PAERPA 9ème Comité de pilotage · 29 Focus sur les PPS (1/3) 87 119120 53 155 0 20 40 60 80 100 140 160 180 S2 2015 S1 2016 S2 2016 S1 2017 Nombre de PPS transmis à la M2A depuis

1

PAERPA

9ème Comité de pilotage

Jeudi 9 Novembre 2017

14h30 – 17h

2

Ordre du jour

1. Le projet PAERPA : Introduction

• Actualités du territoire parisien

• Actualités nationales : évaluations - capitalisation

2. Les actions PAERPA

• Décloisonnement sanitaire, social et médico-social, connaissance des acteurs

et coordination

• Qualité de la prise en charge

• Transition Ville-Hôpital

3. Echanges/questions diverses

3

1. Introduction

Actualités du territoire parisien

• Poursuite du déploiement de l’ensemble des actions – formations des

professionnels

• Lancement du Comité Professionnel (format mensuel puis 1 fois tous les 2 mois)

• 2ème Rencontre PAERPA organisée 29 juin 2017

• Projet e-parcours

• Extension PAERPA au territoire Centre : validation de la feuille de route et début des

premières actions – en particulier M2A, PPS, LISA et téléconsultations à domicile

4

1. Introduction

Actualités nationales

• 7 nouveaux territoires sélectionnés 16 territoires désormais dans la démarche

(ouverture des nouvelles CTA en particulier)

• Capitalisation (ANAP) : hébergement temporaire, astreinte infirmière de nuit, systèmes

d’information

• Démarche d’évaluation – Actualités

• Publication de l’évaluation qualitative (Marie-Aline Bloch - EHESP)

• Evaluation d’impact médico-économique (Milena Spach - IRDES)

Evaluation qualitative du dispositif « parcours santé des aînés » (PAERPA)

ou Expliciter les conditions opérationnelles

de déploiement des actions sur les (9) territoires

ARS Ile de France 9 novembre 2017

5

Marie-Aline Bloch – EHESP

Sébastien Gand – Sciences Po Grenoble

Elvira Periac – Audencia Business School

Léonie Hénaut – CNRS Sciences Po

6

Thématiques de la synthèse

I. Gouvernance et pilotage de programme

Mise en place des programmes ; Conduite de projet;

Dimensionnement, localisation et légitimation de l’équipe projet

II. CTA et PPS

Caractérisation de la variété des formes et des usages CTA et PPS ; Leviers de mobilisation des professionnels

III. Systèmes d’information

Observations sur le développement Caractérisation de tensions et enjeux

IV. Mobilisation et transitions : Hôpital – Médico-social

Difficultés de mobilisation au-delà de la gériatrie Sorties d’hospitalisation – Mise en œuvre de l’hébergement temporaire

Perspectives – Points d’attention pour le programme

7

I. Gouvernance et pilotage du programme

Pistes de travail sur l’équipe projet et le pilotage local

1) Mise à disposition de ressources adaptées (en nombre et en type) pour le projet

=> Questionnement par rapport à l’impératif initial de ne pas recruter de nouvelles ressources : modalités à assouplir ? 2) Moyens de résoudre la tension entre appui du siège et besoin de proximité

=> Evolution de l’équipe projet dans le temps? => Dimensionnement de l’équipe opérationnelle entre « animation-communication » locale et « formalisation-conception-gestion » au siège? 3) Profil et positionnement du chef de projet

=> Expérimenté => Statut et soutien de sa direction qui le légitiment et favorisent son maintien sur le poste pour la durée de l’expérimentation

8





II. CTA et PPS







9

CTA et PPS -> Ecosystèmes CTA-PPS-CCP

CTA centralisée CTA

décentralisée

Extension de structure existante

Intégration de services de coordination

Un centre et des satellites Co-localisation

et/ou portage en commun

Co-localisation et fusion juridique

Fort appui au PPS

Grand-Nancy Basse-Corrèze

Valenciennois -Quercitain

Appui intermédiaire

au PPS Nord-Nièvre

Sud Indre-et-Loire

Bordeaux Hautes-

Pyrénées

Autonomie des professionnels

Sur le PPS Paris Mayenne

FORMES DE CTA

FOR

MES

DE

PP

S

10





II. CTA et PPS







Pistes de travail

1) Développer les échanges d’expérience entre les acteurs des territoires de vague 1 et 2 et territoires d’élargissement.

