n’est pas différent de celui réalisé pour les autres consultants pour92% des personnels des CES. L’envoi du compte rendu de l’examen de santé a été proposé aux consultants dans89% des cas. Les consultants ont donné leur accord pour cet envoi dans 89% des cas. Quant aux personnels desSST, ils ont déclaré avoir reçu ces comptes rendus dans 75% des cas.

Les figures suivantes donnent les taux réalisation de l’examen de santé par SST et par CES.

Figure 9. Taux de réalisation de l’examen de santé par SST

Taux de réalisation de l'examen de santé suite acceptation (%)

63.3

41.8

40.2

56.5

25.0

42.1

46.0

66.0

62.1

53.6

77.1

42.9

63.4

33.3

0.0

66.7

44.9

57.1

52.8

73.7

83.6

36.7

33.7

40.9

63.6

34.0

44.4

44.8

61.5

83.3

52.5

26.3

47.0

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

Angoulême SISTA

Annecy ANST

Avignon AIST

Bayonne ASTPB

Bayonne MSA

Bayonne SIMETRA

Bordeaux AHI 33

Bordeaux SSTI


Cholet SMIEC

Clermont - Ferrand

Cognac SISTAC

Dijon BTP21

Dijon CPAM

Dijon CRAM

Dijon Mutualité

Douai SISTRAD

Dunkerque CEDEST


La Roche sur Yon - Pouzauges


Lille AMEST

Lyon AST Grand Lyon

Lyon BTP

Lyon CPAM

Nancy ALSMT


Saint Etienne SLST

Saint-Etienne CHU

Sedan CSTS

Toulon SIST83

Valenciennes ASTAV

Ensemble SST


Figure 10. Taux de réalisation de l’examen de santé par CES

Taux de réalisation de l'examen par CES suite à acceptations (%)

51.8

41.8

40.2

47.3

49.8

65.7

53.6

77.1

61.5

44.9

57.1

69.3

36.7

38.5

34.0

44.4

49.0

52.5

26.3

47.0

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

Angoulême

Annecy

Avignon

Bayonne

Bordeaux

Charleville-Mézières

Cholet

Clermont-Ferrand

Dijon

Douai

Dunkerque

La Roche sur Yon

Lille

Lyon

Nancy

Roubaix-Tourcoing

Saint Etienne

Toulon

Valenciennes

Total CES

Synthèse et évaluation par rapport aux objectifs duprotocole PREMTESLe tableau ci-dessous donne la synthèse des résultats de l’expérimentation et rappelle les objectifs attendusd’après le protocole.

Tableau 13. Evaluation par rapport aux objectifs du protocole PREMTES 2008

Indicateurs Nb Taux (%) Nb Taux (%)

Services de Santé au Travail 32 15 - 20

Salariés inclus dans l'expérimentation 15 692 8000 - 10 000

Refus du questionnaire PREMTES 222 1,7 - -

Travailleurs vulnérables (EPICES) 4272 27,2 800 - 2000 10 - 20

Examens de santé proposés 4365 27,8 800 - 2000 10 - 20

Examens de santé acceptés 2158 49,4 400 - 1000 50

Examens de santé réalisés 1015 47,0 240 - 600 60

Travailleurs vulnérables ayant réalisé

l'examen de santé23,2 30

Réalisation Objectifs protocole

Synthèse sur les indicateurs

Les indicateurs d’évaluation sont similaires ou supérieurs à ceux attendus :o les effectifs réunis, 32 SST et 15 692 salariés, sont très supérieurs aux objectifs attendus : 15 – 20

SST et 8000 – 10 000 salariés. De même, le nombre d’examens de santé réalisés, 1015, estsupérieur au nombre attendu : 300 à 600

o les taux de proposition, acceptation et réalisation de l’examen de santé sont peu différents des tauxattendus.

L’évaluation montre notamment que :o 27 % de l’ensemble des travailleurs sont identifiés vulnérable par le score EPICES,o Près du quart de ces travailleurs vulnérables (23,2 %) ont réalisé l’examen de santé.


Remarques sur le taux de réalisation attendu dans le protocole. Le taux de réalisation figurant dans le protocole(60%) a été estimé exclusivement sur la base du taux d’absentéisme habituellement observé dans les CES pourdes populations précaires. Cet objectif ne prenait donc pas en considération deux difficultés supplémentairesrencontrées par les CES vis à vis des salariés qui avaient accepté l’examen de santé :

o difficultés pour joindre les salariés au téléphone,o difficultés lorsque des salariés changent d’avis et refusent le rendez-vous.

Examens de santé demandés par les salariésLes salariés ont la possibilité de demander à passer l’examen de santé, alors que la proposition ne leur en a pasété faite. Ainsi, 931 salariés (5,9 %) ont spontanément demandé à bénéficier de l’examen de santé. Pour 702d’entre eux, les demandes ont été enregistrées dans la base de données (étiquette portant le n°PREMTES jointeau bulletin d’inscription par le médecin du travail). Un total de 400 examens de santé a été réalisé dans cettepopulation de salariés, soit un taux de réalisation de 57,0 %.

On note que ces travailleurs ont deux caractéristiques :o seulement 5 % sont vulnérables selon le score EPICES,o ils sont volontaires pour passer l’examen de santé dans les CES.

La figure ci-dessous donne les taux de réalisation par SST pour les examens de santé réalisés suite à demandesspontanées.

Figure 11. Taux de réalisation de l’examen de santé suite à demandes spontanées

Taux de réalisation de l'examen de santé chez les demandés (%)

48.3

53.8

60.7

100.0

0.046.4

43.3

81.8

66.7

50.0

50.0

66.7

75.750.0

65.2

57.9

46.9

50.0

83.3

92.3

79.027.3

55.3

38.3

0.0

64.3

83.3

55.0

72.7100.0

30.0

22.257.0

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 80.0 85.0 90.0 95.0 100.0

Angoulême SISTA

Annecy ANST

Avignon AIST

Bayonne ASTPB

Bayonne MSA

Bayonne SIMETRA

Bordeaux AHI 33

Bordeaux SSTICharleville - Mézières CHG

Cholet SMIEC

Clermont - Ferrand

Cognac SISTAC

Dijon BTP21

Dijon CPAM

Dijon CRAM

Dijon Mutualité

Douai SISTRADDunkerque CEDEST


La Roche sur Yon -


Lille AMEST

Lyon AST Grand Lyon

Lyon BTP

Lyon CPAMNancy ALSMT


Saint Etienne SLST

Saint-Etienne CHU

Sedan CSTS

Toulon SIST83

Valenciennes ASTAV

Ensemble SST

Remarque : les taux valant 0% et 100% sont calculés sur des nombres très limités de cas (cf. annexe 3) et ne sontpas interprétables.

Les nombres d’examens de santé demandés par SST et par CES sont donnés en annexe 3.


Discussion sur les diversités observées entre SST et CESLes indicateurs sont résumés dans la figure ci-dessous. Cette figure montre les effectifs de salariés présents àchaque étape du dispositif.

Figure 12. Indicateurs d’évaluation du partenariat

Examen

Non proposé

QuestionnairePREMTES

Décision

Examen réalisé

Centre d’examensde santé

Examen

Proposé

RefusExamen

Examen

Accepté

Examen

Non réalisé

Cetaf

Accueil enMédecine du

travail

Médecin traitant

RefusQuestionnaire

32 SST

Salariés 15 692

Vulnérables 4272 (27.2 %)

Proposés 4365 (27.8 %)Acceptés 2158 (49.4 %)

Réalisés 1015 (47.0 %)

Les résultats observés dans les tableaux et figures précédentes montrent une diversité entre SST et CES àdifférents niveaux :

Nombres de questionnaires effectivement remplis par rapport àux nombres annoncés dans lesconventions (tableau 4 page 17).

Taux de vulnérabilité et de proposition du bilan de prévention (figure 7 page 22).

Taux d’acceptation du bilan (figure 8 page 23).

Taux de réalisation du bilan de prévention (figure 9 page 24).

Un certain nombre de facteurs permettent d’expliquer cette diversité :

L’hétérogénéité entre les SST, certains étant des services interentreprises de grande taille alors qued’autres surveillent un nombre plus réduit de salariés, notamment certains services autonomes qui necomportent qu’un seul médecin du travail. De même, les nombres d’infirmières, secrétaires, personneld’accueil varient en fonction des SST. Pour ces raisons, les modalités d’organisation interne pour ledéroulement de l’expérimentation ont été variables, d’où les diversités dans les taux de remplissage desquestionnaires et d’acceptation du bilan de prévention.

Les secteurs d’activités varient également entre les SST, d’où des taux variables de travailleurs ensituation de vulnérabilité sociale, par exemple les SST autonomes d’administrations et d’hôpitauxprésentent des taux plus faibles de travailleurs vulnérables et de proposition du bilan de prévention. Ceciest confirmé par les résultats présentés dans la figure 20 page 38, montrant que, dans ces secteurs, lestaux de vulnérabilité sont significativement plus faibles que dans l’ensemble de l’échantillon.

De plus, les médecins du travail avaient la possibilité d’utiliser des critères autres que le score EPICESpour proposer le bilan de prévention, notamment des situations particulières, d’où une nouvelle sourcede variabilité des taux de proposition entre SST.

Les CES ont également des effectifs variables en personnels administratifs et sont donc hétérogènesconcernant des procédures de fonctionnement pour les prises de rendez-vous et pour les relances suite àabsentéisme, d’où des taux de réalisation variables.

L’éloignement géographique entre SST et CES, qui varie d’une ville à l’autre, peut également avoir uneffet sur les taux d’acceptation et de réalisation du bilan de prévention.

La fluctuation aléatoire liée aux faibles échantillons est une autre source de variabilité entre SST (parexemple le taux d’acceptation de 100% calculé sur 3 cas observés (figure 8)).

L’expérimentation avait pour but de décrire la réalité de ces situations et leurs conséquences sur les indicateurs.Cet objectif est atteint. Ces éléments seront pris en considération dans la discussion sur le maintien et l’extensiondu partenariat SST – CES.


La santé des travailleurs en situation devulnérabilité sociale

Population d’étude et méthodes statistiquesLes données des examens de santé PREMTES réalisés d’octobre 2008 à septembre 2010 ont été extraites dusystème d’information des CES (SAGES). La population étudiée est celle des consultants PREMTES vulnérablesselon EPICES, soit 818 consultants dans les 20 CES de l’expérimentation. Ils se répartissent en 60% d’hommeset 40% de femmes.

La population de référence est celle de l’ensemble des consultants actifs ayant un emploi et non vulnérables selonEPICES, des mêmes 20 CES, examinés en 2007 et 2008. Ainsi, pour constituer cette population de référence, lescatégories suivantes ont été exclues de la population des consultants des CES : étudiants, personnes au foyer,chômeurs, retraités et autres inactifs. La taille de cette population de référence est de 62 946 consultants.

La méthode de régression logistique multivariée, donnant des OR (odds ratios) et leurs IC 95%, a été mise enœuvre pour comparer la population des travailleurs PREMTES à celle de la référence. Les régressions sontajustées sur l’âge et le sexe. Afin de faciliter l’interprétation des OR, les risques relatifs (RR) ajustés et leurs IC95% ont été calculés suivant la méthode proposée par Zhang et Yu [28].

Les analyses ont également été conduites en utilisant comme référence l’ensemble des consultants actifs ayant unemploi des CES, qu’ils soient ou non vulnérables selon EPICES (87 015 consultants). Les résultats sont donnésen annexe 4.

Indicateurs de santéLes indicateurs de santé sont les suivants :

Mode de vieo Tabagisme :

fumeurs vs non fumeurs/anciens fumeurs fumeurs ≥ 15 cig./jour vs <15 cig/jour et non fumeurs

o Sédentarité : sédentaire vs activité physique modérée (≥ 1h de marche /jour) ou intensive o Prise d’un traitement psychotrope

Accès aux soinso Non suivi gynécologique : pas de consultation pour suivi gynécologique depuis au moins 1 an vs au

moins 1 consultationo Frottis : dernier frottis >3 ans et/ou facteurs de risqueo Contraception : pas de contraception vs un moyen de contraception (contraceptif oral, préservatif,

stérilet, ligature des trompes, autre)o Non recours au médecin : pas de consultation au cours des 2 dernières années vs > 1 consultationo Non recours au dentiste : pas de consultation au cours des 2 dernières années vs > 1 consultationo Dents cariées : au moins 1 dent cariée non traitée vs aucuneo Surface masticatoire insuffisante : commentaire du dentiste

Etat de santéo Santé perçue : note de santé < 7/10 vs note ≥ 7/10 o Surpoids : indice de masse corporelle (IMC) poids/taille2 IMC ≥ 25 et < 30 vs IMC < 25o Obésité : indice de masse corporelle (IMC) poids/taille2 IMC ≥ 30 vs IMC < 30o Diabète : glycémie ≥ 7 mmol/l et/ou prise d’un traitement hypoglycémiant vs glucose < 7 mmol/l et

pas de traitement hypoglycémianto Hypertension artérielle : TAS ≥ 140 ou TAD ≥ 90 et/ou prise d’un traitement anti-hyper-tenseur vs

TAS < 140 et TAD < 90 et pas de traitement anti-hyper-tenseur

Paramètres biologiqueso Hypercholestérolémie : cholestérol ≥ 5,2 mmol/l et/ou prise d’un traitement hypolipémiant vs

cholestérol <5,2 et pas de traitemento Hypercholestérolémie : cholestérol ≥ 7,0 mmol/l et/ou prise d’un traitement hypolipémiant vs

cholestérol < 7,0 et pas de traitemento Hypertriglycéridémie : triglycérides ≥ 2.25 mmol/L et à jeun o GGT élevées : GGT ≥ 40 U.I / L (hommes) et ≥ 28 U.I / L (femmes) o ALAT : ALAT > 35 U.I / Lo Anémie : hommes : hémoglobine (Hb) < 130 g/l vs ≥ 130 g/l, femmes : Hb < 120 g/l vs ≥ 120 g/l


RésultatsLe tableau suivant donne les nombres observés de cas et les taux de prévalence dans la population des trauxvulnérables.

