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Sommaire Introduction

1ère partie: l'Asthme

Commentaire de l'ordonnance

2ème partie: la Contraception


3ème partie: la Douleur


Conclusion

Annexes

Rappels sur l'Asthme

Rappels sur la Contraception

Rappels sur la Douleur

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Introduction

Au cours de ce semestre, la faculté de Pharmacie nous dispense des cours sur l'asthme, la contraception et la douleur. Ces cours nous concernent directement car dans notre future profession, nous serons quotidiennement confrontés à ces trois thèmes. Notre stage nous permet de mettre en application nos cours en participant à la délivrance d'ordonnances en rapport avec ces trois sujets. Cela nous permet également de nous entretenir avec certains patients asthmatiques, ou avec des patients qui souffrent afin de recueillir leur témoignage sur les pathologies dont ils sont victimes. D'autre part, les commentaires d'ordonnance nous obligent à comprendre la démarche thérapeutique et à vérifier les posologies et les éventuelles contre-indications. Nous réalisons ainsi le rôle important du pharmacien dans la délivrance des médicaments. Dans ce rapport, j'ai placé les trois commentaires d'ordonnance à la suite (asthme, contraception, et douleur), et en annexe j'ai trouvé intéressant d'effectuer quelques rappels sur ces trois grands thèmes médicaux. Conformément au secret médical, les ordonnances commentées dans ce dossier ont été rendues anonymes.

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Commentaire de l’ordonnance

1. Prescripteur et patient v Le patient : il s’agit de M. Patrick X , né en 1961 (45 ans). Il est asthmatique depuis

l’enfance. Il souffre également d’un ulcère à l’estomac et d'une hypercholestérolémie. Pour ces trois pathologies il s'agit d'un traitement chronique. Le traitement concernant l'asthme est pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale car cette pathologie est reconnue en ALD (affections de longue durée).

v Le prescripteur : il s’agit d’un médecin

généraliste de campagne. C'est le médecin référent de M. Patrick X.

2. Conformité de l'ordonnance Le médecin a réalisé sa prescription sur deux ordonnances, une ordonnance classique et une ordonnance bizone. L'ordonnance bizone permet de mettre en place le principe du 100%: >La partie haute est réservée aux traitements en rapport avec l’affection de longue durée. Elle regroupe les prestations prises en charge à 100%. >La partie basse de l’ordonnance bizone est destinée aux autres affections. Toutes prescriptions y figurant seront prises en charge selon le Régime Général de la Sécurité Sociale. Les mentions obligatoires pour toutes ordonnances sont: le nom, le numéro de téléphone, le numéro professionnel du praticien prescripteur et la signature du prescripteur; le nom, le prénom, le poids et la date de naissance du patient; et enfin la date de rédaction de l'ordonnance. Ici il manque simplement le poids du patient pour que l'ordonnance soit tout à fait conforme. 3. Objectifs thérapeutiques Cette ordonnance a plusieurs objectifs : Ø Traitement chronique de l’asthme, reconnue en affection de longue durée (Foradil®,

Theostat® LP, Miflonil®, Combivent®, Spiriva®). Il s’agit d’un asthme persistant modéré, en effet on retrouve sur l’ordonnance un corticoïde inhalé à 800mg par jour (Miflonil®), de la Théophylline (Theostat®), deux broncho-dilatateurs anticholinergiques (Spiriva® et Combivent®), des broncho-dilatateurs b2-stimulants à courte (Combivent®) et à longue (Foradil®) durée d’action. Apparemment cet asthme n'évolue pas, le patient, en effet, ne constate pas de dégradation de sa pathologie, et l'historique confirme que le patient suit exactement le même traitement depuis de nombreuses années.

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Ø Traitement de l’ulcère à l’estomac: Mopral® (traitement chronique), Xolaam® (traitement ponctuel)

Ø Traitement hypocholestérolémiant (Tahor®) Ø Traitement d’une otite (Oflocet®, Efferalgan®) Les médicaments pour le traitement de l’asthme, l’ulcère gastrique et du cholestérol se retrouvent également dans les ordonnances précédentes du patient (consultation de l’historique), par contre Oflocet® et Efferalgan® sont prescrits, cette fois-ci, uniquement pour le traitement d’une otite. 4. Détail des médicaments Efferalgan® 1g, comprimés effervescents (boîte de 8) DCI : paracétamol Classe thérapeutique : Antalgique antipyrétique non salicylé Indication : calmer la douleur provoquée par l’otite Mode d'action : Le paracétamol a une action antalgique et antipyrétique mais pas d'action anti-inflammatoire, à la différence de l'aspirine, par exemple. Tahor® 40mg, comprimés pelliculés (boîte de 28) DCI : atorvastatine Classe thérapeutique : Hypolipémiant de la famille des statines Indication : réduire le taux de cholestérol du patient, en complément d'un régime alimentaire adapté. Mode d'action : Tahor® agit principalement en inhibant la HMG CoA réductase qui est une enzyme responsable de la synthèse du cholestérol par le foie. Cela aboutit à la réduction des taux de cholestérol et de triglycérides sanguins et donc une réduction des risques cardiovasculaires. Mopral® 20mg (boîte de 28 gélules) DCI: Oméprazole Classe thérapeutique : Antiulcéreux inhibiteur de la pompe à protons Indication: traitement de l'ulcère gastrique Mode d'action : En bloquant les canaux (pompes à protons) par lesquels l'acide passe des glandes sécrétrices à la poche de l'estomac, Mopral® diminue l'acidité et donc les douleurs de l'ulcère. Xolaam® (boîte de 40 comprimés) Principes actifs : Hydroxyde d'aluminium, Hydroxyde de magnésium Classe thérapeutique : antiacide gastrique Indication: traitement symptomatique des manifestations douloureuses au cours des affections œsogastroduodénales (ici, l'ulcère gastrique)

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Oflocet®, solution auriculaire DCI : ofloxacine Classe thérapeutique : anti-infectieux à usage auriculaire Indication : traitement de l'otite Mode d'action : Oflocet® agit sur l'enzyme bactérienne responsable de la multiplication cellulaire et de la synthèse d'ADN. Foradil®, poudre pour inhalation en gélule DCI : formotérol Classe thérapeutique : Antiasthmatique de fond, bronchodilatateur bêta-2 stimulant longue durée d’action Indication : traitement de l’asthme, entraîne une broncho-dilatation prolongée sur 12h Mode d'action : Foradil® provoque une dilatation des bronches en agissant sur les récepteurs bêta-2adrénergiques des muscles bronchiques. Théostat® LP 200mg (30 comprimés sécables) DCI : Théophylline Classe thérapeutique : Antiasthmatique de fond, bronchodilatateur xanthique Indication : traitement de l’asthme par broncho-dilatation Mode d'action : Les bases xanthiques (bronchodilatatrices) dilatent les bronches et provoquent leur relaxation Miflonil® 400mg, poudre pour inhalation en gélule DCI : budésonide Classe thérapeutique : corticoïde inhalé Indication : traitement continu anti-inflammatoire de l'asthme persistant. Mode d'action : Le budésonide, administré par voie inhalée, exerce une action anti-inflammatoire marquée sur la muqueuse bronchique. Combivent®, suspension pour inhalation en flacon pressurisé DCI : Salbutamol et Ipratropium Classe thérapeutique : association broncho-dilatateur b2-stimulant courte durée d’action + broncho-dilatateur anticholinergique Indication : Traitement de l’asthme Mode d'action : le salbutamol induit une broncho-dilatation via les récepteurs b2-adrénergiques, et le bromure d’ipratropium bloque l’effet vasoconstricteur cholinergique du système nerveux parasympathique. Combivent® a une action rapide et de courte durée.

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Spiriva® 18mg, poudre pour inhalation en gélule DCI : Tiotropium Classe thérapeutique : broncho-dilatateur anticholinergique Indication : Le tiotropium est indiqué comme traitement broncho-dilatateur continu destiné à soulager les symptômes des patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), c'est-à-dire associée à un rétrécissement du diamètre des bronches. Mode d'action : Il agit localement contre la contraction anormale des muscles de la paroi des bronches. Son action est rapide (quelques minutes) et se poursuit plusieurs jours.

