Rôle du pédiatre de ville dans l’éducation alimentaire

Nassira BELAROUSSI-MAAMRI Pédiatre de ville

Boulogne Billancourt

FRANCE

la maman,pilier nutritionnel de la famille

Rôle EDUCATIF des pédiatres et des généralistes afin de

PREVENIR LES CARENCES ALIMENTAIRES

LES ENJEUX

Prévenir le surpoids et l’obésité, c’est diminuer la morbidité et la mortalité dans la populationAssurer l’équilibre nutritionnel, c’est diminuer les risques de cancer, de maladies cardio-vasculaires, de maladies dégénératives etc.Équilibrer les apports, c’est améliorer la croissance et favoriser le développement intellectuel de l’enfant

LES MOYENS

Une alimentation adaptée à l’âge de l’enfant

Lutter contre l’instauration trop rapide d’une alimentation de type adulte

LES HABITUDES ALIMENTAIRES

• Entre 13 et 18 mois, 50% des enfants mangent le même plat principal que leurs parents et 32% le même menu ( entrée, plat, dessert)

• Après 18 mois : 82% même plat principal et 67% ont le même menu que le reste de la famille

• Entre 18 mois et 3 ans 46% : poisson pané 44% :des frites 46% : pizzas

LA SITUATION ACTUELLE

• Réduction de l’apport énergétique entre 9 mois et 18 mois • Apports protidiques excessifs (env. 4g/kg/jour)

• Apports lipidiques – insuffisance quantitative et qualitative en lipides – déficit en acides gras essentiels

• Apports glucidiques – quantitativement corrects – excès de sucre à absorption rapide • Carence en fer

• Carence en calcium (si diminution consommation lait)

• Excès de sodium après deux ans • Apports parfois faibles en vitamines hydrosolubles (B1, B2, B5, B6, PP, Biotine, B12)

MODIFIER LES HABITUDES ALIMENTAIRES

Les LIPIDES:

• Réduire les préjugés sur les corps gras à cet âge : lait entier, beurre, huile

• Favoriser l’équilibre entres les divers AG (AGPI,AGE)

Les PROTEINES

• Assurer un apport protéique conforme aux besoins : 10-12 g par jour.

• Lutter contre un abandon trop rapide des laits infantiles et des apports trop importants en viande, poisson ou œuf (1 fois/jour)

Les GLUCIDES

• Eviter les excès de sucres rapides • Privilégier les sucres lents : féculents, céréales

MODIFIER LES HABITUDES ALIMENTAIRES

Favoriser les apports en fibresLutter contre l’excès de Na, source d’obésité et maladies cardio-vaculairesLutter contre la carence en fer

Les laits de suite, un outil indispensable de

l’équilibre nutritionnel

• Eviter les carences• Contrôler les apports en lipides, glucides et protéines

Contenu lipidique moyen des différents laits

Lipides(g/100ml)

A.G.E(g/100ml)

Lait de femme 4,0 0,51

Laits de suite 3,2 0,55

Laits de croissance 2,9 0,53

Lait de vache entier 3,2 0,09

Lait de vache demi écrémé

1,6 0,04

LA NUTRITION INFANTLE DE 1 A 3 ANS « LAIT DE CROISSANCE »

Lait de croissance(100ml)

Lait de vache(100ml)

Énergie (kcal) 70 70(63-71)

66

Glucides (g) 7,5 4,5

Lipides (g)• acide linoléique (mg) • acide a-linolénique (mg

3,2540684

3,790-

Protéines (g) 2,5 3,2

Autres nutriments • fer (mg)

1,3 0,5

Importance du Fer

• La carence en Fer est fréquente• Ses conséquences sont nombreuses et graves• Les mesures préventives sont indispensables