2) Fonctionner par diffusion/reprise/adaptation des outils existants, en fonction des similitudes de contextes territoriaux dans le cadre d’extensions régionales ?

3) Développer une architecture générique (plateforme) avec possibilité d’ajustements locaux?

11





II. CTA et PPS







12





II. CTA et PPS







Perspectives. Points d’attention transversaux 2. Points de vigilance en matière de pilotage local

Travailler le décloisonnement en interne aux ARS autour des parcours

Gérer la tension entre ressources régionales et pilotage territorial

Elaborer la feuille de route dans une perspective de pré-appropriation, de priorisation et de déploiement

Renforcer le management de projet

13

Enjeu de définir des modalités de pilotage ou d’accompagnement pour assurer plusieurs points d’attention identifiés

Enjeu de mobilisation des acteurs, au-delà des « convaincus »

Enjeu de l’articulation MAIA-PAERPA

14

15

16

17

18

19


I. Décloisonnement sanitaire, social et

médico-social, connaissance des acteurs

et coordination

20

2. Les actions PAERPA Décloisonnement sanitaire, social et médico-

social, connaissance des acteurs et coordination

Quelques actions PAERPA

• Maison des Ainés et des Aidants (M2A)

• Plans personnalisés de santé (PPS)

• Outil de coordination LISA

• Messagerie sécurisée de santé (MSS) – dérogation pour les professionnels sociaux

et médico-sociaux

• Annuaire du territoire : Portail Maillage / ROR / SI Prévention

21

Objectifs : • Meilleure visibilité sur le territoire auprès des professionnels de santé et des usagers

• Traitement transversal et prise en charge globale et pluri-professionnelle des demandes

• Légitimité dans les champs sociaux, médico-sociaux et sanitaires

• Structuration de l’organisation interne et harmonisation des pratiques

Actions mises en place :

En interne : • Renforcement de l’équipe

• Ecriture du projet de service

• Création de procédures et de protocoles (gestion des absences, organisation du

secrétariat, gestion et circuit du PPS, RCP…)

• Mise en place d’outils communs (tableaux de bord, guide d’entretiens, outils

informatiques…)

• Réunions internes

• Reconfiguration du pôle d’accueil

Résultats : consolidation de la M2A

Modalités de réponse,

Simplification du circuit,

Adaptation de l’équipe

La Maison des Aînés et des Aidants 9-10-19

22

Actions mises en place (suite) :

Communication : • Groupes de travail en interne pour des messages pertinents et harmonisés

• Flyers à destination du public et des professionnels, plaque signalétique, affiche,

cartes de visites…

• Inauguration de la M2A 12/01/17

• 2ème trimestre 2017 : actions de mobilisation envers les professionnels de santé de ville

• 3ème et 4ème trimestres 2017 : analyse du type de patientèle pour ciblage des actions de

communication

Nouvelle adresse générique : [email protected]

Participation à de nombreux échanges/évènements : • Comités de suivi

• Comités professionnels

• Comités de pilotage

• Groupes de travail (LISA…)

La Maison des Aînés et des Aidants 9-10-19

23

Demande expertise

Signalement Complexité

APPEL / COURRIER-L / FAX

(outil FAMO / PPS / guide d’entretien)

Analyse

et étayage de la situation

• Évaluation à domicile, coordination des acteurs,

organisation de synthèse, réorientation,

accompagnement au long court…

• Élaboration d’un plan d’action et

accompagnement de sa mise en place

Information orientation

Réunion de concertation

pluridisciplinaire (RCP)

les lundis après-midi et jeudis

matin

échanges et attribution

(coordinateur(s) gérontologique(s)

ou GC)

Orientation

Réponse

Niveau 1 : 752 demandes

(vs 677 en 2016)

→ 44,5% (43%)

168 dossiers

clôturés après

étayage

→ 18%

Niveau 2 et 3 :

938 demandes (vs 903)

• 75% des situations attribuées

• 42 demandes d’intervention d’un

ergothérapeute

• 45 situations suivies en gestion

de cas (34 inclusions en 2017)