5. Posologies Les posologies sont toutes indiquées sur l’ordonnance. La vérification montre qu'elles sont toutes inférieures aux doses maximales.. Néanmoins la posologie de la Théophylline (Théostat®) demande à être vérifiée par calcul car elle est en fonction du poids du patient. La posologie maximale est de 10mg/kg/jour en 2 prises. Ici le médecin a prescrit 2 comprimés à 200mg matin et soir soit 800mg par jour en deux prises. M. Patrick X pèse dans les 80kg, la posologie maximale est donc atteinte, mais sans être dépassée. Les durées de prescriptions sont bien indiquées et sont cohérentes : 1 mois pour le traitement de l’asthme, de l’hypercholestérolémie et de l’ulcère à l’estomac, et 7 jours pour le traitement de l’otite. 6. Interactions médicamenteuses et contre-indications Cette ordonnance ne présente pas d’interaction médicamenteuse, et le patient n’a pas d’autres traitements en cours. Les contre-indications principales sont : · Insuffisance hépatocellulaire (Efferalgan®)

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· Insuffisance rénale sévère (Xolaam®) · Intolérance génétique au fructose (Xolaam®) 7. Effets indésirables Voici les effets indésirables considérés comme fréquents ou assez fréquents : · Insomnies, vertiges , céphalées (Tahor®, Mopral®, Theostat®) · Purit (Tahor®, Mopral®) · Troubles digestifs (Tahor®) · Tremblement des extrémités (Foradil) · Irritation de la gorge avec toux, bouche sèche (Foradil® et Spiriva®) : ce trouble peut être

évité en se rinçant la bouche après inhalation · Candidose oropharyngée (Miflonil®, et de façon générale pour tous les corticoïdes

inhalés) : il faut se rincer la bouche impérativement après chaque inhalation · Voix rauque (Miflonil®) 8. Plan de prise

Matin Midi Après-midi Soir

Efferalgan® 1cp si besoin, jusqu’à 4 par jour

Tahor® 1cp au début du repas

Mopral® 1cp avant le repas

Xolaam® 1 à 2cp au moment des douleurs, 12/j maximum

Oflocet® 1 récipient unidose

dans le conduit auditif pendant 7j

1 récipient unidose dans

le conduit auditif pendant 7j

Foradil® 1 inhalation 1 inhalation 1 inhalation

Théostat® 2cp 2cp

Miflonil® 1 inhalation 1 inhalation

Combivent® 2 inhalations 2 inhalations 2 inhalations 2 inhalations

Spiriva® 1 inhalation La prise de Xolaam® se fait au moment des douleurs à l’estomac, il a un effet ponctuel ; il est prescrit en complément du Mopral® qui a une plus longue durée d’action.

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Mopral® se prend le soir car au cours de la nuit il y a un pic d’acidité naturel dans l'organisme. Les hypocholestérolémiants (Tahor®) se prennent en général le soir. Le patient devra avoir une surveillance biologique régulière afin de contrôler son taux de cholestérol. De plus, si M. Patrick X constate une aggravation de son asthme, il devra consulter son médecin afin que celui-ci lui adapte son traitement. Pour contrôler l'évolution de son asthme, le patient peut utiliser un débitmètre de pointe.

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9. Conseils Utilisation de Oflocet® Il y a 20 récipients unidose, répartis en sachets de 5. Prendre un récipient unidose, le déboucher, verser son contenu dans le conduit auditif de l’oreille atteinte. Après usage, le récipient unidose doit être jeté. Utilisation de Foradil® Le conditionnement comprend 60 gélules de poudre à inhaler et 1 inhalateur. 1. retirer le capuchon de protection de l’appareil

d’inhalation 2. tenir fermement le socle et faire pivoter l’embout buccal dans le sens de la flèche 3. sortir une gélule du blister et la placer dans le logement prévu à cet effet 4. refermer l’inhalateur en remettant

l’embout buccal dans sa position initiale

5. appuyer sur les 2 boutons poussoirs en maintenant l’inhalateur en position verticale puis relâcher

6. expirer à fond, puis placer l’embout dans la bouche, serrer les lèvres, incliner la tête en arrière, inspirer rapidement et très profondément par la bouche

7. bloquer sa respiration aussi longtemps que possible puis respirer normalement. 8. Vérifier qu’il ne reste plus de poudre dans l’inhalateur, sinon renouveler l’inhalation 9. Retirer la gélule vide et replacer l’embout buccal Utilisation de Miflonil® Le conditionnement comprend 60 gélules de poudre à inhaler et 1 inhalateur. Le système d’inhalation est exactement le même que pour Foradil®, l’utilisation suit donc les mêmes étapes. Utilisation de Combivent® Il s’agit d’une suspension pour inhalation en flacon pressurisé 1. Après avoir agité l’appareil, enlever le capuchon 2. Vider ses poumons en expirant profondément 3. Placer l’embout buccal dans la bouche, le fond de la cartouche

vers le haut 4. Commencer à inspirer et presser sur la cartouche tout en

inspirant lentement et profondément 5. Retirer l’embout buccal de la bouche et retenir sa respiration

aussi longtemps que possible 6. Nettoyer l’embout buccal après emploi

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Utilisation de Spiriva® Le conditionnement comprend 30 gélules de poudre à inhaler et 1 inhalateur. Le système d’inhalation est exactement le même que pour Foradil®, l’utilisation suit donc les mêmes étapes. Conseils associés à la délivrance · Bien se rincer la bouche avec un verre d’eau après les inhalations (très important pour le

corticoïde inhalé Miflonil® car sinon il risque d’y avoir un développement de candidose oropharyngée)

· Contrôler régulièrement l’évolution de l’asthme avec un débitmètre de pointe · Informer le patient que lors de l’inhalation de poudre (Foradil®, Spiriva® et Miflonil®) il

ne ressent rien car il n’y a pas de gaz propulseur ni d’additif.


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Commentaire de l’ordonnance 1. Prescripteur et patient v La patiente : il s’agit de Mlle X, née en 1973 (33 ans). Cette jeune femme n'a pas de

traitement en cours, elle ne fume pas. Elle se sent actuellement plus fatiguée qu'à l'habitude.

v Le prescripteur est un médecin généraliste de

campagne. C'est le médecin référent de cette patiente.

2. Conformité Sur cette ordonnance figurent bien le nom du médecin, son numéro de permis d'exercice et sa signature, le nom de la patiente et sa date de naissance, la date et la posologie. Cette ordonnance est donc conforme. 3. Objectifs thérapeutiques Il y a deux spécialités prescrites par le médecin généraliste: un contraceptif oral (Mercilon®) qui est le contraceptif habituel de la patiente; et un anti-anémique (Fero-Grad® Vitaminé C) dont c'est la première prescription. En effet, la patiente s'est plainte à son médecin d'une légère fatigue qui dure depuis plus d'un mois, celui-ci a pensé à une carence martiale (carence en fer). En effet les anémies, en particulier chez la femme, sont souvent dues à un manque de fer. Le fer est l’oligo-élément dont la carence est la plus fréquente, même dans les pays industrialisés, et ce aux différents âges de la vie. Le fer est nécessaire à la synthèse mitochondriale de l’hème au niveau de l’érythroblaste, synthèse pour laquelle l’organisme puise dans ses réserves ; la diminution des réserves qui n’est pas compensée par l’alimentation peut donc conduire à une anémie. Normalement le dosage de la ferritine sérique est alors le seul test nécessaire pour établir le diagnostic de carence en fer. Mais ici le médecin n'a pas jugé utile de faire réaliser ce dosage. D'après les symptômes de la patiente (fatigue légère et chronique, légère altération des phanères) le médecin suspecte une anémie ferriprive. Si malgré la prise de Fero-Grad® la fatigue persiste, alors le médecin demandera une analyse sanguine pour sa patiente afin de diagnostiquer la cause biologique de ses symptômes.

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4. Détail des médicaments Mercilon®, par boîte de 3 plaquettes de 21 comprimés DCI : Désogestrel Ethinylestradiol Classe thérapeutique : Contraceptif oral : pilule estroprogestative minidosée monophasique Indication: Mercilon® est un contraceptif oral (pilule), associant deux types d'hormones sexuelles féminines (un oestrogène et un progestatif) ; il est utilisé pour empêcher la survenue d'une grossesse et réguler le cycle menstruel. Mode d'action: Comme tous les oestroprogestatifs Mercilon® a une action gonadotrope par diminution de la sécrétion de FSH et de LH, avec un blocage de l'ovulation, une action sur la glaire cervicale et une modification de l'endomètre Type de contraception: les principes actifs sont l'éthinylestradiol et le désogestrel, il s'agit donc d'une pilule de 3e génération. D'autre part les doses sont fixes au cours du cycle, c'est donc une pilule monophasique. Ici, le pharmacien a proposé la substitution à la patiente. Cette dernière accepte, notamment grâce à l'argument économique car entre le princeps et le générique on relève 9 euros d'écart, et ce contraceptif n'est pas vignetté donc non pris en charge par les caisses de remboursement. Conformément à la législation, le pharmacien note sur l'ordonnance "Substitué par Désogestrel Ethinylestradiol" ainsi que le nom du laboratoire qui produit le générique, et appose sa signature. Sur le conditionnement du générique délivré, il écrit la spécialité substituée (c'est-à-dire le nom du princeps). Le Désogestrel Ethinylestradiol existe sous deux dosages différents, à savoir 150μg/20μg et 150μg/30μg. C'est le 1er dosage qui correspond à Mercilon®. Fero-Grad® Vitaminé C500, par boîte de 30 comprimés enrobés DCI : Sulfate ferreux, acide ascorbique Classe thérapeutique : antianémique Indication: anémie par carence martiale Mode d'action: Le fer est un constituant essentiel de l'organisme, il est nécessaire à la formation de l'hémoglobine et aux processus d'oxydation des tissus vivants.

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5. Posologie

Pour le Mercilon®, il faut prendre régulièrement et sans oubli 1 comprimé par jour au même moment de la journée, pendant 21 jours consécutifs avec un arrêt de 7 jours entre chaque plaquette. Pour le Fero-Grad® Vitaminé C500, la posologie habituelle est de 100 à 200mg de sulfate ferreux par jour, c'est-à-dire 1 à 2 comprimés par jour (chaque comprimé étant dosé à 105mg de sulfate ferreux). Ici le médecin a prescrit un comprimé par jour car la patiente ne ressent qu'une fatigue légère. La durée de traitement a été établie à 3 mois, ce qui est souvent suffisant pour corriger l'anémie et restaurer les réserves en fer qui, chez l'adulte, sont d'environ 1000 mg. Si ça n'est pas le cas, le traitement est en général prescrit à nouveau pour 3 mois.