Carence en fer : facteurs de risque

Prématurité

Petit poids de naissance

Milieu socio-économique défavorisé

Hémorragie périnatale

Taux d’Hb bas à la naissance

Infections fréquentes

Carence en fer : facteurs de risque

Ingestion précoce de lait de vache, ou de nourriture solide, ou les 2

Faible apport de viande

Allaitement maternel au-delà de 6 mois sans apports complémentaires de fer

Ingestion d’une formule pour nourrisson sans supplément de fer

Normes Biologiques

Carence en fer

Baisse de la ferritine <10 ng/ml Baisse du fer sérique <10µmol/lAugmentation de la capacité de fixation de la transferrine >72 µmol/lDiminution du VGM <70-73 µm3Augmentation de la protoporphyrine érythrocytaire libre (PEL) > 35µU/100ml

Les Conséquences Cliniques

Manifestations cliniques de l’anémie

Le plus souvent infra cliniquesPlus rarement, expression clinique de l’anémie:

Lassitude, enfant « trop calme »Pleurs rares, fatigue au biberon,

essoufflementPâleur conjonctivale

Dyspnée d’effort, tachycardie, Sensation de vertige, malaises

Signes dermatologiques

Symptômes spécifiques de la carence martiale

PruritOngles fragiles, mous, minces et cassants, striés en cupulesCheveux fragiles et cassantsPeau sèche

Symptomatologie clinique

Symptômes spécifiques de la carence martiale

Troubles digestifs : • Perlèche• Glossite avec atrophie des papilles

linguales • Stomatite, chéilite angulaire• Anorexie• Dysphagie oesophagienne avec glossite

atrophique + anneau oesophagien de striction porteur d’une muqueuse entraînant une dysphagie haute modérée (Sd de Plummer-Vinson)

Signes respiratoires

Infections respiratoires récidivantesInfections ORL chroniques, rhinopharyngées

Joynson DHM et al, Lancet 1972

Hypothèses: la carence en fer altère les moyens de défense de l’hôte :• sous populations lymphocytaires• fonctions des polynucléaires

Signes neurologiques

Troubles neuropsychiquesApathieCéphaléesIrritabilitéTroubles de concentration, hyperactivité Troubles du comportement alimentaire (Pica)

Carence en Fer et Développement Psycho-Moteur

Données cliniques

Retard de développement psychomoteurAnomalies fines de la coordination motrice ou de l’intégration visuelle

Diminution (réversible) du score de compréhension

Oski FA et al, Pediatrics 1983

Pollitt E et al, J Pediatr 1976

Les Besoins en Fer

Besoins en fer de l’organismede la naissance à l’adolescence

Fer

abso

rbé (

mg/k

g/j)

Homme FemmeD’après Dallman, Acta Pediatr Scand Suppl. 1986

0

0,05

0,1

8 mois 18

Mois4 ans 9 ans 14 ans Adulte 14 ans Adulte

Croissance

Pertes liées aux règles

Pertes de base

Besoins en Fer

Nouveau-nés à terme

Fer corporel =75 mg/kg, dont 75 % sous forme d’Hb En moyenne, les NN x3 leur volume sanguin durant la 1ère année de vie

Besoins de 0,4 à 0,6 mg/jr de fer durant cette période pour maintenir les réserves

Nouveau-nés prématurés

Fer corporel à la naissance : 64 mg/kg => nécessité de 2 à 2,5 mg/kg/jr de fer alimentaire

pour prévenir l’anémie tardive en rapport avec les prélèvements itératifs

Les apports en fer

Dans un régime mixte : 10 % du fer environ est absorbé

Apports recommandés en fer (ANR) :11 mg/jr pour les NN âgés de 5 à 12 mois

7 mg/jr pour les nourrissons âgés de 1 à 3 ans

10 mg/jr pour les enfants de 4 à 12 ans

Apports Recommandés

Sources Diététiques de Fer

Les facteurs influençant un apport ferrique suffisant sont : quantité + biodisponibilité du fer alimentaire

La forme sous laquelle le fer se présente influence son absorption

Bonne absorption à partir du sulfate ferreux (source utilisée dans les laits infantiles)

