Care at home

LIVRET-CONSEILParaplégie et Urologie

PRÉFACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

ANATOMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

OBJECTIFS DES SOINS UROLOGIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . 6

DIAGNOSTIC NEURO-UROLOGIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 MÉTHODES D’EXAMEN

Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Diagnostic fonctionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Examens de laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Examens de la fonction rénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

TRAITEMENT DES TROUBLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 DE LA FONCTION RÉNALE

Baisse des pressions intravésicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Vidange de la vessie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

INFECTIONS DES VOIES URINAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Symptômes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ALTERNATIVES AU SONDAGE INTERMITTENT . . . . . . . 18

INCONTINENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

NOUVELLES TENDANCES DU TRAITEMENT . . . . . . . . . . 23 DES TROUBLES DE LA FONCTION RÉNALE

SEXUALITÉ ET PARAPLÉGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

CALENDRIER MICTIONNEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

DISPOSITIFS UROLOGIQUES À DOMICILE . . . . . . . . . . . . 28

ADRESSES IMPORTANTES / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 GROUPES D’ENTRAIDE

TABLE DES MATIÈRES

2 table des matières

La majorité des personnes atteintes d’une lésion médullaire souffre de troubles fonctionnels de la vessie. Selon leur im-portance, ces troubles peuvent représenter une menace pour la fonction rénale et/ou perturber de manière importante la qualité de vie. Les troubles de la fonction rénale ont ainsi longtemps représenté la source de mortalité la plus fréquente chez les personnes paraplégiques. Au cours des 30 dernières années, les progrès en matière de diagnostic et de traitement neuro-urologique ont permis de réduire significativement le risque d’une lésion rénale, ramenant ainsi l’espérance de vie des personnes paraplégiques à un niveau normal de nos jours.

Des problèmes urologiques peuvent néanmoins apparaître et se poursuivre sur du long terme. Après la fin de la première

phase de réadaptation, des dysfonctionnements de la fonction vésicale sont la raison la plus fréquente incitant un patient paraplégique à consulter un médecin. C’est pourquoi, il est fondamental de comprendre les principes des troubles de la fonction vésicale et de connaître les possibilités et les limites des soins urologiques. Ce livret-conseil aborde les problèmes les plus fréquents de la gestion des troubles de la fonction vésicale et offre des informations de base, pour permettre aux personnes souffrant de ces troubles de conserver la meilleure qualité de vie possible (après un entretien avec le médecin).

Prof. Dr. med. Jürgen Pannek, Médecin-Chef, neuro-urologie Centre suisse des paraplégiques, Nottwil

PRÉFACE

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ANATOMIE

Notre appareil urinaire est formé de deux parties : le haut appareil urinaire et le bas appareil urinaire.

Le haut appareil urinaire comprend les reins et les uretères, tandis que la vessie avec son muscle vésical (détrusor), le sphincter urétral, l’urètre, et la prostate chez l’homme, font partie du bas appareil urinaire. Les reins produisent l’urine qui est transportée dans la vessie par les uretères. Le bas ap-pareil urinaire a deux fonctions : stocker l’urine et l’évacuer.

Pour pouvoir effectuer ces fonctions, les organes ne doivent pas seulement être intacts, mais leur interaction doit aussi être contrôlée et coordonnée. Ces fonctions sont prises en charge par le système nerveux.

Le système nerveux reçoit des impulsions sensorielles de la vessie (par ex. information sur l’état de remplissage de la vessie), transmet ces informations à la moelle épinière via les nerfs du bassinet jusqu’au tronc cérébral. Les informa-tions reçues y sont, connectées, contrôlées et commandées par le cerveau.

Les instructions repartent en sens inverse (tronc cérébral – moelle épinière – nerfs du bassinet) vers le bas appareil urinaire pour y déclencher les actions voulues. Les centres du contrôle volontaire (cerveau) et de la coordination des signaux entrants (tronc cérébral) se trouvent donc dans la partie supérieure de la moelle épinière.

Une lésion médullaire interrompt complètement ou partielle-ment les liaisons entre l’appareil urinaire et les centres de contrôle cérébraux.

APPAREIL URINAIRE CHEZ LA FEMME

APPAREIL URINAIRE CHEZ L’HOMME

Bassinet

Uretère

Vessie

Col vésical

Urètre

Méat urétral

Prostate

Sphincter externe

Pénis

4 anatomie

La moelle épinière présente deux centres réflexes : un centre supérieur et un centre inférieur, qui peuvent recevoir les im-pulsions de la vessie sans pouvoir toutefois les coordonner. La prise de contrôle par les centres réflexes médullaires situés sous le traumatisme entraine une activité non-coordonnée de la vessie et du sphincter.

En cas de traumatisme situé en dessous du centre réflexe in-férieur, les deux organes sont totalement déconnectés du sys-tème nerveux et ne fonctionnent plus de manière mécanique. En cas de traumatisme situé au-dessus du centre réflexe in-férieur, il n’y a pas d’impulsions calmantes (ordonnant le relâchement) sur le muscle vésical (détrusor), mais la moelle épinière envoie des impulsions de stimulation sans coordi-nation au bas appareil urinaire. La vessie est active même en cas de faible remplissage. Très souvent le sphincter se contracte en même temps.

La vessie essaie donc d’évacuer l’urine alors que le sphincter y fait obstacle. La pression élevée à laquelle est soumise l’urine a des conséquences néfastes : des lésions rénales ap-

paraissent lorsque l’évacuation de l’urine hors des reins est entravée ou que l’urine reflue vers les reins et des lésions musculaires apparaissent dues à l’hyper activité de la vessie.

La conséquence visible possible est la perte involontaire d’urine (incontinence), la pression étant, à un certain point, tellement élevée que l’urine est évacuée hors de la vessie malgré la résistance du sphincter.

Les troubles de coordination du bas appareil urinaire sont très fréquents et extrêmement importants après une lésion médullaire (d’étiologie traumatique ou génétique = Spina bifida ou méningomyélocèle).

En principe, tous les troubles du système nerveux (par ex. sclérose en plaques, diabète sucré, hernie discale, etc.) peuvent entrainer des troubles de la fonction vésicale.

Prostate

Sphincter externe

Pénis

Système nerveux sain (gauche) et système nerveux interrompu (droite)

Impulsions nerveuses avec acheminement sain dans la moelle épinière

Lésion médullaire

Vessie

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OBJECTIFS DES SOINS UROLOGIQUES

Tout traitement urologique a pour objectif, la protection de la fonction rénale et le maintien de la meilleure qualité de vie, permettant, entre autres, une évacuation volontaire de

La vessie et sa continence (pas de perte d’urine involon-taire). Le traitement des troubles de la fonction sexuelle et de la fertilité font également partie des traitements urolo-giques.

La chirurgie peut être un traitement des troubles urologiques. Dans la gestion des troubles neurologiques de la fonction vésicale, il ne s’agit pas en premier lieu d’opérer un organe malade, mais plutôt de traiter les suites d’un trouble fonc-tionnel d’organes sains, ce qui exige une autre qualification.

Les urologues spécialisés dans le traitement de troubles de la fonction vésicale, de la fonction sexuelle et de la ferti-lité dus à une lésion du système nerveux, sont appelés des neuro-urologues.

DIAGNOSTIC NEURO-UROLOGIQUE

Le type de trouble de la fonction vésicale d’une personne souffrant de paraplégie dépend de nombreux facteurs : para-lysie complète ou incomplète, hauteur du traumatisme, durée du traumatisme, autres maladies (par ex. diabète, blessure du bassinet, traumatisme crâniocérébral). Il semble que d’autres facteurs, que nous ne connaissons pas encore tous aujourd’hui, jouent également un rôle, car les facteurs préci-tés ne permettent pas de prévoir la forme du trouble de la fonction vésicale qui se développera.

De plus, les troubles de la fonction vésicale sont soumis à des modifications dynamiques, le trouble fonctionnel pouvant évoluer au fil du temps. Par ailleurs, moins d’un tiers des pa-tients remarque une modification des symptômes (par ex. in-continence, infections urinaires, spasticité, problèmes d’éva-cuation), des contrôles neuro-urologiques réguliers s’imposent.