6. Interactions médicamenteuses et contre-indications Pour le Mercilon® Les barbituriques, les anticonvulsivants, le millepertuis (inducteurs enzymatiques), la rifampicine et la griséofluvine diminuent l'efficacité de Mercilon®. Mais la patiente n'a pas d'autres traitement en cours, donc il n'y a pas d'interaction dans le cas présent. Mercilon® ne doit pas être utilisé en cas de maladie cardio-vasculaire, d'antécédents de phlébites, d'hypertension artérielle, de diabète, d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, d'ictère (jaunisse). Mercilon® ne doit pas être pris pendant la grossesse. Il est déconseillé dans certains cas de cancers (sein, utérus, en particulier), dans l'adénome hypophysaire avec sécrétion de prolactine, en cas d'hypercholestérolémie (excès de cholestérol dans le sang) ou d'hypertriglycéridémie (excès de triglycérides dans le sang) et certaines maladies rares (porphyrie, connectivites...). Enfin, la pilule ne doit pas être administrée en présence de saignements entre les règles non expliqués. En cas d'obésité, de tumeurs bénignes des seins ou de l'utérus, ou de calculs biliaires, le médecin est seul juge pour prescrire Mercilon®. L'utilisation de Mercilon® nécessite des analyses et une surveillance médicale, qui devra être particulièrement renforcée en cas d'épilepsie, de migraine, d'asthme, de diabète, antécédents de maladie vasculaire, dépression, si vous avez plus de 35 ans, ou si vous fumez. En cas d'immobilisation prolongée (plâtre...) ou d'intervention chirurgicale, il faut envisager de changer de moyen de contraception. Là encore il faut demander à son médecin.

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Pour le Fero-Grad® En cas d'association avec des Cyclines, Diphosphonates, Fluoroquinolones, Pénicillamine, Thyroxine, Sels, oxydes et hydroxydes de magnésium, d'aluminium et de calcium, la prise de Fero-Grad® devra être effectuée à 2h de distance. Fero-Grad® est contre-indiqué en cas de thalassémie, anémie réfractaire, anémie par insuffisance médullaire. 7. Effets indésirables Pour le Mercilon® Les effets indésirables sont rangés en deux catégories: ceux considérés comme rares mais qui doivent entraîner un arrêt du traitement, et les effets indésirables assez fréquents qui n'empêchent pas la prise de Mercilon®, à moins que ces effets gênent vraiment la patiente et qu'elle souhaite changer de type d'estroprogestatif. Effets indésirables relativement rares mais devant faire interrompre le traitement : - accidents thromboemboliques artériels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ; - accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ; - hypertension artérielle, coronaropathies ; - hyperlipidémies (hypertriglycéridémie et/ou hypercholestérolémie), diabète; - mastodynie sévère, mastopathie bénigne ; - adénome hypophysaire à prolactine (éventuellement révélé par une galactorrhée) ; - céphalées importantes et inhabituelles, migraines, vertiges, modification de la vision ; - exacerbation d'une comitialité ; - adénome hépatique, ictères cholestatiques (rétention des composants de la bile) ; - chloasma (dermatose causée par un une augmentation d'activité des cellules mélanocytaires). Effets indésirables plus fréquents, n'empêchant pas habituellement la poursuite du traitement mais pouvant faire envisager un changement du type d'estroprogestatif : - nausées, céphalées banales, prise de poids, irritabilité, jambes lourdes ; - tension mammaire, saignements intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée, modification de la libido ; - irritation oculaire par les lentilles de contact. Pour le Fero-Grad® Les effets indésirables rapportés parfois sont les suivants: - Possibilité de troubles gastro-intestinaux à type de nausées, constipation ou diarrhées. - Coloration habituelle des selles en noir ou en gris noir. - Des réactions allergiques à type de rash, urticaire et, exceptionnellement, choc anaphylactique ont été rapportés.

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8. Plan de prise § Le Fero-Grad® doit être pris le matin à jeun. § La pilule contraceptive doit être prise une fois par jour, régulièrement et sans oubli au

même moment de la journée pendant 21 jours consécutifs avec un arrêt de 7 jours entre chaque plaquette.

9. Conseils associés Le pharmacien doit insister sur l'importance de la régularité de la prise, et sur le fait qu'un oubli de plus de 12h anéantit l'efficacité de la contraception. En effet l'oubli d'un comprimé expose à un risque de grossesse. - Si l'oubli est constaté dans les 12 heures qui suivent l'heure habituelle de la prise, il faut prendre immédiatement le comprimé oublié, et poursuivre le traitement normalement en prenant le comprimé suivant à l'heure habituelle. - Si l'oubli est constaté plus de 12 heures après l'heure normale de la prise, la sécurité contraceptive n'est plus assurée. Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et poursuivre le traitement contraceptif oral jusqu'à la fin de la plaquette, en utilisant simultanément une méthode contraceptive de type mécanique (préservatifs, spermicides,...) jusqu'à la reprise de la plaquette suivante, y compris pendant les règles. Pour une patiente qui prendrait un contraceptif pour la première fois, il faudrait lui dire que la prise se commence au premier jour des règles. De même il faudrait l'informer que les petits saignements risquent d'être quotidiens les 3 premiers mois. D'autre part il y a possibilité d'aménorrhée (absence de règles) surtout avec les Oestroprogestatifs de 3e génération (comme le Mercilon®) car leur progestatif est plus atrophiant. Ça n'est pas inquiétant, à condition que la patiente soit sûre d'avoir pris régulièrement sa pilule! La patiente peut venir nous voir en disant qu'elle a vomi, et nous demander si elle doit reprendre ou non la pilule: si c'est plus de 4h après la prise, alors la pilule a été absorbée, sinon il faut renouveler la prise. Si une patiente sous Mercilon® (et sous oestroprogestatif en général) subit des métrorragies (saignements entre les règles), cela est considéré comme normal les 3 premiers mois. Si ces métrorragies persistent au-delà de 6 mois, il faut lui conseiller de consulter son médecin ou son gynécologue.

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Commentaire de l’ordonnance 1. Prescripteur et patient v La patiente : il s’agit de Mme Denise X, née en 1936 (70 ans). Elle présente des

douleurs dorsales aiguës et une dépression nerveuse. Il s'agit d'un traitement chronique, l’historique des délivrances permet de confirmer que les spécialités prescrites sont les mêmes chaque mois (hormis pour la Thiocolchicoside). Il y a deux ans, Mme X a fait une dépression sévère nécessitant un traitement de fond régulier.

v Le prescripteur est un médecin généraliste de

campagne. C'est le médecin référent de cette patiente.

2. Conformité

La prescription contient deux spécialités soumises à la réglementation des stupéfiants (Skenan® LP 10 et 30), par conséquent le médecin a prescrit sur une ordonnance sécurisée. § Le nombre de lignes de l’ordonnance doit être écrit dans le double carré en bas à

droite. § Ce double carré est formé par les écritures « Ordonnance sécurisée », séparées par des

petits caducées. § La prescription du stupéfiant doit être écrite en toute lettre (le dosage, la posologie, et

même la durée du traitement et la date). § En filigrane, on peut voir des caducées verticaux et horizontaux.

En plus de ces caractéristiques, cette ordonnance sécurisée doit présenter les mêmes indications que pour les ordonnances « classiques » : à savoir le nom du médecin, son numéro de permis d'exercice et sa signature, le nom de la patiente, son poids et son âge ou sa date de naissance, la date et la posologie. Ici le médecin a omis l’âge et le poids de la patiente, et il n'a pas écrit la date et la durée de traitement en toute lettre. Néanmoins, ces oublis sont très fréquents.

Pour le pharmacien, la délivrance du Skenan® LP impose des règles particulières : Ø Vérifier qu’il n’y a pas de chevauchement (on regarde

l’historique pour vérifier que, s'il y a une autre ordonnance de stupéfiant, elle a bien été délivrée 28 jours avant ; s'il y a moins de 28 jours, on déconditionne le surplus),

Ø Vérifier les mentions légales de l’ordonnance, Ø On remplit l’ordonnancier manuel, on reporte le numéro

d’ordonnancier sur l’ordonnance (l'original, le duplicata et la photocopie) , sur le registre des stupéfiants et sur les

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médicaments (dans le cadre réservé à cet effet), Ø Sur registre des stupéfiants, on inscrit le nombre de boîtes sorties et on note ce qu’il reste

en stock (repasser une commande si besoin): c'est la comptabilité permanente en temps réel,

Ø Sur toutes les boîtes, noter les posologies en toute lettre et mettre le tampon de l'officine Ø Noter sur l’ordonnance (l'original, le duplicata et la photocopie) les quantités délivrées et

le dosage en toute lettre Ø Rendre l’original au patient, le duplicata est envoyé à la caisse de remboursement, et on

conserve une photocopie à l’officine pendant 3 ans

Si le patient ne peut se déplacer et qu'une autre personne vient chercher les médicaments à sa place, on lui demande sa carte d'identité et on note son nom sur l'ordonnance ("délivré à Monsieur Y"). D'autre part on lui fait constater le nombre réel de prises délivrées. Ici le médecin a prescrit 30mg le matin et 40mg le soir. Mais la spécialité Skenan® LP existe aux dosages suivants : 10, 30, 60, 100, 200. Comme la délivrance se fait pour 28 jours, on délivre 28 comprimés de Skenan® LP 30 (pour le matin), et 28 comprimés de Skenan® LP 30 et de Skenan® LP 10 (pour les 40mg du soir), soit quatre boîtes de Skenan® LP 30 et deux boîtes de Skenan® LP 10. L’ordonnance date du 20 octobre, et la patiente s’est bien présentée le 20 octobre à l’officine. Mais si elle s’était présentée le 22 par exemple, il aurait fallu lui retirer 4 comprimés de Skenan® LP 30 et 2 comprimés de Skenan® LP 10.