Fer alimentaire de petites dimensions, fer électrolytique contenu dans les céréales pour enfants

1 litre de lait maternel ne contient que 0,3 à 0,5 mg de fer, mais 50 % du fer est absorbé

La quantité de fer contenu dans l’organisme à la naissance est de 75 mg/kg, dont 25% sous forme de stock constitué lors du dernier trimestre de grossesse

Les NN à terme, nourris au sein exclusivement pendant les six 1ers mois de vie ne sont pas à risque de carence en fer

Sources Diététiques de Fer chez le Nourrisson

Sources Diététiques de Fer après la Diversification Alimentaire

En général l’absorption du fer à partir d’aliments d’origine animale (Fer héminique) surpasse celle provenant d’origine végétale

La vitamine C facilite l’absorption du fer

Aliments riches en fer :• Viande• Poisson, oeufs (pas avant 1 an)• Produits céréaliers : céréales enrichies en fer,

pain, pâtes, riz

Carence en fer : comment traiter, comment

prévenir ?

Prévention de la carence en fer Recommandations chez la femme

enceinte

Apports de 40 à 120 mg/jr de fer-élément selon le statut en fer de la femme au début de la grossesse

Supplémentation par le fer : le plus précocement possible et sur une période d’au moins 12 semaines, voire même davantage en fonction de la ferritinémie

Prévention de la carence en fer Recommandations chez l’enfant

Nouveau-nés à terme, exclusivement nourris au sein : pas de supplément jusqu’à l’âge de 6 mois

Après l’âge de 6 mois, nourrissons nourris au sein : Supplémentation en fer sous forme de céréales, ou d’autres aliments enrichis en fer, et laits enrichis en fer

Nouveau-nés à terme, qui ne sont pas nourris au sein : laits infantiles enrichis en fer, dès la naissance

Nouveau-nés prématurés supplément en fer, administré dès la bonne tolérance de l’alimentation et jusqu’à 1 an

1 litre de formule pour nourrissons = 1 à 2 mg de fer

Formules enrichies en fer :   « lait de croissance  » 10 mg/l de sulfate ferreux

Biodisponibilité du fer de ces laits : plus faible que celle du lait humain

Les Formules Enrichies en Fer

Le lait de croissance Caractéristiques proches des laits de suite

INTERET (comparé au LV)

Enrichi en AGEnrichi en ferAppauvri en protéinesEnrichi en vitamine D

Contribue à réduire le risque d’excès (protides) et

de carences ( Fer, AGE) constaté dans toutes les études

Ferritinémies observées chez le nourrisson

avant, versus après supplémentation

02468

1012141618

Ferritine (g/l)

AvantAprès

Supplémentation quotidienne

Supplémentation hebdomadaire

Laits de croissance en pratiqueEntre 1 et 3 ans

• Lait de croissance

– Petit déjeuner – Goûter

• Lait de vache

– Préparations culinaires familiales – Laitages - fromage

Conclusion

Le lait de vache ne doit pas être introduit dans l’alimentation avant que les aliments solides contenant du fer ne soient ajoutés.

La Supplémentation en fer dès la naissance permet de prévenir la carence en fer chez l’enfant non allaité

Le statut en fer des nourrissons dépend de l’utilisation ou non de laits infantiles 1&2ème âge enrichis en fer.

Jusqu’à 3 ans, une alimentation« sur mesure »

• Sur le plan nutritionnel, un enfant de 1 à 3 ans n’est pas un adulte en miniature : son alimentation doit être adaptée à ses besoins spécifiques.

• Les conséquences à long terme de la nutrition du jeune enfant sont de plus en plus mises en avant (sodium et rein/HTA, protéines et rein, protéines et surpoids, cholestérol et pathologies cardio-vasculaires, équilibre alimentaire et surpoids, apprentissage du goût, des comportements alimentaires).

• Le lait de croissance doit être encouragé car il évite carence et excès en certains nutriments ( fer, protéines, AGE)

Les médecins et les parents proposent…….. les enfants disposent