• 5 à 6 signalements par RCP soit 10 à 12

signalements / semaine

• Délai moyen de traitement = 3,7 jours

1 690 personnes aidées sur les 3 premiers trimestres 2017 (vs 1580 en 2016)

24

25 couples → 6,3% des situations

Femmes = 63% / Hommes = 37%

Médecin traitant = 71%

20,9

5,6

8,0

10,2

13,8

22,8

18,7

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

Public

Personne elle-même

SSIAD / SAAD

Service social

Médecin traitant

Etablissement de santé

autre pro

Origine des demandes des situations évoquées en RCP (2017)(%)

Age moy = 81,5 ans [87 - 98ans]

1 690 personnes aidées sur les 3 premiers trimestres 2017 (vs 1580 en 2016)

25

4340

6120

7135

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

SEM 1 2016 SEM 2 2016 SEM 1 2017

Evolution de l’ensemble des appels entrants à la M2A depuis 2016

+17% +41%

+64%

57 appels/jour

34 appels/jour

48 appels/jour

26

955

1021

1109

850

900

950

1000

1050

1100

1150

SEM 1 2016 SEM 2 2016 SEM 1 2017

Nombre d'appels émanant des professionnels depuis 2016

+6,9% +8,6%

+16%

7,6 appels/jour

8 appels / jour

9 appels/jour

27

28

En interne : • Poursuite de la mise en place de procédures internes

• Construction d’outils : évaluation (indicateurs homogènes), rapport d’activité (trame

commune), outils informatiques

Communication : • Fin 2017 : Site Internet M2A

• 2017-2018 : Enquête de satisfaction

Pilotage et intégration : • Mise en place du COCPIT

• Signature de conventions

• Mise en place du Portail Maillage

• Formalisation des engagements

• Mobilisation des professionnels (professionnels de santé libéraux et hôpital)

• Travail de communication à poursuivre

En transversalité : • Investir le champ de la prévention

• Formalisation des dispositifs

Systèmes d’information : • Conception d’une interopérabilité du PPS avec LISA

• Réalisation du SI des M2A sur la plateforme Terr-eSanté

La M2A 9-10-19: perspectives

29

Focus sur les PPS (1/3)

87

119

53

155

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

S2 2015 S1 2016 S2 2016 S1 2017

Nombre de PPS transmis à la M2A depuis 2015

Année 2015

12 PPS/ mois

11% + 2 PSL

Année 2016

14 PPS/ mois

48% + 2 PSL

Année 2017

18 PPS /mois

63% + 2 PSL

Version V2 + simple

• 432 PPS reçus à la M2A entre

septembre 2015 et octobre 2017

• 136 PSL impliqués : 18% des

médecins généralistes du territoire

ont réalisé au moins un PPS

• PPS réalisés en autonomie par

les professionnels – appui

ponctuel de la M2A

30

Focus sur les PPS (2/3)

Médecins 41,9

Infirmiers 19,9

Kiné 31,6

Pharmaciens 6,6

Répartition des PSL impliqués dans les PPS depuis 2015 Différents intérêts mis en avant :

• Valoriser – Formaliser une

coordination déjà existante

• Inciter – Favoriser une coordination qui

n’existait pas

• Demande d’appui facilitée auprès de

la M2A

60,80%

34,00%

30,40%

28,00%

20,40%

15,70%

15,70%

9,00%

Troubles locomoteurs

Troubles de l'humeur et altérations cognitives

Problèmes liés aux traitements

Incapacités dans des actes de la vie quotidienne/…

Problème d'organisation de prise en charge médicale…

Troubles nutritionnels

Isolement/ précarité/ condition de vie sociale difficile

Problèmes ressentis ou déclarés avec l'entourage

Problèmes identifiés chez les patients

31

Focus sur les PPS : lien avec la M2A (3/3)

• Équipement à la M2A de la messagerie sécurisée de santé (MSS)

• Relance a 1 an (courrier type)

• Création d’un poste facilitant le lien : aide à l’élaboration, promotion,… :

assistante de coordination

• Tableau de bord des PPS (suivi)

• Promotion des PPS : soirées PPS ; envoi flyers ; abordé par les pro de la

M2A à l’extérieur ; échanges avec les Délégués d’Assurance maladie

88

80

60

0 20 40 60 80 100

ANNEE 2015

ANNEE 2016

ANNEE 2017

Nb appui à la M2A pour la gestion des PPS depuis 2015

83,8

46,5

37,5

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

ANNEE 2015

ANNEE 2016

ANNEE 2017

Proportion des sollicitations à la M2A pour les PPS depuis 2015

32

Objectif :

Déployer un outil opérationnel de coordination entre professionnels.