Sur cette photo prise à la pharmacie, on voit le registre des stupéfiants, le carnet à souches pour les commandes de stupéfiants et l'enveloppe rouge dans laquelle on transmet la

commande au grossiste.

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3. Objectifs thérapeutiques

Cette ordonnance bizone se compose de 2 parties : le traitement de l’affection longue durée (douleur persistante et dépression nerveuse) qui se retrouve à l’identique dans l’historique de la patiente tous les mois, et le traitement des douleurs musculaires pour une durée de 10 jours. 4. Détail des médicaments Skenan® LP, par boîte de 14 gélules DCI : Sulfate de morphine Classe thérapeutique : Antalgique opiacé fort Indication : traitement des douleurs persistantes, intenses ou rebelles aux autres analgésiques Mode d'action : Bloque les influx nerveux véhiculant la douleur. Efferalgan® 500, par boîte de 8 comprimés effervescents DCI : Paracétamol Classe thérapeutique : Antalgique antipyrétique non salicylé Indication : calmer la douleur de façon ponctuelle au cours de la journée. Athymil® 60mg, par boîte de 28 comprimés sécables DCI : Miansérine Classe thérapeutique : Antidépresseur apparenté aux antidépresseurs imipraminiques Indication : Episodes dépressifs sévères Mode d'action : Athymil® augmente les taux cérébraux de certains neurotransmetteurs. Atarax® 25mg, par boîte de 30 comprimés pelliculés DCI : Hydroxyzine Classe thérapeutique : Anxiolytique antiallergique anticholinergique antihistaminique Indication : ici Atarax® est prescrit pour son effet anxiolytique, en traitement de la dépression (associé à Athymil®, Rivotril® et Lysanxia®). Rivotril®, solution buvable DCI : Clonazépam Classe thérapeutique : Anticonvulsivant de la famille des benzodiazépines

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Indication : ici le Rivotril® n’est pas utilisé comme anti-épileptique mais comme antalgique pour les douleurs nerveuses Mode d'action : Le clonazépam agit au niveau du système nerveux central pour empêcher une stimulation excessive de certaines zones. Lysanxia® 10 mg, par boîte de 40 comprimés DCI : prazépam Classe thérapeutique : Anxiolytique de la famille des benzodiazépines Indication : anxiété généralisée Mode d'action : Lysanxia® augmente l'action cérébrale du GABA, acide gamma amino butyrique, un neurotransmetteur inhibant l'activité cérébrale. Forlax® 10g, boîte de 20 sachets DCI : Macrogol 4000 Classe thérapeutique : Laxatif osmotique Indication : pour éviter la constipation occasionnée par la prise de Skenan (sulfate de morphine) Mode d'action : Les macrogols sont de grandes molécules qui retiennent l'eau dans l'intestin et fluidifient ainsi les matières fécales. Ils ne sont pas absorbés par l'organisme. Thiocolchicoside 4mg, boîte de 24 comprimés DCI : Thiocolchicoside (il s’agit du générique de la spécialité Coltramyl®) Classe thérapeutique : Myorelaxant Indication : Traitement d'appoint des contractures musculaires douloureuses.


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5. Posologie

Après vérification, il s'avère que les posologies sont respectées. Pour la morphine orale (Skenan® LP), les posologies possibles sont assez larges ; en effet, le médecin opère de la façon suivante : la posologie initiale prescrite est de 1mg//kg/24h, puis on augmente la dose par prise de 50% en cas d’inefficacité (on apprécie l’efficacité après 2 demi-vies c’est-à-dire 8h), et ceci jusqu’à posologie efficace qui est très variable selon les sujets. 6. Interactions médicamenteuses et contre-indications

Il n’y a pas d’interactions médicamenteuses dans ce traitement, et la patiente n’a pas d’autres traitements en cours.

Les contre-indications principales sont les suivantes : Ø Insuffisance respiratoire (Skenan®, Rivotril®, Lysanxia®) Ø Insuffisance hépato-cellulaire (Efferalgan®, Rivotril®, Lysanxia®) Ø Association avec l’alcool (Athymil®) Ø Apnée du sommeil (Lysanxia®) Ø Pathologies inflammatoires du tube digestif ou occlusion intestinale (Forlax®) Ø Antécédent d'épilepsie ou de diabète (Athymil®) Ø Risque de rétention urinaire (Atarax®) 7. Effets indésirables

Voici les effets indésirables qui apparaissent parfois : Ø sédation, cauchemars, éventuellement hallucination, en particulier chez le sujet âgé

(Skenan®) Ø dépression respiratoire (Skenan®) Ø trouble de la vue, glaucome (Atarax®) Ø trouble de l'équilibre (Atarax®) Ø levée de l’inhibition psychomotrice avec risque suicidaire (Athymil®) Ø somnolence (Skenan®, Athymil®, Atarax®, Rivotryl®, Lysanxia®) Ø trous de mémoire (Rivotril®) Ø dépendance physique et psychique (Skenan®, Rivotril®, Lysanxia®) Ø asthénie (Rivotril®, Lysanxia®) Ø distensions, douleurs abdominales, nausées (Forlax®)

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8. Plan de prise

Matin Midi Soir

Skenan® LP 1cp de 30mg 1cp de 30mg et 1cp de 10mg

Efferalgan® 500 Jusqu’à 6cp/j au moment des douleurs Athymil® 60mg 1cp Atarax® 25mg 1cp 1cp

Rivotril® 11gouttes dans un verre d’eau avant le coucher

Lysanxia® 10mg 1cp Forlax® 10g 1 sachet

Thiocolchicoside 1cp pendant 10j 1cp pendant 10j 1cp pendant 10j 9. Conseils associés

Le conseil à donner à la patiente concerne le risque de constipation associée à la prise de morphine (Skenan®). On doit donc lui conseiller une alimentation qui facilite le transit intestinal (éviter trop de féculents, éviter les carottes, préférer les légumes verts et une alimentation riche en fibres). La morphine amène également des problèmes de somnolence dont on doit informer le patient: il faut faire preuve d'une grande vigilance avec la conduite automobile.

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Conclusion

Ce stage m'a permis de concrétiser les cours magistraux dispensés à la faculté. En effet, en officine j'ai pu me familiariser notamment avec les médicaments anti-asthmatiques, et voir les différents systèmes d'inhalation (aérosols doseurs, aérosols avec chambre d'inhalation, Autohalers, inhalateurs de poudres...). Pendant cette semaine de stage, aucun nébuliseur n'a été prescrit, mais M. Crozet m'a expliqué leur fonctionnement. J'ai également revu les règles de délivrance des médicaments stupéfiants. D'autre part, les commentaires d'ordonnances nous entraînent à la démarche que doit réaliser le pharmacien à chaque délivrance: vérification des posologies et des éventuelles interactions médicamenteuses, informations du patient sur les moments de prises et sur les effets indésirables gênants, proposer au patient la substitution par un générique lorsqu'il existe...

C'est donc aussi une façon de nous familiariser avec les responsabilités du pharmacien d'officine.

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Rappels sur l'asthme L'asthme est une maladie pulmonaire définie par une gêne bronchique à l'expiration. Cette gêne est réversible, spontanément ou sous traitement. Trois mécanismes principaux l'expliquent : l'inflammation des bronches ; l'hyperréactivité bronchique ; la diminution de calibre (diamètre) de ces dernières (= bronchoconstriction). Le sujet asthmatique est le plus souvent un sujet ayant un terrain allergique. Celui-ci présente une réaction immunitaire excessive (afflux très important d'Immunoglobulines E) vis à vis d'un agent extérieur : l'agent responsable est appelé allergène. L'inhalation de l'allergène provoque une diminution du diamètre des bronches (hyperréactivité bronchique) et une libération de médiateurs chimiques. Certains de ces médiateurs, en association avec d'autres cellules de l'inflammation (les polynucléaires éosinophiles) agissent à plus long terme et engendrent des altérations de la muqueuse bronchique. Un état inflammatoire chronique des bronches est créé et sera la cible privilégiée du traitement de fond de la maladie asthmatique. Il est fondamental pour l'avenir de l'asthmatique de déterminer la cause de son asthme. Lorsque l'allergène est identifié, on parle d'asthme allergique, atopique ou encore d'hyperréactivité bronchique spécifique. La substance allergisante peut se présenter sous forme inhalée (dans l'air) ou sous forme ingérée (aliments ou médicaments). Dans l'air, les plus fréquemment en cause sont les poussières de maison, les pollens, les moisissures, ou encore des éléments présents dans l'environnement professionnel du malade : farine du boulanger par exemple. Dans certains cas, l'élément responsable de l'asthme ne peut être mis en évidence. On parle d'hyperréactivité bronchique non spécifique. Dans les deux cas, il convient de rechercher des facteurs aggravants de la maladie asthmatique tels le tabagisme (actif ou passif), un effort physique, un stress, etc... La fréquence et le degré des symptômes varient largement d'un patient à l'autre et d'un moment à l'autre chez le même sujet. On distingue la crise d'asthme paroxystique, l'asthme à dyspnée continue et l'asthme aigu grave. >La crise d'asthme paroxystique : On lui connaît trois phases :

· La première est constituée de signes annonciateurs de la crise (parfois absents) : une toux, le contact avec l'allergène ;

· La deuxième est la crise proprement dite avec gêne respiratoire aiguë. Elle se produit souvent la nuit, le malade a une respiration sifflante, surtout à l'expiration, qui peut être entendue par son entourage ; il préfère être assis au bord du lit. Il ressent une oppression thoracique, son essoufflement s'accompagne d'une distension de son thorax ;

· Dans un troisième temps, ces signes régressent, d'autant plus rapidement que le traitement a été précoce. Le patient tousse et expectore (crachats).

