Paludisme et grossessePoint de vue du Pédiatre

Professeur Ousmane NDIAYEPédiatre

D.U DE PERINATOLOGIEUniversité Cheikh Anta Diop de Dakar

Ampleur

• Environ 216 millions de cas de paludisme dans le monde (rapport mondial 2011);

• Afrique subsaharienne totalise plus de 90% de la charge mondiale de morbidité et de mortalité;

• Environ 25 millions de femmes enceintes exposées selon l’OMS; incidence plus élevée chez la primigeste.

Ampleur

• Au Sénégal:– Diagne NA chiffrait l’indice plasmodique à 56,2%

chez les gestantes à Dielmo (Thèse de doctorat de 3ème cycle de biologie animale 1998, N°31);

– Diallo S et al.(Dakar Med.1995;36:163-169):4,5%

Ampleur

• Paludisme au cours de la grossesse = lourde mortalité maternelle avec 10 000 décès /an et morbidité et mortalité néonatale par faible poids de naissance (RCIU et Prématurité)

• Paludisme est responsable de 8 à 14% des faibles poids de naissance et 3 à 8% des décès avant 1 an selon l’OMS

Mécanismes de l’atteinte fœtale

Pathogénie des altérations placentairesChigozie J. Uneke YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 80 (2007), pp.39-50.

• Séquestration placentaire du parasite;• Accumulation d’érythrocytes parasités dans la

chambre intervilleuse;• Infiltration par des cellules inflammatoires;• Libération de médiateurs pro-inflammatoires;• Le tout : responsable d’altérations

pathologiques et perturbation des échanges foeto-placentaires/transport des nutriments

Pathogénie des altérations placentairesChigozie J. Uneke YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 80 (2007), pp.39-

50.

• Présence de leucocytes et de parasites dans l’espace intervilleux;

• Présence de pigment malarique dans les macrophages (infection active);

• Dépots de fibrine et de trophoblastes;• Proliferation des cellules cytotrophoblastiques;• Epaississement de la membrane basale

trophoblastique

CytoadhéranceF.T.M. Costa and al.Cytoadhesion of Plasmodium falciparum-infected erythrocytes

and the infected placenta: a two-way pathway. Braz J Med Biol Res (2006) 39:

CytoadhéranceF.T.M. Costa and al.Cytoadhesion of Plasmodium falciparum-infected erythrocytes

and the infected placenta: a two-way pathway. Braz J Med Biol Res (2006) 39:

Maternal insulin-like growth factor (IGF) concentrations in women with and without placental malaria.

Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203:561-569

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203:561-569

• Compared with those for uninfected pregnancies, IGF-1 levels were reduced by 28% in plasma samples from women with placental Plasmodium falciparum infection and associated inflammation (P = .007) and by 25% in their neonates (P = .002). Levels of fetal IGFBP-1 were elevated in placental malaria with and without inflammation (P = .08 and P = .006, respectively) compared with uninfected controls.

Parasitémie placentaire en fonction de la parité

Grace W Mwangoka and al.Congenital Plasmodium falciparum infection in neonates in MuhezaDistrict, Tanzania. Malaria Journal 2008, 7:117

Conséquences fœtales et néonatales du paludisme

• Avortement;• Mortinaissance;• Faible poids de naissance/RCIU• Prématurité• Paludisme congénital• Mortalité néonatale

Faible poids de naissance

Placental findings associated with a risk for low birth weight, in both univariate and multivariate analyses (adjusted for parity and HIV status).

Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181:1740-1745

© 2000 by the Infectious Diseases Society of America

Placental findings associated with a risk for prematurity, in both univariate and multivariate analyses (adjusted for parity and HIV status).

Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181:1740-1745

© 2000 by the Infectious Diseases Society of America

Placental findings associated with intrauterine growth retardation—low birth weight (IUGR-LBW) and preterm-LBW, in a univariate analysis.

Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181:1740-1745

© 2000 by the Infectious Diseases Society of America

CytokinesFried M.J Immunol 1998

Relationship between fetal insulin-like growth factor (IGF-1) and birth weight.

Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203:561-569

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Bivariate and multivariate associations for preterm delivery and intrauterine growth retardation (IUGR) versus full-term normal weight-for-age (FNBW) infants.

Sullivan A D et al. J Infect Dis. 1999;179:1580-1583

© 1999 by the Infectious Diseases Society of America

Influence of placental malaria infection on foetal outcome in the Gambia: twenty years after Ian Mcgregor. Okoko BJ et al.J Health

Popul Nutr. 2002 Mar;20(1):4-11.

• Placental malaria significantly associated with pre-term delivery and intrauterine growth retardation (p<0.01),

• four-fold risk of delivering low-birth-weight babies if mothers had parasitized placentae [OR=4.42, 95% confidence interval (CI) 2.10-9.27].

