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Comité RomandSalle Vaison-la-Romaine

5 octobre 2012

Carine Struchen, Juriste, Secrétariat généralGeorges Tavernier, chargé de communication

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Le Groupe Mutuel Utilité et coûts du système de la santé Le nouveau financement hospitalier sous

l’œil d’un assureur-maladie

Aperçu

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Le Groupe Mutuel

Racines valaisannes depuis 1852 Grande palette de couverture des assurances de personnes Troisième plus grand assureur maladie, 1.2 Millions d‘assurés Plus de 1000 places de travail en Valais, 1‘757 collaborateurs dans toute la

Suisse

Entreprise®Vie®Santé®

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Le Groupe Mutuel Utilité et coûts du système de la santé Le nouveau financement hospitalier sous

l’œil d’un assureur-maladie

Aperçu

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Combien coûte le système de la santé?

20 minutes

Fr. 2.4 Mio

1 mois

Fr. 5.2 Mrd

Fr. 62.5 Mrd

1 an

+ 1.5 Mrd de 2009 à 2010

Fr. 171 Mio

1 jour

Chiffres: OFS pour 2010

CHF

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Qui supporte ces coûts?

Fr. 62.5 Mrd

1 année

23% Out of pocket

19% Etat

10% assurances sociales

8% assurances complémentaires

40% assurance obligatoire des soins

+ 1.5 Mrd de 2009 à 2010

CHF

Chiffres: OFS pour 2010

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Provenance des coûts de l’assurance maladie

2010: 24 Mrd. 1996: 12 Mrd. Les coûts ont doublé en 14 ans Augmentation annuelle de 4,2 %

Source: santésuisse Datenpool obligatorische Krankenversicherung, Kostenblöcke im Jahr 2010.

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Frais de gestion

Composition des coûts de la santé

= 95%

= 5%

Prestationsmédicales

Source: OFSP, données pour 2010

Assurances maladie

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Le Groupe Mutuel Utilité et coûts du système de la santé Le nouveau financement hospitalier sous

l’œil d’un assureur-maladie

Aperçu

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Un objectif ambitieux: maîtriser les coûts dans le secteur hospitalier

Uniformisation de la structure tarifaire au niveau suisse pour faciliter la

comparaison entre établissements

Abandon du financement par établissement pour passer au financement des

prestations

Garantie du libre choix de l’établissement dans toute la Suisse

Stabilisation des coûts par l’introduction de concurrence entre hôpitaux

Amélioration de la transparence dans la gestion des hôpitaux

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Pour les cantons: Dès le 01.01.2012

Une nouvelle planification hospitalière couvrant les besoins en soins du cantons

• Hôpitaux répertoriés: figurent sur la liste hospitalière du canton de domicile de l’assuré ou

du canton où se situe l’hôpital

• Hôpitaux non répertoriés: figurent sur aucune liste hospitalière.

Financement dual fixe pour les cantons dans les hôpitaux répertoriés:

• 55% pour le cantons

• 45% pour les assureurs-maladie

Un changement radical pour tous les acteurs de la santé

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Pour les hôpitaux : Dès le 01.01.2012

Structure tarifaire uniforme pour toute la Suisse

• Introduction de forfaits liés aux prestations (SwissDRG) basés sur des structures

uniformes (en fonction de la lourdeur )

• Les forfaits comprennent:–Les coûts d’exploitation et d’investissement–La formation de base et post grade du personnel hospitalier non universitaire

• Les forfaits ne comprennent pas:–Les coûts des prestations d’intérêt général (maintien des capacités hospitalières pour des raisons de

politique régionale)–Recherche et formation universitaire

Un changement radical pour tous les acteurs de la santé

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Pour les assureurs: Dès le 01.01.2012

Participation du canton pour les hospitalisations extra cantonales dans les hôpitaux

répertoriés

Possibilité de conclure des conventions pour la partie LAMal avec les établissements non

répertoriés

Renforcement du rôle de négociateur pour les assureurs-maladie

Un changement radical pour tous les acteurs de la santé

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Pour les assurés : Dès le 01.01.2012

Introduction du libre choix de l’assuré de l’hôpital dans toute la Suisse:

• Dans un hôpital répertorié de son canton de résidence

• Dans un hôpital répertorié dans le canton où se situe l’hôpital

Un changement radical pour tous les acteurs de la santé

Hospitalisations extra cantonales sans nécessité médicale….

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Rémunération d’une hospitalisation dans le canton de domicile de l’assuré (sit. I)

Prise en charge des frais d’hospitalisation

selon la clé de répartition cantonale

Selon le tarif de base de l’hôpital

Tarifs de base négociés par les assureurs-

maladie

Approbation par le gouvernement cantonal

Dans un hôpital répertorié

Canton

AOS

Max. 45%

Min. 55%

AOS LCA

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Facturation des frais d’hospitalisation selon le

tarif de base de l’établissement

Prise en charge des frais d’hospitalisation

selon le tarif de référence du canton de

domicile et selon la clé de répartition du

canton de domicile

Solde éventuel à charge d’une assurance

complémentaire ou du patient

3 factures distinctes

Canton

AOS

Max. 45%

Min. 55%

LCA / Patient

Tar

if ét

ablis

sem

ent

Tar

if ca

nton

au

dom

icile

de

l’ass

uré

Rémunération d’une hospitalisation extracantonale par convenance (sit. II)