>L'asthme à dyspnée continue touche en général des gens plus âgés et se caractérise par une persistance des symptômes respiratoires même entre les crises. >L'asthme aigu grave peut survenir d'emblée ou sur un terrain d'asthme instable. L'asthme instable se reconnaît par une augmentation de la fréquence des crises (plusieurs crises aiguës simples dans une même journée : attaque d'asthme), par une dégradation du débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow) ou par une plus grande consommation de médicaments traitant les crises. Lors d'un asthme aigu grave, le patient ne peut pas prononcer des phrases entières sans faire de pauses pour respirer. Sa respiration est inefficace, il se fatigue, s'agite, est anxieux, devient cyanosé. Il peut devenir confus dans ses propos ceci témoignant d'une défaillance respiratoire progressive.

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Asthme : les médicaments

Voici les spécialités couramment utilisées dans le traitement de l'asthme. Elles sont rangées par classe thérapeutique. Bronchodilatateurs

Théophylline (Théostat® LP 100, 200 ou 300mg) B2 stimulant rapide

Salbutamol (Ventoline®, Ventodisks®) Terbutaline (Bricanyl®)

B2 stimulant longue durée d'action

Salmétérol (Sérévent®) Formotérol (Foradil®) Bambutérol (Oxéol®)

Bronchodilatateurs anticholinergiques

Ipratropium bromure (Atrovent®) Tiotropium (Spiriva®)

Association B2 stimulant avec anticholinergique

Salbutamol+Ipratropium (Combivent®) Phénotérol+Ipratropium (Bronchodual®)

Anti-inflammatoires

Montélucast (Singulair®) Béclométhasone (Bécotide®, Beclojet®, Prolair®)

Corticoïdes

Corticoïdes inhalés Budésonide (Pulmicort®, Miflonil®) Fluticasone (Flixotide®) En association avec un B2 longue durée d'action: Sérétide®, Symbicort®

Corticoïdes oraux

Prednisolone (Solupred®) Bétaméthasone (Célestène®) Prednisone (Cortancyl®) Méthylprednisolone (Medrol®)

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Les méthodes contraceptives

La contraception oestroprogestative C’est une des méthodes de première intention, pour les femmes ne présentant pas de facteur de risque particulier (cardio-vasculaire, cancéreux, hépatique…). Cependant, toutes les générations de pilules oestroprogestatives sont associées à une augmentation du risque thromboembolique. La prise doit être régulière. La conduite à tenir en cas d’oubli d’une ou de plusieurs pilules doit être systématiquement précisée aux femmes (cf. schéma plus bas). L’éventail des méthodes oestroprogestatives disponibles comporte, outre les différents types de pilules, l’anneau vaginal et le dispositif transdermique qui peuvent être proposés aux femmes qui oublient de prendre régulièrement leur pilule. La contraception progestative Elle est à classer, comme la contraception oestroprogestative, au rang des méthodes efficaces dans leur emploi courant. Elle est utilisable lorsqu’une contraception oestroprogestative est contre-indiquée. La pilule microprogestative implique une prise rigoureuse, tous les jours à la même heure, même pendant les règles. La conduite à tenir en cas d’oubli d’une ou de plusieurs pilules sera précisée systématiquement. L’implant progestatif présente l’avantage, lorsqu’il est bien toléré, d’être actif pendant trois années. Les dispositifs intra-utérins (DIU) Ils constituent également une méthode contraceptive de première intention, y compris chez les femmes nullipares. C’est une méthode très efficace, d’une longue durée d’action, dénuée de risques cardio-vasculaire et cancéreux. Ils peuvent donc être proposés à toute femme dès lors que les contre-indications ont été prises en compte. Les méthodes barrière Les capes cervicales, les diaphragmes sont des méthodes barrière pas ou peu disponibles en France. Elles nécessitent un examen gynécologique préalable à la pose, un apprentissage minutieux et des manipulations qui peuvent perturber certaines femmes.

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Les méthodes naturelles Le retrait, les méthodes d’abstinence périodique ou d’auto-observation sont des méthodes qui, du fait de leur risque élevé d’échec en pratique courante, sont réservées à des femmes ayant une parfaite connaissance de leur cycle, maîtrisant la méthode et pouvant envisager la survenue d’une grossesse. L’aménorrhée lactationnelle n’est efficace que dans le cadre d’un allaitement exclusif. La stérilisation à visée contraceptive, masculine et féminine La stérilisation à visée contraceptive est autorisée depuis la loi du 4 juillet 2001 sur des personnes majeures. La stérilisation est considérée comme irréversible. Une première consultation médicale préalable, auprès du médecin qui pratiquera l’acte chirurgical, est obligatoire avant l’intervention. Au cours de cette consultation, un livret d’information est remis par le médecin à la personne qui demande une stérilisation à visée contraceptive. L’intervention ne pourra être réalisée qu’à l’issue d’un délai de quatre mois de réflexion après cette consultation et après qu’un consentement écrit aura été recueilli. Les préservatifs, masculin et féminin, sont les seules méthodes ayant prouvé leur efficacité contre les infections sexuellement transmissibles et contre le VIH. Le fait pour une personne d’avoir plusieurs partenaires ou des relations occasionnelles, doit conduire le professionnel de santé à recommander l’utilisation de cette méthode contraceptive, seule ou en complément d’une autre méthode. C’est un moyen contraceptif efficace en pratique, mais il est nécessaire que le professionnel apporte des explications précises sur la manière de les utiliser.

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Bref rappel sur la douleur La douleur est ainsi définie: la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en termes de telles lésions. Ainsi, la composante émotionnelle participe à la genèse de la douleur. La douleur ne se limite donc pas à la perception d'une simple sensation. Cela souligne le caractère subjectif de toute perception douloureuse, qui est modulée par le contexte dans lequel elle intervient, sa signification, les expériences antérieures, la culture et l'état psychologique du sujet (anxiété, dépression ...). Douleur chronique / Douleur aiguë La durée d'évolution permet de distinguer la douleur aiguë, « signal d'alarme », de la douleur chronique, « douleur maladie ». La douleur aiguë est un symptôme qui aide au diagnostic et qui généralement décroît et disparaît lorsqu'un traitement étiologique est institué. Elle doit être traitée dès lors que le signal d'alarme a été perçu : son maintien est inutile, voire néfaste, pour le patient. Elle est parfois prévisible (douleur provoquée par des gestes invasifs ou douleur postopératoire) et doit être prévenue. Elle peut s'accompagner d'anxiété. Une douleur chronique est une douleur qui évolue et dure depuis 3 à 6 mois : elle envahit le langage, la vie quotidienne du patient et devient invalidante. Au stade de douleur chronique, elle représente pour le patient l'essentiel de sa maladie et peut s'accompagner de dépression.

Classification des douleurs La physiologie permet de dégager trois grands cadres physiopathologiques qui s'opposent par leur sémiologie, les mécanismes mis en jeu, et par conséquent, les traitements à prescrire : les douleurs nociceptives et les douleurs neuropathiques. Les douleurs par excès de nociception Il s'agit d'une surstimulation des fibres véhiculant les messages nociceptifs de la périphérie vers la moelle épinière et les centres supraspinaux. Leurs causes peuvent être: pour la douleur aiguë : postopératoire, traumatique, infectieuse, dégénérative.... pour la douleur chronique : pathologies lésionnelles persistantes plus ou moins évolutives (cancer, rhumatologie...). Ces douleurs sont sensibles aux traitements qui diminuent (ou interrompent) la transmission des messages nociceptifs à un niveau périphérique et/ou central : ce sont principalement les antalgiques. Les douleurs neuropathiques Elles correspondent à la modification des processus de transmission et/ou de contrôle du message « douloureux » à la suite d'une lésion nerveuse périphérique ou centrale. Leurs causes peuvent être: traumatique (y compris la chirurgie...), toxique (alcool, certaines chimiothérapies, radiothérapie...), virale (zona...), tumorale (par compression, infiltration), métabolique (diabète...). Leur délai d'apparition est variable mais toujours retardé par rapport à la lésion initiale (un jour à quelques mois ou années dans certains cas). Le patient ressent deux composantes (mais une seule peut être présente), l'une permanente (brûlure, broiement...), l'autre intermittente (décharge électrique) Les douleurs neurogènes ne sont classiquement pas sensibles aux antalgiques usuels. Elles répondent à des médicaments d'action centrale qui pourraient améliorer les dysfonctionnements de la transmission et des contrôles des messages nociceptifs : ce sont certains antidépresseurs et antiépileptiques, et/ou à des techniques de neurostimulation (transcutanée ou médullaire).