Au cours de la phase post-traumatique précoce, les premiers examens devraient intervenir après 6 semaines environ et un contrôle devrait être réalisé après 3 mois. Les autres échéances dépendent des résultats et du profil de risque individuel. Un examen de contrôle devrait généralement être réalisé tous les 1 à 2 ans – si la situation est stable, cet inter-valle peut être prolongé.

6 anatomie | objectifs des soins urologiques | diagnostic neuro-urologique

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Echographie de la vessie avec urine résiduelle

MÉTHODES D’EXAMEN Un premier examen type comprend un entretien approfondi (anamnèse), un examen physique, une analyse d’urine, une échographie des reins et de la vessie ainsi qu’un examen d’ex-ploration urodynamique. La nécessité éventuelle d’autres exa-mens dépend de ce premier bilan. La fonction rénale doit en outre être déterminée à l’aide d’analyses sanguines et uri-naires ou par un examen de la fonction rénale (examen radio-graphique (médecine nucléaire)). Que signifient ces termes spécialisés ?

ANAMNÈSE Au cours d’un entretien entre le neuro-urologue et le patient, le médecin enregistre : la technique utilisée, la fréquence de vidange de la vessie, la présence ou l’absence de perception, la manière dont le remplissage de la vessie est perçu, les pro-

blèmes éventuels de la fonction vésicale (par ex. incontinence, infections urinaires, problèmes de sondage), la prise de médi-caments et le degré de satisfaction du patient par rapport au traitement actuel. L’impact des problèmes vésicaux sur la qua-lité de vie peut être évalué par exemple à l’aide de question-naires. La défécation et la fonction sexuelle ainsi qu’un éven-tuel désir d’enfant devraient être discutés.

De nombreux points abordés pouvant évoluer entre deux exa-mens de contrôle, il est extrêmement important de mener cet entretien régulièrement, à chaque examen de contrôle.

Étant donné que plusieurs mois ou plusieurs années peuvent s’écouler entre les examens de contrôle, il est utile de tenir à domicile un calendrier de la fréquence des infections uri-naires et de noter les questions éventuelles.

Imagerie ÉCHOGRAPHIEUne échographie permet d’évaluer sans irradiation la position et l’aspect des reins et de la vessie. Cette technique permet de mettre en évidence, la présence de calculs dans les voies uri-naires, un trouble d’évacuation (rétention urinaire), des cica-trices du tissu rénal ou des tumeurs rénales. Des calculs ou des tumeurs peuvent être détectés sur une vessie pleine.

De plus, l’échographie permet de déterminer simplement et rapidement le volume d’urine encore présent après l’évacua-tion (urine résiduelle). Un examen complémentaire peut être nécessaire, des sondes spéciales sont alors introduites dans le rectum permettant de déterminer par échographie la taille et l’aspect de la prostate.

L’échographie renseigne sur l’aspect des reins mais pas sur leur fonction, c’est pourquoi une détermination de la fonction rénale doit être réalisée en plus de l’échographie (voir page suivante).

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REPRÉSENTATION RADIOGRAPHIQUE DE L’URÈTRE AVEC PRODUIT DE CONTRASTE (URÉTROGRAPHIE)

L’injection d’un produit de contraste dans l’urètre masculin permet de visualiser les rétrécis-sements, les sténoses ou les tumeurs de l’urètre.

Cet examen n’est que très rarement nécessaire chez la femme. Une al-lergie au produit de contraste n’est pas un obstacle à sa réalisation.

Diagnostic fonctionnel EXAMEN D’EXPLORATION URODYNAMIQUE (CYSTOMANOMÉTRIE)L’exploration urodynamique (mesure des pressions dans la vessie), également appelée cystomanométrie, permet de contrôler la fonction de la vessie tout en vérifiant le reflux éventuel d’urine vers les reins. Une sonde de petit calibre est introduite dans la vessie pour remplir la vessie à l’aide d’un sérum physiologique mesurant la pression.

Afin que la mesure des pressions ne soit pas faussée par des variations de la pression abdominale, une sonde mesure en même temps les valeurs de pression dans le rectum. Des électrodes adhésives enregistrent également l’activité muscu-laire du sphincter. L’irradiation est très faible dans les unités radiographiques modernes. Par la mesure continue des rap-ports de pression intravésicaux pendant le remplissage et l’évacuation associée au contrôle du reflux, cette mesure est la seule méthode permettant de classifier exactement le trouble de la fonction vésicale et d’en évaluer les risques pour la fonction rénale.

La mesure des pressions intravésicales ne doit pas être asso-ciée à un examen radiographique à chaque visite de contrôle. L’examen sans radiographie est appelé urodynamie ou cystomanométrie.

CYSTOSCOPIELa cystoscopie permet d’inspecter directement l’intérieur de l’urètre et de la vessie en introduisant par l’urètre un fin dis-positif optique dans la vessie. Les parois internes de la vessie et de l’urètre sont ainsi visibles. Les sténoses, calculs, tu-meurs, foyers d’infection et autres modifications patholo-giques sont directement identifiés. Ce contrôle visuel permet le diagnostic précoce des modifications non détectées par d’autres procédés d’imagerie.

La technologie actuelle offre des instruments flexibles, n’occasionnant pas plus de désagréments que l’introduction d’une sonde chez les patients ayant conservé la sensibilité de la vessie et l’urètre.

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Protocole d’évaluation d’un examen d’exploration urodynamique

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8 diagnostic neuro-urologique

Examens de la fonction rénaleANALYSE SANGUINELes analyses sanguines déterminant l’état de la fonction rénale sont très peu fiables chez les personnes atteintes de paraplégie, car le calcul de la fonction rénale se réalise à partir de la masse musculaire d’une personne non paralysée.

La musculature d’un paraplégique pouvant être très diffé-rente, ces valeurs sont souvent imprécises.

ANALYSE SANGUINE ET ANALYSE D’URINE COMBINÉE L’examen combiné de sang et d’urine peut nettement amélio-rer la précision de l’analyse sanguine. Mais un recueil exacte de l’urine sur 12 heures est nécessaire pour sa réalisation, ce qui est souvent difficile à réaliser techniquement lors d’une visite en ambulatoire.

SCINTIGRAPHIE FONCTIONNELLE DES REINSCet examen est le procédé de mesure le plus précis de la fonction rénale. Un médicament radioactif est injecté dans la veine pour mesurer la capacité d’élimination (filtration) des reins. La radioactivité et/ou irradiation ainsi administrée est extrêmement faible.

Idéalement, les analyses urinaires et sanguines et la scintigra-phie fonctionnelle sont réalisées en alternance, ainsi l’examen utilisant des substances radioactives n’est nécessaire que tous les 2 à 5 ans.

Bandelette de test pour l’analyse d’urine

Examens de laboratoireANALYSE DES URINESUne analyse d’urine peut être réalisée avec une bandelette de test ou sous microscope. Les bandelettes de test conviennent plutôt en tant que test approximatif. Un examen plus précis exige la numération des globules blancs (leucocytes) et des globules rouges (hématies) au microscope ainsi qu’une ana-lyse des bactéries éventuellement présentes dans l’urine.

Une culture urinaire est réalisée en présence de germes : les germes sont classifiés en laboratoire et un antibiogramme est réalisé permettant de déterminer quel antibiotique est ac-tif ou inactif sur le germe retrouvé.