Tableau 14. Taux de prévalence des indicateurs de santé perturbés

Indicateurs de santé

Nombres %

Mode de vie

Fumeurs 411 50.2%

Fumeurs > 15 cig / j 235 28.8%

Sédentarité 414 51.1%

Prise de médicaments pyschotropes 93 11.4%

Accès aux soins

Non suivi gynécologique 130 39.9%

Frottis non fait ou facteur de risque 42 13.2%

Absence de contraception 141 43.8%

Non-recours médecin 70 8.6%

Non-recours dentiste 268 32.9%

dont : > 1 dent cariée non traitée 161 60.2%

dont : surface masticatoire insuffisante 43 15.9%

Morbidité

Mauvaise santé perçue 309 38.5%

Surpoids hommes 178 36.4%

Surpoids femmes 69 21.1%

Obésité hommes 77 15.7%

Obésité femmes 69 21.1%

Diabète 30 3.9%

Hypertension artérielle 233 29.5%

Paamètres biologiques

Hypercholestérolémie ≥ 5,2 400 53.2%Hypercholestérolémie ≥ 7 69 9.2%

Hypertriglycéridémie 65 9.2%

GGT élevées 196 25.5%

ALAT élevées 149 19.3%

Anémie hommes 12 2.6%

Anémie femmes 26 9.0%

Prévalences

Échantillon PREMTES :

prévalence des indicateurs de santé


Les résultats des comparaisons entre travailleurs vulnérables et travailleurs non vulnérables sont présentés ci-dessous. Le tableau donne :

o les prévalences des indicateurs dans la population PREMTES et dans la population de référence,o les OR ajustés et les IC 95%,o les RR ajustés et les IC 95%.

Tableau 15. Analyse des données de santé : OR, RR et IC 95 %**


PREMTES CES OR RR

Mode de vie

Fumeurs 50.2% 23.5% 3.03 2.63 3.49 2.05 1.90 2.20

Fumeurs > 15 cig / j 28.8% 8.1% 4.20 3.59 4.91 3.33 2.97 3.73

Sédentarité 51.1% 37.6% 1.76 1.53 2.02 1.37 1.28 1.46

Prise de médicaments pyschotropes 11.4% 5.9% 2.44 1.95 3.05 2.25 1.85 2.72

Accès aux soins

Non suivi gynécologique 39.9% 17.0% 3.21 2.56 4.01 2.33 2.02 2.65

Frottis non fait ou facteur de risque 13.2% 6.4% 2.27 1.63 3.15 2.10 1.57 2.77

Absence de contraception 43.8% 44.6% 1.24 0.97 1.59 1.12 0.98 1.26

Non-recours médecin 8.6% 4.3% 1.99 1.55 2.56 1.91 1.52 2.40

Non-recours dentiste 32.9% 12.7% 3.15 2.71 3.66 2.48 2.23 2.74

> 1 dent cariée non traitée 60.2% 33.4% 2.96 2.23 3.92 1.79 1.58 1.98

Surface masticatoire insuffisante 15.9% 6.5% 3.17 2.12 4.73 2.77 1.98 3.80

Morbidité

Mauvaise santé perçue 38.5% 19.2% 2.80 2.42 3.24 2.08 1.90 2.26

Surpoids hommes* 36.4% 41.7% 0.99 0.81 1.21 1.00 0.88 1.11

Surpoids femmes* 21.1% 21.5% 1.30 0.98 1.72 1.22 0.99 1.49

Obésité hommes* 15.7% 10.3% 1.78 1.39 2.28 1.65 1.34 2.02

Obésité femmes* 21.1% 9.1% 2.87 2.19 3.76 2.45 1.97 3.00

Diabète 3.9% 1.4% 3.42 2.33 5.00 3.30 2.29 4.74

Hypertension artérielle 29.5% 21.2% 2.02 1.71 2.38 1.66 1.48 1.84

Paamètres biologiques

Hypercholestérolémie ≥ 5,2 53.2% 58.0% 0.98 0.84 1.14 0.99 0.92 1.05Hypercholestérolémie ≥ 7 9.2% 9.5% 1.14 0.88 1.48 1.13 0.89 1.42

Hypertriglycéridémie 9.2% 5.8% 1.61 1.24 2.09 1.55 1.22 1.97

GGT élevées 25.5% 22.9% 1.24 1.05 1.46 1.17 1.03 1.32

ALAT élevées 19.3% 16.7% 1.12 0.93 1.35 1.10 0.94 1.28

Anémie hommes* 2.6% 0.8% 3.36 1.87 6.04 3.29 1.85 5.80

Anémie femmes* 9.0% 4.4% 2.01 1.34 3.02 1.92 1.32 2.78

* OR et RR ajustés sur l'âge seulement

IC 95 %IC 95 %

Travailleurs vulnérables PREMTES comparés aux travailleurs non vulnérablesdes CES :

prévalences des indicateurs, odds ratios (OR) et risques relatifs (RR) ajustés âge et sexe, IC 95 %

OR ajustés RR ajustésPrévalences (%)

** les OR les RR sont « statistiquement significatifs » lorsque les IC 95% ne contiennent pas la valeur 1,00


Globalement, les indicateurs sont significativement plus perturbés chez les travailleurs PREMTES que dans lapopulation de référence. Les RR les plus élevés sont de l’ordre de 2.50 ou plus : gros fumeurs (RR = 3.33),obésité (RR = 2.45 chez les femmes), non suivi gynécologique (RR = 2.33), non-recours dentiste (RR = 2.48),surface masticatoire insuffisante (RR = 2.77), diabète (RR = 3.30) et anémie (RR = 3.29 chez les hommes).

Les RR ne différent pas significativement de 1.00 pour l’absence de contraception (RR = 1.12), le surpoids chezles hommes (RR = 1.00) et chez les femmes (RR = 1.22), l’hypercholestérolémie à 5.2mmol/l (RR = 0.99) et à7 mmol/l (RR = 1.13) et les ALAT élevées (RR = 1.10).

L’annexe 4 donne les résultats obtenus en utilisant comme référence l’ensemble des consultants actifs ayant unemploi des CES, qu’ils soient ou non vulnérables selon EPICES.

Synthèse sur l’état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilitésociale

Les travailleurs vulnérables présentent des problèmes de santé statistiquement significatifs par rapport à auxtravailleurs non vulnérables :

perception négative de la santé RR = 2.08 [1.90-2.26],

facteurs de risque : fumeurs RR = 2.05 [1.90-2.20], gros fumeurs RR = 3.33 [2.97-3.73], prise demédicaments psychotropes RR = 2.25 [1.85-2.72],

mauvais état buccodentaire : RR = 1.79 [1.58-1.98]

non suivi gynécologique RR = 2.33 [2.02-2.65], défaut d’accès au dépistage cancer du col de l’utérusRR = 2.10 [1.57-2.77].

obésité RR = 2.45 [1.97-3.00] chez les femmes, sédentarité RR = 1.37 [1.28-1.46], hypertensionartérielle RR = 1.66 [1.48-1.84], diabète RR = 3.30 [2.29-4.74],

élévation des triglycérides RR = 1.55 [1.22-1.97], des GGT RR = 1.17 [1.03-1.32] et anémie RR =3.29 [1.85-5.80] chez les hommes,

Le plus souvent, les risques sont deux fois plus élevés que chez les travailleurs non vulnérables


Données professionnelles et situations à risquede vulnérabilité sociale

Professions et secteurs d’activitéLes professions renseignées « en clair » par les salariés ont été codées selon la Classification Internationale desTypes de Professions (CITP) 2008 publiée par le Bureau International du Travail (BIT). Les tableaux suivantsdonnent la distribution de la population selon les types de professions les plus représentés dans la base dedonnées.

Tableau 16. Répartition des salariés par types de professions

Nb %

Directeurs, cadres de direction et gérants 404 2.6

Professions intellectuelles et scientifiques 1183 7.6

Professions intermédiaires 3430 21.9

Employés de type administratif 1475 9.4

Personnel des services directs aux particuliers, commerçants et vendeurs 2545 16.3

Métiers qualifiés de l'industrie et de l'artisanat 2973 19.0

Conducteurs d'installations et de machines, et ouvriers de l'assemblage 1442 9.2

Professions élémentaires (employés et ouvriers non qualifiés) 2112 13.5

Agriculteurs et ouvriers qualifiés de l'agriculture, de la sylviculture et de la pêche 63 0.4

Effectifs en fonction des 9 types de professions de la CITP 2008

Types de professions (CITP 2008)*

* Classification Internationale des Types de Professions, 2008


Tableau 17. Répartition des salariés par types de professions (suite)

Nb % Nb %

Directeurs, cadres de direction et gérants

Directeurs généraux, cadres supérieurs et membres de l'Exécutif et des corps législatifs 14 0.1

Directeurs de services administratifs et commerciaux 72 0.5

Directeurs et cadres de direction, production et services spécialisés 118 0.8

Directeurs et gérants de l'hôtellerie, la restauration, le commerce et autres services 167 1.1

Professions intellectuelles et scientifiques

Ingénieurs et spécialistes des sciences techniques 258 1.6Architectes, urbanistes, géomètres et concepteurs 47 0.3

Spécialistes de la santé 86 0.5Médecins, pharmaciens, dentistes, vétérinaires 44 0.3

Spécialistes de l'enseignement 198 1.3Enseignants, éducateurs spécialisés 97 0.6

Spécialistes en administration d'entreprises 382 2.4Spécialistes des fonctions administratives 229 1.5

Spécialistes des technologies de l'information et des communications 114 0.7

Spécialistes de la justice, des sciences sociales et de la culture 154 1.0

Professions intermédiaires

Professions intermédiaires des sciences et techniques 992 6.3Techniciens des sciences physiques et techniques 429 2.7Superviseurs, mines, industries manufacturières et bâtiment 384 2.5

Professions intermédiaires de la santé 642 4.1Personnel infirmier 359 2.3Ambulanciers 67 0.4

Professions intermédiaires, finance et administration 1403 9.0Professions intermédiaires de la comptabilité 206 1.3Représentants et techniciens commerciaux 236 1.5Secrétaires d'administration et secrétaires spécialisés 394 2.5

Professions intermédiaires des services juridiques, services sociaux et assimilés 223 1.4Instructeurs et animateurs de programmes, loisirs et activités de remise en forme 74 0.5

Techniciens de l'information et des communications 139 0.9

Employés de type administratif

Employés de bureau 580 3.7Employés de bureau, fonctions générales 168 1.1Secrétaires (fonctions générales) 392 2.5

Employés de réception, guichetiers et assimilés 166 1.1

Employés des services comptables et d'approvisionnement 480 3.1Employés du service des stocks 204 1.3Employés du service d'ordonnancement de la production 166 1.1

Autres employés de type administratif 243 1.6

Personnel des services directs aux particuliers, commerçants, vendeurs

Personnel des services directs aux particuliers 697 4.5Agents d'accueil et stewards 73 0.5Cuisiniers 136 0.9Serveurs et barmen 150 1.0Coiffeurs 99 0.6

Commerçants et vendeurs 1175 7.5Vendeurs, magasin 605 3.9Caissiers et billettistes 191 1.2Télévendeurs 192 1.2Commis au comptoir, restauration rapide 117 0.7

Personnel soignant 489 3.1Aides-soignants 294 1.9

Personnel des services de protection et de sécurité 228 1.5

Principales professions exercées par les salariés de l'expérimentation PREMTES

Types de Professions (CITP 2008)


Nb % Nb %

Métiers qualifiés de l'industrie et de l'artisanat

Métiers qualifiés du bâtiment et assimilés, sauf électriciens 954 6.1Maçons 353 2.3Charpentiers en bois et menuisiers du bâtiment 67 0.4Plombiers et tuyauteurs 98 0.6Peintres en bâtiment et poseurs de papiers peints 71 0.5

Métiers qualifiés de la métallurgie, de la construction mécanique et assimilés 676 4.3Soudeurs et oxycoupeurs 90 0.6Tôliers-chaudronniers 85 0.5Forgerons, outilleurs et assimilés 158 1.0Mécaniciens et réparateurs de machines 303 1.9

Métiers qualifiés de l'artisanat et de l'imprimerie 94 0.6

Métiers de l'électricité et de l'électrotechnique 246 1.6Electriciens du bâtiment et assimilés 175 1.1

Métiers de l'alimentation, du travail sur bois et de l'habillement 558 3.6Bouchers, poissonniers et assimilés 150 1.0Boulangers, pâtissiers et confiseurs 124 0.8Ebénistes, menuisiers et assimilés 190 1.2Métiers qualifiés de l'habillement et assimilés 63 0.4

Métiers qualifiés de l'industrie et de l'artisanat autres ou non classés 423 2.7

Conducteurs d'installations et de machines, et ouvriers de l'assemblage

Conducteurs de machines et d'installations fixes 556 3.6Fabrication des produits en caoutchouc 68 0.4Fabrication de denrées alimentaires et de produits connexes 249 1.6

Ouvriers de l'assemblage 82 0.5

Conducteurs de véhicules et d'engins lourds de levage et de manœuvre 787 5.0Conducteurs de poids lourds et de camions 358 2.3Conducteurs de chariots élévateurs, caristes 153 1.0

Professions élémentaires

Aides de ménage 1024 6.5Aides de ménage à domicile 247 1.6Agents d'entretien dans les bureaux, les hôtels et autres établissements 740 4.7

Manoeuvres (agriculture, BTP, industries, transports) 603 3.9Manœuvres 184 1.2Emballeurs à la main 142 0.9Manutentionnaires, déménageurs 270 1.7

Assistants de fabrication de l'alimentation 84 0.5Aides de cuisine 72 0.5

Eboueurs et autres travailleurs non qualifiés 314 2.0Messagers, porteurs de bagages et livreurs de colis 161 1.0Manœuvres polyvalents 72 0.5

Agriculteurs et ouvriers qualifiés : agriculture, sylviculture, pêcheAgriculteurs et ouvriers qualifiés de l'agriculture commerciale 51 0.3

Types de Professions (CITP 2008)

Principales professions exercées par les salariés de l'expérimentation PREMTES (suite)


Les codes NAF 2008 d’activités des entreprises ont été renseignés par les médecins du travail dans lesquestionnaires. Le tableau suivant donne la distribution de la population selon les codes NAF.