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Douleur : les médicaments Les antalgiques périphériques (non opioïdes) Paracétamol : Antalgique et antipyrétique Spécialités: Efferalgan®, Doliprane®, Dafalgan®, Geluprane®, Claradol®, Dolko® Posologies Adulte : 4g par 24h max (1g par prise max) Enfant : 60mg/kg/24h max (15mg/kg toutes les 6h) Aspirine : Antalgique, antipyrétique, anti-agrégant plaquettaire, anti-inflammatoire Spécialités: Aspégic®, Aspirine UPSA® Posologies Adulte : 2g/prise ou 6g/24h max Enfant : 80mg/kg/24h jusqu’à 30 mois, 100mg/kg/24h de 30 mois à 15 ans AINS antalgique-antipyrétique Ibuprofène : Spécialités: Advil, Antarène®, Nureflex®, Nurofen® Kétoprofène : Spécialités: Toprek® Naproxène : Spécialités: Aleve® Les antalgiques opioïdes faibles (analgésiques morphiniques mineurs) Codéine Spécialités: Codenfan®, Efferalgan® codéine, Klipal®, Dafalgan® codéine, Claradol® codéine, Sédarène® Posologies Enfant : 3mg/kg/24h en 4 à 6 prises, au maximum 1mg/kg/prise et 6mg/kg/24h Dextropropoxyphène Spécialités: Di-Antavic®, Di-algirex®, Starem®, Propofan® Posologies du dextropropoxyphène-paracétamol : 1 gélule 1 à 4 fois par jour, au maximum 6 gélules par 24h. (dosage : dextropropoxyphène 30mg, paracétamol 400mg) Tramadol Spécialités: Contramal®, Topalgic®, Topalgic® LP, Zamudol® LP

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Les antalgiques opioïdes forts (analgésiques morphiniques majeurs) Morphine Spécialités: Morphine Cooper® 0,1 ou 0,2% en ampoule buvable, Actiskenan®, Sevredol®, Skenan® LP, Kaparol® LP Posologie initiale : 1mg/kg/24h puis augmenter de 50% si inefficace, et ceci jusqu’à obtenir une efficacité. Très variable d’un individu à l’autre, varie entre 20 à 600mg/24h (en moyenne 120mg/24h) Fentacyl Spécialité: Durogésic® (patch) de 25 à 100μg/h, remplacer les patchs après 72h Buprénorphine Spécialités: Temgésic® injectable ou sublingual Pentazocine Spécialité: Fortal® ampoule IM Les co-antalgiques Ils "aident" les antalgiques à mieux traiter la douleur. On peut citer:

· Les antidépresseurs tri-cycliques: amitrymptiline (Laroxyl®): utilisé dans le cas du zona

· Les anticonvulsivants: carbamazépine (Tégrétol®) · Les glucocorticoïdes: anti-inflammatoires stéroïdiens très puissants, prescrits

notamment dans la polyarthrite rhumatoïde. · Le mélange protoxyde d'azote / Oxygène (50/50) · Les bisphosphonates · La calcitonine, contre les douleurs osseuses

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Introduction

Au cours de ce semestre, la faculté de Pharmacie nous dispense des cours sur l'hypertension artérielle et les maladies neurodégénératives. Ces cours nous concernent directement car dans notre future profession, nous serons quotidiennement confrontés à ces thèmes.

Notre stage nous permet de mettre en application nos cours en participant à la délivrance d'ordonnances en rapport avec ces sujets. Cela nous permet également de nous entretenir avec certains patients afin de recueillir leur témoignage.

D'autre part, les commentaires d'ordonnance nous obligent à comprendre la démarche thérapeutique et à vérifier les posologies et les éventuelles contre-indications. Nous réalisons ainsi le rôle important du pharmacien dans la délivrance des médicaments.

Dans ce rapport, j'ai placé les trois commentaires d'ordonnance à la suite (hypertension artérielle et hypercholestérolémie, maladie d'Alzheimer et maladie de Parkinson).

Conformément au secret médical, les ordonnances commentées dans ce dossier ont été rendues anonymes.

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Commentaire de l’ordonnance 1. Prescripteur et patient

La patiente est une dame de 84 ans, résidant en maison de retraite. Comme beaucoup de personnes de son âge, elle présente une hypertension artérielle, un diabète et une hypercholestérolémie.

Le prescripteur est un médecin généraliste de campagne. 2. Conformité

La prescription est réalisée sur une ordonnance bi-zone. L’ordonnance bi-zone permet de mettre en place le principe du 100% : Ø la partie haute est réservée aux traitements en rapport avec l’affection de longue durée.

Elle regroupe les prestations prises en charge à 100%. Ø La partie basse de l’ordonnance bi-zone est destinée aux autres affections. Toutes

prescriptions y figurant seront prises en charge selon le Régime Général de la Sécurité Sociale.

Les mentions obligatoires pour toutes les ordonnances sont : le nom, le numéro de

téléphone, le numéro professionnel et la signature du praticien prescripteur ; le nom, le prénom, le poids et la date de naissance du patient ; et enfin la date de rédaction de l’ordonnance. Ici il manque le numéro de téléphone du médecin, le poids et l’âge de la patiente. 3. Objectifs thérapeutiques

Cette ordonnance bi-zone se compose de 2 parties : Ø le traitement de l’affection longue durée : prévention de la maladie thrombo-embolique

(Préviscan®) , prévention des crises d’Angor (Amiodarone, Amlor®), hypertension artérielle (Furosémide, Aprovel®, Amlor®, Seloken®) , hypercholestérolémie (Elisor®) et diabète non-insulino dépendant (Metformine)

Ø le traitement préventif par Ogast® afin de prévenir un ulcère à l’estomac iatrogène, et des douleurs récurrentes des articulations par Lamaline®.

4. Détail des médicaments Préviscan® 20mg, boîte de 30 comprimés sécables DCI : Fluindione Classe thérapeutique : Anticoagulant (antivitamine K)

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Indications : Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire Mode d'action: Préviscan® agit en bloquant la synthése de certains facteurs de la coagulation, dépendante de la vitamine K. Amiodarone 200mg, boîte de 30 comprimés sécables DCI : Amiodarone (princeps : Cordarone®) Classe thérapeutique : Antiarythmique Indication : Prévention des récidives des tachycardies ventriculaires et supraventriculaires Mode d'action: L'Amiodarone régule le rythme cardiaque en ralentissant les influx nerveux destinés au coeur. Furosémide 40mg, boîte de 30 comprimés sécables DCI : Furosémide (princeps : Lasilix®) Classe thérapeutique : diurétique de l’anse Indications : œdème d’origine cardiaque, rénal ou hépatique, hypertension artérielle Mode d'action: La Furosémide stimule l'excrétion urinaire d'eau et de sodium, ce qui abaisse la pression artérielle en diminuant le volume sanguin. Aprovel® 300mg, boîte de 28 comprimés pelliculés DCI : Irbésartan Classe thérapeutique : Antagoniste de l’angiotensine II Indication : traitement de l’hypertension artérielle essentielle Mode d'action: Aprovel® est un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II : il bloque les effets de l'angiotensine II, ce qui entraîne une baisse de la pression artérielle. Amlor® 5mg, boîte de 30 gélules DCI : Amlodipine Classe thérapeutique : Inhibiteur calcique Indications : prévention des crises d’Angor et traitement de l’hypertension artérielle Mode d'action: Amlor® bloque l'entrée du calcium dans les cellules du coeur et des artères, favorisant leur relaxation et la baisse de la pression artérielle. Seloken® 100mg, boîte de 28 comprimés DCI : Métoprolol Classe thérapeutique : β-bloquant cardiosélectif Indications : traitement de l’hypertension artérielle, prophylaxie des crises d’Angor d’effort Mode d'action: Retarde l'arrivée des influx nerveux sur le coeur, diminue la contraction des vaisseaux sanguins, réduit la consommation en oxygène du coeur et bloque certaines fonctions du système sympathique.

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Metformine 850mg, boîte de 30 comprimés pelliculés DCI : Metformine (princeps : Glucophage®) Classe thérapeutique : Antidiabétique Indication : diabète non-insulino dépendant de l’adulte Mode d'action: La Metformine fait partie d'un groupe d'antidiabétique possédant une activité périphérique. Il n'agit pas sur la production d'insuline mais favorise son action hypoglycémiante. D'autre part, la Metformine augmente l'utilisation et le stockage du glucose par les muscles, diminue la production hépatique de glucose et ralentit l'absorption intestinale du glucose. Elisor® 20mg, boîte de 28 comprimés sécables DCI : Pravastatine Classe thérapeutique : Hypolipémiant, inhibiteur de l’HMG-CoA réductase Indication : traitement des hypercholestérolémies primaires ou des dyslipidémies mixtes, en complément d'un régime. Mode d’action : L’HMG-CoA réductase (hydroxy-méthyl-glutaryl coenzyme A réductase) catalyse l’étape précoce de la biosynthèse du cholestérol. En inhibant cette enzyme, la Pravastatine a un effet hypocholestérolémiant. Ogast® 30mg, boîte de 28 gélules DCI : Lansoprazole Classe thérapeutique : Anti-ulcéreux Indication : Traitement des ulcères duodénaux évolutifs et gastriques évolutifs Lamaline®, boîte de 16 gélules DCI : Paracétamol, poudre d’opium, caféine Classe thérapeutique : Narcotique Indication : Traitement symptomatique des douleurs d'intensité modérée à intense et/ou ne répondant pas à l'utilisation d'antalgiques périphériques utilisés seuls.