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TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA FONCTION RÉNALE

spastique

flasque/aréflexique

Vessie

Sphincter

Formes des troubles neurologiques de la fonction vésicale

L’examen neuro-urologique permet d’enregistrer de manière précise les troubles de la fonction vésicale et de les répartir en groupes de risques. D’une manière générale, on différencie les troubles de la fonction vésicale « flasques » des troubles « spastiques ». En cas de trouble flasque de la fonction vésicale, le détrusor et le sphincter ne fonctionnent plus ; dans la forme spastique, les deux muscles sont hyperactifs et travaillent l’un contre l’autre de manière incontrôlée. Les reins sont tou-jours en danger lorsque la pression intravésicale est déjà élevée pendant le remplissage de la vessie, c’est pourquoi le trouble « spastique » de la fonction vésicale représente un plus grand risque pour la fonction rénale que celui de la para-lysie « flasque ». D’autres facteurs de risque pour la fonction rénale sont le reflux de l’urine vers les reins, une obstruction

de l’évacuation d’urine vers la vessie (lorsque la pression dans la vessie est supérieure à la pression dans les reins, l’urine ne peut pas s’écouler et s’accumule dans les reins) et une perte de l’élasticité vésicale. L’hypertension et les maux de tête qui en résultent (« dysrégulation autonome ») peuvent aussi être un signal d’alarme ayant son origine dans l’appa-reil urinaire. De plus, l’hyperactivité vésicale peut mener à l’incontinence.

Le rétablissement complet des commandes nerveuses de la vessie étant impossible, le traitement urologique se borne à protéger les reins par une réduction suffisante des pressions intravésicales.

10 traitement des troubles de la fonction rénale

Baisse des pressions intravésicales

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUXLorsque le muscle vésical (le détrusor) est hyperactif, un petit volume de remplissage entraine déjà des contractions involontaires, incontrôlables, également appelés « spastique vésicale ».

Un traitement médicamenteux par anticholinergiques, égale-ment appelés antimuscariniques, peut bloquer cette activité vésicale, en bloquant directement les extrémités nerveuses des muscles vésicaux. Différents médicaments sont actuelle-ment disponibles, par exemple la darifénacine (nom commer-cial: Emselex®), fésotérodine (Nom commercial : Toviaz®), oxybutynine (nom commercial : Dridase®, Lyrinel® ; comme dispositif transdermique : Kentera®), propivérine (nom com-mercial : Mictonorm®), solifénacine (nom commercial : Vesikur®), toltérodine (nom commercial : Detrusitol®) et le chlorure de trospium (nom commercial : par ex. Spasmex®, Urivesc®).

Ces médicaments ont le même principe d’action, mais sont chimiquement différents. Ces médicaments peuvent entrainer des effets secondaires (par ex. sécheresse buccale, paresse intestinale), car ils ne bloquent pas seulement les extrémités nerveuses de la vessie, mais aussi celles d’autres organes. Les réactions aux médicaments différent d’un individu à un autre, il faut donc soigneusement déterminer le traitement offrant individuellement le meilleur effet et la meilleure tolérance.

TOXINE BOTULIQUE ASi l’action des médicaments est insuffisante ou s’ils sont mal tolérés, une injection de toxine botulique A (par ex. Botox®) peut être administrée dans le muscle de la vessie. Ce médi-cament est injecté directement à l’aide d’une cystoscopie et agit presque uniquement sur la vessie.

Injection de toxine botulique

Les effets secondaires sont donc extrêmement rares ; de plus son action est très forte et les résultats obtenus peuvent être supérieurs à ceux des médicaments. L’effet est limité dans le temps, le traitement doit donc être répété tous les 6–9 mois. Une anesthésie locale ou générale peut être nécessaire, le traitement étant administré par le biais d’une cystoscopie. Bien que ce médicament soit utilisé depuis plus de 10 ans, il n’a pas encore été reconnu officiellement pour le traitement des troubles de la fonction vésicale– d’où les problèmes de remboursement associés.

TRAITEMENT CHIRURGICALUne baisse de la pression intravésicale ne peut plus être ob-tenue, avec les deux mesures précitées, lorsqu’il y a déjà une cicatrisation importante du muscle vésical ou une perte d’extensibilité du détrusor. Dans ce cas, la vessie doit être agrandie à l’aide de segments de l’intestin grêle. Une incision abdominale est réalisée et une partie de la vessie endomma-gée excisée avant d’appliquer un segment d’intestin grêle sur la vessie résiduelle. L’intestin grêle est très élastique, ce qui permet ainsi non seulement d’agrandir la vessie, mais aussi d’augmenter son extensibilité.

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Vidange de la vessieLes reins sont protégés si l’un des procédés présentés a per-mis de calmer l’activité de la vessie, donc de faire d’une vessie « spastique » une vessie « flasque ».

De tels traitements sont inutiles chez les patients présentant dès le début une paralysie vésicale flasque. Mais une vessie flasque ne peut pas se vider d’elle-même, c’est pourquoi une aide technique est nécessaire pour l’évacuation vésicale.

SONDE À DEMEUREAu début, l’évacuation par le biais d’une sonde à demeure urétrale semble plutôt pratique, puisqu’elle n’exige aucune autre mesure. Mais son utilisation sur une longue période s’avère néfaste. Indépendamment de la quantité de liquide absorbée et de l’hygiène lors du sondage, les sondes à de-meure provoquent en quelques semaines une colonisation bactérienne importante. Le risque d’inflammations de la vessie, des reins, de la prostate et des testicules augmente nettement. L’irritation chronique mène au développement de petits cristaux pouvant boucher la sonde ou se développer en calculs vésicaux. L’utilisation sur plusieurs années peut entraîner l’atrophie de la vessie voire le développement de tumeurs vésicales malignes. Une sonde vésicale à demeure n’est donc pertinente que dans des cas exceptionnels et pendant une courte période, par exemple après une inter-vention urologique ou pour un voyage en avion.

CATHÉTER SUSPUBIEN Il s’agit d’un cathéter à demeure placée dans la vessie à l’aide d’une ponction par la paroi abdominale entre le pubis et le nombril. Par rapport à la sonde à demeure, les complications sont plus rares avec le cathéter suspubien, mais des inflam-mations de la vessie, des calculs vésicaux et des obstructions du cathéter dues aux cristaux peuvent aussi apparaitre. Si un traitement à long terme par sonde à demeure ne peut être évité, le cathéter suspubien est toutefois le meilleur choix.

SONDAGE À USAGE UNIQUE (SONDAGE INTERMITTENT)« Intermittent » signifie « récurrent ». Dans le sondage urinaire intermittent (SI), la vessie est vidée à des intervalles déter-minés, à l’aide d’une sonde à usage unique. La fréquence de vidange correspond à peu près à la fréquence de vidange vésicale d’une personne non paraplégique, donc 4 à 5 fois par jour en fonction de la quantité de liquide absorbée. Les patients ressentant encore le besoin d’uriner se basent sur ce besoin, les personnes sans besoin d’uriner se basent sur le temps écoulé depuis la dernière vidange.

Le SI est effectué par la personne elle-même (sondage inter-mittent propre : SIP ou auto sondage) ou par une autre per-sonne – membre de la famille, personnel soignant (sondage intermittent effectué par un tiers : SIT ou hétéro sondage).

Sonde à demeure Cathéter suspubien

12 traitement des troubles de la fonction rénale

Avec ce procédé, la vessie est vidée sans pression et sans urine résiduelle, ce qui protège non seulement la fonction rénale, mais réduit aussi le risque de survenue d’infections urinaires.

Beaucoup de patients sont à nouveau continents grâce au SI. Un autre avantage à ne pas négliger : le procédé n’est pas lié à une modification permanente, il peut ainsi être abandonné à tout moment si la situation a évolué, et ce sans conséquence.

CONDITIONSLa technique du SI ne convient pas à tous les patients : cer-taines conditions doivent être respectées en ce qui concerne la fonction vésicale, mais aussi la situation globale de la personne.

Compréhension et surtout motivation sont des conditions essentielles pour utiliser la technique. La personne concer-née doit pouvoir comprendre les bases de la technique et les conséquences d’un SI effectué irrégulièrement.

La dextérité doit être suffisamment conservée pour pouvoir s’habiller ou se déshabiller afin d’accèder à l’urètre. Si ceci n’est pas possible en position assise, le passage à la position allongée peut être nécessaire pour utiliser cette technique. De plus la dextérité des mains doit être conservée pour le SIP, afin de pouvoir effectuer soi-même les manipulations (avec ou sans dispositif médical).