L’outil de coordination LISA

Actions mises en place :

• Création de l’outil (toujours en cours)

• Mise en place du groupe de travail en novembre 2015

• Janvier 2017 : début de l’exploitation effective de l’outil (accès professionnels)

• Octobre 2017 : version mobile disponible

• Janvier 2018 : ouverture de l’accès aidants

• Déploiement progressif auprès des professionnels

Résultats :

• 389 professionnels en particulier les deux Maisons des Ainés et des Aidants, tous les

SSIAD, l’EMS APA, les services sociaux du GH Saint Louis – Lariboisière – Fernand

Widal (AP-HP), une dizaine de SAAD, une soixante de professionnels de santé de ville

• 1837 réseaux créés, pour autant de personnes suivies

• Une quarantaine de professionnels impliqués dans la conception et le déploiement

• 350 alertes envoyées

Perspectives :

• Convergence des outils PPS – LISA – FAMO

• Extension géographique et thématique : déploiements parisien et francilien à l’étude, e-parcours

33

Autres outils SI

Messagerie sécurisée de santé (MSS) – dérogation pour les professionnels sociaux et

médico-sociaux

• M2A – EMPSA – GH Sain Louis – Lariboisière – Fernand Widal (en cours)

• Accompagnement des médecins de ville par la CPAM de Paris

Portail Maillage : annuaire régional référençant les acteurs impliqués dans la PEC des

personnes âgées

• Peuplement du ROR auprès des structures sociales, médico-sociales et sociales et

des professionnels de santé de ville

• SI Prévention: ajout de toute l’offre de prévention (en cours)

Une barre de recherche unifiée offre de santé + offre de prévention

34


II. La qualité de la prise en charge

35

Population cible : personnes âgées de 75 ans et plus présentant des troubles psychiques, à

domicile ou en EHPAD (sur sollicitation de l’EMGE)

Quelques chiffres d’activités :

• File active du 1er janvier au 30 juin 2017 : 98 patients dont 56 nouveaux dossiers

• 631 visites à domicile du 1er avril 2015 au 30 juin 2017

L’équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé

EMPSA

Objectif :

• Favoriser les circuits alternatifs au recours par défaut aux urgences hospitalières

• Favoriser la continuité des soins, orienter vers les CMP, les filières gériatriques ou autre

• Participer à la sécurisation des personnes âgées dès leur sortie de l’hôpital

• Réaliser à domicile ou en EHPAD une évaluation gérontopsychiatrique à visée

diagnostique et/ou thérapeutique

• Discuter le projet de soin et de vie de la personne âgée en concertation avec toute

l’équipe pluridisciplinaire si nécessaire

• Conseiller, informer et former les professionnels et les aidants.

36

Points positifs/bénéfices :

• Nouvelle offre sur le territoire

• Expertise gérontopsychiatrique : « L’intervention de l’EMPSA dans le cas de troubles de

comportements sérieux a permis la diminution de la prescription de neuroleptiques

souvent prescrits dans ce genre de situations. Nous avons également pu éviter des

hospitalisations. » (EHPAD)

• Rôle croissant de conseil, de formation et d’information auprès des partenaires

A confirmer :

• Visibilité auprès des partenaires

• Lien avec les psychiatres de ville à renforcer

• Lien avec l’hôpital à renforcer

• Lien avec certains CMP à améliorer

• Rapidité d’intervention

L’équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé

EMPSA

37

Focus sur l’Equipe mobile de psychiatrie du sujet âgé

31%

34%

9%

26%

Hospitalisations évitées

Parfois Souvent Jamais Non-réponse

79%

11%

10%

Réponse aux attentes

Oui Non Non-réponse

66% des médecins interrogés estiment que l’intervention de l’EMPSA a évité des hospitalisations non programmées pour motifs psychiatriques.

43%

57%

Connaissance de l’équipe

Oui Non

77%

10%

13%

Satisfaction du délai d'intervention

Oui Non Non-réponse

38

Action mise en place le 18 juillet 2016 dans 6 EHPAD du territoire et

reconduite jusqu’au 31 décembre 2017

Astreinte IDE de nuit en EHPAD

Objectifs :

• Améliorer la qualité et la sécurité de prise en charge des résidents la nuit ;

• Sécuriser les équipes de nuit des établissements ;

• Diminuer les passages aux urgences et les hospitalisations évitables la nuit ;

• Permettre la réalisation de soins techniques infirmiers sur place (notamment en soins

palliatifs) pour éviter des hospitalisations et favoriser des sorties plus rapides de l’hôpital ;

• Apporter une première réponse en nuit profonde, période où la permanence des soins

ambulatoires (PDSA) est en mode dégradé ;

• Répondre à l’augmentation des besoins en soins des résidents polypathologiques.

39

Perspectives :

Appel à candidatures régional lancé par l’ARS Ile-de-France en octobre 2017 >> moyen de

poursuivre et capitaliser l’action

Les EHPAD du territoire PAERPA pourront s’inscrire dans la démarche

Points positifs :

• Les réponses apportées par les IDE d’astreinte sont pertinentes

• Les équipes aides-soignantes de nuit se sentent rassurées par la possibilité de faire

appel un IDE en cas de besoin

Constats/obstacles :

• Peu d’EHPAD impliqués dans l’expérimentation

• Procédures différentes d’un EHPAD à l’autre

• Peu d’urgences ; dans les situations d’urgence vitale, il est fait appel au CRRA-15

directement

• Particularité de Paris : organisations telles que SOS Médecins ou les UMP

• Il est plus souvent requis un avis médical qu’infirmier

• Les situations difficiles sont anticipées de jour, les autres problèmes peuvent attendre

l’IDE de jour,

• Manque de connaissance réciproque des pratiques entre équipes de nuit des EHPAD et

IDE libéraux.

40

Autres actions

Lutte contre la dénutrition - par l’intervention d’un diététicien libéral en EHPAD et à

domicile

• Amélioration de la prise en charge nutritionnelle des résidents,

• Sensibilisation et formation des équipes en EHPAD et des patients suivis à domicile et de leurs proches,

• Perspectives : financement régional.

Prévention du risque de chute - par l’activité physique en EHPAD et à domicile

• En EHPAD : Ateliers d’activité physique adaptée par l’association Siel Bleu.

3000 ateliers depuis 2014 – 160 participants par trimestre en moyenne.

• A domicile : Séances individuelles d’activité physique adaptée par l’association Domisiel.

30 demandes d’inclusion dont 15 mises en place depuis 2017.

SSIAD renforcé - Prise en charge renforcée pour des personnes âgées souffrant de poly-

pathologies et/ou plus lourdement dépendantes. (GIR 1 ou 2)

• File active de 30 patients en moyenne depuis 2015. GIR SSIAD Renforcé > GIR SSIAD Classique.

• Perspectives : Recrutement d’aides-soignantes et rallongement des horaires du soir des IDE.

Prévention de la iatrogénie médicamenteuse - C.R.E.A.T.I.F

• Appui des professionnels de santé de ville autour du traitement anti-thrombotique.

• 27 patients inclus dont 9 dans le cadre d’un PPS - 20 médecins et 40 IDE formés.

• Difficultés d’information et de mobilisation des professionnels.