Tableau 18. Distribution de la population en fonction des codes d’activités des entreprises (codes NAF)

Nb % Nb %

18 0.13

33 0.23

2869 20.14

10 Industries alimentaires 849 5.96

11 Fabrication de boissons 27 0.19

12 Fabrication de produits à base de tabac 1 0.01

13 Fabrication de textiles 61 0.43

14 Industrie de l'habillement 22 0.15

15 Industrie du cuir et de la chaussure 93 0.65

16 Travail du bois et fabrication d'articles en bois et en liège, à l'exception des

meubles ; fabrication d'articles en vannerie et sparterie 1310.92

17 Industrie du papier et du carton 92 0.65

18 Imprimerie et reproduction d'enregistrements 78 0.55

19 Cokéfaction et raffinage 10 0.07

20 Industrie chimique 50 0.35

21 Industrie pharmaceutique 53 0.37

22 Fabrication de produits en caoutchouc et en plastique 328 2.30

23 Fabrication d'autres produits minéraux non métalliques 52 0.37

24 Métallurgie 93 0.65

25 Fabrication de produits métalliques, à l'exception des machines et des équipements 281 1.97

26 Fabrication de produits informatiques, électroniques et optiques 41 0.29

27 Fabrication d'équipements électriques 44 0.31

28 Fabrication de machines et équipements n.c.a. 134 0.94

29 Industrie automobile 92 0.65

30 Fabrication d'autres matériels de transport 8 0.06

31 Fabrication de meubles 56 0.39

32 Autres industries manufacturières 121 0.85

33 Réparation et installation de machines et d'équipements 152 1.07

26 0.18

128 0.90

1403 9.85

1720 12.08

777 5.46

677 4.75

412 2.89

357 2.51

121 0.85

674 4.73

1042 7.32

943 6.62

329 2.31

1964 13.79

278 1.95

375 2.63

88 0.62

8 0.06

14242 100.0

A Agriculture, sylviculture et pêche

B Industries extractives

C Industrie manufacturière

D Production et distribution d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné

E Production et distribution d'eau ; assainissement, gestion des déchets et dépollution

F Construction

G Commerce ; réparation d'automobiles et de motocycles

H Transports et entreposage

N Activités de services administratifs et de soutien

P Enseignement

I Hébergement et restauration

J Information et communication

K Activités financières et d'assurance

L Activités immobilières

U Activités extra-territoriales

Total

Nommenclature d'activités française révision 2 (NAF, rév,2, 2008)

Répartition des salariés selon la nomenclature d'activités française des entreprises 2008

Q Santé humaine et action sociale

R Arts, spectacles et activités récréatives

S Autres activités de services

T Activités des ménages en tant qu'employeurs

M Activités spécialisées, scientifiques et techniques

O Administration publique


Vulnérabilité socialeAfin de repérer les situations à risque de vulnérabilité sociale, les proportions de travailleurs vulnérables ont étéétudiées dans divers groupes définis sur des critères socio-économiques ou secteurs d’activité. Ces groupes sontcomparés entre eux en utilisant la régression logistique avec calculs des OR, RR et les IC 95% (cf. tableauxsuivants).

Indicateurs socio-économiques

En fonction des critères socio-économiques, les résultats montrent que la vulnérabilité sociale :

est significativement plus fréquente chez les hommes que chez les femmes,

est significativement plus fréquente chez les sujets âgés > 25 ans vs les 16 – 25 ans,

est significativement plus fréquente pour les visites d’embauche, de reprise et spontanées vs les visites desuivi systématique

est significativement plus fréquente chez les salariés qui n’ont pas déclaré le médecin traitant àl’Assurance Maladie vs médecin traitant déclaré,

est significativement plus fréquente pour certains types de contrats de travail comparés aux CDI tempsplein : CDI et CDD à temps partiel non choisi, CDD temps plein, intérim, contrats aidés, emploissaisonniers. On note que la vulnérabilité est moins fréquente pour les emplois CDI à temps partiel choisi vsCDI temps plein (RR = 0.89), mais cet écart n’est pas statistiquement significatif,

est d’autant plus fréquente que la PCS est plus défavorisée, les RR valant 1 (catégorie de référence), 2.07,2.68 et 4.29 respectivement pour les cadres, professions intermédiaires, employés, ouvriers,

est significativement très liée aux types de professions de la CITP 2008, les RR variant de 1 pour les« directeurs, cadres de direction et gérants (catégorie de référence) à 8.82 pour les « professionsélémentaires » (employés et ouvriers non qualifiés).

Secteurs d’activités des entreprises

En fonction des codes NAF d’activités des entreprises, les résultats montrent que :

la vulnérabilité sociale est significativement moins fréquente que dans l’ensemble de la populationPREMTES (catégorie de référence) pour :o l’industrie du cuir et de la chaussure (RR = 0.58),o l’industrie alimentaire (RR = 0.77),o les activités financières et les assurances (RR = 0.62),o les administrations publiques (RR = 0.63),o les activités de santé humaine et d’actions sociales (RR = 0.80).

à l’opposé, la vulnérabilité sociale est significativement plus fréquente que dans l’ensemble de lapopulation PREMTES (catégorie de référence) pour :o la construction (RR = 1.20),o l’hébergement et la restauration (RR = 1.45),o les services de services et soutien aux entreprises (RR = 1.70),o les activités de services aux particuliers (RR = 1.32),o les activités de ménage à domicile (RR = 2.17).


Tableau 19. Proportions de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale en fonction des critères socio-économiques

Indicateurs P

OR RR

Sexe*

Hommes 0.29 1 1

Femmes 0.26 0.87 0.81 0.93 0.90 0.85 0.95

Age**

15 - 25 ans 0.17 1 1

26 - 35 ans 0.29 2.03 1.81 2.27 1.73 1.59 1.87

36 - 45 ans 0.30 2.12 1.89 2.38 1.78 1.64 1.93

46 - 55 ans 0.31 2.24 1.98 2.52 1.85 1.70 2.00

≥ 56 ans 0.34 2.53 2.15 2.99 2.01 1.80 2.24

Type de visite médicale

Visite de suivi 0.24 1 1

Visite d'embauche 0.32 1.94 1.78 2.12 1.58 1.50 1.67

Visite de reprise 0.34 1.68 1.48 1.89 1.45 1.33 1.56

Visite spontanée 0.39 1.94 1.59 2.37 1.58 1.39 1.79

Déclaration du médecin traitant

Déclaré 0.27 1 1

Non déclaré 0.37 1.78 1.54 2.05 1.47 1.35 1.60

Type de contrat de travail

CDI tps plein 0.24 1 1

CDI tps partiel choisi 0.20 0.86 0.72 1.04 0.89 0.77 1.03

CDI tps partiel non choisi 0.48 3.46 2.88 4.16 2.17 1.98 2.36

CDD tps plein 0.26 1.49 1.30 1.70 1.33 1.21 1.45

CDD tps partiel choisi 0.25 1.42 1.02 2.00 1.29 1.02 1.61

CDD tps partiel non choisi 0.49 4.29 3.30 5.59 2.39 2.12 2.66

Intérim Choisi 0.35 2.13 1.77 2.56 1.67 1.49 1.86

Intérim non choisi 0.52 4.33 3.68 5.09 2.40 2.24 2.56

Contrat aidé 0.55 4.67 3.40 6.40 2.48 2.15 2.78

Saisonnier 0.25 1.60 1.14 2.25 1.40 1.10 1.73

Intermittent 0.15 0.58 0.32 1.05 0.65 0.38 1.04

Apprenti 0.12 0.75 0.47 1.20 0.80 0.54 1.14

PCS

Cadres 0.09 1 1

Professions intermédiaires 0.14 2.32 1.44 3.74 2.07 1.38 2.98

Employés 0.30 3.23 2.06 5.07 2.68 1.88 3.68

Ouvriers 0.38 6.46 4.09 10.20 4.29 3.18 5.51

Types de professions

Directeurs, cadres de direction, gérants 0.05 1 1

Professions intellectuelles et scientifiques 0.11 2.32 1.44 3.74 2.17 1.41 3.26

Professions intermédiaires 0.14 3.23 2.06 5.07 2.89 1.95 4.17

Employés administratifs 0.25 6.46 4.09 10.20 5.01 3.51 6.85

Services aux particuliers, commerçants, vendeurs 0.31 9.23 5.89 14.50 6.42 4.67 8.44

Métiers qualifiés industrie et artisanat 0.35 10.70 6.87 16.80 7.06 5.24 9.13

Conducteurs installations et machines 0.36 10.90 6.90 17.10 7.14 5.25 9.21

Employés et ouvriers non qualifiés 0.47 17.35 11.07 27.20 9.28 7.21 11.37

Ouvriers qualifiés agriculture, sylviculture, pêche 0.44 15.72 7.90 31.30 8.82 5.78 11.99

* OR et RR ajustés sur l'âge ** OR et RR ajustés sur le sexe

Travailleurs vulnérables selon EPICES : indicateurs socio-économiques

Proportions (P), odds ratios (OR) et risques relatifs (RR) ajustés âge et sexe, IC 95 %

IC 95 % IC 95 %

OR ajustés RR ajustés

Les OR les RR sont « statistiquement significatifs » lorsque les IC 95% ne contiennent pas la valeur 1,00


Tableau 20. Proportions de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale en fonction des secteursd’activités

Indicateurs P

OR RR

Industrie du cuir et de la chaussure 0.15 0.51 0.29 0.89 0.58 0.36 0.92

Industrie alimentaire 0.20 0.71 0.59 0.86 0.77 0.66 0.89

Activités financières, assurance 0.16 0.54 0.40 0.72 0.62 0.48 0.78

Administration publique 0.18 0.56 0.46 0.67 0.63 0.54 0.74

Santé humaine, action sociale 0.22 0.75 0.65 0.86 0.80 0.72 0.90

Ensemble de la population 0.27 1 1

Autres industries manufacturières* 0.33 1.45 0.99 2.14 1.30 0.99 1.63

Construction 0.31 1.29 1.12 1.49 1.20 1.08 1.31

Transport entreposage* 0.30 1.18 0.99 1.40 1.13 0.99 1.27

Hébergement, restauration 0.35 1.74 1.45 2.08 1.45 1.29 1.61

Services administratifs et soutien aux entreprises 0.43 2.30 1.98 2.66 1.70 1.57 1.84

Autres activités de servicesaux particuliers 0.38 1.50 1.19 1.88 1.32 1.13 1.52

Activités des ménages en tant qu'employeur 0.58 3.80 2.47 5.86 2.17 1.77 2.53

* OR et RR statistiquement non significatifs car les IC 95% contiennent la valeur 1.00

IC 95 % IC 95 %

Travailleurs vulnérables selon EPICES : codes NAF

Proportions (P), odds ratios (OR) et risques relatifs (RR) ajustés âge et sexe, IC 95 %

OR ajustés RR ajustés

Synthèse sur les situations à risque de vulnérabilité sociale

Les situations à risque de vulnérabilité sociale sont ainsi résumées :

types de contrats de travailo temps partiel non choisi en CDI RR = 2.17 [1.98-2.36] ou en CDD RR = 2.39 [2.12-2.66],o contrats aidés RR = 2.48 [2.15-2.78],o intérim choisi RR = 1.67 [1.49-1.86], intérim non choisi RR = 2.40 [2.24-2.56],o CDD temps plein RR = 1.33 [1.21-1.45]o saisonnier RR = 1.40 [1.10-1.73]

PCS : professions intermédiaires RR = 2.07 [1.38-2.98], employés RR = 2.68 [1.88-3.68], ouvriersRR = 4.29 [3.18-5.51],

visites d’embauche RR = 1.58 [1.50-1.67], visites de reprise RR = 1.45 [1.33-1.56] ou visites spontanéesRR = 1.58 [1.39-1.79],

pas de déclaration du médecin traitant RR = 1.47 [1.35-1.60],

secteurs d’activitéso certaines activités de services aux entreprises RR = 1.70 [1.57-1.84]o certaines activités de services aux particuliers RR = 1.32 [1.13-1.52]o certaines activités du BTP RR = 1.20 [1.08-1.31]o certaines activités de l’hôtellerie et de la restauration RR = 1.45 [1.29-1.61]o activité de ménage à domicile RR = 2.17 [1.77-2.53]


Représentativité de l’échantillon PREMTESLa représentativité de l’échantillon PREMTES a été évaluée en comparant la population PREMTES à deux enquêtesnationales conduites dans des échantillons représentatifs de la population nationale.

Deux enquêtes nationales : SUMER 2002-2003 et ESPS 2008

L’enquête SUMER 2002-2003

L’enquête SUMER (Surveillance Médicale des Risques professionnels) est une enquête pilotée par le Ministère duTravail et de la Cohésion Sociale, et conduite par la DARES. Elle a pour objectif d’évaluer les effectifs de salariésexposés aux divers risques professionnels. Elle est conduite en médecine du travail, durant la visite médicaleannuelle, dans un échantillon aléatoire de salariés.

Les questionnaires ont été administrés en 2002 par 1792 médecins du travail volontaires, dans un échantillonaléatoire de 50 015 salariés.

La collaboration entre le Cetaf et l’UMRESTTE a permis d’extraire, de la base de données SUMER, lesinformations concernant les salariés appartenant aux mêmes régions que ceux de PREMTES, soit un effectif de20 224 salariés.

L’enquête ESPS 2008

L’enquête ESPS (Enquête Santé et Protection Sociale) est une enquête conduite par l’IRDES (Institut de Rechercheet de Documentation en Economie de la Santé), répétée tous les deux ans. Elle a pour objectif de produire desrésultats sur les indicateurs socio-économiques, l’état de santé, la protection sociale de la population et des ménages.Elle est conduite par questionnaires et entretiens en face à face, dans un échantillon représentatif des ménagesrésidant en France métropolitaine

Dans l’enquête conduite en 2008, le score EPICES figurait parmi les données recueillies. Cette enquête a concernéun échantillon de 22 223 personnes.

Comparaisons PREMTES – SUMER – ESPSLa population PREMTES est comparée aux populations de ces deux enquêtes pour les indicateurs suivants :

o types de SST,o sexe, âge et PCS,o types de contrats de travail,o proportion de travailleurs vulnérables,o répartition par codes NAF.