Dans un hôpital répertorié

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Participation de l’assurance obligatoire des

soins aux frais de l’hospitalisation

Aucune participation du canton

Concerne uniquement les patients au

bénéfice d’une assurance complémentaire

privée ou semi-privée

Conventions négociées par les assureurs-

maladie

Pas d’approbation des tarifs par les cantons

LCA / patient

AOS max 45 %

Max 45%

LCA / patient

Tar

if de

réf

éren

ce à

10

0%

Sol

de p

art p

rivée

/ se

mi -

priv

ée

Tar

if de

l’ét

ablis

sem

ent à

100

%

Rémunération d’une hospitalisation dans un hôpital conventionné (sit. III)

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Patient

GMA SA

MASA

AOS LCA

Couverture pour les

prestations/traitements AOS

Couverture pour des

prestations/traitements non

AOS

Rémunération d’une hospitalisation dans un hôpital non conventionné (sit. IV)

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Récapitulatif de la prise en chargePrise en charge de l’hospitalisation

Hospitalisation Type d’hôpital Part canton Par assureur (AOS)Part assureur (LCA) ou

à charge de l’assuré

Canton de résidence

répertorié Au min. 55 Au max. 45 -

Non répertorié - Au max. 45 Différence

Canton de résidence

(avec raisons

médicales)

Répertorié Au min. 55 Au max. 45

Non répertorié Au min. 55 Au max. 45

Hors canton (avec

raisons médicales)

Répertorié Au min. 55 Au max. 45 -

Non répertorié Au min. 55 Au max. 45 -

Hors canton (sans

raisons médicales)

Répertorié

Au min. 55 (jusqu’à concurrence du tarif

applicable dans un hôpital

répertorié canton de résidence)

Au max. 45(jusqu’à concurrence du tarif

applicable dans un hôpital

répertorié canton de résidence)

Différence

Non répertorié - Au max. 45 Au min. 55

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Les négociations tarifaires 2012 ont-elles aboutis?

Négociations tarifaires 2012: Hôpitaux répertoriés (part LAMal)

Environ 50% des négociations entre tarifsuisse sa et les hôpitaux répertoriés

ont aboutis 108 procédures pour fixation du tarif sont pendantes devant les Conseils d’État

des cantons Aucun accord n’a été trouvé avec les hôpitaux universitaires

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Pourquoi??? Benchmark calculé par les assureurs-maladie:

• Hôpitaux non universitaires: optimal: 9’386.- / maximal: 9’756.-

• Hôpitaux universitaires: maximal : 9’920.-

Benchmark recommandé par M. Prix • Hôpitaux non universitaires: jusqu’à l’heure actuelle aucune recommandation

• Hôpitaux universitaires: optimal: 9’484.- / maximal: 9’674.- (y compris les

investissements et une marge de 2% par rapport

aux prix optimaux)

Revendications des hôpitaux universitaires: CHUV: 11’286.-

Hôpital de l’Ile: 11’400.-

HUG: 11’345.-

USZ: 10’600.-

Tarifs provisoires fixés par les gouvernements cantonaux:

CHUV: 10’950.- (+24 mios)

Hôpital de l’Ile: 11’425.- (+47 mios)

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Les négociations tarifaires 2013 s’avèrent problématiques

Procédures de fixation de tarifs 2012 à mener

Premiers jugements définitives attendus au plus tôt au courant de l’année 2014

Négociations tarifaires 2013: Hôpitaux répertoriés (part LAMal)

Les négociations tarifaires 2013 ont déjà commencé

Les tarifs doivent être revus à la baisse

Les revendications des hôpitaux sont d’ores et déjà trop élevées

Baserate actuellement demandé par les Hôpitaux universitaires: 11’900.- à 12’300.-

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Les partenaires doivent trouver un accord…

…Sur le taux normatif des investissements… 2012: fixation par voie d’ordonnance d’un taux normatif de 10% pour les investissements (valable

pour l’année 2012)

2013: Accord entre les partenaires tarifaires …

• Position tarifsuisse sa: 6-8%

• Position hôpitaux: 11%-…..

…et sur la déduction normative pour la recherche et la formation universitaire Position de tarifsuisse sa: 23%

Position de M. Prix: 23%

Position p.ex. du CHUV: 17%

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Les produits complémentaires pourraient devoir être adapté à l‘avenir

Aucun impact sur les produits complémentaires pour 2012

Tarifs des produits complémentaires d’hospitalisation pour 2013

Enquête en cours de la FINMA sur l’évolution des coûts dans l’assurance

complémentaire suite à l’introduction du nouveau financement hospitalier

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Le nouveau financement des hôpitaux a-t-il atteint ses objectifs?

Uniformisation de la structure tarifaire au niveau suisse pour

faciliter la comparaison entre établissements

Abandon du financement par établissement pour passer au financement des

prestations

Garantie du libre choix de l’établissement dans toute la Suisse

Stabilisation des coûts par l’introduction de concurrence entre hôpitaux?!

Amélioration de la transparence dans la gestion des hôpitaux

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Merci pour votre attention