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5. Posologie

Les posologies sont respectées. 6. Interactions médicamenteuses et contre-indications

Il n’y a pas d’interactions médicamenteuses dans ce traitement, et la patiente n’a pas d’autres traitements en cours. Les contre-indications principales sont les suivantes : · Insuffisance hépatique sévère (Previscan®, Lamaline®) · bradycardie sinusale (Amiodarone) · hyperthyroïdie (Amiodarone) · Encéphalopathie hépatique (Furosémide) · Hypovolémie (Furosémide) · Asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives, dans leurs formes sévères

(Seloken®) · Bradycardie < 45 à 50 battements/minute (Seloken®) · Insuffisance rénale même modérée (Metformine) · Grossesse / allaitement 7. Effets indésirables

Voici les effets indésirables qui apparaissent parfois : · Manifestations hémorragiques (Previscan®) · Micro-dépôts cornéens (Amiodarone) toujours complètement réversibles à l’arrêt du

traitement · Photosensibilisation (Amiodarone) · Accès de goutte par augmentation de l’uricémie (Furosémide) · Hypokaliémie (Furosémide) · Vertiges (Aprovel®) · Nausées/vomissements (Aprovel®, Seloken®, Metformine) · Céphalées, rougeurs ou sensation de chaleur de la face (Amlor®) · Refroidissement des extrémités (Seloken®) · Impuissance (Seloken®) · Bradycardie (Seloken®) · Excitation, insomnies et palpitations (Lamaline®, à cause de la caféine) · Tendance à la constipation (Lamaline®, à cause de la poudre d’opium)

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8. Plan de prise

Matin Midi Soir Previscan® 1

Amiodarone 1 Furosémide 1

Aprovel® 1 Amlor® 1

Seloken® 1 Metformine 1 1 (au cours du repas)

Elisor® 1 (au cours du repas) Ogast® 1 (avant le repas)

Lamaline® 1 1 1, puis 1au coucher Elisor® est à prendre le soir car il inhibe une enzyme l’HMG-CoA réductase, enzyme qui est davantage active la nuit. Ogast® se prend également le soir car au cours de la nuit il y a un pic d’acidité naturel dans l’organisme. 9. Conseils associés La patiente présente une hypercholestérolémie et un diabète, par conséquent il est essentiel qu’elle ait un comportement alimentaire sain (pour le cholestérol, éviter les graisses d’origine animales : viande, charcuterie, préférer le poisson et les huiles végétales ; pour le diabète, éviter les sucres rapides). Les modifications alimentaires visent à : Ø réduire les graisses saturées : choisir des viandes maigres comme la volaille (sans la peau),

éviter la charcuterie, sauf le jambon Ø augmenter la consommation de poisson riche en acide gras insaturé, au moins 2 fois par

semaine Ø augmenter la ration en fibres en privilégiant la consommation des légumes et céréales (par

contre se limiter en fruit à une pomme par jour à cause du diabète de la patiente Ø utiliser des huiles riches en acides gras insaturés : préférer l’huile de colza, de maïs, de

tournesol ou d’olive On peut également conseiller des modes de préparation qui évitent la graisse de cuisson : papillote, vapeur, grill, rôti. Il faut également : . Limiter sa consommation d’alcool . Corriger son poids : les modifications dans le choix des aliments doivent s’accompagner d’une diminution globale des quantités pour limiter les apports en calories. . Faire de l’exercice régulièrement : on préconise aujourd’hui de faire au minimum un effort correspondant à 30 minutes de marche rapide par jour. Evidemment, cet exercice est à adapter en fonction de l’âge. . Cesser de fumer : en effet l’oxyde de carbone de la fumée favorise l’entrée de graisse dans les parois des vaisseaux.

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Le patient est un homme âgé de 73 ans, qui vit chez lui avec sa femme. Il a connu une phase d’hyperexcitabilité, il a été admis en maison de retraite puis interné quelques semaines en Hôpital psychiatrique. Son état de santé s’est ensuite très vite dégradé, avec une progression rapide de la maladie d’Alzheimer. Il passe désormais la majeure partie de son temps alité à son domicile.

Le prescripteur est un psychiatre hospitalier exerçant en Hôpital psychiatrique. 2. Conformité

La prescription comporte la plupart des mentions obligatoires, à l’exception de l’âge et le poids du patient, ainsi que le numéro de téléphone du prescripteur (afin de pouvoir le joindre en cas de problème dans la prescription). 3. Objectifs thérapeutiques

Cette ordonnance bi-zone se compose de 2 parties : Ø le traitement de l’affection longue durée : HTA : (Lasilix® faible, Aldactone®), crises de

goutte (Zyloric®), maladie d’Alzheimer (Aricept®, Ebixa®) et dépression nerveuse (Norset®, Seresta®).

Ø un traitement sans rapport avec l’ALD : Forlax®, contre la constipation 4. Détail des médicaments Lasilix® faible 20mg, boîte de 30 comprimés DCI : Furosémide Classe thérapeutique : Diurétique de l’anse Indications : œdème d’origine cardiaque, hépatique et rénal, hypertension artérielle Aldactone® 50mg, boîte de 30 comprimés pelliculés sécables DCI : Spironolactone Classe thérapeutique : Diurétique Indications : œdème, hypertension artérielle essentielle Zyloric® 100mg, boîte de 28 comprimés DCI : Allopurinol Classe thérapeutique : Antigoutteux, inhibiteur de la synthèse urique Indications : traitement des hyperuricémies et de la goutte

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Norset® 15mg, boîte de 30 comprimés pelliculés DCI : Mirtazipine Classe thérapeutique : Antidépresseur d'action centrale Indication : Episodes dépressifs majeurs Mode d'action: Norset® agit en bloquant les récepteurs alpha2 présynaptiques centraux, augmentant ainsi la neurotransmission sérotoninergique et noradrénergique. Seresta® 10mg, boîte de 30 comprimés DCI : Oxazépam Classe thérapeutique : Benzodiazépine (anxiolytique) Indications : anxiété, crise d’angoisse Mode d'action: Seresta® augmente l'action cérébrale du GABA, acide gamma amino butyrique, un neurotransmetteur inhibant l'activité cérébrale. Risperdal® 1mg, boîte de 60 comprimés pelliculés sécables DCI : Rispéridone Classe thérapeutique : Neuroleptique Indication : traitement des psychoses Mode d'action: Risperdal® bloque l'action de la sérotonine et de la dopamine sur certains de leurs récepteurs. Aricept® 5mg, boîte de 28 comprimés pelliculés DCI : Donepezil Classe thérapeutique : Anticholinesthérasique d’action centrale utilisé dans la maladie d’Alzheimer Indication : traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer dans ses formes légères à modérément sévères Mode d'action: Aricept® inhibe la dégradation de l'acétylcholine au niveau des synapses et augmente donc son action sur certains récepteurs. Ebixa® 10mg, boîte de 56 comprimés pelliculés DCI : Mémantine Classe thérapeutique : Agoniste des récepteurs NMDA 5N-Méthyl-D-Aspartate) Indication : Traitement de patients atteints d'une forme modérément sévère à sévère de la maladie d'Alzheimer Mode d'action: Les récepteurs NMDA sont des récepteurs au glutamate (principal neuromédiateur excitateur du système nerveux central). Le Glutamate se fixe sur le récepteur et provoque l’entrée de calcium. Dans la maladie d’Alzheimer, le glutamate est en excès dans la fente synaptique : il est alors neurotoxique. L’antagoniste (la Mémantine) bloque le récepteur NMDA et empêche le glutamate de s'y fixer.

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Forlax® 10g, boîte de 20 sachets DCI : Macrogol 4000 Classe thérapeutique : Laxatif osmotique Indication : Traitement symptomatique de la constipation

5. Posologie


Il n’y a pas d’interactions médicamenteuses dans ce traitement, et le patient n’a pas d’autres traitements en cours.