Les résultats sont donnés dans les tableaux suivants.

Concernant les indicateurs socio-économiques, les constats sont les suivants :

les répartitions par âge montrent une discrète surreprésentation des classes d’âges jeunes (16 – 25 ans)dans PREMTES par rapport à SUMER,

les répartitions sont similaires pour les types de SST, le sexe et la PCS,

les CDD et l’intérim sont plus fréquents dans PREMTES que dans SUMER, les proportions étantrespectivement de 10% et 7% dans PREMTES et de 3% et 2% dans SUMER. Ces différences derépartitions sont observées surtout chez les jeunes 16 – 25 ans. Ce fait peut-être expliqué par l’évolution dumonde du travail entre l’époque de SUMER (2002) et l’époque PREMTES (2009-2010), notamment par lefait que l’entrée des jeunes dans le travail débute, plus souvent que précédemment, par des contrats detravail de type « précaire »,

les proportions de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale dans PREMTES et ESPS sontidentiques : 27.2% et 27.4 % respectivement. Ces proportions sont également similaires en fonction de laPCS, montrant deux gradients comparables de vulnérabilité sociale en fonction des PCS.

Concernant codes NAF, les constats sont les suivants :

la comparaison des codes NAF entre PREMTES et SUMER montre, globalement, que les diversités derépartition ne diffèrent pas de manière importante,

Les différences peuvent être attribuées aux évolutions des secteurs d’activités des entreprises entre lesépoques 2002 et 2009-2010,

Notamment, la différence de répartition pour le code « administration publique », 6.6 % dans PREMTESet 1.9 % dans SUMER, peut-être attribué au fait que la médecine du travail des collectivités territoriales,initialement exercée par des SST spécifiques, tend progressivement à être reprise par des SSTinterentreprises du régime général.


Tableau 21. Comparaisons PREMTES – SUMER - ESPS

Indicateurs PREMTESSUMER*

2003

ESPS**

2008

Types de SST

Interentreprises 86.55 80.90 -

Autonomes 6.82 11.00 -

Hôpitaux 6.63 8.10 -

Sexe

Hommes 54.79 56.60 52.10

Femmes 45.21 43.40 47.90

Age

15-25 ans 19.83 13.70 10.30

26-35 ans 27.16 27.80 23.00

36-45 ans 25.45 28.50 28.00

46-55 ans 21.37 24.50 28.70

>=56 ans 6.19 5.40 9.80

PCS

Cadres 10.20 11.10 15.90

Professions intermédiaires 21.90 23.70 24.50

Employés 29.40 28.10 30.00

Ouvriers 38.40 37.10 29.70


16 - 25 ans

CDI 41.70 63.44 54.2

CDD 34.23 11.40 22.3

Contrats aidés 1.46 1.31 0.6

Intérim 16.56 8.69 9.1

Apprentis 6.05 15.16 12.9

> 25 ans

CDI 82.22 94.50 87.9

CDD 9.99 3.19 7.2

Contrats aidés 0.97 0.46 0.5

Intérim 6.83 1.81 3.3

Apprentis 0.00 0.04 0.1

% travailleurs vulnérables selon EPICES

Ensemble de la population 27.20 - 27.40

Cadres 9.24 - 8.10

Professions intermédiaires 14.24 - 16.10

Employés 30.34 - 35.10

Ouvriers 38.44 - 41.40* Source : Fichier enquête SUMER, statistique publique, DARES 2003**Source : Fichier ,enquête ESPS, IRDES 2008

Comparaisons PREMTES - SUMER 2003 - ESPS 2008 (%)


Tableau 22. Comparaisons PREMTES – SUMER : codes NAF

Classification NAF 1993 PREMTES SUMER*

AA Agriculture, chasse, sylviculture 0.11 0.08

BB Pêche, aquaculture 0.01 0.04

CA Extraction de produits énergétiques 0.03 0.11

CB Extraction de produits non énergétiques 0.20 0.20

DA Industries agricoles et alimentaires 6.16 3.83

DB Industrie textile et habillement 0.58 0.73

DC Industrie du cuir et de la chaussure 0.65 0.64

DD Travail du bois et fabrication d'articles en bois 0.92 0.45

DE Industrie du papier et du carton ; édition et imprimerie 1.30 1.62

DF Cokéfaction, raffinage, industries nucléaires 0.07 0.07

DG Industrie chimique 0.72 2.32

DH Industrie du caoutchouc et des plastiques 2.30 1.01

DI Fabrication d'autres produits minéraux non métalliques 0.37 0.70

DJ Métallurgie et travail des métaux 2.63 4.08

DK Fabrication de machines et équipements 0.94 2.21

DL Fabrication d'équipements électriques et électroniques 0.60 2.75

DM Fabrication de matériel de transport 0.70 2.16

DN Autres industries manufacturières 2.31 1.25

EE Production et distribution d'électricité, de gaz et d'eau 1.08 0.53

FF Construction 9.85 7.46

GG Commerce ; réparations automobile et d'articles domestiques 12.18 18.40

HH Hôtels et restaurants 4.75 4.53

II Transports et communications 6.27 5.03

JJ Activités financières 2.51 3.03

KK Immobilier, location et services aux entreprises 14.44 15.62

LL Administration publique 6.62 1.87

MM Education 2.31 1.49

NN Santé et action sociale 13.91 13.00

OO Services collectifs, sociaux et personnels 4.80 4.90

PP Services domestiques 0.62 0.08

QQ Activités extra-territoriales 0.06 0.01* Source : Fichier enquête SUMER, statistique publique, DARES 2003

Comparaisons PREMTES - SUMER 2003 (%)

Synthèse sur la représentativité de l’échantillon PREMTESLes résultats peuvent être ainsi résumés :

Comparaison PREMTES – SUMER 2002-2003o Les populations sont peu différentes pour les distributions par types de SST, sexe, âge, PCS et codes

NAF,o Les différences observées pour les répartitions par CDD et intérim peuvent être expliquées par

l’évolution des conditions d’emploi entre 2002 (SUMER) et 2009-2010 (PREMTES).

Comparaison PREMTES – ESPS 2008o Les populations sont similaires pour les distributions par sexe, âge, PCS,o Les % de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale selon EPICES sont identiques : 27,2%

dans PREMTES et 27,4% dans ESPS Au total :

o L’échantillon PREMTES est similaire à ceux des enquêtes SUMER et ESPS,o Notamment, il n’apparaît pas d’argument suggérant que l’échantillon PREMTES a été biaisé en

fonction des situations de vulnérabilité sociale des travailleurs.


Enquête qualitative de satisfactionL’enquête de satisfaction a été réalisée auprès:

des personnels des SST impliqués dans PREMTES (Q1),

le personnel des CES impliqués dans PREMTES (Q2),

des salariés qui ont rempli le score Epices dans les SST (Q3),

les salariés qui ont réalisé l’examen de santé (Q4).

Quatre questionnaires différents ont ainsi été construits. Les nombres de questionnaires et les taux de retour sontdonnés ci-dessous.

Tableau 23. Enquête qualitative : nombres de questionnaires par SST et par CES

Envois Retours Taux de retours Envois Retours Taux de retours

Personnels SST (Q1) 32 27 84.4 320 201 62.8

Personnels CES (Q2) 20 20 100.0 144 111 77.1

Salariés SST (Q3) 25 19 76.0 475 365 76.8

Consultants CES (Q4) 17 15 88.2 260-320 159 50 - 60%

Total 94 81 86.2 1200-1260 836 65-70%

Nombres de SST ou CES sollicités Nombres de questionnaires

Questionnaires de l'enquête de satisfaction : taux de retours

Destinataires

des questionnaires

L’administration des questionnaires n’a pu être réalisée totalement dans certains SST et CES qui avaient terminél’expérimentation à la date de réception des questionnaires.

Les résultats présentés ci-dessous portent sur le niveau de satisfaction des personnes interrogées. Les résultats del’enquête sont détaillés en annexe 4.

Questionnaire 1 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des SST201 questionnaires ont été recueillis dans 27 SST. 5 SST n’ont pas retourné les questionnaires, dont les 3 qui ontinterrompu prématurément l’expérimentation.

55,6% ont été collectés auprès de médecins du travail,

33,3% auprès de secrétaires,

5,6% auprès de médecins du travail référent PREMTES,

4,5% auprès d’infirmières.

Présentation et mise en place de l’expérimentation

Les avis concernant la présentation, la mise en place et les procédures de l’expérimentation sont très positifs : onobtient des taux de satisfaction compris entre 81% et 99% pour les réunions préparatoires, le protocole, l’utilisationdes documents et les retours d’information. Des difficultés ont été rencontrées pour l’attribution des codes NAF etPCS pour, respectivement, 19% et 13% du personnel.

Déroulement de l’expérimentation

Pour 96% du personnel enquêté, la présentation du questionnaire n’a pas posé de difficulté. 84%déclarent qu’il arrive « rarement » ou « jamais » qu’un salarié refuse de remplir le questionnaire. 43%déclarent avoir « rarement » ou « jamais » aidé au remplissage, et 41% déclarent « parfois ». Les aides auremplissage du questionnaire concernent principalement des personnes rencontrant des difficultés decompréhension de la langue ou de lecture.

Pour 97%, l’identification des travailleurs en situation de vulnérabilité n’a pas posé de difficulté.

Pour 92%, obtenir l’accord du salarié pour passer le bilan de santé n’a pas posé de difficulté.

Pour 88%, remplir le bulletin d’inscription n’a pas posé de difficulté.

Les avis sont positifs concernant les comptes rendus individuels des bilans de santé réalisés par le CES(78% de très satisfais) et des retours réguliers des données statistiques par le Cetaf (76% de très satisfais). 3enquêtés signalent ne pas avoir reçu les comptes rendus individuels et 4 autres enquêtés font ressortir desexamens attendus par le médecin du travail et non réalisés lors de l’examen de santé (examen dentaire,radiologie pulmonaire, exploration fonctionnelle respiratoire, audiométrie, suivi diététique).


Pour 46%, le score Epices n’a pas été le seul critère de décision pour proposer l’EPS. Dans lescommentaires (47 commentaires) :o 15 enquêtés ont proposé l’examen de santé sur le critère d’absence de suivi médical,o 15 indiquent les demandes spontanées des salariés,o 10 ont utilisé des critères constatés de mauvaise santé du salarié,o 3 le proposent systématiquement à tous,o 3 le proposent en fonction du ressenti de la précarité,o 1 le propose sur le critère financier ou absence de mutuelle.

Opinion globale sur le partenariat avec les CES

À la question « Pensez-vous que ce partenariat soit utile à la prise en charge des problèmes de santé pourles travailleurs en situation de vulnérabilité ? », 65% du personnel a répondu « Utile » ou « Extrêmementutile » et 31% « Moyennement utile ».

À la question « Le temps pris par l'expérimentation vous a-t-il conduit à réduire votre nombre de visitesmédicales ? », 89% ont répondu « non ».

22% voient la nécessité d’améliorer les modalités utilisées pour obtenir du salarié l’acceptation de l’EPS.Sur les 29 commentaires à cette question :o 12 soulignent les difficultés des salariés à se rendre disponible pour l’EPS dans les heures d’ouverture

du CESo Cinq enquêtés estiment le score Epices intrusif, discriminant ou insuffisant.o Six commentaires soulignent le besoin de renforcer l’information sur le contenu du bilan ou sur la

prévention de manière générale.

À la question « Etes-vous satisfait de ce partenariat avec le centre d'examens de santé et le Cetaf ? », 76%des personnels ont répondu « Satisfait » ou « Extrêmement satisfait » et 23 % « Moyennement satisfait ».

À la question « Pensez-vous utile de maintenir et d'étendre ce partenariat ? », 65% du personnel arépondu « Utile » ou « Extrêmement utile » et 29% « Moyennement utile ».

A la question « Seriez-vous prêt(e) à promouvoir ce partenariat auprès des collègues de votre SST oud'autres SST ? », 66 % du personnel a répondu « Oui probablement» ou « Oui certainement » et 30 % « Jene sais pas ».

A la question « Si vous jugez utile de maintenir le partenariat ? », 69 % ont répondu « En utilisant lemême dispositif ». 37 commentaires suggèrent des modifications du dispositif :o 21 commentaires remettent en question le questionnaire jugé trop « indiscret », restrictif ou difficile à

expliquer (notamment expliquer la notion de précarité).12 commentaires soulignent un dispositif lourd et long à expliquer au salarié avec le souhait del’alléger.

À la question « Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les Centres d'examens de santé, lescore EPICES doit-il être conservé comme outil de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité? », 80% ont répondu « Oui ». Certains enquêtés qui ont répondu « non » proposent d’autres critères derepérage complémentaires au score Epices ou se substituant à lui :o sélectionner sur des critères médicaux ou de facteur de risque,o sélectionner sur le critère d’absence de suivi médical,o sélectionner les branches professionnelles les plus exposées à la vulnérabilitéo sélectionner suivant la perception de la vulnérabilité du salarié perçue par le médecin du travail à

l’issue de la consultation.

La zone de commentaire libre fait ressortir à la fois la satisfaction générale dans le déroulement et l’intérêt dudispositif. Le problème de manque de temps pour pérenniser le partenariat apparaît à plusieurs reprises, ainsi que laquestion de la prise en charge des problèmes dépistés (soins dentaires, vision…).

Analyse

Au total, l’évaluation de l’expérimentation par les personnels des SST est positive.

On note une bonne satisfaction vis-à-vis des procédures concernant l’identification des travailleurs vulnérables,l’acceptation de l’examen de santé et le lien avec le CES (compris entre 50% et 70%). Cependant des avis suggèrentd’alléger le dispositif et de modifier la procédure de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale.


Questionnaire 2 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des CESUn total de 111 questionnaires a été recueilli dans les 20 CES de l’expérimentation. Les taux de réponses auxquestions sont plus variables que précédemment, compris entre 25% et 100% (cf. annexe), essentiellement du faitque le personnels des CES n’étaient pas concernées par toutes les questions.