Il faut disposer de suffisamment de place pour poser les com-posants et effectuer le SI. Des modifications anatomiques ou des lésions de l’urètre peuvent rendre le SI impossible.

La spasticité de la vessie doit être suffisamment contrôlée ; la capacité de recueil de la vessie doit atteindre 400 à 500 ml.

COMPLICATIONSLes complications possibles du sondage sont des lésions de l’urètre et des infections urinaires entrainées par l’introduc-tion de bactéries lors du sondage. Elles peuvent toutefois être évitées par la technique correspondante. Il est extrême-ment important de respecter certaines règles fondamentales lors du sondage.

� Les mains et le méat urétral sont nettoyés (lavés) et désin-fectés avec un produit désinfectant.

� Toujours utiliser une sonde stérile à chaque sondage. Lors de l’introduction, la partie de la sonde introduite dans l’urètre et la vessie ne doit, en aucun cas, être touchée ou entrer en contact avec l’environnement (technique « No-Touch »). Ceci peut être réalisé en utilisant un sondage hors emballage avec un dispositif de manipulation prévu pour faciliter l’insertion ou bien la sonde reste dans son emballage et y est maintenue pendant son introduction. En cas de doute, il est préférable de jeter la sonde et répéter la procédure avec une nouvelle sonde !

� Chaque fois que possible, le SIP est toujours préférable, car l’autosondage entraine moins de lésions de l’urètre et moins d’infections urinaires que le sondage effectué par un tiers. De plus le sondage effectué par un tiers rend dépendant et s’avère compliqué au niveau logistique.

� Le volume normal de la vessie (400–500 ml) ne devrait pas être dépassé. Un sondage trop rare ou une surdilatation de la vessie augmente la fréquence des infections.

� Le diamètre de la sonde utilisée ne doit pas être trop im-portant, afin de ne pas blesser l’urètre. Des sondes trop fines, pointues, augmentent toutefois le risque de lésion ; de plus, il faut beaucoup de temps avant que l’urine ne s’écoule de la vessie par une sonde de petit diamètre. Des sondes de charrières 12–14 Ch (Charrière 3 = 1 mm) sont communément utilisées chez l’adulte.

Sondage intermittent

Care at home 13

APPRENTISSAGE DE LA TECHNIQUE Des études cliniques montrent que les patients bien formés à la technique n’ont pas à craindre de blesser leur urètre et souffrent moins d’infections que les patients qui n’y sont pas habitués. C’est pourquoi un apprentissage rigoureux est dé-cisif pour limiter les complications et garantir la satisfaction à long terme lors de l’utilisation de ce procédé.

Ces apprentissages peuvent par exemple être dispensés dans un centre spécialisé pour paraplégiques. Différents moyens d’aide au sondage existent, comme des écarteurs de jambe en cas de spasticité des cuisses, des systèmes de miroirs, des aides pour enfiler/enlever le pantalon, des aides de sondage en cas de dextérité limitée, etc. Ils sont présentés au cours d’un apprentissage approfondi et peuvent nettement faciliter le sondage selon les cas.

L’apprentissage doit aussi s’attacher aux besoins individuels des personnes concernées. En plus de la formation à la tech-nique, il s’agit aussi de réduire les craintes et le sentiment d’insécurité. Certaines personnes constatent seulement au cours des exercices pratiques que le sondage est généralement indolore, même en cas de sensibilité résiduelle. Des sondes dotées d’un emballage spécial permettent d’emporter discrè-tement plusieurs unités dans le sac à main ou la poche du pantalon, les problèmes redoutés pour le transport sont donc minimisés. Des sondes avec poche de recueil des urines in-tégrée sont disponibles pour le sondage pour une utilisation sur son lieu de travail ou en vacances. L’important est de penser à emporter suffisamment de sondes !

MATÉRIAU DES SONDES Il existe aujourd’hui un grand nombre de sondes de concep-tions différentes, qui se distinguent parfois nettement les unes des autres. D’une manière générale, on distingue les sondes (hydrophiles) avec revêtement lubrifiant pour une meilleure glisse, et les sondes introduites à l’aide d’un gel lu-brifiant stérile. La plupart des fabricants offrent maintenant des sondes hydrophiles, car leurs propriétés de glisse sont meilleures et elles semblent donc présenter moins de risques de lésion urétrale. Par ailleurs, leur utilisation est plus simple, un gel lubrifiant supplémentaire n’étant plus nécessaire. L’utilisation d’un gel lubrifiant peut toutefois présenter des avantages dans certaines situations.

Une autre différence fondamentale est la longueur de la sonde. Il existe des sondes courtes pour la femme et des sondes plus longues pour l’homme. Ces derniers temps, des sondes « ultracourtes » ont été développées pour les femmes, qui peuvent être emportées très discrètement grâce à leur taille. Mais ces modèles ne conviennent pas à toutes les femmes. Si les cuisses ne peuvent pas être bien écartées, une telle sonde peut éventuellement être trop courte, ne permettant pas une vidange compète de la vessie : malgré le sondage, il y aura donc de l’urine résiduelle.

L’urètre masculin étant nettement plus long, les hommes doivent utiliser des sondes plus longues. Les extrémités des sondes peuvent être droites ou courbes (extrémité « Tiemann »). Ces dernières sont mieux adaptées par exemple chez les hommes au passage de la prostate, car elles franchissent plus facilement les courbures de l’urètre masculin.

Agrandissement d’un œil de sonde. Exemple d’un œil parfaitement poli et arrondi à l’ intérieur et à l’extérieur (SafetyCat®).

Type Ergothan

Type Nélaton

Type Tiemann

Différents types d’extrémités de sonde :

14 traitement des troubles de la fonction rénale | infections des voies urinaires

La technique du SI est utilisée par la personne concernée plusieurs fois par jour pendant une longue période indéter-minée ; les sondes doivent donc répondre à certaines exi-gences de qualité afin de garantir leur sécurité même en cas d’utilisation prolongée.

L’emballage doit être prêt à l’emploi et facile à ouvrir même si l’usage des mains est limité. Les ouvertures de la sonde par lesquelles s’écoule l’urine, les « oeils », doivent être arrondies et lisses, afin de ne pas provoquer de blessure. Le revêtement

ne doit pas perdre ses propriétés de glisse pendant l’utilisa-tion : le retrait de la sonde doit être tout aussi facile que son introduction, même lorsque l’évacuation dure un peu plus longtemps.

Il n’existe actuellement pas de sonde universelle, convenant à chaque personne et dans chaque situation. Chacun devrait donc avoir la possibilité de tester différents modèles, afin de choisir celui qui lui convient le mieux, pour une utilisation facile, confortable et sûre à long terme.

INFECTIONS DES VOIES URINAIRES

On appelle « colonisation bactérienne » la multiplication des bactéries (ou d’autres micro-organismes) dans les voies urinaires (vessie, urètre, reins et prostate). Ces micro-orga-nismes attaquent les muqueuses et déclenchent donc des réactions immunitaires du corps, des leucocytes et éventuel-lement des hématies peuvent ainsi être présents dans l’urine. Dès qu’une colonisation bactérienne entraine des symptômes cliniques, elle est appelée cystite. Une pyélonéphrite est par-ticulièrement dangereuse, car les inflammations rénales peuvent avoir des répercussions cliniques graves, frissons et fièvre, et laisser des lésions sur le tissu rénal.

Les infections des voies urinaires sont fréquentes chez les paraplégiques. L’urine résiduelle, une spasticité vésicale in-suffisamment traitée et le sondage représentent des facteurs de risque infectieux. Le risque infectieux est nettement plus élevé pour la sonde à demeure que pour le SI.

Symptômes cliniquesToute colonisation bactérienne de la vessie ne doit pas néces-sairement être traitée, il n’est donc pas utile de contrôler ré-gulièrement l’urine par exemple avec des bandelettes de test s’il n’y a pas de problème.