• A reduction of mean birth-weight of babies by 320 g was associated with placental malaria infection (p<0.001).

• Similarly, a two-fold risk of stillbirth delivery (OR=2.22, 95% CI 1.04-4.72

22Paludisme pendant la grossesse

Fréquence d'insuffisance pondérale à la naissance par infection placentaire paludéenne

Malawi 1988-1991

PremièreGrossesse

DeuxièmeGrossesse

Trois grossesses ou plus

0

5

10

15

20

25

30

35

Avec des parasites placentaires

Sans parasites placentaires

% d

e fa

ible

po

ids

de

nai

ssan

ce

Source : Steketee 2001.

Prévalence du faible poids de naissance en fonction du nombre d’épisodes d’infestation et de

la période de l’infestationKalilani and al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104:416-422

• Risque augmente avec nombre d’épisodes d’infestation: [one episode: prevalence ratio (PR) 1.62 (95% CI 1.07-2.46); two episodes: PR 2.41 (95% CI 1.39-4.18)];

• Risque plus élevé quand infestation au 2ème trim. qu’au 3ème trim. et accouch.: second (PR 1.71; 95% CI 1.06-2.74) than third trimester or at delivery (PR 1.55; 95% CI 0.88-2.75)

Paludisme congénital

• Rare chez les nouveau-nés en zone d’endémie;

• Mère souvent porteuse d’une haute immunité même si parasitémie élevée;

• 0-0,7% selon Uneke CJ. Parasitol Res 2007 Sep;101(4):

• Kenya: 0,35%.Mwaniki et al. Congenital and neonatal malaria in a rural Kenyan district hospital: An eight-year analysis. Malaria Journal 2010, 9:313

• En revanche en Tanzanie: 19,1%. Grace W Mwangoka and al.Congenital Plasmodium falciparum infection in neonates in MuhezaDistrict, Tanzania. Malaria Journal 2008, 7:117

Paludisme congénital • Distinguer 2 tableaux:

– Paludisme congénital-infestation: parasitémie asymptomatique; 4-46,7% selon Uneke CJ. Parasitol Res 2007 Sep;101(4):

– Paludisme congénital-maladie: fièvre, anémie hémolytique, splénomégalie (80% des cas); ictère à bilirubine libre ou conjuguée, hépatomégalie, mauvaise prise pondérale, diarrhée et régurgitations.

• Mortalité et lourde peut atteindre 50%

Paludisme congénital• Le caractère congénital repose sur les

arguments suivants:–L’élimination de la possibilité de

contamination directe (ex: transfusion sanguine);

–Le plasmodium retrouvé doit être identique chez la mère, le placenta et l’enfant et retrouvé dans le sang du cordon.

Manifestations cliniques du paludisme congénital

Neonatal malaria in Nigeria -a 2 year reviewIyabo T Runsewe-Abiodun and al.BMC Pediatrics 2006;6 (19)

28 Paludisme pendant la grossesse

Principes de la prévention du paludisme pendant la grossesse

1.Soins prénatals focalisés de qualité et éducation sanitaire;

2.Traitement préventif intermittent (TPI);3.Utilisation de moustiquaires imprégnées

d'insecticide (MII) à longue durée d’action

29 Paludisme pendant la grossesse

Le TPI avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP)

• La SP est une combinaison de deux médicaments différents. Chaque comprimé de SP contient : 500 mg de sulfadoxine, et 25 mg de pyriméthamine

• Eviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement initial du fœtus;

• Exposition au risque de malformation fœtale (système nerveux)

30

Conception Naissance

20 3010Semaines de gestation16

Vitesse de la croissance fœtale

Vitesse de la croissance fœtale

Apparition des mouvements

actifs du fœtus

Source : OMS 2002.

Derniermois

Efficatité des moustiquaires imprégnés (MILDA) (Etude Malawi)

Goiquian F and al. Plos One 2012;5(8):e12012

Efficatité MILDA et TPI(Etude Malawi)

Goiquian F and al. Plos One 2012;5(8):e12012

Chimioprophylaxie SPFalade CO and al.Malaria Journal

Chimioprophylaxie SPFalade CO and al.Malaria Journal

Impact des interventions préventives sur la mère et le nouveau-né

Desai M and al.Lancet infect Disease

• Meta-analyse montre que les interventions préventives entrainent:– Réduction de l’anémie maternelle de 38%– Réduction du FPN de 43%– Réduction de la mortalité périnatale de 27%

• FPN responsable de 100000 décès/an de nouveau-nés en Afrique

Conclusion

• Forte mortalité dans les pays en développement;

• Il est responsable d’une perte de productivité au sein de nos populations;

• Son association avec la grossesse constitue un risque maternel, fœtal et néonatal;

• La prévention est essentielle par des mesures simples.