Présentation et mise en place de l’expérimentation

Les avis concernant la présentation, la mise en place et les procédures de l’expérimentation sont très positifs : onobtient des taux de satisfaction compris entre 83% et 100% pour les réunions préparatoires, le protocole, l’utilisationdes documents et les retours d’information.

Invitations, relances et réalisation de l’examen de santé

Les avis sont également positifs pour 70% à 90% du personnel pour les procédures concernant la réalisation del’examen de santé (cf. annexe). Des réserves sont cependant faites concernant les difficultés pour les prises derendez-vous et l’absentéisme. Dans les commentaires, les 7 CES préconises la prise de rendez-vous le jour de lavisite médical au SST. Les motifs de refus de l’examen de santé les plus fréquemment cités sont le manque de tempset de disponibilité, le fait de ne pas être intéressé et la non prise en charge de la demi-journée de travail et detransport.

Réalisation de l’examen de santé

Aucune difficulté ne s’est présentée au niveau de l’examen de santé. Dans 92% des cas, le déroulement de l’examende santé était identique à celui des autres consultants. Il manquait parfois le numéro de téléphone du salarié ou lenom du médecin du travail sur les bulletins d’inscription.

Opinion globale sur le partenariat avec les SST

Maintenir le partenariat avec les Services de Santé au Travail est « Utile » ou « Extrêmement utile » pour76% du personnel et « Moyennement utile » pour 23%.

75% du personnel est prêt à promouvoir auprès de leurs collègues ou d'autres CES ce partenariat.

64% ont répondu qu’il faudrait utiliser le même dispositif dans l'hypothèse d'un maintien du partenariatavec les Services de Santé au Travail. 8 commentaires sur 25 proposent de simplifier le dispositif. Troisenquêtés souhaitent une prise de rendez-vous faite à la médecine du travail. Deux suggèrent la prise encharge de la ½ journée de travail.

À la question « Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les SST, le score EPICES doit-il êtreconservé comme outil de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité ? », 93% ont répondu« oui ».

21 commentaires ont été rédigés à la dernière question « commentaires et suggestions ». La plupart desremarques dénote un intérêt et l’envie de continuer le partenariat. Quelques difficultés sont citées :o l’absentéisme,o le manque de convivialité de l’outil de saisie des n°PREMTES dans Cesnet,o l’information des salariés au niveau des SST,o l’implication des médecins des SST,o la prise en charge du temps de travail et des frais de déplacement,o l’envoi du compte rendu au médecin du SST.

Des améliorations du partenariat sont identifiées : signature d’une convention au niveau national,rencontres régulières avec le SST.

Analyse

Au total, l’évaluation de l’expérimentation par les personnels des CES est positive. Le personnel des CES fontressortir l’intérêt du partenariat. On note cependant des avis suggérant de rendre plus efficace la procédure de prisede rendez-vous par les SST et une simplification du dispositif.


Questionnaire 3 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMTESdans les SST365 questionnaires ont été recueillis.

Ils ont été administrés à un échantillon aléatoire de salariés ayant rempli le questionnaire PREMTES. Il portait sur laperception du questionnaire PREMTES.

Q.1 Comment avez-vous trouvé ce questionnaire ?

Très difficile – difficile : 1%

Ni difficile – ni facile : 12%

Facile – très facile : 87%

Q.2 Y a-t-il des questions qui vous ont posé des difficultés ?

357 réponses à Q2o Oui : 4,8% (17 sujets)o Non : 95.2% (340 sujets)

16 commentaires :o 1 pour problème de compréhension d’un terme (« complémentaire santé »),o 2 pour préciser une réponse,o 6 rencontrent des difficultés à apporter une réponse précise,o 3 soulignent le caractère trop personnel des questions EPICES (« difficultés financières », « aide

matérielle et hébergement en cas de besoin »),o 1 sur la finalité du questionnaire.

Q.3 Combien de temps cela vous a-t-il pris pour le remplir ?

< 5 min : 86,5%

5-10 min : 13,2%

10-15 min : 0,6%

+ longtemps : 0,3%

Analyse

87% des enquêtés ont trouvé le questionnaire facile et 95% n’ont pas rencontré de difficulté avec certainesquestions. Le temps de remplissage ne dépasse pas 5 minutes pour 87% des enquêtés. Seul 1% mettra plus de dixminutes.

L’enquête de satisfaction montre donc une bonne acceptation du questionnaire dans le contexte d’un SST, aussi bienau niveau de la compréhension des questions qu’au niveau du contenu.

Questionnaire 4 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMETESdans les CES152 questionnaires ont été recueillis.

Il a été administré à la fin d’examen de santé sur un échantillon aléatoire de salariés ayant réalisé l’examen de santé.Il portait sur la satisfaction, sur le déroulement de l’examen de santé et sur la perception du rôle du médecin dutravail.

Q.1 à Q.6 (Pourcentage de « plutôt d’accord » et « tout à fait d’accord »)

96% des enquêtés ont trouvé satisfaisante l’information reçue sur la façon dont se déroule l’examen desanté.

86% ont trouvé la plaquette de présentation de l’examen de santé attrayante.

96% ont été globalement satisfaits de la façon dont s’est déroulé l’examen de santé.

99% pensent que l’examen de santé est utile à la prise en charge de sa santé.

93% accepteraient de passer un nouveau bilan de santé.

97% recommanderaient volontiers un examen de prévention à ces collègues, amis ou membre de safamille.

Q.7 Difficultés auxquelles le consultant a dû faire face (choix multiple)

72% des enquêtés n’ont eu aucune difficulté.

11% ont eu une difficulté en lien avec la distance à parcourir pour ce rendre au CES.


14% ont eu une difficulté en lien avec le temps pris sur le temps de travail.

4% déclarent un autre type de difficultés. La principale difficulté énumérée est le stationnement.

Q.8 Transmission des résultats de l’EPS au médecin du travail

90% ont accepté la transmission des résultats au médecin du travail.

Les motifs de refus les plus fréquemment cités sont :

Résultats personnels (6/12).

Transmis au médecin traitant ou suivi plus régulier par le médecin traitant (3/12).

Q.9 Rôle du médecin du travail dans le suivi des recommandations à l’issue de l’EPS

79% pensent que le médecin du travail à un rôle dans le suivi des recommandations.

Pour certains enquêtés son rôle se limite au suivi des recommandations en lien avec les aptitudes pour letravail. D’autres soulignent le rôle du médecin traitant dans le champ du conseil et de la prévention.

Pour quelques enquêtés, le rôle du médecin du travail est complémentaire à celui du médecin traitant.Deux enquêtés parlent de partenariat et de coordination entre les deux acteurs concernant le suivi.

Les commentaires des enquêtés qui ont répondu « non », réservent ce rôle au médecin traitant.

Q.10 Commentaires et suggestions

Au total, 45 enquêtés ont laissé un commentaire :

23 enquêtés expriment une satisfaction globale vis-à-vis de l’examen de santé dont 7 soulignent leursatisfaction par rapport à l’accueil.

4 enquêtés évoquent la durée de l’examen de santé. Trois l’ont trouvé trop long.

1 enquêté exprime son mécontentement du fait d’un examen de santé incomplet car il a été auparavanttrès bien suivi par son médecin traitant.

Analyse

Le dispositif a très bien été perçu par les salariés qui ont réalisé un examen de santé. Les taux de satisfaction pourchaque indicateur sont tous supérieurs à 70%. La plupart des commentaires sont positifs et témoignent de lasatisfaction globale des salariés vis-à-vis de l’examen de santé.

Synthèse sur l’enquête qualitative

L’enquête de satisfaction fait ressortir globalement une évaluation très positive de l’expérimentation, aussi bien dela part du personnel des CES, des SST que de la part des salariés.

87 % des salariés des SST ont trouvé le questionnaire PREMTES facile et 95% n’ont pas rencontré dedifficulté avec ce questionnaire.

96% des consultants des CES ont été satisfaits de l’examen de santé.

89% des médecins du travail n’ont pas réduit le nombre de visites médicales,

76 % du personnel des SST est « très » ou « extrêmement » satisfait du partenariat et 65 % juge « utile »ou « très utile » de le continuer.

76 % du personnel des CES juge « utile » ou « très utile » de maintenir le partenariat.

Cependant, des avis suggèrent d’alléger le dispositif et de modifier la procédure de repérage des travailleurs ensituation de vulnérabilité sociale : parmi le personnel des SST qui souhaitent continuer le partenariat, 31% des SSTsouhaitent le modifier.



Synthèse générale, conclusion

Synthèse des résultatsOrganisation. La mise en place et le déroulement de l’expérimentation ont reposé sur l’organisation suivante : 23actions de communication, 31 réunions d’information et 34 réunions techniques SST – CES – Cetaf, 32 conventionstripartites, 14 bulletins de situation, 17 réunions de suivi et 9 réunions du comité de pilotage.

Description de la population d’étude. Au total, 32 SST et 20 CES, situés dans 10 régions françaises, ont participéà l’expérimentation. Les SST se répartissent en 24 services interentreprises, 6 services autonomes et 2 services de lafonction publique hospitalière. Le questionnaire a été administré par 192 médecins du travail volontaires, dans unéchantillon aléatoire de salariés.

Le taux de refus de remplissage du questionnaire est faible (1,7 %). La population d’étude comprend 15 692salariés, 54,8 % sont des hommes et 45,2 % des femmes. L’âge moyen est de 36,8 ans (SD 11,5). Les salariés serépartissent en cadres (10,2 %), professions intermédiaires (22,0 %), employés (29,5 %) et ouvriers (38,3 %). Lescontrats de travail sont CDI (74,1 %), CDD (13,0 %), intérim (8,8 %), saisonniers (1,2 %), contrats aidés (1,1 %),intermittents (0,6 %) et apprentis (1,2 %). Le temps partiel non choisi représente 42.8 % des emplois à temps partiel.

Les salariés ont été vus en visites de suivi systématique (58,5 %), visites d’embauche (29,1 %), visites de reprise(8,7 %) ou visites spontanées (2,8 %). La proportion de salariés ayant déclaré un médecin traitant à l’Assurancemaladie est de 93,3 % de l’effectif.

Evaluation de la représentativité de l’échantillon PREMTES. L’échantillon PREMTES a été comparé à ceux dedeux enquêtes nationales représentatives : SUMER 2002-2003 (Surveillance Médicale des Risques professionnels,Ministère du Travail et de la Cohésion Sociale) et ESPS 2008 (Enquête Santé et Protection sociale, IRDES). Lesanalyses montrent que l’échantillon PREMTES est similaire à ceux de ces deux enquêtes. Notamment, il n’apparaîtpas d’argument suggérant que l’échantillon PREMTES a été biaisé en fonction des situations de vulnérabilitésociale des travailleurs

Evaluation du partenariat SST – CES, indicateurs d’évaluation. Le taux de salariés identifiés commevulnérables par le score EPICES est de 27,2 % (4272 / 15 692). L’examen de santé a ainsi été proposé à 4365salariés par les médecins du travail. 2158 salariés ont accepté de passer l’examen de santé, soit un tauxd’acceptation de 49,4 % (2158 / 4365). Le nombre d’examens de santé effectivement réalisés dans les CES est de1015, conduisant à un taux de réalisation de 47,0 % (1015 / 2158). Ces résultats montrent que la proportion destravailleurs vulnérables ayant réalisé l’examen de santé est de 23,2 % (1015 / 4365).

Les effectifs réunis par l’expérimentation sont sensiblement supérieurs à ceux qui étaient attendus dans leprotocole : 32 SST vs 15 – 20 attendus, 15 692 salariés vs 8000 – 10 000 attendus, 1015 examens de santé réalisésvs 300 à 600 attendus. Les taux de proposition, acceptation et réalisation de l’examen de santé sont peu différentsdes taux attendus.

Mesure de l’état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. L’analyse des données de santérecueillies sur les travailleurs vulnérables de l’expérimentation PREMTES montrent que ces travailleurs présententdes problèmes de santé significativement supérieurs à ceux des travailleurs non vulnérables : perceptionnégative de la santé RR = 2.08 [1.90-2.26], facteurs de risque : fumeurs RR = 2.05 [1.90-2.20], gros fumeurs RR =3.33 [2.97-3.73], prise de médicaments psychotropes RR = 2.25 [1.85-2.72], obésité RR = 2.45 [1.97-3.00] chez lesfemmes, sédentarité RR = 1.37 [1.28-1.46], hypertension artérielle RR = 1.66 [1.48-1.84], diabète RR = 3.30 [2.29-4.74], anémie RR = 3.29 [1.85-5.80] chez les hommes, mauvais état buccodentaire : RR = 1.79 [1.58-1.98], nonsuivi gynécologique RR = 2.33 [2.02-2.65], défaut d’accès au dépistage du cancer du col de l’utérus RR = 2.10[1.57-2.77].

Le plus souvent, les risques, statistiquement significatifs, sont deux fois plus élevés que chez les travailleurs nonvulnérables

Identification des situations à risque de vulnérabilité sociale. Les données recueillies ont également permisd’étudier les situations professionnelles à risque de vulnérabilité sociale. Ces situations sont ainsi résumées :(i) types de contrats de travail : temps partiel non choisi en CDI RR = 2.17 [1.98-2.36] ou en CDD RR = 2.39 [2.12-2.66], contrats aidés RR = 2.48 [2.15-2.78], intérim choisi RR = 1.67 [1.49-1.86], intérim non choisi RR = 2.40[2.24-2.56], CDD temps plein RR = 1.33 [1.21-1.45] emplois saisonniers RR = 1.40 [1.10-1.73], (ii) PCS :professions intermédiaires RR = 2.07 [1.38-2.98], employés RR = 2.68 [1.88-3.68], ouvriers RR = 4.29 [3.18-5.51],(iii) types de visite médicale : visites d’embauche RR = 1.58 [1.50-1.67], visites de reprise RR = 1.45 [1.33-1.56] ouvisites spontanées RR = 1.58 [1.39-1.79], (iv) pas de déclaration du médecin traitant RR = 1.47 [1.35-1.60],(v) secteurs d’activités : certaines activités de services aux entreprises RR = 1.70 [1.57-1.84], de services auxparticuliers RR = 1.32 [1.13-1.52], du BTP RR = 1.20 [1.08-1.31], de l’hôtellerie et de la restauration RR = 1.45[1.29-1.61], de ménage à domicile RR = 2.17 [1.77-2.53].


Mesure du niveau de satisfaction des personnels des SST, des CES et des salariés. L’enquête qualitative desatisfaction a été conduite dans un échantillon de salariés et des personnels des SST et des CES, soit un total de 836questionnaires L’enquête fait ressortir globalement une évaluation très positive de l’expérimentation, aussi bien dela part du personnel des CES, des SST que de la part des salariés : (i) 87 % des salariés des SST ont trouvé lequestionnaire PREMTES facile et 95% n’ont pas rencontré de difficulté avec ce questionnaire, (ii) 96% desconsultants des CES ont été satisfaits de l’examen de santé, (iii) 89% des médecins du travail n’ont pas réduit lenombre de visites médicales, (iv) 76 % du personnel des SST est « très » ou « extrêmement » satisfait du partenariatet 65 % juge « utile » ou « très utile » de le continuer, (v) 76 % du personnel des CES juge « utile » ou « très utile »de maintenir le partenariat.

Cependant, des avis suggèrent d’alléger le dispositif et de modifier la procédure de repérage des travailleurs ensituation de vulnérabilité sociale : parmi le personnel des SST qui souhaitent continuer le partenariat, 31% des SSTsouhaitent le modifier.

Conclusion.

L’évaluation montre que, parmi l’ensemble des travailleurs suivis en médecine du travail, 27 % sont identifiésvulnérable par le score EPICES, et que près du quart de ces travailleurs vulnérables (23,2 %) ont réalisé l’examende santé.

L’analyse des données de santé montre que ces travailleurs sont à risque de santé dégradée : comportements àrisque, défaut d’accès aux soins, perception négative de la santé, perturbation des indicateurs de santé mesurée.

Ces résultats justifient de proposer le maintien et l’extension du partenariat entre les Services de Santé au Travailet les Centres d'examens de santé. Les modalités de ce partenariat sont à définir. Un tel partenariat pourra conduire àmettre en place des parcours médico-sociaux et médico-professionnels contribuant au maintien dans l’emploi destravailleurs en situation de vulnérabilité.

Communication et perspectivesLes résultats de l’expérimentation :

o ont été communiqués aux SST et CES de l’expérimentation,o seront présentés aux structures institutionnelles et responsables de l’animation des SST et des CES :

CNAMTS, DGT, DIRECCTE, HCSA et IUMT,o seront présentés dans divers colloques, séminaires, congrès scientifiques,o seront soumis pour publication à des revues scientifiques et des revues spécialisées.

La discussion sur le maintien du partenariat, l’extension et ses modalités, sera conduite au cours de l’année 2011 parle comité de pilotage avec les différents partenaires institutionnels. Le Cetaf réalisera une plaquette de présentationdes résultats de l’expérimentation qui seront un support de communication.

Le Cetaf proposera un modèle de convention de collaboration entre SST et CES.


Annexes

Annexe 1. Mise en place de l’expérimentation

Comité de pilotage

Les dates des réunions du comité de pilotage sont données ci-dessous.

Figure 13. Dates des réunions du comité de pilotage

0

1

2

3

4

nov07 jan08 mar08 mai08 juil08 sep08 nov08 jan09 mar09 mai09 juil09 sep09 nov09 jan10 mar10 mai10 juil10 sep10 nov10

Réunions du Comité de pilotage PREMTES

9 réunions du Comité de pilotage PREMTES

Actions de communication et appel à volontariat

La mise en place de l’expérimentation a été précédée de plusieurs actions de communication conduites de 2007 à2009. Ces actions s’adressaient aux partenaires potentiels du Cetaf et des CES : partenaires de terrain et partenairesinstitutionnels. Les objectifs étaient :

o de faire connaître le protocole PREMTES,o d’en montrer la légitimité,o de susciter des volontariats et d’obtenir des accords de participation des SST.

Ces actions comprennent :o la rédaction d’articles dans la presse spécialisée,o des communications orales à des colloques ou congrès,o des prises de contact avec les partenaires institutionnels concernés.

1/. Rédaction d’articles. Deux articles ont été publiés par le Cetaf sur les relations entre situations par rapport àl'emploi et santé :

o Relations entre formes particulières d'emplois, vulnérabilité sociale et santé [5],o Santé et instabilité professionnelle [6].

2/. Communication aux colloques et congrès scientifiques. Des communications orales ou présentation de postersont été effectuées dans plusieurs circonstances :

o 11ème Colloque scientifique de l’ADEREST, Nantes, octobre 2007 [17]o Grenelle de l’Insertion, Rencontres de l’Expérimentation Sociale, HCSA, Grenoble, novembre 2007

[18]o Congrès National de Médecine et Santé au Travail, Tours, juin 2008 [19]o Société de Médecine du Travail de Dauphiné – Savoie, Annecy, juin 2008 [20]o Université d’Eté de Santé publique, Besançon, juillet 2008o Congrès National des ORS, Marseille, octobre 2008 [21]o Société de Médecine du Travail de l’Ouest de l’Ile de France, Paris, janvier 2009 [22]o Société de Médecine du Travail de Lyon, Lyon, février 2009 [23]o 12ème Colloque Scientifique de l’ADEREST, Besançon, mars 2009 [24]o Journée « travailleurs vulnérables », IMSTL – UC CMP, Nancy, 26 mars 2009o Les Journées de la Prévention, INPES, Paris, avril 2009 [25]o Réunion des médecins du travail de la Côte d’Or, DRTEFP, Dijon, juin 2009o 31ème Congrès National de Médecine et Santé au Travail, Toulouse, juin 2010 [26]o 13ème Colloque Scientifique de l’ADEREST, Nancy, septembre 2010 [27].

3/. Environnement institutionnel des SST, des CES et du Cetaf. Des contacts ont été pris à différents niveau del’environnement institutionnel des SST, des CES et du Cetaf :


o DRTEFP / DIRECCTE et MIRT dans les régions suivantes :- Aquitaine, Bourgogne, Champagne – Ardennes, Nord - Pas de Calais, PACA,

Poitou - Charentes, Rhône-Alpes.- La DRTEFP / DIRECCTE de la région Nord - Pas de Calais anime un groupe comprenant des

médecins du travail, des infirmières du travail et des travailleurs sociaux dont l’objectif est deconduire des actions pour la prise en charge des travailleurs en situation de vulnérabilitésociale.

- Les DRTEFP / DIRECCTE de Rhône-Alpes et de Poitou - Charentes ont adressé des courriersaux médecins du travail et SST de ces régions (respectivement octobre 2008 et février 2009)pour recommander de « réserver un accueil bienveillant » à la proposition de l’expérimentationPREMTES.

o Ministère du Travail (Direction Générale du Travail)o Instituts Universitaires de Médecine du Travail dans les CHU suivants : Bordeaux, Grenoble, Lyon,

Nancy, Paris, Saint Etienneo CNAMTS :

- Direction des Risques Professionnels (branche ATMP)- Direction Déléguée à la Gestion des Risques et à l’Offre de Soins

Les dates de ces actions sont données dans la figure ci-après.

Réunions Cetaf – SST - CES et signatures des conventions

Réunions d’information. Des réunions d’information ont été organisées dans les SST et les CES. Ces réunionsvisaient à informer les partenaires sur l’expérimentation PREMTES : objectif, dispositif, évaluation, bénéfices,valorisation ... Ces réunions associaient des membres des SST, des CES et, selon les cas, de la DRTEFP /DIRECCTE, de la CPAM ou de l’IUMT. Les dates des réunions sont données dans la figure ci-après.

Conventions. Suite aux réunions d’information, des conventions tripartites ont été signées avec les SST qui ontaccepté de participer à l’expérimentation. Chaque convention est signée par le SST, la structure de gestion du CESet le Cetaf. Les dates de signatures sont données dans la figure ci-après.

Réunions techniques. Des groupes de travail ont été mis en place localement pour chaque partenariat SST – CES.Ces groupes comprennent des membres du SST, du CES, du Cetaf et, selon les cas, de la DRTEFP / DIRECCTE, dela CPAM ou de l’IUMT. Ces groupes organisent des réunions techniques dont l’objectif est de permettrel’appropriation, par les personnels des SST et des CES, des procédures de fonctionnement telles que décrites dans lecahier technique (cf. Partie 2). Les dates des réunions sont données dans la figure ci-après.

Test de passation du questionnaire PREMTES

Un test de passation des questionnaires a été effectué en novembre – décembre 2008, sur 200 questionnaires, dansles SST de Saint Etienne CHU et d’Annecy. Ce test a conduit à la version définitive du questionnaire en décembre2008.


Figure 14. Dates des actions de communication, réunions et signatures des conventions

0

1

2

3

4

5

6


Actions de communication

23 actions de communication

0

1

2

3

4

5

6


Réunions d'information Cetaf - SST - CES

31 réunions d'information Cetaf - SST - CES

0

1

2

3

4

5

6


Conventions tripartites SST - CES/structures de gestion - Cetaf

32 conventions tripartites

0

1

2

3

4

5

6


Réunions techniques Cetaf - SST - CES

34 réunions techniques Cetaf - SST - CES


Annexe 2. Suivi de l’expérimentationUn suivi régulier de l’expérimentation est assuré par les SST, les CES et le Cetaf : bulletins de situations, comité depilotage, réunions de suivi et actions de communication.

Comité de pilotage

Les réunions du comité de pilotage sont l’occasion d’échanger sur les retours d’expérience des SST, des CES et duCetaf: Des préconisations pour l’amélioration peuvent être décidées suite à ces échanges.

Bulletins de situation

14 bulletins de situation sont régulièrement envoyés par le Cetaf aux SST et aux CES. Ces bulletins donnent lesinformations suivantes :

o nombres de SST, CES et médecins du travail impliqués dans PREMTES,o nombres et taux de travailleurs en situation de vulnérabilité, par SST et pour l’ensemble du dispositif,o nombres et taux de proposition de l’examen de santé, par SST et pour l’ensemble du dispositif,o nombres et taux d’acceptation, par SST et pour l’ensemble du dispositif,o nombres et taux de réalisation, par SST / CES et pour l’ensemble du dispositif.

Réunions du comité de pilotage.

Les réunions du comité de pilotage sont l’occasion d’échanger sur les retours d’expérience des SST, des CES et duCetaf: Des préconisations pour l’amélioration peuvent être décidées suite à ces échanges.

Réunions de suivi SST - CES

Des réunions de suivi ont été organisées à l’automne 2009 par des SST et des CES qui étaient entrés dansl’expérimentation au début de l’année 2009. Cette annexe donne également les échanges de mails entre lespartenaires.

Figure 15. Dates des bulletins de situation et des réunions de suivi

0

1

2

3

4


Bulletins de situation

14 bulletins de situation

0

1

2

3

4


Réunions de suivi SST - CES

17 réunions de suivi SST - CES


Annexe 3. Résultats et indicateurs d’évaluation

Indicateurs d’évaluation par SST et par CES

Tableau 24. Indicateurs d’évaluation par Services de Santé au Travail

SSTTotal

questionnaires

Total (N) Nombres (n) Taux n/N Nombres (n1) Taux n1/N Nombres (n2) Taux n2/n1 Nombres (n3) Taux n3/n2

Angoulême SISTA 702 176 25.1 173 24.6 60 34.7 38 63.3Annecy ANST 726 172 23.7 173 23.8 98 56.6 41 41.8

Avignon AIST 479 168 35.1 195 40.7 117 60.0 47 40.2Bayonne ASTPB 493 173 35.1 158 32.0 85 53.8 48 56.5

Bayonne MSA 31 6 19.4 6 19.4 4 66.7 1 25.0Bayonne SIMETRA 493 205 41.6 217 44.0 133 61.3 56 42.1

Bordeaux AHI 33 1810 509 28.1 476 26.3 213 44.7 98 46.0

Bordeaux SSTI 396 122 30.8 108 27.3 50 46.3 33 66.0Charleville - Mézières CHG 342 112 32.7 73 21.3 29 39.7 18 62.1

Cholet SMIEC 898 179 19.9 168 18.7 69 41.1 37 53.6Clermont - Ferrand 260 95 36.5 166 63.8 70 42.2 54 77.1

Cognac SISTAC 556 166 29.9 239 43.0 77 32.2 33 42.9Dijon BTP21 294 88 29.9 124 42.2 71 57.3 45 63.4

Dijon CPAM 100 10 10.0 3 3.0 3 100.0 1 33.3Dijon CRAM 100 6 6.0 4 4.0 1 25.0 0 0.0

Dijon Mutualité 75 10 13.3 8 10.7 3 37.5 2 66.7Douai SISTRAD 359 122 34.0 99 27.6 49 49.5 22 44.9

Dunkerque CEDEST 58 15 25.9 17 29.3 7 41.2 4 57.1

Fontenay le Comte AHSTSV 461 106 23.0 133 28.9 53 39.8 28 52.8La Roche sur Yon - Pouzauges 476 83 17.4 77 16.2 19 24.7 14 73.7

La Roche sur Yon SISTRY 767 139 18.1 136 17.7 55 40.4 46 83.6Lille AMEST 622 211 33.9 211 33.9 120 56.9 44 36.7

Lyon AST Grand Lyon 669 201 30.0 181 27.1 101 55.8 34 33.7Lyon BTP 298 103 34.6 139 46.6 93 66.9 38 40.9

Lyon CPAM 135 29 21.5 17 12.6 11 64.7 7 63.6Nancy ALSMT 520 134 25.8 124 23.8 47 37.9 16 34.0

Roubaix - Tourcoing AIMST 800 226 28.3 228 28.5 133 58.3 59 44.4Saint Etienne SLST 780 201 25.8 219 28.1 116 53.0 52 44.8

Saint-Etienne CHU 700 68 9.7 84 12.0 39 46.4 24 61.5

Sedan CSTS 28 11 39.3 13 46.4 6 46.2 5 83.3Toulon SIST83 297 100 33.7 87 29.3 40 46.0 21 52.5

Valenciennes ASTAV 967 326 33.7 309 32.0 186 60.2 49 26.3

Total 15 692 4272 27.2 4365 27.8 2158 49.4 1015 47.0

Proposition, acceptation et réalisation de l'examen de santé (indicateurs d'évaluation)