Les signes cliniques d’une infection urinaire peuvent être une fièvre sans autre origine, l’apparition d’une perte d’urine involontaire, une réduction soudaine de la capacité de réten-tion de la vessie, des douleurs dans le bas-ventre et l’urètre,

une augmentation de la spasticité, une sensation générale de malaise ou une diminution des performances. La fièvre in-dique une forte inflammation qui, dans les cas extrêmes, peut évoluer jusqu’à un empoisonnement du sang (septicémie) ou une insuffisance rénale. Une consultation rapide est donc absolument nécessaire.

Un changement d’odeur de l’urine ou une urine troublée peuvent être les premiers signes d’une infection urinaire, mais un traitement n’est pas nécessaire en l’absence d’autres symptômes, sauf s’ils gênent le patient.

DIAGNOSTICEn cas de suspicion d’une infection urinaire, l’urine doit être testée avec des bandelettes de test ou, de préférence, par examen sous microscope (sédiment urinaire). Une mise en culture est pratiquée en présence de bactéries et de leuco-cytes (les cellules du système immunitaire ; une augmentation du nombre de leucocytes dans l’urine indique que le corps combat les bactéries : en cas de présence de bactéries sans leucocyte, on peut partir d’une « cohabitation pacifique »), afin de déterminer le type de bactéries et l’antibiotique cor-respondant auxquels ces germes sont sensibles.

DIAGNOSTIC ÉLARGIEn cas d’infection urinaire grave, fébrile, ou d’infections récidivantes, il faut effectuer un examen physique et une échographie des reins, de la vessie, et de la prostate chez l’homme, afin d’exclure une participation de ces organes.

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TRAITEMENTLe traitement d’une infection aigüe dépend de sa gravité. Des infections non fébriles et occasionnant peu de symptômes peuvent être traitées en augmentant la quantité de liquide consommée (> 1,5 litres/jour).

Le jus d’airelles ou des comprimés constituent aussi une alter-native possible. D’autres phytothérapies efficaces sont le thé de feuilles de busserole (raisin d’ours), uniquement sur un laps de temps limité et à des doses faibles (pas plus de 3 tasses/jour), et un mélange de capucine et de raifort. Des médica-ments homéopathiques sont une autre alternative, mais il faut toujours demander conseil à un homéopathe bien formé et renoncer à l’automédication.

Le traitement standard est le traitement par antibiotiques. Un antibiotique est un médicament qui élimine les bactéries dans le corps et/ou limite leur croissance et leur multiplica-tion de manière à stopper leur prolifération. Toutes les bacté-ries ne sont pas sensibles à tous les antibiotiques. C’est pourquoi un test bactérien doit être effectué avant chaque traitement, afin de savoir quel antibiotique administrer. Le traitement doit durer 5–7 jours en cas d’infection non fé-brile et 10–14 jours en cas d’infection fébrile. Dans des cas urgents, le traitement peut être commencé avant que le type de bactéries ait été déterminé. Si le résultat du test devait montrer que l’antibiotique utilisé n’élimine pas ce type de bac-téries, il faudra éventuellement changer de préparation.

Les antibiotiques ne peuvent pas faire la distinction entre les germes pathogènes introduits de l’extérieur et les bactéries propres au corps. C’est pourquoi les antibiotiques peuvent pro-voquer des effets secondaires comme une diarrhée (à cause de la destruction des bactéries intestinales protectrices) ou une mycose dans le vagin, le pénis, la cavité buccale ou l’intestin (également à cause de la destruction de la flore

locale). Les bactéries peuvent devenir résistantes à certains antibiotiques. De plus, l’être humain peut développer des allergies aux antibiotiques. Les allergies pouvant mettre la vie en danger dans les cas les plus graves ; un passeport d’allergie doit être délivré en cas d’allergie connue et il faut le présenter au médecin traitant.

Les antibiotiques sont, sans aucun doute, des médicaments extrêmement importants, permettant à l’homme de survivre aux maladies infectieuses ; sans eux, de nombreuses mala-dies ne pourraient être traitées.

Mais une utilisation trop large de ces médicaments est dange-reuse. Des antibiotiques administrés sans raison provoquent le développement de germes insensibles (résistants), compli-quant leur traitement. De plus, les antibiotiques peuvent avoir des effets secondaires, c’est pourquoi ils doivent être utilisés de manière ciblée et restrictive.

CYSTITES RÉCIDIVANTESOn parle d’infections récidivantes à partir de quatre cystites par an. Ces infections pouvant être éprouvantes et subjective-ment dérangeantes, une prévention (prophylaxie) devrait être discutée à partir de cette fréquence d’infections.

PROPHYLAXIEAvant de commencer la prophylaxie, il faut d’abord examiner toutes les origines pouvant favoriser des infections urinaires fréquentes : une spasticité vésicale mal réglée, des calculs ou des corps étrangers dans les voies urinaires, une inflammation chronique de la prostate et une technique de sondage im-parfaite. L’urine résiduelle représente une source d’infection chez les patients n’évacuant pas par sondage.

16 infections des voies urinaires

Une fois ces facteurs écartés, les prophylaxies possibles sont les suivantes :

PHYTOTHÉRAPIEUne possibilité est de prendre régulièrement une combinaison de capucine et de raifort. Des effets secondaires sont rare-ment possibles en cas de posologie très élevée et d’utilisation prolongée (lésion hépatique). Les produits à base d’airelles ou de canneberge (cranberry) peuvent aussi réduire la fré-quence des infections urinaires, mais ils ne semblent agir que sur certains types de bactéries (par ex. E. coli). Ceci vaut aussi pour un sucre (le D-mannose), qui lie les bactéries dans l’urine et les désactive. L’effet des « thés pour la vessie et les reins » n’est pas prouvé.

ACIDIFICATION DE L’URINELa L-méthionine permet de baisser le taux d’acidité de l’urine. L’effet de cette acidification est toutefois limité, car de nom-breuses bactéries peuvent vivre indépendamment du taux d’acidité de l’urine. Une alternative non-médicamenteuse pour l’acidification est le vinaigre de cidre.

RINÇAGE VÉSICALLe rinçage régulier de la vessie avec des solutions désinfec-tantes ou de l’eau ne convient pas pour la prévention des in-fections lorsque la vessie est vidée par SI. Chez les personnes utilisant une sonde à demeure, un rinçage permet d’évacuer les sédiments et les petits calculs et de limiter ainsi la fré-quence des infections symptomatiques.

VACCINATIONUne vaccination par voie orale existe contre les germes E. coli, des pathogènes souvent responsables des infections urinaires, ce qui peut réduire le nombre d’infections.

PRODUITS HOMÉOPATHIQUESL’automédication (« pharmacie familiale homéopathique ») n’est pas recommandée dans la prophylaxie des infections urinaires. D’une manière générale, les médicaments homéo-pathiques utilisés contre une maladie chronique (par exemple la prévention d’infections urinaires) doivent être prescrits par des spécialistes bien formés (homéopathes ou médecins avec spécialisation homéopathique) : personne n’irait choisir simplement son antibiotique sur Internet sans connaissance et le même principe s’applique pour les médicaments homéopathiques.

ANTIBIOTIQUESDes antibiotiques peuvent aussi être utilisés dans la prophy-laxie des infections. L’administration d’un antibiotique auquel le germe présent est sensible avec une posologie très faible sur six semaines à trois mois avec une prise unique le soir après un traitement aigu est efficace, mais présente malheu-reusement des effets secondaires. Une alternative est un traitement en alternance, où deux antibiotiques sont sélec-tionnés et administrés en alternance une fois par semaine (par ex. méd. A tous les mercredis des semaines 1, 3, 5 …, etc. ; méd. B tous les mercredis des semaines 2, 4, 6 …). Ce traitement permet de limiter des résistances et la charge mé-dicamenteuse est plus faible qu’en cas de prise quotidienne.

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ALTERNATIVES AU SONDAGE INTERMITTENT

Il ne faut pas nécessairement poser une sonde à demeure lorsque le SI est impossible ou non désiré.