41


III. Transition Ville-Hôpital

42

Hébergement temporaire

• Financement de 12 lits d’hébergement temporaire (HT) pour une durée maximale de 30

jours

• 137 personnes bénéficiaires

Points positifs / Bénéfices :

• Accueil positif et dynamisme des équipes autour du projet

• Expertise pluridisciplinaire gériatrique des EHPAD pour la continuité des soins et la

reprise d’autonomie

Difficultés :

• Dispositif encore trop peu connu des équipes hospitalières du Groupe hospitalier

• Critères d’admissibilité restrictifs

• Durée HT courte / Mise en place des aides sociales : protection juridique, aide sociale,

accès aux documents, saturation des SSIAD

Objectif : Faciliter la sortie de l’hôpital des personnes de 75 ans et plus n’ayant plus besoin

de soins médicaux mais dont l’ensemble des conditions ne sont pas réunies pour un retour à

domicile dans un cadre sécurisé

43

Actions / Propositions :

• Intégration de l’EHPAD à LISA

• Création de supports à destination des patients

- une fiche de présentation générale de l’Ehpad (plaquette PAERPA)

- une fiche « Trousseau », à destination des patients, aidants, familles ou service

d’aide

• Augmentation de la visibilité du dispositif dans les services >> Communication +++

- Déplacements et rencontres de l’EHPAD avec les équipes hospitalières et

présentation du dispositif et des supports

- Visite au SSR de l’hôpital Fernand Widal le 10/10

- Visite à l’hôpital Bretonneau avec l’équipe médicale et sociale du court

séjour, SSR et UCC le 17/10

- Mise en place d’un outil / flyer avec les services hospitaliers « préparation

à l’arrivée en HT PAERPA »

• Partenariat renforcé avec la M2A, les SSIAD, les médecins traitants

• Elaboration d’outils de transmissions (RAD et EHPAD)

Portail Ville Hôpital PAERPA – Accès Intranet et Internet

Un outil ouvert et normé

Gestion des Patients : messages normalisés IHE PAM

Gestion des documents : documents HL7 CDA R2 N2 via des

messages normalisés IHE XDS

Identifiants utilisateurs : N° RPPS ou identifiant unique à définir

pour les non-médicaux autorisés (APHcodeAPH)

Identifiant patients : Identifiant APHP (IPP), NIR (ou INSc)

Gestion des images DICOM, IHE, XDS

Connecteurs de transcodage

Permettant aux ETS partenaires (APHP ou hors APHP)

d’intégrer leurs documents dans leur format natif

Première phase « PAERPA »: mise en place de la PFI et du portail GH

PFI: Plateforme d’échange d’informations médicale, outil de partage du dossier médical au sein d’un écosystème territorial de soins autour du GH

La première signature du

document déclenche;

• L’envoi dématérialisé au

correspondant du document

• Une lettre d’information au

patient via Docapost

• Le transfert de tout le

dossier vers la PFI en

l’absence d’opposition du

patient dans les 15 jours

Dossier médical middlec@re d’établissement

CONSULTATION

DU PORTAIL GH

**********

N° RPPS

Le médecin qui se connecte ne

voit que les patients pour

lesquels il a été référencé

comme « correspondant »

(=> destinataire d’au moins un

document du patient)

Dossiers

« déverrouillés »

Résumés

structurés

Document

principal

Documents

associés

Dossiers

« verrouillés »

Dossiers

« déverrouillés »

ALIMENTATION

DU PORTAIL GH

ET SERVICES ASSOCIES

Indexer un document à un

document principal

ALIMENTATION « PONCTUELLE »

Indexer un document pricipal

au dossier d’un patient

Ce volet regroupe toutes les

fonctions et services

directement accessibles,

pour le patient dont le

professionnel consulte le

dossier médical, sans ré-

identification

Indexer un document principal

au dossier d’un patient

Indexer un document à un

document principal

ALIMENTATION PAR LE CORRESPONDANT

Accès direct au DMP du

patient, si celui-ci a été

ouvert (par le patient ou par

son médecin traitant)

Ouverture du

Dossier pharmaceutique

du patient

DL

Le Dossier Pharmaceutique (DP) recense, pour

chaque bénéficiaire de l'assurance maladie qui le

souhaite, tous les médicaments délivrés au cours

des quatre derniers mois, qu’ils soient prescrits

par le médecin ou conseillés par le pharmacien

DL

Prise de RDV

DL

Développé dans le cadre du projet PAERPA, LISA permet :

• de connaître les professionnels qui interviennent auprès

du patient,

• d'avertir ou être averti en cas de modifications dans

l’organisation de sa prise en charge.

DL

PPS

64

3. Echanges/ questions diverses

65

Merci pour votre attention

www.paerpa-paris.fr