Réalisations des examens

de santé

Travailleurs vulnérables

selon EPICES

Propositions d'examen de

santé

Acceptations des

examens de santé


Demandes spontanées d’examens de santé

Tableau 25. Examens de santé demandés par les salariés (demandes spontanées) : taux par SST

SSTTotal

questionnaires

Total (N) Nombres Taux Nombres d'inscriptions à

l'examen de santé

Nombre d'examens de

santé réalisés

Taux de

réalisation

Angoulême SISTA 702 55 7.8 29 14 48.3Annecy ANST 726 15 2.1 13 7 53.8Avignon AIST 479 46 9.6 28 17 60.7Bayonne ASTPB 493 7 1.4 7 7 100.0

Bayonne MSA 31 0 0.0 0 0 -Bayonne SIMETRA 493 30 6.1 28 13 46.4Bordeaux AHI 33 1810 103 5.7 90 39 43.3Bordeaux SSTI 396 11 2.8 11 9 81.8Charleville - Mézières CHG 342 7 2.0 6 4 66.7

Cholet SMIEC 898 15 1.7 10 5 50.0Clermont - Ferrand 260 2 0.8 2 1 50.0Cognac SISTAC 556 32 5.8 9 6 66.7Dijon BTP21 294 40 13.6 37 28 75.7

Dijon CPAM 100 12 12.0 12 6 50.0Dijon CRAM 100 23 23.0 23 15 65.2Dijon Mutualité 75 20 26.7 19 11 57.9Douai SISTRAD 359 36 10.0 32 15 46.9

Dunkerque CEDEST 58 9 15.5 4 2 50.0Fontenay le Comte AHSTSV 461 36 7.8 6 5 83.3La Roche sur Yon - Pouzauges 476 14 2.9 13 12 92.3La Roche sur Yon SISTRY 767 108 14.1 81 64 79.0Lille AMEST 622 36 5.8 22 6 27.3

Lyon AST Grand Lyon 669 39 5.8 38 21 55.3Lyon BTP 298 49 16.4 47 18 38.3Lyon CPAM 135 0 0.0 0 0 -Nancy ALSMT 520 20 3.8 14 9 64.3

Roubaix - Tourcoing AIMST 800 6 0.8 6 5 83.3Saint Etienne SLST 780 75 9.6 60 33 55.0Saint-Etienne CHU 700 23 3.3 22 16 72.7Sedan CSTS 28 6 21.4 5 5 100.0

Toulon SIST83 297 10 3.4 10 3 30.0Valenciennes ASTAV 967 46 4.8 18 4 22.2

Total 15 692 931 5.9 702 400 57.0

Examens de santé demandés par les salariés (demandes spontanées)

Examens de santé

demandésRéalisations des examens de santé


Tableau 26. Examens de santé réalisés par CES : réalisations suite à acceptation et suites à demandes spontanées

Centres d'examens de

santé

Nombres

d'examens de

santé acceptés

Nombres

d'examens de

santé réalisés

Taux de

réalisation

Examens de

santé

demandés

Nombres

d'examens de

santé réalisés

Taux de

réalisation

Nombres

d'inscriptions à

l'examen de santé

Nombre

d'examens de

santé réalisés

Taux de

réalisation

Angoulême 137 71 51.8% 38 20 52.6 175 91 52.0%Annecy 98 41 41.8% 13 7 53.8 111 48 43.2%Avignon 117 47 40.2% 28 17 60.7 145 64 44.1%Bayonne 222 105 47.3% 35 20 57.1 257 125 48.6%Bordeaux 263 131 49.8% 101 48 47.5 364 179 49.2%Charleville-Mézières 35 23 65.7% 11 9 81.8 46 32 69.6%Cholet 69 37 53.6% 10 5 50.0 79 42 53.2%Clermont-Ferrand 70 54 77.1% 2 1 50.0 72 55 76.4%Dijon 78 48 61.5% 91 60 65.9 169 108 63.9%Douai 49 22 44.9% 32 15 46.9 81 47 58.0%Dunkerque 7 4 57.1% 4 2 50.0 11 6 54.5%

La Roche sur Yon 127 88 69.3% 100 81 81.0 227 169 74.4%Lille 120 44 36.7% 22 6 27.3 142 50 35.2%Lyon 205 79 38.5% 85 39 45.9 290 118 40.7%Nancy 47 16 34.0% 14 9 64.3 61 25 41.0%Roubaix-Tourcoing 133 59 44.4% 6 5 83.3 139 64 46.0%Saint Etienne 155 76 49.0% 82 49 59.8 237 125 52.7%Toulon 40 21 52.5% 10 3 30.0 50 24 48.0%Valenciennes 186 49 26.3% 18 4 22.2 204 43 21.1%

Total CES 2158 1015 47.0% 702 400 57.0 2860 1415 49.5%

Réalisation des examens de santé par les CES (suite acceptations et demandes)

Réalisations d'examens de santé suite à

acceptations


acceptations et suite à demandes spontanées


demandes spontanées


Annexe 4. La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité socialeEn utilisant comme référence l’ensemble des consultants actifs ayant un emploi des CES, qu’ils soient ou nonvulnérables selon EPICES, les résultats sont similaires à ceux obtenus en utilisant les travailleurs non vulnérablescomme référence (cf. tableau ci-dessous). Les OR et les RR sont toutefois moins élevés car la population deréférence renferme approximativement 25 % de personnes vulnérables. La signification statistique des résultats estsimilaire à la précédente.

Tableau 27. Analyse des données de santé : OR, RR et IC 95 % (référence : ensemble des consultants desCES ayant un emploi, vulnérables et non vulnérables)


PREMTES CES OR RR

Mode de vie

Fumeurs 50.2% 27.6% 2.43 2.11 2.80 1.74 1.61 1.87

Fumeurs > 15 cig / j 28.8% 11.1% 2.96 2.53 3.46 2.43 2.16 2.72

Sédentarité 51.1% 39.5% 1.63 1.42 1.87 1.30 1.22 1.39

Médicaments pyschotropes 11.4% 7.1% 1.96 1.57 2.44 1.83 1.51 2.21

Accès aux soins

Non suivi gynécologique 39.9% 22.0% 2.32 1.85 2.89 1.80 1.56 2.04

Frottis non fait ou facteur de risque 13.2% 8.7% 1.64 1.18 2.27 1.55 1.16 2.05

Absence de contraception 43.8% 47.3% 1.07 0.84 1.37 1.04 0.91 1.16

Non-recours médecin 8.6% 5.0% 1.65 1.29 2.12 1.60 1.27 2.01

Non-recours dentiste 32.9% 15.3% 2.56 2.20 2.97 2.07 1.86 2.28

> 1 dent cariée non traitée 60.2% 40.2% 2.19 1.65 2.89 1.48 1.31 1.64

Surface masticatoire insuffisante 15.9% 10.7% 1.81 1.22 2.67 1.66 1.20 2.26

Morbidité

Mauvaise santé perçue 38.5% 25.2% 1.95 1.69 2.26 1.58 1.44 1.71

Surpoids hommes* 36.4% 40.7% 1.00 0.82 1.23 1.00 0.89 1.12

Surpoids femmes* 21.1% 22.5% 1.18 0.89 1.57 1.14 0.92 1.39

Obésité hommes* 15.7% 11.5% 1.55 1.21 1.99 1.46 1.19 1.79

Obésité femmes* 21.1% 11.6% 2.18 1.66 2.85 1.92 1.54 2.34

Diabète 3.9% 1.9% 2.60 1.78 3.79 2.52 1.75 3.59

Hypertension artérielle 29.5% 22.5% 1.84 1.56 2.18 1.55 1.39 1.72

Paramètres biologiques

Hypercholestérolémie ≥ 5,2 53.2% 57.2% 1.11 0.86 1.44 1.04 0.93 1.15

Hypercholestérolémie ≥ 7 9.2% 9.8% 1.11 0.86 1.44 1.10 0.87 1.38

Hypertriglycéridémie 9.2% 6.4% 1.46 1.13 1.90 1.42 1.12 1.80

GGT élevées 25.5% 24.0% 1.16 0.98 1.37 1.12 0.98 1.26

ALAT élevées 19.3% 17.0% 1.10 0.91 1.32 1.08 0.93 1.25

Anémie hommes* 2.6% 1.0% 2.91 1.62 5.20 2.85 1.61 4.99

Anémie femmes* 9.0% 5.1% 1.71 1.14 2.57 1.65 1.13 2.38

* OR et RR ajustés sur l'âge seulement

IC 95 % IC 95 %

OR ajustés RR ajustésPrévalences

Travailleurs vulnérables PREMTES comparés à l'ensemble des travailleurs des CES :

prévalences des indicateurs, odds ratios (OR) et risques relatifs (RR) ajustés âge et sexe, IC 95 %


Annexe 5. Enquête qualitative de satisfaction

Questionnaire n°1 : Personnels des SST

Figure 16. Taux de réponses au questionnaire n°1

Taux de réponses par questions

Questionnaire Q 1 (201 personnels des SST )

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2

2.1

2.1 3

3.1

3.2

3.3

3.4 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

30

.1 31

32

33

34

35

36

37

38

39

39

40

41


Tableau 28. Personnels des SST (questionnaire n°1)

N° N % N % N % N % N % N %

110 55.6 11 5.6 9 4.5 66 33.3 2 1.0 198 100

141 73.4 51 26.6 192 100

137 99.3 1 0.7 138 100

166 98.8 2 1.2 168 100

170 98.8 2 1.2 172 100

166 96.5 6 3.5 172 100

164 97.0 5 3.0 169 100

166 98.8 2 1.2 168 100

146 98.0 3 2.0 149 100

107 81.1 25 18.9 132 100

99 86.8 15 13.2 114 100

1 0.6 6 3.7 62 38.3 74 45.7 19 11.7 162 100

0 0.0 0 0.0 29 16.5 80 45.5 67 38.1 176 100

6 3.4 23 13.1 72 40.9 62 35.2 13 7.4 176 100

2 1.4 2 1.4 38 26.0 75 51.4 29 19.9 146 100

17 11.8 31 21.5 60 41.7 34 23.6 2 1.4 144 100

3 2.1 8 5.6 62 43.4 63 44.1 7 4.9 143 100

0 0.0 3 2.2 40 29.9 76 56.7 15 11.2 134 100

2 1.8 0 0.0 16 14.4 87 78.4 6 5.4 111 100

5 5.2 4 4.1 7 7.2 74 76.3 7 7.2 97 100

3 1.6 4 2.2 57 31.0 105 57.1 15 8.2 184 100

21 11.1 168 88.9 189 100

20 11.3 157 88.7 177 100

34 21.9 121 78.1 155 100

0 0.0 2 1.2 40 23.3 120 69.8 10 5.8 172 100

4 2.2 7 3.8 53 29.0 108 59.0 11 6.0 183 100

101 69.2 45 30.8 146 100

5 2.9 17 9.9 52 30.2 72 41.9 26 15.1 172 100

129 80.1 32 19.9 161 100

Conception de l'expérimentation PREMTES

Déroulement de l'expérimentation PREMTES

Opinion globale sur ce partenariat et sur les suites possibles

Etat de satisfaction des personnels des SST sur l'expérimentation PREMTES (questionnaire 1)Total : 201 personnes de 27 Services de Santé au Travail. Les personnes ont répondu aux question seulement lorsqu'elles étaient concernées

Total

1 Etes-vous :Médecin du travail ?

Médecin du travailréférent PREMTES ?

Infirmière ?

Total

39.1 Si vous jugez utile de maintenir le partenariat, est ce ?En utilisant le même

dispositif ? En le modifiant ?

41

Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les

Centres d'examens de santé, le score EPICES doit-ilêtre conservé comme outil de repérage des travailleursen situation de vulnérabilité ?

Oui Non

Oui Non Total

Total

Total

35L'expérimentation PREMTES a-t-elle modifié votretravail au sein du SST ?

Oui Non

9Avez-vous été satisfait par le document détaillant lescodes PCS ?

Oui Non

Pensez-vous que ce partenariat soit utile à la prise en

charge des problèmes de santé pour les travailleurs ensituation de vulnérabilité ?

2.2Ces réunions préparatoires correspondaient-elles à vosattentes?

Oui Non

Secrétaire ?Président, Directeur,Secrétaire général ?

Total

Total

Total

Total

Total

Total

Total

Total

7Avez-vous été satisfait par le document détaillant lescodes NAF (Nomenclatures d'activités françaises) ?

Oui Non

6Avez-vous été satisfait par les enveloppes et étiquettes

mises à disposition ?Oui Non

3.4Le déroulement chronologique proposé était-ilsatisfaisant ?

Oui Non

3.3 Les indicateurs d'évaluation étaient-ils bien décrits ?Oui Non

3.2 Les modes opératoires étaient-ils bien décrit ?Oui Non

3.1En particulier, les objectifs étaient-ils clairement

énoncés ?Oui Non

2Avez-vous assisté aux réunion préparatoires de mise enplace de l'éxperimentation?

Oui Non Total

3Avez-vous été satisfait du document "Protocoled'éxpérimentation sociale PREMTES" ?

25Obtenir l'accord du salarié pour passer le bilan de

prévention était :Très difficile Difficile

Comment qualifieriez-vous l'étape consistant àprésenter le questionnaire au salarié ?

Est-il arrivé que les salariés refusent de remplir le

questionnaire ?

Avez-vous dû aider les salariés (vous ou une personnedu SST) pour remplir le questionnaire ?

Oui, probablement Oui, certainement Total40

Seriez-vous prêt(e) à promouvoir ce partenariat auprès

des collègues de votre SST ou d'autres SST ?Non, certainement pas Non, probablement pas Je ne sais pas

Etes-vous satisfait de ce partenariat avec le centred'examens de santé et le Cetaf ?

Pensez-vous utile de maintenir et d'étendre cepartenariat ?

39

38

36Le temps pris par l'expérimentation vous a-t-il conduit àréduire votre nombre de visites médicales ?

34

37Voyez-vous la nécessité d'améliorer les modalitésutilisées pour obtenir du salarié l'acceptation du bilan de

prévention ?