VIDANGE VÉSICALE PAR VIDANGE RÉFLEXE Les hommes avec paralysie haute (tétraplégiques), qui ne peuvent pas réaliser de SIP en raison du manque de dextérité, développent fréquemment une vessie spastique. Si l’activité du sphincter peut être réduite au point de ne plus maintenir la vessie fermée, une faible activité vésicale suffit pour évacuer l’urine. L’avantage de ce procédé est que les tétraplégiques peuvent ainsi vider leur vessie de manière autonome. La pres-sion nécessaire dans ce cas pour vider la vessie doit être si faible qu’elle ne peut pas entrainer de lésion rénale, même à long terme. La vidange vésicale est déclenchée par la stimu-lation des zones réflexes, souvent en tapotant le bas-ventre (« trigger » ou déclenchement).

La spasticité du sphincter doit souvent être réduite par une sphinctérotomie pour pouvoir garantir un écoulement sans pression de l’urine.

A cet effet, une incision est pratiquée dans le sphincter annelé pendant une cystoscopie : le muscle ne peut donc plus se contracter efficacement et l’urine peut s’écouler sans pression. Dans cette forme de vidange vésicale, la plupart des patients ont besoin d’un étui pénien en raison de l’écoulement d’urine incontrôlable. C’est pourquoi ce procédé est uniquement réalisé chez l’homme.

VIDANGE VÉSICALE PAR PRESSIONEn cas de vessie et de sphincter à paralysie flasque, certaines personnes peuvent vider la vessie par pression abdominale ou avec les mains (manœuvre de Credé). Cette méthode est nocive pour la vessie, car une pression élevée non naturelle est exercée sur la vessie et le sphincter et endommage ces or-ganes. De plus l’urine peut refluer vers les reins.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUR LE SYSTÈME DE COMMANDE DU BAS APPAREIL URINAIRETous les traitements jusqu’à présent sont réalisés sur la vessie. Puisque le trouble réel ne touche pas la vessie, mais les nerfs, il est logique de passer au traitement du système de com-mande. Des « stimulateurs de la vessie » ont été développés à cet effet.

Ce terme regroupe souvent deux procédés opératoires totale-ment différents : la neuromodulation sacrée et la désafféren-tation avec implantation d’un stimulateur des racines sacrées antérieures.

18 alternatives au sondage intermittent

NEUROMODULATION SACRÉELa « neuromodulation » permet d’influencer des nerfs intacts ne fonctionnant plus normalement. Selon les connaissances actuelles, pour qu’une neuromodulation réussisse, il faut que des liaisons entre la vessie et le cerveau soient conservées, cette technique ne peut donc pas être utilisée chez les patients avec paraplégie complète.

Le principe est de stimuler les liaisons entre le cerveau et la vessie par des stimulis ciblés et permanents sur les voies nerveuses (tout comme le stimulateur cardiaque qui in-fluence la fréquence cardiaque). En cas de vessie spastique, les impulsions de stimulation de la vessie sont bloquées, ce qui calme l’hyperactivité. En cas de vessie flasque, le sphincter

est détendu et la vessie activée pour permettre une évacua-tion par l’urètre. Au cours de l’intervention mini-invasive, des électrodes sont appliquées sur le sacrum au niveau des nerfs sacrés menant à la vessie. Ces nerfs sont commandés par un générateur d’impulsions avec pile intégrée. Ce dispositif travaillant par stimulation permanente, la pile doit être rem-placée tous les 5 ans en moyenne. Ce remplacement ne nécessite qu’une petite intervention.

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DÉSAFFÉRENTATION ET STIMULATION DES RACINES ANTÉRIEURES (« STIMULATEUR DE BRINDLEY », SDAF/SARS)Une activité réflexe (spasticité) de la vessie se développe après une paraplégie complète dans la zone du thorax ou du cou, menant à des évacuations incontrôlées. Les nerfs sacrés sen-sibles (transmettant les sensations) sont sectionnés au cours de l’intervention de même que l’arc réflexe qui est responsable de l’activité incontrôlée de la vessie. Le centre vésical de la moelle épinière inférieure ne reçoit donc plus d’impulsion d’activation et la vessie ne se contracte plus. L’intervention bloque aussi des réflexes du système nerveux autonome comme la transpiration, la chair de poule, l’élévation de la tension et les maux de tête en cas de vessie pleine. Ce section-nement des fibres nerveuses qui déclenchent la vessie spas-tique est l’étape la plus importante de l’intervention, car il permet de neutraliser la vessie.

Les nerfs sacrés moteurs (déclenchant l’activité) restent intacts et peuvent être stimulés par des électrodes qui sont reliées à un petit récepteur implanté dans le tissu abdominal sous-cutané. Une antenne émettrice, qui est maintenue au-dessus du récepteur au besoin, permet d’activer la vessie

et de la vider. La vessie calmée peut ainsi être vidée de manière contrôlée, « en appuyant sur un bouton ». La vessie récupère ainsi sa continence originelle et peut à nouveau être évacuée volontairement par stimulation lorsque le lieu et le moment conviennent.

Une section dans la moelle épinière est indispensable pour sectionner avec sécurité les nerfs moteurs et les nerfs sen-sibles. C’est pourquoi ce procédé n’est réalisé qu’en cas de paraplégie complète. Il ne convient pas en cas de paralysie partielle et de paraplégie congénitale.

Contrairement à la neuromodulation où la fonction nerveuse est stimulée en permanence par des impulsions électriques, dans ce procédé, les nerfs ne sont activés que pour l’évacua-tion par une impulsion électrique de courte durée. L’énergie nécessaire pour cette stimulation provient de l’appareil de commande du patient, ce procédé n’exige pas l’implantation d’une pile. L’opération a été développée en Grande-Bretagne par le Professeur Giles Brindley.

20 alternatives au sondage intermittent

Le taux de réussite atteint 90 % environ (en ce qui concerne la fonction vésicale). La durée de vie technique de l’implant est de 25 ans (au moins), il peut être remplacé en cas de panne. En plus de l’évacuation vésicale, une stimulation différente correspondante à d’autres nerfs permet souvent l’évacuation rectale. L’implantation d’un stimulateur des racines anté-rieures rend donc possible l’évacuation volontaire de la vessie et de l’intestin et d’arriver aussi à la continence. De plus, le risque d’une lésion rénale est nettement réduit et la fréquence des infections urinaires nettement abaissée, ce qui prolonge l’espérance de vie de la personne atteinte de paraplégie. Pour le tétraplégique, l’implantation d’un stimulateur des racines antérieures signifie donc l’indépendance par rapport aux tiers, sa qualité de vie est nettement améliorée.

Cette intervention est irréversible puisque les nerfs sont sec-tionnés au cours de l’opération et donc détruits pour toujours. C’est pourquoi cette opération ne devrait être pratiquée que lorsque toutes les possibilités de traitement non chirurgical ont été infructueuses. L’intervention peut être réalisée au plus tôt un an après l’accident.

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INCONTINENCE

L’incontinence urinaire, donc la fuite involontaire, incontrô-lable de l’urine est un problème médical et social. L’inconti-nence peut entrainer des problèmes de peau (mycose, inflam-mation) et des meurtrissures ; de plus, l’odeur désagréable, la nécessité d’utiliser des moyens d’aide pour l’incontinence et l’insécurité qui en résulte ont un impact extrêmement négatif sur la qualité de vie. De nombreuses personnes souf-frant d’incontinence se retirent ainsi de la vie sociale.

L’incontinence peut apparaitre à la suite d’une vessie hyper-active, qui pousse l’urine vers le sphincter qui lui demeure intact. Cette forme d’incontinence est appelée incontinence impérieuse ; chez les personnes paraplégiques, on parle d’incontinence réflexe. Elle peut être traitée en calmant la vessie spastique.

Une autre forme est l’incontinence d’effort. Son origine est un sphincter trop faible. Même en cas de vessie totalement calme, une perte d’urine peut survenir en toussant, éternuant, lors d’un trajet ou au cours d’une activité sportive, le sphincter trop faible ne pouvant supporter une pression supplémentaire. Souvent une incontinence d’effort ne peut être traitée que par une opération, par exemple le remplacement par un sphinc-ter artificiel ou l’insertion d’une bandelette sans tension sous l’urètre.