Les contre-indications principales sont les suivantes : · Hypovolémie (Lasilix® faible) · Syndrome d'apnée du sommeil (Séresta®) · Maladies inflammatoires sévères de l'intestin (Forlax®) · Femme enceinte, allaitement 7. Effets indésirables

Voici les effets indésirables qui apparaissent parfois : · augmentation discrète de l'uricémie (Lasilix® faible) · gynécomastie (Aldactone®) · impuissance chez l'homme (Aldactone®) · troubles des règles chez la femme (Aldactone®) · augmentation de l'appétit et une prise de poids (Norset®)


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· somnolence survenant généralement pendant les premières semaines de traitement (Norset®)

· Sensations ébrieuses (Seresta®) · Asthénie, baisse de vigilance, somnolence (Seresta®) · Hypotonie musculaire (Seresta®) · Dépendance physique et psychique (Seresta®) · Modification de la libido (Seresta®) · Insomnie (Risperdal®, Aricept®) · Agitation, anxiété (Risperdal®) · Céphalées (Risperdal®, Ebixa®) · Diarrhées, nausées, vomissements (Aricept®, Forlax®) · crampes musculaires, fatigue (Aricept®) · Hallucinations, agitation, agressivité (Aricept®) · Anorexie (Aricept®) · Vertiges (Aricept®, Ebixa®)

8. Plan de prise

Matin Midi Soir Lasilix® faible 1

Aldactone® 1 Zyloric® 1 après le repas Norset® 2 Seresta® 2 2 2

Risperdal® ½ Aricept® 1 Forlax® 2

Ebixa®

Les 2 premiers jours ½

Les 7 jours suivants ½ ½

Les 7 jours suivants ½ 1

Posologie « définitive » 1 1

On remarque ici la mise en place d’un nouveau traitement (Ebixa®), avec une

posologie croissante. L’instauration de la posologie définitive ne se fait qu’au bout de 16 jours. 9. Conseils associés On conseille généralement aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer de porter en permanence sur eux une téléalarme. Celle-ci pourra les aider à prévenir la famille automatiquement en cas de chute ou d’égarement.

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Le patient peut se rapprocher de l'Association France Alzheimer (Association France Alzheimer, 21 boulevard Montmartre 75002 Paris; Tél : 01 42 97 52 41 – Fax : 01 42 96 04 70 – Internet : www.francealzheimer.org) L'Association France Alzheimer soutient les malades et leurs familles : > Elle créée et anime des groupes d'entraide pour accueillir les familles et partager les expériences, > Elle informe les familles (téléphone, fiches pratiques, brochures…) et leur propose une assistance sociale, juridique et psychologique, > Elle organise des séjours de vacances pour les malades afin de soulager leurs familles, > Elle favorise la création d’accueil de jour.

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Le patient est un homme, âgé de 76 ans. Le prescripteur est un neurologue exerçant en ville.

2. Conformité

La prescription se fait sur une ordonnance bi-zone. Les principales mentions obligatoires sont présentes, mais comme souvent il manque d’une part le numéro de téléphone du prescripteur et l’âge et le poids du patient (ces informations sont surtout importantes lorsque le patient est un enfant). Il s'agit d'un renouvellement (3ème délivrance), les médicaments sont prescrits pour 6 mois. 3. Objectifs thérapeutiques

Cette ordonnance bi-zone ne comporte que des prescriptions prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale : traitement de la maladie de Parkinson (Sinemet®, Mantadix®, Comtan®, Celance®), et un laxatif (traitement de la constipation due à la sédentarité de la personne). 4. Détail des médicaments Sinemet® 100mg/10mg (Levodopa,Carbidopa) et Sinemet® LP 50mg/200mg (Carbidopa, Levodopa) DCI : Carbidopa, Levodopa Classe thérapeutique : Antiparkinsonien : Lévodopa associé à un inhibiteur de la décarboxylase Indication : Maladie de Parkinson Mode d'action: la lévodopa vise à compenser le déficit dopaminergique observé dans la maladie de Parkinson, et la carbidopa est un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique qui vise à diminuer les effets indésirables périphériques dus à la libération de dopamine et d'augmenter le taux de pénétration de la lévodopa au niveau du cerveau. Mantadix® 100mg, boîte de 50 capsules DCI : Amantadine Classe thérapeutique : Antiparkinsonien : agoniste dopaminergique Indication : Maladie de Parkinson Mode d'action: la structure du principe actif lui permet de se fixer sur les mêmes récepteurs que la dopamine, et de déclencher les mêmes effets.

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Comtan® 200mg, boîte de 60 comprimés pelliculés DCI : Entacapone Classe thérapeutique : Inhibiteur de la COMT (Catéchol-O-Méthyltransférase) Indication : maladie de Parkinson et de fluctuations motrices de fin de dose (effet « on-off ») Mode d'action: Comtan® est un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT), une enzyme responsable de la dégradation de la L-Dopa. En bloquant cette enzyme, Comtan® favorise la persistance de l'action de la L-Dopa. Célance® 1mg, boîte de 30 comprimés sécables DCI : Pergolide Classe thérapeutique : Antiparkinsonien, agoniste dopaminergique Indication : Maladie de Parkinson Mode d'action: la structure du principe actif lui permet de se fixer sur les mêmes récepteurs que la dopamine, et de déclencher les mêmes effets. Transipeg® 5,9g, étui de 20 sachets DCI : Macrogol 4000 Classe thérapeutique : Laxatif osmotique Indication : utilisé pour traiter les manifestations de la constipation de l'adulte.


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5. Posologie


Il n’y a pas d’interactions médicamenteuses dans ce traitement, et la patiente n’a pas d’autres traitements en cours.

Les contre-indications principales sont les suivantes : · Psychoses graves, confusion mentale (Sinemet®) · Glaucome à angle fermé (Sinemet®) · Association avec les neuroleptiques antiémétiques tels que la dompéridone (pour

Mantadix® et Célance®) · Association à des inhibiteurs non sélectifs des monoamines oxydases (IMAO-A et IMAO-

B) (Comtan®) · Antécédents de fibroses (Célance®) · Association avec la phénylpropanolamine (Célance®) 7. Effets indésirables

Voici les effets indésirables qui apparaissent parfois : · troubles digestifs, surtout pendant la période d'ajustement posologique : nausées,

vomissements, anorexie, sécheresse de la bouche, constipation ou diarrhées (Sinemet®, Celance®)

· troubles psychiques dès le début du traitement (Sinemet®) · hypotension orthostatique, palpitations, tachycardie, syncopes, vasodilatation (Sinemet®,

Celance®) · dyskinésies (ou mouvements anormaux) (Sinemet®, Celance®) · vertiges, insomnies, nervosité (Mantadix®) · nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation et diarrhée (Comtan®) · coloration bénigne des urines en brun-rouge (Comtan®) · dyskinésies (Comtan®) · leucopénies réversibles à l'arrêt du traitement (Célance®) · douleurs abdominales et des ballonnements (Transipeg®)

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8. Plan de prise

Matin Midi Soir Sinemet® 100/10 1 à 5h30, 1 ½ à 8h30, 1 ½ à 11h30, 1 ½ à 14h, 1 à 17h, 1 ½ à 19h

Sinemet® LP 50/200 1 au cours du repas

Mantadix® 1 à 8h Transipeg® 1 Comtan® 5 par jour à répartir dans la journée Celance® 1 1 1

Le Sinemet LP est une forme à libération prolongée : il s’administre le soir afin d’être libéré progressivement la nuit dans l’organisme. 9. Conseils associés Il faut inciter le patient à pratiquer une activité physique régulière adaptée à ses capacités et à son âge. On lui conseillera par exemple de pratiquer une demi-heure de marche rapide une fois par jour. Il faut également à tout pris que le patient ne s'installe pas dans la sédentarité, car c'est un facteur qui accélère généralement l'évolution de la maladie de Parkinson. Pour cela, il faut que la personne continue à faire des sorties si son état le lui permet. Le patient peut prendre contact avec l'association France Parkinson (Association France Parkinson, 37 bis rue La Fontaine 75016 Paris, Téléphone 01 45 20 22 20, www.franceparkinson.fr). L’Association propose des services de diverses natures à ses adhérents : Au plan de l’information : > Une librairie de l’Association offrant une documentation sur la maladie, les thérapies, les soins para-médicaux permettant de maintenir autant que faire se peut une qualité de vie > Une bibliographie à jour sur les ouvrages de vulgarisation se rapportant à la maladie ou sur des œuvres de parkinsoniens Au plan des activités > Des séjours de vacances > Des séjours de rééducation > Des cures Les missions de l'association sont: § Apporter un soutien moral et psychologique aux malades et à leur entourage, § Diffuser l'information sur la maladie de Parkinson, et sur les moyens permettant de

maintenir une certaine qualité de vie au long de son évolution, § Contribuer au financement de la recherche, § Encourager la création de toute organisation ou établissement propre à améliorer le

traitement ou le confort des malades, § Assurer l’interface entre les malades et les organismes publics ou sociaux

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Conclusion

Ce stage m'a permis de concrétiser les cours magistraux dispensés à la faculté: pour chaque ordonnance j'ai cherché à comprendre la démarche thérapeutique, ainsi que l'intérêt des association (en particulier pour les médicaments antiparkinsoniens). Suite à ce stage, en voyant certaines spécialités, on ne se contente plus de penser "c'est un médicament hypolipémiant", mais "c'est une spécialité de la classe des statines, des fibrates, ou un chélateur d'acide biliaire" en sachant pour chaque classe le mécanisme d'action des principes actifs. Ces mécanismes nous permettent de comprendre pourquoi un médicament doit être pris le soir, ou bien en mangeant, ou au contraire à distance des repas.

D'autre part, les commentaires d'ordonnances nous entraînent à la démarche que doit réaliser le pharmacien à chaque délivrance: vérification des posologies et des éventuelles interactions médicamenteuses, informations du patient sur les moments de prises et sur les effets indésirables gênants, proposer au patient la substitution par un générique lorsqu'il existe...

C'est donc aussi une façon de nous familiariser avec les responsabilités du

pharmacien d'officine.

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