24Cette plaquette vous a-t-elle été utile pour inciter lesalarié à venir passer un bilan de prévention ?

L'identification des travailleurs en situation devulnérabilité vous semblait :

Remplir les bulletins d'inscription au bilan de préventionmis à disposition par le centre d'examens de santé était:

Etes-vous satisfait des compte rendus individuels desbilans de prévention réalisés par le Centre d'examensde santé ?

Etes-vous satisfait des retours réguliers de donnéesstatistiques par le Cetaf ("bulletins de situation")?

28

32

33

14

15

16

19

Extrèmement utile Total

Pas du tout satisfait Peu satisfait

Pas du tout utile Peu utile Moyennement utile Très utile

Moyennement satisfait Très satisfait

Extrèmement satisfait Total


Extrèmement satisfait Total

Pas du tout utile Peu utile Moyennement utile Très utile

Total

Oui Non Total

Total

Très difficile Difficile

Pas du tout satisfait Peu satisfait Moyennement satisfait Très satisfait

Pas du tout satisfait Peu satisfait Moyennement satisfait Très satisfait

Total

Très facile Total

Très facile Total


Très facile Total

Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile Facile

Ni difficile, ni facile

Très souvent Souvent Parfois

Total

Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Total

Très difficile Très facileDifficile

Rarement

Ni difficile, ni facile Facile

Jamais

Oui Non

Extrèmement satisfait

Moyennement utile

Facile

Pas du tout utile Peu utile Très utile

Ni difficile, ni facile Facile


Questionnaire n°2 : Personnels des CES


Taux de réponses par questions

Questionnaire Q 2 (111 personnels des CES )

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 3 3 3 3 4 5 6 7 8 9

10

.1

10

.2

10

.3

10

.4

10

.5

10

.6

10

.7

10

.8 11

12

12

.1

12

.2 13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

23

.1 24

25

26

27

28


Tableau 29. Personnels des CES (questionnaire n°2)

N° N % N % N % N % N % N %

14 12.6 18 16.2 15 13.5 44 39.6 17 15.3 3 2.7

90 83.3 18 16.7 108 100

57 98.3 1 1.7 58 100

57 95.0 3 5.0 60 100

55 98.2 1 1.8 56 100

49 98.0 1 2.0 50 100

53 100.0 0 0.0 53 100

14 26.4 13 24.5 26 49.1 53 100

10Quels étaient les principaux motifs de refus de rendez-vous (notez la fréquence) ?

0 0.0 0 0.0 28 100.0 28 100

0 0.0 0 0.0 28 100.0 28 100

1 3.6 5 17.9 22 78.6 28 100

6 19.4 7 22.6 18 58.1 31 100

8 22.2 17 47.2 11 30.6 36 100

3 8.8 9 26.5 22 64.7 34 100

1 3.4 3 10.3 25 86.2 29 100

19 42.2 22 48.9 4 8.9 45 100

7 11.1 28 44.4 28 44.4 63 100

38 60.3 25 39.7 63 100

13 25.0 39 75.0 52 100

8 7.8 94 92.2 102 100

71 88.8 9 11.3 80 100

0 0.0 1 1.4 7 10.1 13 18.8 48 69.6 69 100

9 12.9 61 87.1 70 100

2 5.3 0 0.0 5 13.2 13 34.2 18 47.4 38 100

1 2.2 0 0.0 7 15.6 13 28.9 24 53.3 45 100

35 72.9 13 27.1 48 100

0 0.0 3 7.9 4 10.5 28 73.7 3 7.9 38 100

0 0.0 1 1.1 21 22.6 58 62.4 13 14.0 93 100

1 1.2 3 3.5 17 20.0 38 44.7 26 30.6 85 100

45 64.3 25 35.7 70 100

74 92.5 6 7.5 80 100

Total

21Les bulletins d'inscription envoyés par les Services de

Santé au Travail vous ont-ils systématiquement permisde contacter les salariés pour prise de rendez-vous ?

Oui Non Total

18 Cet envoi vous a-t-il posé des problèmes ?Oui Non

Total

Total

Invitations à l'examen de santé et relances pour absentéisme

15De manière globale, le déroulement du bilan est-ildifférent de celui réalisé pour les autres consultants ?

Oui Non Total

Peu fréquent Total

13

De manière globale dans cette expérimentation, la chargede travail liée aux processus de prise de RDV et de

relances vous a-t-elle semblé plus importante que pour

les autres consultants ?

Oui Non Total

10.8 Pas le temps, pas disponibleTrès fréquent Fréquent

11Par rapport aux autres consultants du CES,

l'absentéisme des salarié PREMTES qui avaient un RDVétait-il ?

Moins fréquents Plus fréquents Identiques

Peu fréquent Total

10.6 Déjà suivi par le médecin traitant

10.7 Problème de garde d'enfantsTrès fréquent Fréquent

Très fréquent Fréquent

Peu fréquent Total

Peu fréquent Total

Peu fréquent Total

10.5 Pas intéressé par le bilanTrès fréquent Fréquent

10.4 Non prise en charge de la 1/2 journée de travailTrès fréquent Fréquent

Peu fréquent Total

Refus de remplir le questionnaire socio-administratifTrès fréquent Fréquent Peu fréquent Total

10.3 Non prise en charge du transportTrès fréquent Fréquent

Oui Non

Total

Total

Je ne sais pas

Total

Très facile Total

Très satisfait Extrèmement satisfait Total

Extrèmement utile

Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile

Pas du tout satisfait Peu satisfait Moyennement satisfait

Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile

Pour votre CES, maintenir ce partenariat avec lesServices de Santé au Travail est :

25 Pas du tout utile Peu utile

Etes-vous satisfait des retours réguliers de donnéesstatistiques par le Cetaf ("bulletins de situation")?

24

La saisie du numéro PREMTES complet (12 caractères)dans Cesnet (intranet des CES) était :

La saisie du numéro PREMTES (7 premier caractères)dans SAGES était :

19

20

26Seriez-vous prêt(e) à promouvoir auprès des collègues

de votre CES ou d'autres CES ce partenariat ?Non, certainement pas Non, probablement pas

Non

Oui, probablement Oui, certainement Total

TotalMoyennement utile Très utile

Facile

Facile Très facile

Total

3Avez-vous été satisfait du document "Protocole

d'éxpérimentation sociale PREMTES" ?

3.1En particulier, les objectifs étaient-ils clairement énoncés

?Oui Non

2Dans votre CES y-a-t'il eu une (plusieurs) réunion(s)

d'information pour la mise en place de l'éxpérimentation ?

Oui

3.2 Les modes opératoires étaient-ils bien décrit ?Oui Non

3.3 Les indicateurs d'évaluation étaient-ils bien décrits ?Oui Non

3.4Le déroulement chronologique proposé était-il satisfaisant?

Oui Non

9Lors de la première prise de contact, les refus de RDVvous ont-ils semblé plus fréquent que pour les autresconsultants du CES ?

Moins fréquents Plus fréquents

10.1 Peur de l'examenTrès fréquent Fréquent

Secrétaire ? Agent administratif ?Autre catégorie de

personnel ?

Peu fréquent

Identiques

Total

Total

Total

Total

Total

14Voyez-vous la nécessité d'améliorer ces procédures de

prises de RDV et de relances ?Oui Non

Total

28Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les

SST, le score EPICES doit-il être conservé comme outilde repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité ?

Oui Non Total

27Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec lesServices de Santé au Travail, faudrait-il :

Utiliser le mêmedispositif ? Le modifier ?

Conception de l'expérimentation PREMTES

Réalisation de l'examen de santé

Opinion globale sur ce partenariat et sur les suites possibles

Etat de satisfaction des personnels des CES sur l'expérimentation PREMTES (questionnaire 2)Total : 111 personnes des 20 Centres d'examens de santé. Les personnes ont répondu aux question seulement lorsqu'elles étaient concernées

1Etes-vous :

(total = 111)

Médecin responsabledu CES ?

Médecin du CES ? Infirmière ?

10.2

16Avez-vous systématiquement proposé aux salariés

d'adresser les comptes rendus individuels des bilans de

prévention au médecin du travail ?

Oui Non

17De manière globale, les consultants ont-ils donné leuraccord pour cet envoi ?

Jamais Rarement Souvent Très souvent Total

Total

Parfois


Questionnaire n°3 : Salariés dans les SST


Taux de réponses par questions : questionnaires Q3 (365 salatiés SST)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3

Tableau 30. Salaries dans les SST (questionnaire n°3)

Les questions portent sur le questionnairePREMTES et sur le score EPICES N % N % N % N % N % N %

2 0.5 2 0.5 44 12.1 136 37.3 181 49.6 365 100

314 86.5 48 13.2 2 0.6 1 0.3 363 100.6

17 4.8 340 95.2 357 100

2

3

Plus longtemps

* L'expérimentation était terminée dans 9 SST lorsque les questionnaires ont été administrés

Y a-tr-il des questions qui vous ont posé desdifficultés ?

Combien de temps cela vous a-t-il pris pour leremplir ?

Oui Non Total

Total< 5 minutesEnviron 5 - 10

minutesEnviron 10 - 15

minutes

Etat de satisfaction des salariés dans les SST (questionnaire 3)Total : 365 salariés de 19* Services de Santé au Travail.

TotalFacile Très facile1 Comment avez-vous trouvé ce questionnaire ? Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile


Questionnaire n°4 : Consultants dans les CES


Taux de réponses par questions : questionnaires Q4 (152 consultants CES)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tableau 31. Consultants dans les CES (questionnaire n°4)

N° N % N % N % N % N % N %

L'information que j'ai reçue sur la façon dont seréroule le bilan de prévention était satisfaisante

0 0.0 2 1.4 4 2.7 63 42.6 79 53.4 148 100

2La plaquette de présentation du bilan, remise parmon médecin du travail, m'a donné l'envie de

passer le bilan de prévention

0 0.0 2 1.4 19 13.0 67 45.9 58 39.7 146 100

3 Je suis globalement satisfait de façon dont s'est

réroulé le bilan de prévention0 0.0 3 2.0 3 2.0 48 32.4 94 63.5 148 100

4 Je pense que ce bilan est utile à la prise en chargede ma santé

0 0.0 1 0.7 1 0.7 43 28.7 105 70.0 150 100

5 Si un nouveau bilan de prévention m'est proposé, jel'accepterais volontiers

1 0.7 2 1.3 7 4.7 39 26.0 101 67.3 150 100

6Je recommanderais volontiers le bilan de prévention

à un de mes collègues, amis ou membre de mafamille

2 1.3 1 0.7 2 1.3 46 30.7 99 66.0 150 100

104 72.2 16 11.1 20 13.9 6 4.2 144 101.4

129 89.6 15 10.4 144 100

108 78.8 29 21.2 137 100

Total

Oui Non Total

Oui Non

Autre difficulté TotalAucune difficulté

Distance à parcourirpour se rendre au

CES

Etat de satisfaction des consultants PREMTES des CES (questionnaire 4)Total : 152 consultants de 15* Centres d'examens de santé.

Tout à fait d'accord TotalPas du tout d'accord Plutôt pas d'accordNi d'accord, ni pas

d'accord Plutôt d'accord

* L'expérimentation était terminée dans 2 CES lorsque les questionnaires ont été administrés

1

Parmi les difficultés suivantes, quelles sont cellesauxquelles vous avez dû faire face (plusieursréponses possibles) ?

Avez -vous accepté que le CES transmette lesrésultats du bilan de prévention à votre médecin dutravail ?

Selon vous, le médecin du travail a-t-il un rôle àjouer dans le suivi des recommandations faites àl'issue du bilan de prévention ?

Temps du bilan prissur temps de travail

9

8

7


Annexe 6. Evaluation du mode de calcul du score EPICES utilisé dansl’expérimentation (nombre de réponses défavorables)Le calcul informatisé du score EPICES n’étant pas possible dans les conditions de réalisation de l’expérimentation,on a utilisé une approche de ce calcul basé sur le nombre de réponses défavorables aux questions du score.

L’examen de santé est proposé aux travailleurs identifiés comme en situation de vulnérabilité en fonction desréponses au score EPICES :

o au moins quatre réponses défavorables pour les salariés âgés de plus de 25 ans,o au moins cinq réponses défavorables pour les salariés âgés de 16 à 25 ans,o proposition en fonction de situations particulières.

Le tableau ci-dessous donne la comparaison des deux modes de calcul. En utilisant le calcul informatisé du scorecomme référence :

o la sensibilité du nouveau mode de calcul du score est de 88.0 %,o la spécificité de 98,6 %.

Tableau 32. Comparaison des deux modes de calcul du score EPICES

Score EPICES * Vulnérables Non vulnérables Total

Vulnérables3793

88,0%

517

12,0%

4310

100%

Non vulnérables142

1,38%

10167

98,6%

10309

100%

Total 2047 5393 7740

* 16-25 ans : score ≥ 37; ≥ 26 ans : score ≥ 30

** 16-25 ans : ≥ 5 questions; ≥ 26 ans : ≥ 4 questions

Sensibilité Se = 3793/4310 = 88.0%

Spécificité Sp = 10167/10309 = 98.5%

Nombre de questions défavorables**

3935 10684 14619


Références bibliographiques(1) Rodriguez E. Marginal employment and health in Britain and Germany: does unstable employment predict

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(9) Sass C, Guéguen R, Moulin JJ, Abric L, Dauphinot V, Dupré C, Giordanella JP, Girard F, Guénot C,Labbe E, La Rosa E, Magnier P, Martin E, Royer B, Rubirola M, Gerbaud L. Comparaison du scoreindividuel de précarité des Centres d'examens de santé, EPICES, à la définition socio-administrative de laprécarité. Santé Publique 2006;18(4):513-22.

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(21) Moulin JJ, Labbe E, Sass C, Chatain C, Gerbaud L. Faciliter l'accès aux soins et à la prévention destravailleurs en situation de vulnérabilité : le protocole PREMTES. In: FNORS eds. Congrès National desObservatoires régionaux de la Santé. Les inégalités de sante : nouveaux savoirs, nouveaux enjeux etpolitiques; 16-17 octobre 2008; Marseille. 2008.

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