Pour un sphincter artificiel, une manchette synthétique reliée à un ballon et une pompe est placée autour du col de la vessie.

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Tous les compo-sants sont intro-duits dans le corps, la pompe se trouve dans le scrotum ou les grandes lèvres, pour pouvoir être actionnée de l’extérieur. La manchette rem-plie de liquide

empêche les fuites d’urine. Lors de l’évacuation vésicale, la manchette est vidée à l’aide de la pompe ; après quelques minutes, la manchette se remplit de nouveau automatiquement de liquide, la vessie est à nouveau « étanche ».

Les risques opératoires sont les complications typiques de toute intervention introduisant un corps étranger : un défaut du matériau et une infection autour de l’implant. Chez 30 % des patients environ, une deuxième intervention s’impose en l’espace de 5 ans.

Les bandelettes sans tension sont placées autour de la partie inférieure de l’urètre en pratiquant une petite incision et soutiennent la fonction du sphincter. L’opération est nettement moins invasive, mais le sphincter artificiel offre une plus grande chance de réussite. De plus, ce procédé est relative-ment nouveau ; il n’y a pas encore une grande expérience sur les cas de paraplégie.

Les deux formes d’incontinence peuvent apparaitre en même temps ; pour la réussite du traitement, il faut donc absolument identifier précisément quelle forme d’incontinence est présente. Un mauvais traitement n’est pas seulement frustrant, mais comporte aussi le risque médical d’une insuffisance rénale.

Radiographie d’un sphincter artificiel

Sphincter artificiel selon Scott

Réservoir

Vessie

Manchette de fermeture du sphincter

Ballon gonflable

22 xxx22 incontinence | nouvelles tendances du traitement des troubles de la fonction rénale

NOUVELLES TENDANCES DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA FONCTION RÉNALE

Ces dernières années, les tentatives de restauration de la fonction spinale ont été nombreuses. Malgré tous les efforts, ni le traitement par cellules souches, ni les transplantations de nerfs (par ex. de la muqueuse nasale) ni les traitements médicamenteux (par ex. anti-NOGO A) n’ont réussi au point de pouvoir représenter à court terme un traitement possible.

La recherche s’est donc à nouveau concentrée sur le rétablis-sement de la fonction vésicale. A une époque, un procédé a connu un large succès : les nerfs de la zone thoracique étaient cousus sur les nerfs vésicaux pour « ponter » ainsi les nerfs blessés. Les très bons résultats obtenus de cette technique n’ont cependant pas résisté à la critique, la technique ne s’est donc pas imposée.

Une stimulation électrique précoce par l’implantation d’élec-trodes dans la zone sacrée, comme pour la neuromodulation

sacrée, a pu éviter le développement d’une vessie spastique chez un très petit groupe de personnes. Jusqu’à présent, les résultats n’ont pas encore été confirmés par un autre groupe de recherche.

Ces derniers mois, un groupe de travail a pu réprimer la ves-sie spastique en introduisant des électrodes par laparoscopie et permettre aussi l’évacuation en cas de vessie pleine. Seuls 6 patients ont été opérés avec cette technique jusqu’à présent, il faut donc attendre d’autres résultats pour pouvoir évaluer ce procédé.

Il est important de noter qu’après une longue période sans avancée majeure, de nouveaux procédés sont maintenant développés et testés pour le traitement des troubles de la fonc-tion vésicale chez les personnes paraplégiques et ont l’ambi-tion d’améliorer nettement la situation de ces personnes.

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SEXUALITÉ ET PARAPLÉGIE

L’innervation de l’appareil génital passe par les mêmes nerfs que ceux de la vessie ; lorsqu’il y a une paralysie vésicale, il faut donc s’attendre aussi à des troubles de la fonction sexuelle.

Les troubles de la fonction sexuelle comprennent les troubles de la sensibilité, de la capacité d’avoir un orgasme et de la fertilité. S’y ajoutent chez la femme des troubles de la lubrifi-cation du vagin, chez l’homme des troubles d’érection et d’éjaculation.

CAPACITÉ ORGASMIQUEEn cas de paralysie sensible incomplète, les sensations de l’orgasme peuvent correspondre à celles des sensations anté-rieures. Les personnes paraplégiques ne ressentent toutefois plus de sensation physique dans la zone génitale et du bassin comme avant la paralysie. L’orgasme est ressenti soit de manière modifiée, par ex. une sensation de bien-être et de chaleur dans le bassin, pas du tout ressenti ou ressenti comme désagréable, comme l’apparition d’une spasticité de la jambe ou de l’abdomen ou d’une dysréflexie autonome. Les contractions musculaires rythmiques, involontaires, qui peuvent apparaitre pendant l’orgasme peuvent durer plus longtemps après la paraplégie et être ressenties comme dé-sagréables. En cas de paraplégie au-dessus de T12, des réac-tions spastiques des jambes précèdent souvent l’orgasme. De plus, il faut plus longtemps pour atteindre l’orgasme qu’avant la paralysie.

Des femmes rapportent un orgasme qu’elles décrivent comme « para-orgasme ». Autrement dit, l’orgasme qu’elles ressentent est indépendant de l’orgasme génital et a une qualité parti-culière. Il peut consister en une association de sensations physiques, de réaction émotionnelles, de souvenirs, de phan-tasmes et de stimulations visuelles et/ou auditives et être donc une expérience physique globale.

PERCEPTIONActuellement, il n’existe pas encore de procédé permettant de rétablir la perception des attouchements dans la zone paralysée. De nombreuses personnes rapportent avoir dé-couvert après un certain temps des zones érogènes dans la partie non paralysée du corps avec leur partenaire. Courage et plaisir d’expérimenter s’avèrent donc efficaces !

LUBRIFICATION VAGINALEChez les femmes avec paraplégie haute, le vagin peut être humidifié par stimulation directe. Ce processus est appelé lubrification réflexe. Les femmes avec paraplégie basse complète n’ont pas de lubrification réflexe, mais peuvent par-tiellement humidifier leur vagin de manière psychogène.

En cas de lubrification insuffisante du vagin, des lubrifiants (huiles, vaseline ou lubrifiant à base aqueuse) peuvent être utilisés.

ÉRECTION Chez les hommes paraplégiques, une érection psychogène peut survenir de principe lorsque la paraplégie se situe en dessous de T 11 à L2, même si les racines sacrées ou la moelle épinière sacrée sont détruites. L’importance de la compo-sante psychogène et de la stimulation directe varient indivi-duellement et dépendent de l’âge. Une érection réflexe peut apparaitre lorsque les racines sacrées et la moelle épinière sacrée sont intactes. Dans le cas de l’érection réflexe, la stimu-lation directe de l’organe déclenche une stimulation de la moelle épinière sacrée. Une érection réflexe n’est possible qu’en cas de paraplégie audessus de T11. Puisque le signal du cerveau manque, la stimulation doit être permanente pour maintenir l’érection. Elle est souvent insuffisante chez l’homme et sa durée est trop courte pour le rapport sexuel.

24 sexualité et paraplégie

Lorsque l’érection est insuffisante, la majorité des hommes optent pour le traitement médicamenteux comme premier traitement, en raison de sa facilité d’utilisation.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (inhibiteurs PDE5) sont des médicaments soutenant l’érection (sildénafil, tadalafil et vardénafil). Ils agissent chez deux tiers des patients. Bien que les médicaments proviennent d’un même groupe de substances, leur effet est semblable, mais pas identique. C’est pourquoi il faudrait tester les trois médicaments avant d’opter pour un traitement donné. Le tadalafil se distingue des deux autres préparations par sa longue fenêtre d’action (36 heures par rapport à 4–5 heures). Important : ne jamais prendre ces médicaments avec certains médicaments anti-hypertenseur (préparations nitrées), car une irrigation insuf-fisante du cœur mettant la vie en danger pourrait survenir.

D’autres effets secondaires de toutes ces préparations sont des maux de tête, des nausées et des modifications temporaires de la vision des couleurs. Si ces médicaments n’agissent pas assez ou en cas de contre-indications, l’injection d’un autre médicament (alprostadil) directement dans le pénis (auto- injection dans les corps caverneux = méthode CCAT) ou l’in-troduction dans l’urètre d’un comprimé (MUSE) est une autre possibilité. La méthode CCAT est souvent nettement meilleure que le procédé MUSE.

Ces médicaments agissent de manière efficace, une prothèse pénienne n’est généralement pas nécessaire, d’autant plus que le risque de perforation est nettement plus élevé chez les patients paraplégiques à cause de la sensibilité réduite. L’important est que toutes ces méthodes influencent unique-ment l’érection, pas les sensations ou l’envie d’avoir des rapports sexuels.

ÉJACULATION

Après une paraplégie, l’éjaculation peut être précoce, absente ou se vider dans la vessie. En cas d’éjaculation précoce, une amélioration peut être obtenue en utilisant une crème légèrement anesthésiante sur le gland ou en prenant des médicaments.

En cas d’éjaculation dans la vessie, on peut aussi tenter un traitement médicamenteux (par ex. midodrine). En cas d’échec, le sperme peut être recueilli hors de l’urine, par exemple pour la fécondation.

En cas d’absence d’éjaculation, le sperme peut être collecté par électrostimulation. Elle peut être réalisée par une sorte de vibrostimulation ; en cas d’échec, l’électrostimulation peut aussi être tentée à l’aide d’une sonde introduite dans le rectum.

Ces deux procédés ne peuvent être réalisés qu’indépendam-ment du rapport sexuel et servent uniquement à la collecte du sperme pour une fécondation. Le dernier procédé surtout est lié à des effets secondaires massifs (crise d’hyperten-sion, spasticité massive, douleurs) et doit donc être effectué sous contrôle médical.

Care at home 25

Fertilité FERTILITÉ DE LA FEMMEAprès une lésion médullaire, l’absence de saignement mens-truel peut se produire pendant quelques mois, avant de reve-nir spontanément. Une grossesse est donc possible, comme pour toute femme non paralysée. Il faut donc prévoir une contraception si l’on ne souhaite pas avoir d’enfant. La pilule ou un stérilet (« DIU ») sont des méthodes de contraception possibles, un diaphragme (un capuchon sur le col de l’utérus) est moins fiable. Certains médicaments administrés pour la suppression de la spasticité vésicale ne sont pas autorisés pendant la grossesse, une femme enceinte avec trouble de la fonction vésicale traité par médicaments doit donc consul-ter un urologue le plus rapidement possible.

A la fin de la grossesse, les premières contractions peuvent rester inaperçues en cas de sensibilité réduite. Une césarienne ne s’impose pas plus fréquemment que chez les femmes non paralysées. En cas de paralysie haute, une hypertension extrême peut survenir en cours d’accouchement. Ces crises d’hypertension répondent bien à la nifédipine.

FERTILITÉ DE L’HOMMEChez les hommes paraplégiques, la qualité du sperme est moindre que chez les hommes non paralysés ; les raisons ne sont pas encore totalement élucidées. Mais la qualité du sperme semble toutefois rester constante pendant de nom-breuses années ; congeler du sperme directement après la paralysie ne semble donc pas utile.

Dans la plupart des cas, compte tenu de l’absence d’éjaculation spontanée, la collecte du sperme est réalisée par stimulation ou très rarement directement à partir des testicules par une opération, il convient d’avoir recours à des méthodes de fécondation assistée. L’insémination artificielle, qui consiste à introduire du sperme, à l’aide d’un cathéter, directement dans le col utérin ne réussit que rarement ; dans la plupart des cas on utilise plutôt les techniques de la fécondation in-vitro (introduction ciblée du sperme dans un ovule en laboratoire). Le taux de réussite est de 25 % environ.

© MEDICAL SERVICE 2013

Les informations médicales ont aimablement été mises à notre disposition par Monsieur le Prof. Dr méd. Jürgen Pannek. Sous réserve de modifica-tion suite à des nouvelles connaissances médicales. Cette brochure est uniquement conçue comme guide et ne remplace pas une consultation ou le traite-ment médical.

Veuillez toujours vous adresser à votre médecin en cas de problème médical. MEDICAL SERVICE n’endosse pas de responsabilité pour la correction ou l’exhaustivité des données renseignées dans cette brochure.

26 sexualité et paraplégie | calendrier mictionnel

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quantité d’urine

protection mouillée

protection sècHe

remarques

total

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Ce numéro d’appel ne s’applique qu’à la France:

Vous pouvez utiliser ce tableau comme base.

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28 dispositifs urologiques à domicile

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Tous nos produits sont munis de la sonde de sécurité SafetyCat®, qui présente des avantages essentiels pour une application sûre.

Nos œils SoftCat (SCE = Soft Cat Eyes), spécialement développés et brevetés, offrent un arrondi doux non seulement à l’extérieur, mais aussi à l’ intérieur.

L’extrémité Ergothan offre deux avantages en un : sa forme flexible épouse idéalement tous les mouvements, glisse facilement, et sans occasionner de lésion de l’urètre. Sa forme conique permet de plus une introduction atrauma-tique, sans pression excessive.

FLOCATH INTROGELSonde à base de gelFlocath Introgel est un set prêt à l’emploi, constitué d’une sonde prélubrifiée– grâce à un gel hydrosoluble – et une sonde préconnectée à une poche de drainage urinaire.

Grâce à sa conception, Flocath Introgel permet une intro-duction et une manipulation de la sonde sans contact direct avec les mains.

30 dispositifs urologiques à domicile

POCHES DE JAMBE

Poches de jambe spécialement destinés aux hommes : toutes les poches de jambe sont équipées d’une face arrière particulièrement douce pour la peau afin d’éviter des irritations cutanées.

Care at home 31

Document à destination du publicCes dispositifs médicaux présentés dans ce document sont des produits de santé règlementés qui portent au titre de cette règlementation le marquage CE.Veuillez lire très attentivement la notice d’ instructions avant utilisation. Demander conseil à un pharmacien. Vérifier l’ intégrité de l’emballage avant usage.

Fabricant Liquick Plus, Liquick Pure Et Base: Medical ServiceFabricant Flocath Quick Et Introgel : Teleflex Medical SdnFabricant Poches De Jambe : Changsu Senlin Medical

Produits remboursés par les organismes d’assurance maladie dans certaines situations : consulter les modalités sur le site ameli.fr

TELEFLEX MEDICAL SAS, FRANCE 31460 Le Faget Téléphone +33 (0)5 62 18 79 40 · Fax +33 (0)5 61 83 35 84info .urologie@teleflex .com

TELEFLEX MEDICAL BE SPRL, BELGIQUEWoluwedal 30, Bus 3 · 1932 Sint-Stevens-WoluweTéléphone +32 (0)2 333 24 60 · Fax +32 (0)2 332 27 40info .be@teleflex .com

TELEFLEX SIEGE SOCIAL EMEA, IRLANDETeleflex Medical Europe Ltd . · IDA Business Park · Athlone, Co . WestmeathTéléphone +353 (0)9 06 46 08 00 · Fax +353 (0)14 37 07 73orders .intl@teleflex .com

www .teleflex .com

FloCath Quick n’est pas destiné à la vente en Allemagne

Les produits de ce catalogue sont disponibles uniquement pour la zone EMEA (Europe, Moyen-Orient, Afrique) . Pour des informations complémentaires, veuillez contacter votre représentant local . Toutes les données sont à jour au moment de l’impression (10/2015) . Susceptible de modifications techniques sans préavis .

940647-000002 · REV A · MC / WM · 10 15 02

N°VertAPPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE

0 800 500 150

Du lundi au vendredi de 9h à 17h .

* Appel gratuit depuis un poste fixe en France métropolitaine

Ce numéro d’appel ne s’applique qu’à la France: